Post on 24-Feb-2016
description
Approche clinique des vertiges
SMT9 février 2012
Centre = Noyaux vestibulaires Connections afférentes : influx en
provenance des capteurs périphériques Connections efférentes
Voie vestibulo-oculaire Voie vestibulo-spinale Voie vestibulo-corticale Voie vestibulo-végétative
Fonctionnement global de l’équilibre
Connexions des noyaux vestibulairessystème multifactoriel
NOYAUX VESTIBULAIRES
Labyrinthe
ProprioceptionNeuro-végétatif
Vision
Trouble de l’équilibre = incohérence dans l’information
Les 4 voies expliquent les 4 symptômes
Vestibulo-corticale => sensation vertigineuse Vestibulo-oculaire => nystagmus Vestibulo-spinale => Déplacements inadaptés Vestibulo-végétative => Nausées & vomissements
Système monté en parallèle
Système hiérarchiséaux basses fréquences
VISIONCtrl nystagmus
LABYRINTHEProprioception
Lésion => nouveau mode d’organisation qui va supprimé le syndrome vertigineux
Si le labyrinthe est stable.
L’installation de ces compensations compliquent l’interprétation des symptômes et donc le diagnostic.
Système doué de compensation
Plurifactoriel : si afférentes cohérentes au niveau des centres, sujet en équilibre, sinon vertige
Hiérarchisé : fixation visuelle peut annihiler un trouble d’équilibre léger
Système en parallèle : les messages utilisent des voies parallèles
Capable de compenser : stratégies posturales multiples par compensation
Diversité des tableaux cliniques, nécessité d’un interrogatoire ciblé et d’un examen attentif
Si vous n’avez pas fait le diagnostic d’un vertige à l’interrogatoire, vous ne le ferez jamais
Lermoyez 1858-1929
ANTCD : Traitements : ototoxiques, psycholeptiques, anti-dépresseurs … Pathologies associées : cardio, neuro, métabolique, psy Episodes antérieurs : description 1ère crise, ≈ crise récente Antcd otologiques Troubles visuels Antcd familiaux
Interrogatoire 1
Caractère du vertige Ancienneté Sensation rotatoire ou linéaire Modalité d’apparition : lieu, aura (Ménière, hypoglycémie) Durée de la sensation vertigineuse (min / heure/ jour) Evolution par crise, fréquence Facteurs déclenchant
Position de la tête, mouvement spécifique Stress, fatigue, excès alimentaire, … Obscurité, ..
Interrogatoire 2
Signes associés Nausées, vomissements Sueurs, tremblements, palpitations Signes auditifs : hypoacousie, acouphènes,
sensation de plénitude de l’oreille Perte de connaissance, chute Signes visuels : diplopie, flou, .. Céphalées
Interrogatoire 3
VPPB : qlq secondes après la prise de position
Ménière : plusieurs minutes à 1 heure pour s’installer
Ischémie : surprend le patient en qlq secondes
Neuronite : peut être lente à s’installer
Mode d’apparition
VPPB postérieur : mouvement typique : tirer un livre d’un
bibliothèque, se pencher pour prendre qlq chose dans une armoire basse.
Se tourner dans le lit Neuronite : le vertige persiste durant l’immobilité, mais
est majoré lors de mouvements de la tête
Orthostatisme : couché =>assis ou assis => debout
Mouvement / Position
Auditifs et acouphènes : Lorsqu’ils existent (<15%) donnent le côté atteint ! N’ont de valeurs que lorsqu’ils sont synchrones
avec les vertiges Céphalées
Si récentes, violentes et postérieurs = signe neurologique (dissection art vertébrale)
Migraine Parfois dans les Ménières
Nausées & vomissements : attention s’ils sont absents
Signes associés
Sec / Min / Heures Quelques secondes : VPPB Quelques heures : Ménière ou AIT Plusieurs jours : Neuronite Vestibulaire
Evolution Répétitions des crises = Ménière Evolution lente progressive : Neuronite
Durée de la crisePendant combien de temps cela tourne-t-il
Observation de la marche Examen neurologique et ORL Examen labyrinthique Examen cardiovasculaire
Examen clinique
Marche normale Marche labyrinthique : aidé par la main,
accompagnant , appui mural Marche neurologique : élargissement de la base,
hésitante, tremblements, raclement des pied … Marche du sujet âgé : Flexion de la tête et du tronc,
lent , petit pas, lève moins les pieds (risque de chute), Marche hystérique : arrivée bruyante, passe d’un
mur à l’autre, grands écart
Observation de la marche
Paires crâniennes Oculomotricité
Dysfonctionnement cérébelleux : Doigt –nez Adyadocokinésie
Examen neurologique
Déviations posturales Statiques
Romberg Déviation des index
Dynamiques Marche en étoile Fukuda
Recherche des signes labyrinthiques
Nystagmus spontané Horizontal Vertical & tortionnel (rotatoire)
Harmonie vestibulaire
Recherche d’un nystagmus positionnel Manœuvre de Dix-Hallepike Position décubitus D, LG & LD
Recherche des signes labyrinthiques
Dissection art vertébrale : Caractère douloureux : vertiges violent + N & V
et nuccalgies intenses et rebelles
Pathologie neurologique : Marche impossible, dysarthrie, diplopie,
dysphonie, paralysie faciale, surdité, … voire troubles moteurs
Signes centraux : dysmétrie, hypermétrie, Cl Bernard-Horner, atteinte d’une ou plusieurs paires crâniennes
Traumatismes, infections, …
Les urgences