Approach to Patients with Approach to Patients with Faintness, Syncope and Faintness, Syncope and Orthostatic IntoleranceOrthostatic Intolerance

Yehonatan Sharabi, MD, Yehonatan Sharabi, MD, FAHAFAHA

Hypertension unit, C. Sheba Medical Hypertension unit, C. Sheba Medical Center, Tel Hashomer and Sackler Center, Tel Hashomer and Sackler

School of Medicine, Tel Aviv UniversitySchool of Medicine, Tel Aviv University

7575 שקלים ו שקלים ו 1818 דקות, דקות, 4545ב ב א"ג נדבר על:א"ג נדבר על:

היבטים רלוונטיים של מערכת העצבים היבטים רלוונטיים של מערכת העצביםהאוטונומיתהאוטונומית

פתולוגיה של בקרת לחץ הדםפתולוגיה של בקרת לחץ הדםמערך המעבדה האוטונומית הקליניתמערך המעבדה האוטונומית הקלינית תהליך הבדיקה תהליך הבדיקהאבחנותאבחנותהשלכות טיפוליותהשלכות טיפוליות

The Autonomic Nervous System

ANS

PNS SNS

ACh NE

?

AHS

EPI

The Autonomic Nervous System

ANS

PNS SNS

ACh NE

Sweat

AHS

EPI

קליניקה של דיסאוטונומיהקליניקה של דיסאוטונומיה

קושי שמירה על ההומאוסטזה של לחץ דםקושי שמירה על ההומאוסטזה של לחץ דם :ביטויים: ביטויים

מאורעות עילפון חוזריםמאורעות עילפון חוזרים–תת ל"ד תנוחתיתת ל"ד תנוחתי–ל"ד לביליל"ד לבילי–מאורעות עילפוןמאורעות עילפון–קושי בעמידה ממושכתקושי בעמידה ממושכת–כאבי ראש, הזעה, פלפיטציותכאבי ראש, הזעה, פלפיטציות–

אופי קבוע או התקפיאופי קבוע או התקפי

The Dysautonomias Universe

PEDIATRIC

ADULT

GERIATRIC

Menkes

DBH Defic.LAAD Defic.PKU

DHPR Defic.

TH Defic.

DDD

DISEASES OF AUTONOMIC DEVELOPMENT

FD

The Dysautonomias Universe

PEDIATRIC

ADULT

GERIATRIC

Menkes

DBH Defic.LAAD Defic.PKU

DHPR Defic.

TH Defic.

DDD

Syncope

POTS

Chr. FatigueHypercatecholaminergicHypertension

Pheo

Baro.Failure

DISEASES OF AUTONOMIC DEVELOPMENT

FD

AUTONOMIC SYSTEM MALFUNCTION

The Dysautonomias Universe

Park+SNF

MSA+SNF

PAF

PEDIATRIC

ADULT

GERIATRIC

Menkes

DBH Defic.LAAD Defic.PKU

DHPR Defic.

TH Defic.

DDD

Syncope

POTS

Chr. FatigueHypercatecholaminergicHypertension

Pheo

Baro.Failure

DISEASES OF AUTONOMIC DEVELOPMENT

FD

AUTONOMIC SYSTEM MALFUNCTION

AUTONOMIC SYSTEM FAILURE

האמצעים במעבדההאמצעים במעבדה

Beat to beat BP monitorBeat to beat BP monitor– FinapressFinapress– Colin 7000Colin 7000

ECGECG Pressure transducerPressure transducer Forearm blood flow (Hokanson)Forearm blood flow (Hokanson) Plasma CA measurements (HPLC)Plasma CA measurements (HPLC)

תהליך הבדיקה הבסיסיתתהליך הבדיקה הבסיסית

החדרת צנתר ורידי ומנוחה במאוזן על שולחן החדרת צנתר ורידי ומנוחה במאוזן על שולחןTILTTILTחיבור מכשירי הניטורחיבור מכשירי הניטורשינויי דופק לנשימה עמוקהשינויי דופק לנשימה עמוקהואלזאלווהואלזאלווהמבחן קור על פי הצורךמבחן קור על פי הצורךמדידת זרימת דם באמה בשכיבהמדידת זרימת דם באמה בשכיבהדגימת דם לקטכולאמינים במנוחהדגימת דם לקטכולאמינים במנוחה העמדת הנבדק ומדידת תגובת לחץ הדם, דופק, זרימת העמדת הנבדק ומדידת תגובת לחץ הדם, דופק, זרימת

דם וקטכולאמינים לשינויי התנוחהדם וקטכולאמינים לשינויי התנוחה

HR changes to deep HR changes to deep breathingbreathing

Age and gender determinedAge and gender determined Range between 7-19 bpmRange between 7-19 bpm Reflects parasympathetic outflowReflects parasympathetic outflow

AK, 31 y/oAK, 31 y/orec syncope, post rec syncope, post efforteffort

Respiratory HRV

0

20

40

60

80

100

120

140

160

0 20 40 60 80 100 120

Time (sec)

Power spectral analysis of Power spectral analysis of heart rate variability: heart rate variability: change with respirationchange with respiration

0%

20%

40%

60%

80%

100%

BL Resp

LFHF

ValsalvaValsalva

תגובה סימפתטית תגובה סימפתטיתלשינוי לחץ הדםלשינוי לחץ הדם

הערכה כמותית של הערכה כמותית שלתגובתיות הברורפלקס תגובתיות הברורפלקס

לשינוי לחץ הדם.לשינוי לחץ הדם.

BP

Neurocardiogenic Syncope Pure Autonomic Failure

V als alv a

HR

II_L IV II_L IV

Sympathetic Neurocirculatory FailurePersistent orthostatic hyp oten sionAbnormal Phase II_L and d

V als alv a

Valsa lva

PAF

Park + SNF

MSA + SNF

Goldstein & Tack, Clin Auton Res 2000;10:285-291.

Valsalva Maneuver inChronic Autonomic Failure

Pre-Ganglionic

Post-Ganglionic

MSA PD & PAF

NH

FDA

Normal PAF MSA+SNF Park+SNF

PET Scanning in Autonomic Failure

Goldstein et al., N Engl J Med 1997;336:696-702.

313

18

Ganglion blockade?Ganglion blockade?Sympathetic Sympathetic activation?activation?

TrimethaphanTrimethaphan

YohimbineYohimbine

8 0

1 0 0

12 0

14 0

16 0

18 0

Tr im et ha ph an i .v .

6 0

8 0

10 0

1 2 0

14 0

16 0

18 0

Tr im e th ap ha n i .v .

Yohimbin e i. v.

5 0

2 00

10 0

15 0

80

1 0 0

1 2 0

1 4 0

1 6 0

Yohimbine i.v .

BloodPressure(mm Hg)

BloodPressure(mm Hg)

Park+SNFMSA+SNF

250

Yohimbine & Trimethaphan

BloodPressure(mm Hg)

BloodPressure(mm Hg)

-100

-80

-60

-40

-20

0

20

40

60

80

100

PD MSA PAF PD MSA PAF

Systo

lic B

lood

Pre

ssu

re C

han

ge

QSART

From Sp inal Cord T o Sp inal Co rd

Sweat(Direct

Stimulation)

Post-Ganglionic Neuron

Iont ophoresis

Sweat(Axon Reflex)

Ganglion

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000p<0.001

Normal PD+NOH

SEPTALRADIOACTIVITY(nC-kg/cc-mCi)

20

40

60

80

100

120

140

p<0.001

0Normal PD+NOH

PLASMANE

PERCENTINCREASE

0.2

0.4

0.6

0.8

1.0

1.2

1.4

0

ns

Normal PD+NOH

SWEATPRODUCTION

(µL/10 min)

Cholinergic vs. Noradrenergic Lesion

SYMPATHETICCHOLINERGIC

NORMAL

SYMPATHETICNORADRENRGIC

ABNORMAL

SYMPATHETICNORADRENRGIC

ABNORMAL

BaroreflexBaroreflex::

Carotid body

SNSPSNSIX

nucleus tractus solitarii

ABPM dataABPM data

.

8 0

1 0 0

1 2 0

2 5 0

1 0 0

2 0 0

1 5 0

5 0

6 0

BP

(mm

Hg

)H

R (b

pm)

Patient 3Patient 2Patient 1Control

0

4 0

NorepinephrineNorepinephrine::

200

400

600

800

1000

1200

Sup Up Sup Up Sup Up

Normal range

Patient 1 Patient 3Patient 2

Nitroglycerine testNitroglycerine test::

Nitroglycerine

40

60

80

100

120

140

160

180

HR

BP

Phenylephrine testPhenylephrine test

Phenylephrine

40

60

80

100

120

140

160

180

200

HR

BP

Cold pressor testCold pressor test::

40

80

120

160

200

240

BL Cold BL Cold BL Cold

SBP DBP HR

Patient 1 Patient 3Patient 2

Chronic Orthostatic Intolerance

Chronic FatigueSyndrome

NeurocardiogenicSyncopePOTS

Baroreflex Failure

Clinical CharacteristicsPOTS

N=20Syncope

N=21

Orthostatic Intolerance 20 16

21Presyncope 16

Syncope 9 15

Chr. Fatigue 17 12

Heat Intol. 9 7

Childhood Syncope 5 5

Fibromyalgia 6 6

Mean Age 36 35Female:Male 17:3 16:5

Headache 10 12

Chest Pain 9 7

Depression 6 7

Disorders of blood volumeDisorders of blood volume

Decreased blood volume Decreased blood volume (adrenal insufficiency, acute (adrenal insufficiency, acute blood loss, etc.)blood loss, etc.)

SituationalSituational1.1. CoughCough

2.2. DefecationDefecation

3.3. ValsalvaValsalva

Cardiovascular disordersCardiovascular disorders

Cardiac arrhythmias Cardiac arrhythmias – Bradyarrhythmias : Sinus bradycardia, Bradyarrhythmias : Sinus bradycardia,

sinoatrial block, sinus arrest, sick-sinus sinoatrial block, sinus arrest, sick-sinus syndromesyndrome

– Atrioventricular blockAtrioventricular block– Tachyarrhythmias: SVT, AF etc. Tachyarrhythmias: SVT, AF etc.

Other cardiopulmonary etiologiesOther cardiopulmonary etiologies– Pulmonary embolismPulmonary embolism– Structural cardiac outflow obstruction Structural cardiac outflow obstruction – Decreased cardiac filling/emptyingDecreased cardiac filling/emptying

Neurogenic diseasesNeurogenic diseases Seizures Seizures Vertebrobasilar insufficiency Vertebrobasilar insufficiency HypoglycemiaHypoglycemia Psychogenic: Psychogenic:

– Anxiety attacks (diminished carbon Anxiety attacks (diminished carbon dioxide due to hyperventilation)dioxide due to hyperventilation)

– Hysterical fainting (conversion Hysterical fainting (conversion reaction)reaction)

Clinical features Clinical features suggestive of specific suggestive of specific causes of syncopecauses of syncope   NeurallyNeurally--mediated syncopemediated syncope

– Absence of cardiac diseaseAbsence of cardiac disease– Long history of syncopeLong history of syncope– After sudden unexpected unpleasant sight, After sudden unexpected unpleasant sight,

sound, smell or painsound, smell or pain••– Prolonged standing or crowded, hot placesProlonged standing or crowded, hot places– Nausea, vomiting associated with syncopeNausea, vomiting associated with syncope– During or in the absorptive state after a During or in the absorptive state after a

mealmeal– With head rotation, pressure on carotid With head rotation, pressure on carotid

sinus sinus ((as in shaving, tight collarsas in shaving, tight collars)•)•– After exertionAfter exertion

Syncope caused by orthostatic Syncope caused by orthostatic hypotensionhypotension– After standing upAfter standing up• • – Temporal relationship with start of medication Temporal relationship with start of medication

leading to hypotension or changes of dosageleading to hypotension or changes of dosage– Presence of autonomic neuropathy or parkinsonismPresence of autonomic neuropathy or parkinsonism

Cardiac syncopeCardiac syncope– Presence of severe structural heart diseasePresence of severe structural heart disease• •

During exertion, or supineDuring exertion, or supine– Preceded by palpitation or accompanied by chest Preceded by palpitation or accompanied by chest

painpain• • Family history of sudden deathFamily history of sudden death

Negative

TILT ISO

806040200-20-400.0

1.0

2.0

3.0

4.0EPI:NEMAPHRFVR

TIME FROM TILT START )minutes(

FRA CTION OFBASELINE

Pure Autonomic Failure10/18/00

FRACTION OFBASELINE

EPI:NEMAPHRFVR

TILT

302520151050-50.0

0.5

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Sympathoadrenal Sympathoadrenal ImbalanceImbalance

1050-5-10-15-20-25-30-35-400

1

2

3

4

5

6

7EPI:NEMAPHRFVR

TIME FROM TILT START (minutes)

Syncope11/30/00

TILT

FRACTION OFBASELINE

EPI:NEMAPHRFVR

Syncope8/31/00

TILT

FRACTION OFBASELINE

20151050-5-10-15-20.01

.1

1

10

100

TIME FROM TILT START (minutes)

Syncope11/30/00

20

40

60

80

100

120

140

60

80

100

120

140

HEART RATE(bpm)

BLOOD PRESSURE(mm Hg)

TILT

TIME (minutes)

0 1 2 3

POTS + Syncope1/16/01

TILT

FRACTION OFBASELINE

20151050-5-10-15-20-25.1

1

10

MAPHRFVR

EPI:NE

TIME FROM TILT START (minutes)

SyncopeSyncope

-50

0

50

100

150

200

250

1350 1400 1450 1500 1550 1600 1650

TreatmentTreatment

ל לMSAMSA ,שם הפגיעה היא פרה-גנגליונית, , שם הפגיעה היא פרה-גנגליונית ,הטיפול האידאלי יהיה יוהימביןהטיפול האידאלי יהיה יוהימבין

ל לPDPD או או PAFPAF שם הפגיעה היא , שם הפגיעה היא ,פוסט-גנגליונית הטיפול האידאלי יהיה פוסט-גנגליונית הטיפול האידאלי יהיה

מידודריןמידודרין

לכשל הברורפלקס הטיפול המומלץ הוא לכשל הברורפלקס הטיפול המומלץ הואקלונידין, ולעיתים יש צורך בתוספת של קלונידין, ולעיתים יש צורך בתוספת של

ARBARB

3737 y/o female. y/o female. Post bilateral carotid bypass Post bilateral carotid bypass Headaches, diaphoresis, Headaches, diaphoresis, faintnessfaintness

Post clonidine, Post clonidine, 0.075mg*30.075mg*3

ל לSAISAI ,חוסמי ביטא לא סלקטיביים, – חוסמי ביטא לא סלקטיביים – ????SSRISSRIאלפא אגוניסטים, אלפא אגוניסטים,

ל לPOTSPOTS הגברת נפח נוזלי הגוף (שתייה – הגברת נפח נוזלי הגוף (שתייה – מרובה, מלח ואפילו פלורינף) ובמידת מרובה, מלח ואפילו פלורינף) ובמידת הצורך – חוסמי ביטא לא סלקטיביים.הצורך – חוסמי ביטא לא סלקטיביים.

BB - Selective or nonBB - Selective or non??

לסיכוםלסיכום

הערכה אינטגרטיבית דינאמית ומקיפה הערכה אינטגרטיבית דינאמית ומקיפהיכולה לאפיין ולמקם פגמים פיזיולוגיים.יכולה לאפיין ולמקם פגמים פיזיולוגיים.

האפיון חשוב הן לאבחון והן להתאמת האפיון חשוב הן לאבחון והן להתאמתטיפול בחולים עם כשל בבקרת לחץ הדם טיפול בחולים עם כשל בבקרת לחץ הדם

והסובלים ממאורעות עילפון, תת ל"ד והסובלים ממאורעות עילפון, תת ל"ד תנוחתי וקושי בעמידהתנוחתי וקושי בעמידה

תודה!!!תודה!!!