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ANALGESIE GESTION DU POSTOPÉRATOIRE CŒLIOCHIRURGIE GYNECOLOGIQUE
Ch CHARTIER, Anesthésiste-Réanimateur
Pôle Gynécologie Obstétrique & Reproduction Humaine
Hôpital ESTAING
CHU CLERMONT-FERRAND, France
16 Décembre 2013
Ventilatoire: altération moindre fonction diaphragmatique (digestif +)
Digestif: reprise rapide du transit, moins de NVPO réalimentation précoce,
Nociception: traumatisme tissulaire réduit, réduction réaction neuro endocrinienne
complications infectieuses, immunodépression moins patentes (carcinologie)
….
CHIRURGIE LAPAROSCOPIQUE: avantages
Réhabilitation post opératoire rapide - réduction durée d’hospitalisation
Douleur post opératoire (DPO)
• Douleur pariétale -
• Douleur viscérale ~
• Douleur spécifique / pneumopéritoine:
• Barotraumatisme
• Acidification
• 24 – 72 H en moyenne.
DPO
• Douleur pariétale:
Douleur viscérale:
DPO
Bisgaard , Pain 2001
EVA≤30 Douleur
supportable
DPO
•Douleur pariétale (trocards) << laparotomie
•Douleur viscérale (site opératoire) =laparotomie
•Douleur spécifique du pneumopéritoine
•Douleurs scapulaires
DPO
Bisgaard , Pain 2001
Douleurs scapulaires
• Irritation sous diaphragmatique
• Neurapraxie des nerfs phréniques
• Distension des fibres musculaires diaphragmatiques par barotraumatisme.
Fréquence : 35 à 63 %
après cœliochirurgie en gynécologie
24 – 72 H en moyenne.
DPO => pneumopéritoine
Acidose CO2 + H2O -- HCO3- = H+
Nature du gaz (réabsorption / action chimique)
Ischémie Pression pneumopéritoine
Durée
Inflammation (> laparotomie ? )
DPO => pneumopéritoine
Baisse du débit d’insufflation: diminution des EVA post opératoires (40±3 vs 55±7 pour la cholécystectomie)
Berberoglu, J Laparoendosc Adv Sur Tech A 1998
Baisse des pressions intra abdominales per opératoires (9 vs 13mmHg):
● moins de douleurs scapulaires (32 vs 11%)
● EVA moins élevées à H12 et H24
● moindre consommation AINS (kétoprofène: 27 vs 63mg)
Sarli, Br J Surg 2000
DPO => pneumopéritoine
Débit insufflation limité
Limiter PIA (< 10 mmHg)
Evacuation soigneuse en fin de procédure
Fredman et al, Anesth Analg 1994;79(1):1161-5
Sarli, Br J Surg 2000
DPO => pneumopéritoine
Berberoglu, J Laparoendosc Adv Sur Tech A 1998
Sarli, Br J Surg 2000
DPO : Nature du gaz insufflé
Gaz utilisés: CO2, N2O, Hélium, air, N2, Argon
Menes, Surg Endosc 2000
Acidification locale par le CO2 ► irritation péritonéale + diaphragmatique ► douleur viscérale
Kuntz, Surg Endosc 2000
Évolution du pH intra-abdominal
6,2
6,4
6,6
6,8
7
7,2
7,4
7,6
0 3 6 9
Pression intra-abdominale (mmHg)
pH
CO2
He
Air
DPO : durée insufflation
• Douleur post opératoire comparable CO2/N2O si pneumopéritoine de courte durée
Lipscomb, J Am Assoc Gynecol Laparosc 1994
• Douleur post opératoire supérieure avec CO2 vs N2O en cas de pneumopéritoine + long: cholecystectomie: EVA diminuées H1, H6 et J1
Aitola, Surg Laparosc Endosc 1998
Nissen: EVA diminuées H2, H4, J1 (2 vs 4) Tsereteli, J Am Coll Surg 2002
DPO : Pneumopéritoine résiduel
• Combien de temps persiste le PNP après cœliochirurgie?
- Coelio courte (diagnostiques et Ligature tubaire) : ≤ 48 h (diminution de 90%/j)
Stanley, Anaesthesia 2002
- Coelio longue: < 3 j chez 81%, < 7 j chez 97%, > 9 j chez 3%
Draper, Surg Endosc 1997
• Moyens de réduction du PNP résiduel et de la douleur post opératoire :
1. - Expression manuelle & drainage ombilical
2. Alexander, Br J Obstet Gynaecol 1987
3. - Instillation de 1 à 2 l de liquide en fin d ’intervention
4. Perry, J Reprod Med 1993
5. - Aspiration & expression manuelle
Fredman, Anesth Analg 1994
Douleur: Gestion post opératoire
Toute apparition d’une douleur en postopératoire chez une patiente jusque là bien analgésiée doit faire rechercher et traiter une
complication
• Hémopéritoine
• Hématome
• Péritonite
• Ischémie digestive
• Occlusion intestinale
•Diagnostic & Traitement: Cœlioscopie précoce (<48h)
Kirshtein, J Gastrointest Surg. 2008
Douleur: Gestion péri opératoire
Anesthesiology 2012; 116:248-73
Douleur: Principes de Gestion
Douleur et réhabilitation :
•Douleur basale
•Douleur dynamique ….
•Ré adaptation -------- Réhabilitation Henrik Kehlet et son groupe ___Copenhagen
Douleur :Principes de Gestion
Concept d’analgésie préventive =
"pre emptive analgésia"
Difficultés conceptuelles
Pas de travaux probants
Investissement volontariste de certains praticiens
Douleur: Gestion pré opératoire
Place des inhibiteurs gabapentinoïdes: gabapentine, prégabaline PREMEDICATION la veille
• Baisse de l’hyperalgésie • Réduction de la douleur aigüe post opératoire • Réduction de la consommation de morphiniques dans
les premières 24H postopératoires Kok-Yuen, Pain 2006
Douleur: Gestion per opératoire
-Utilisation d’analgésiques centraux :
- Sufentanil (Sufenta®)
- Rémifentanil (Ultiva®)
- anticipation en fin d’intervention
**** Bon contrôle des réactions neuroendocriniennes/ agression.
Douleur: Gestion per/post opératoire
Lidocaïne:
o Bolus initial de 1,5 mg/kg sur 1 heure
o 1,5 à 2 mg/kg/heure en entretien validé 48 H max
o Propriétés anti-inflammatoires et bactériostatiques
Herroeder, Anals Surg 2007
• Diminution des EVA post opératoires évaluées au repos et à la toux
• Baisse des EVA post opératoires immédiates et à 8H
• Pas d’action démontrée après 48H
Herroeder, Anals Surg 2007
Yardeni, Anesth Analg 2009
• Diminution de la réponse inflammatoire post interventionnelle
• Baisse de la sécrétion de cytokines,intégrines et sélectines
• Favorise reprise transit
• Action anti tumorale ?
Herroeder, Anals Surg 2007
Yardeni, Anesth Analg 2009
Yardeni, Anesth Analg 2009
Herroeder, Anals Surg 2007
Douleur : Gestion per / post opératoire
Kétamine:
-Hypnotique analgésique, doses faibles
-Action anti NMDA connue -Analgésie préventive , limite l’hyperalgésie ?
Joly, Anesthesiology 2005 Guignard, Anesth Analg 2002
-Anti pro – inflammatoire -Recrutement système mono aminergique descendant -Administration intraveineuse continue per opératoire
Dale, Anesth Analg 2012 D’Alonzo, J Anesth 2011
Welters, Br J Anaesth 2011
Welters, Br J Anaesth 2011
Douleur: Gestion post opératoire
Application des principes de l’analgésie potentialisée: •AINS •Paracétamol •Infiltrations pariétales (AL ± adjuvants ) •Blocs périphériques (AL, adjuvants) •Blocs péri médullaires (AL, morphiniques, adjuvants) •Morphiniques injection régulière ou PCA
Kehlet, Anesth Analg 1993 Administration avant la fin de l’intervention
Administration post opératoire systématique à intervalles réguliers selon les posologies recommandées
Douleur : Gestion post opératoire
AINS:
• Action antalgique
• Action anti-inflammatoire
→ Action anti tumorale (inhibiteurs de la cyclo-oxygénase
type 2)
farooqui,
Douleur : Gestion post opératoire
NEFOPAM
• Jamais intraveineux direct et pas de perfusion trop rapide (nausées, tachycardie, sudation,...)
• Action sur les frissons post opératoires
• Potentialise autres analgésiques
• Anti hyperalgésique
Nausées, vomissements ( NVPO)
• 1ère cause d’échec ambulatoire
• Anticiper : score Apfel
• Dropéridol
• Ondansétron ---- « sétrons »
• dexamethasone
• ….
Douleur: Place de l’Anesthésie Péridurale
S’intègre dans: • Le principe de l’anesthésie et de l’analgésie multimodale
• L’action pour l’épargne morphinique
• Le principe de réhabilitation post opératoire précoce
• Efficacité sur douleur dynamique
• PCEA ++++
Douleur: Indications de la Péridurale
Coeliochirurgie:
•Carcinologie
•Endométriose sévère
•Sus-mésocolique
•Resection digestif
•Laparotomie
Terrain: • ASA III et IV • Age > 70 ans • Obésité • Tabagisme • BPCO
Douleur: Indications de la Péridurale
Péridurale (+ AG) en coeliochirurgie: Chirurgie sus mésocolique, type carcinologie ou endométriose sévère, surtout si geste digestif
Réhabilitation post opératoire Durée de séjour
Référence Chirurgie Laparotomie Coelioscopie
Pittaway, Am J Obstet Gynecol 1994
Annexectomie 3 1
Olsson, Br J Obstet Gynaecol 1996
Hystérectomie 4 2
Malur, Surg Endosc 2001
Cancer du col 23 11
Carley, Am Assoc Gynecol Laparosc 2002
Masse annexielle bénigne 3 2
Fram, Int J Gynecol Cancer 2002 Cancer de l’endomètre
6 2
Complications thromboemboliques
En pratique : • Cœlioscopie < 60 min: pas de thromboprophylaxie
• Cœlioscopie > 60 min: 15 jours + contention veineuse élastique
• Cœlioscopie avec antécédent de thrombose profonde et/ou thrombophilie: 6 semaines + contention veineuse élastique
• Coeliochirurgie carcinologique: 4 semaines + contention veineuse élastique Bergqvist, N Engl J Med 2002
KhushalSemin Thromb Hemost 2002
Benhamou, SFAR 2005
Complications thromboemboliques
D. Benhamou, Ann Fr Anesth Réanim 2005
Réhabilitation post opératoire : Cœliochirurgie Ambulatoire?
Contraintes Anesthésiques & Chirurgicales:
• Sélection des patientes
• Type d’intervention chirurgicale réalisée
• Analgésie postopératoire
• Problème des NVPO
Contraintes Médicolégales:
• Information & accord du patient • Domicile < 1h du centre hospitalier le + proche • Personne accompagnante & présente la 1ère nuit • Relais MG + IDE à domicile • …
Réhabilitation post opératoire Cœliochirurgie Ambulatoire
Quelle cœliochirurgie
pour l’ambulatoire??
• Diagnostique
• Bilan de stérilité
• Ligature tubaire
• Kystectomie
• Annexectomie
• Salpingectomie
Éliminer tout geste à potentiel hémorragique
et/ou tout geste digestif
Organiser le programme opératoire
Savoir remettre en question le caractère ambulatoire
Réhabilitation post opératoire Cœliochirurgie Ambulatoire • Information patientes,
prémédication ?
• Protocole anesthésique adapté (hypnotiques, analgésiques, blocage neuromusculaire)
• Analgésie préventive
• Analgésie multimodale
• Prévention++ NVPO
Douleur : Conclusion
Chirurgie:
• Limiter le débit d ’insufflation Berberoglu, J Laparoendosc Adv Sur Tech A 1998
• Limiter la PIA < 10 mmHg Sarli, Br J Surg 2000
Anesthésie: • AG ± péridurale • Anesthésie potentialisée • Analgésie préventive
Analgésie: • Multimodale • Préventive • Adaptée
CONCLUSION
• Evolution des techniques chirurgicales
• Evolution des produits et techniques d’anesthésie & d’analgésie
• Chirurgie + Anesthésie: Réhabilitation postopératoire précoce, Ambulatoire
Analgésie & Chirurgie Carcinologique