APENDISITIS AKUTA

CASE REPORT

Pembimbing dr. Radian Tunjung Baroto, MSi. Med, Sp.B

WaHYU WIJASENA ADHI406118015

RSUD Kota Semarang - Universitas Tarumanagara

IDENTITAS PASIEN

Nama : An.J Jenis kelamin : Laki-laki

Usia : 12 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Belum Agama : Islam

Pekerjaan : Pelajar Pendidikan : SD

Alamat : Karangawen Tanggal masuk RS : 04 Okt 2013

Tanggal operasi : 05 Okt 2013

Tanggal keluar RS : 10 Okt 2013

ANAMNESIS

•Diambil dari Autoanamnesis dan Alloanamnesis, tanggal 05 Oktober 2013 pk.06.30 WIB

•Keluhan Utama: Nyeri perut kanan bawah

•Keluhan Tambahan: Demam kurang lebih 2 hari

Riwayat Penyakit Sekarang• Seorang anak (12 tahun) datang ke UGD

tanggal 4 Oktober 2013 dengan keluhan nyeri terus menerus paling dirasakan pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke pinggang sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus – menerus sejak dua hari yang lalu. Pada awal munculnya nyeri, nyeri dirasakan di ulu hati diatas pusar dan setelah itu menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan demam selama dua hari sejak nyeri muncul. Pasien mengaku sulit berjalan dan beraktifitas di sekolah dan akhirnya ijin tidak masuk sekolah pada hari tanggal 3 dan 4 Oktober.

• Pasien mengaku saat bersekolah pada hari Selasa Tanggal 1 Oktober 2013 di sore hari jajan sembarangan di depan sekolah berupa makanan ringan kemasan dan makanan ringan pedas. Ibu pasien juga mengaku bahwa sejak malam hari tersebut pasien sulit makan karena mual tapi tetap mau minum.

• Riwayat BAB: biasa kurang lebih dua hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan. Riwayat BAK : lancar, tidak nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan. Kebiasaan makan-minum : makan sehari tiga kali, terdiri dari nasi dan lauk- pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 8 gelas air putih. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Nafsu makan sebelum nyeri perut timbul tidak ada penurunan.

Riwayat Penyakit Dahulu

•Tidak pernah menderita penyakit seperti ini sebelumnya

•Riwayat kencing manis (-), penyakit jantung (-)

•Riwayat Asma (-), Alergi (-), Maag (-)•Pasien tidak pernah dirawat inap

sebelumnya•Pasien tidak ada riwayat trauma

Riwayat Penyakit Keluarga

•Tidak ada anggota keluarga lain yang pernah mengalami keluhan serupa

•Darah tinggi(-),•kencing manis (-)•Asma (-)•Alergi (-)•Maag (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

•Pasien saat ini bersekolah kelas 1 SMP, belum menikah, dan pembiayaan pasien dengan Askes Sosial. Pasien mengaku tidak memiliki kebiasaan merokok, minum alhokol, maupun menggunakan narkoba.

Status Generalis

•Keadaan umum : Tampak sakit berat

•Kesadaran : Compos Mentis•Tanda vital :

Tekanan darah : 130/80 mmHg Nadi : 90 x/menitSuhu : 38,3 °CPernapasan : 22 x/menit

•Tinggi badan : 140 cm•Berat badan : 30 kg IMT =

15,3 •Keadaan gizi : gizi kurang•Mobilitas ( aktif / pasif ): Aktif•Umur menurut taksiran pemeriksa :

Sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan• Tingkah Laku : wajar• Alam Perasaan: wajar• Proses Pikir : wajar

Kulit • Warna : sawo matang• Efloresensi: tidak ada• Jaringan Parut : tidak ada

• Pigmentasi: tidak ada• Pertumb. Rambut :

merata• Lembab/ kering : kering

• Suhu Raba : hangat

• Pembuluh darah : normal

• Keringat : cukup.

• Turgor : baik• Anemis : -

• Lapisan Lemak :distribusi merata

• Ikterik : - / -• Oedema : tidak ada

• Lain-lain :-

Kelenjar Getah Bening• Submandibula : tidak teraba membesar• Supraklavikula: tidak teraba membesar• Lipat paha : tidak teraba

membesar• Leher : tidak teraba

membesar• Ketiak : tidak teraba membesar

Kepala•Ekspresi wajah : normal

• Simetri muka : simetris•Rambut : hitam, distribusi

merata•Pembuluh darah temporal: teraba

•Mata• Exophthalamus : tidak ada

Enopthalamus: tidak ada• Kelopak : oedem (-)/(-) Lensa :

jernih• Konjungtiva : anemis -/- Visus : tidak

dinilai• Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata:

normal• TIO : tidak diperiksa

Nistagmus: tidak ada• Lapangan penglihatan: normal

Telinga• Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuh• Lubang : -/- Penyumbatan : tidak ada• Serumen : -/- Pendarahan : tidak ada• Cairan : -/-

Mulut• Bibir : normal Tonsil :

T1 –T1 tenang• Langit-langit : normal Bau pernapasan

: tidak ada• Gigi geligi : normal Trismus :

tidak ada• Faring : normal Selaput lendir : tidak ada• Lidah : normal

Leher• Tidak teraba massa• JVP : 5+2 mmH2O• Kelenjar Tiroid: tidak tampak

membesar.Thoraks • Bentuk: normal, simetris

• Kulit : tak tampak efloresensi yang bermakna

Pulmo• Inspeksi : Depan-Belakang, kiri- kanan :

Simetris saat statis dan dinamis•Palpasi : Depan-Belakang, kiri- kanan :

Tidak ada benjolan, Stem fremitus sama kuat•Perkusi : Depan-Belakang, kiri- kanan :

Sonor di seluruh lapang paru•Auskultasi : Depan-Belakang, kiri- kanan :

Suara vesikuler normal, Wheezing (-), ronki (-)

Jantung• Inspeksi : Tak tampak pulsasi ictus cordis• Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 1

cm disebelah medial linea midklavikula sinistra

• Perkusi Batas kanan: ICS V linea parasternalis dextra Batas kiri : ICS V 1 cm di sebelah medial

midklavikula sinistra Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra• Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler ,

Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Flat , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris

Palpasi Dinding perut : keras pada seluruh kuadran

abdomenHati : Tidak teraba pembesaranLimpa : Tidak teraba pembesaranGinjal : ballotemen negatif , nyeri ketok CVA

(-/-)

Perkusi : Timpani di keempat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

• Auskultasi : bising usus hilang

STATUS LOKALISAbdomen kuadran kanan bawah

Inspeksi : Flat , tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi

Palpasi : Mc Burney Point : Nyeri tekan (+) : Nyeri lepas/ Blumberg Sign

(+) : Defans muskuler (+)

: Rovsing Sign (+) : Psoas Sign (+)

: Obturator Sign (+) Perkusi : Timpani di keempat kuadran

abdomen, shifting dullness (-) Auskultasi : bising usus hilang

Rectal Toucher Inspeksi • Daerah anus dan peri anal : skin tags, fisura ani, ,

kondiloma, hemoroid, pruritus dan benjolan lain (-)• Saat pasien mengejan : prolap rectum (-)Palpasi• Sphincter ani : kuat• Dinding anterior, posterior dan lateral rectum: mukosa

licin , benjolan (-), nyeri tekan (+) arah jam 9-11• Kelenjar prostat: permukaan prostat rata, Konsistensi

kenyal, nyeri tekan (-), Perabaan sulcus medianus cekung, Lobus lateral tidak teraba pembesaran, simetris , Polus superior teraba, Nodul (-)

• Pada sarung tangan : feses(-), darah (-), lendir (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Laboratorium -DARAH RUTIN -

PEMERIKSAAN

04/!0/2013 NILAI NORMAL

Hb 13,2 g/dL 14 – 18 g/dL

Ht 37,03 % 42 – 52 %

Leukosit 20,1 /µL (4,8 – 10,8). 103/uL

Trombosit 327.000 /µL (150 – 450). 103/uL

Masa Perdarahan/ BT

01min 30sec 1-3

Masa pembekuan/ CT

08min 00 sec 5-15

•Kimia Darah

PEMERIKSAAN 04/10/2013 NILAI NORMAL

Ureum 22,2 mg/dL 15.0 – 43.0

Creatinin 0,7 mg/dL 0,7 – 1,1

SGOT 20 mg/dL < 31

SGPT 9 mg/dL < 31

Natrium 135.0 mmol/dL 134.0 – 147.0

Kalium 4.00 mmol/dL 3.50 – 5.20

Calsium 1,24 mmol/dL 1,12 – 1,32

•Serologi

WIDAL

S typhi O ( + ) 1 / 320 Negatif

S typhi H ( + ) 1 / 320 Negatif

•Urin RutinMakroskopis

Warna Kuning tua

Kekeruhan Agak keruh

pH 5.0 4.8 – 7.8

Jamur negatif negatif

Protein POS ( 1+) Negatif

Reduksi Negatif negatif

Mikroskopis

Leukosit 4 - 8

Eritrosit 3- 4

Silinder Hialin 2- 3

Epitel 5 – 10 Negatif

Kristal Negatif

Amorf Negatif

Bakteri POS ( 1+) Bakteri

Trikhomonas Negatif

Lain – lain Negatif

Score AlvaradoSymptoms Score

Migratory Right iliac fossa pain 1

Nausea/ Vomiting 1

Anorexia 0

Signs

Tenderness in right iliac fossa 2

Rebound tenderness in right iliac fossa 1

Elevated temperature 1

Laboratory Findings

Leucocytosis 2

Shift to the left neutrofils 0 ( tidak ada data )

total 8 ( probable )

RESUMEAnamnesa• Seorang anak (12 tahun) datang ke UGD

tanggal 4 Oktober 2013 dengan keluhan nyeri terus menerus paling dirasakan pada perut kanan bawah yang menjalar sampai ke pinggang sejak 2 hari yang lalu. Nyeri dirasakan terus – menerus sejak dua hari yang lalu. Pada awal munculnya nyeri, nyeri dirasakan di ulu hati diatas pusar dan setelah itu menjalar ke perut kanan bawah. Pasien juga mengeluhkan demam selama dua hari sejak nyeri muncul. Pasien mengaku sulit berjalan dan beraktifitas di sekolah dan akhirnya ijin tidak masuk sekolah pada hari tanggal 3 dan 4 Oktober.

• Pasien mengaku saat bersekolah pada hari Selasa Tanggal 1 Oktober 2013 di sore hari jajan sembarangan di depan sekolah berupa makanan ringan kemasan dan makanan ringan pedas. Ibu pasien juga mengaku bahwa sejak malam hari tersebut pasien sulit makan karena mual tapi tetap mau minum.

• Riwayat BAB: biasa kurang lebih dua hari sekali, konsistensi lunak, warna kuning kecoklatan Riwayat BAK : lancar, tidak nyeri sewaktu berkemih, warna bening kekuningan. Kebiasaan makan-minum : makan sehari tiga kali, terdiri dari nasi dan lauk- pauk, jarang makan sayur dan buah. Minum dalam sehari sekitar 8 gelas air putih. Tidak ada riwayat mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama. Nafsu makan sebelum nyeri perut timbul tidak ada penurunan.

Pemeriksaan FisikAbdomen • Palpasi Dinding perut : keras pada seluruh

kuadaran abdomen

Auskultasi : bising usus hilang

Status LokalisAbdomen kuadran kanan bawah•Palpasi : Palpasi : Mc

Burney Point : Nyeri tekan (+)

: Nyeri lepas/ Blumberg Sign (+)

: Defans muskuler (+) : Rovsing Sign (+) : Obturator Sign (+)

•Rectal Toucher : nyeri tekan (+) arah jam 9-11

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium  •Darah Rutin

PEMERIKSAAN10/07/2013 NILAI NORMAL

Hb 13,2 g/dL 14 – 18 g/dL

Ht 37,03 % 42 – 52 %

Leukosit 20,1 /µL (4,8 – 10,8). 103/uL

Serologi

WIDAL

S typhi O ( + ) 1 / 320 Negatif

S typhi H ( + ) 1 / 320 Negatif

Urin Rutin

Protein POS ( 1+) Negatif

Bakteri POS ( 1+) Bakteri  

DIAGNOSA KERJA

•Apendisitis akuta•Suspek Infeksi Saluran Kemih•Suspek Febris Typhoid•Gizi kurang

PENATALAKSANAAN•Medikamentosa•Infuse RL 20 tetes per menit•Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram

Persiapan Operasi• Inform consent• Terapi (pasang infus, pasang dauer catheter)

▫ Pre-operasi : Injeksi Cefotaxim 1gr IV ½ jam pre-op

▫ Operasi : Laparotomi eksplorasi cito▫ Post-operasi : medikamentosa

• Inf aminofluid / KAEN3B 30 tetes/menit• Inj. Cefoperazon 3 x 500 mg• Inj. Metronidazol 3 x 250 mg• Inj. Paracetamol 3 x 400 mg• Inj. Alinamin 3 x ½ ampul• Jika sadar penuh,Bising usus (+) ,mual (-) , muntah (-)

coba minum

DIAGNOSIS BANDINGG. DIAGNOSIS BANDING•Sistem Pencernaan

▫Tumor Colon▫Perforasi Duodenum▫Diverticulitis▫Kolesistitis Akut

•Sistem Urologi▫Colic ginjal kanan▫Colic Ureter

•Sistem Reproduksi ( wanita )▫Pelvic Inflamatory Disease▫Adnecsitis▫Gangguan masa ovulasi▫Endometriosis▫Kista ovarii▫Mioma Uteri▫Salpingitis▫Torsio Ovari▫Tuba Ovarian Abses

•Sistem Muskuloskeletal▫Miositis▫Trauma

• Sistem Saraf• Trauma Medula Spinalis

• Sistem limfatik• Limfadenitis Mesenterica

H. KOMPLIKASI•Peritonitis generalisata•infeksi,•Perforasi•abses intra abdominal/pelvis, •sepsis, syok, dehisensi, •Abses hati •Septi kemia

PROGNOSA

I. PROGNOSA•Quo ad Vitam : dubia ad bonam•Quo ad Functional : dubia ad bonam•Quo ad Sanationam : dubia ad bonam

LAPORAN OPERASITanggal 05 Oktober 2013• DIAGNOSIS PRE OPERATIF : Appendisitis Akut• DIAGNOSIS POST OPERASI : Appendisitis Akut

Perforasi dan Peritonitis• JARINGAN YANG DIEKSISI/INSISI : Adomen• Nama / Macam Operasi : Laparotomi

EKsplorasi Cito1. Pasien tidur terlentang dalam General

Anestesi2. Dilakukan Desinfeksi lapangan operasi dan

dipersempit dengan duk steril3. Insisi Transversal Intraumbilikal dan

diperdalam hingga tampak peritoneum

4.Dilakukan Eksplorasi : a. Ditemukan appendiks letak retrouncal, perforasi +, pus +, fecalith +, gangrenous,

lengket dengan dinding abdomen

b. terdapat pus pada cavum pelvis

c. organ intraabdomen lain dalam batas normal

5. DIlakukan antegrad appendiktomi6. Rawat perdarahan7. cuci cavum abdomen sebersih mungkin dengan NACL hangat8. Jahit luka operasi lipatan demi lipatan9. operasi selesai

TERIMA KASIH