Post on 10-Jan-2017
MARIA FERNANDA GOUVEIA DA SILVA
Alterações cognitivas em mulheres com quadros depressivos
na perimenopausa: o efeito da terapia de reposição hormonal com
estradiol transdérmico.
Tese apresentada à Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo para obtenção
do título de Doutor em Ciências.
Área de Concentração: Fisiopatologia Experimental
Orientador: Nilson Roberto de Melo
São Paulo
2004
À
Virginia Gonçalves da Silva
Branca Maria Gitti Cerchiari
Candida Helena Pires de Camargo
Grandes mulheres que me ensinam
À Tamirez e Hariane
Pequenas mulheres
Que me inspiram
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Nilson Roberto de Melo, pela dedicação, apoio, incentivo e,
principalmente, compreensão e carinho com que me orientou e acompanhou neste
trabalho.
Ao Prof. Dr. Claúdio de Novaes Soares, meu “co-orientador extra-oficial”, amigo
que embora distante continua presente, me auxiliando e incentivando em vários
momentos deste trabalho.
Aos Prof. Drs. Claudia Inês Scheuer, César Eduardo Fernandes e ao Dr. Rogério
Ciarcia Ramires pelas importantes sugestões oferecidas no exame de qualificação.
Ao meu pai João Ernesto e meu irmão Abel pelo apoio, carinho e proteção.
Aos amigos Ednei e Maria Inês pelo apoio “logístico”, e o que me é mais
importante, apoio afetivo.
Aos meus amigos-irmãos Carlos, Cristina, Daniela, Fred, Sandro, Sueli e Vera,
sempre ao meu lado me apoiando, animando, aconselhando e incentivando com
muito carinho.
Às amigas do Serviço de Psicologia, Neuropsicologia e Reabilitação
Neuropsicológica do IPq-FMUSP, pelo carinho, apoio, incentivo e paciência.
Às aprimorandas, estagiárias(o), e alunos pela torcida e compreensão nas minhas
ausências.
Ao CNPq, pelo apoio financeiro durante o tempo de minha pós-graduação.
E, finalmente, as pacientes pela disponibilidade em colaborar com este trabalho.
Esta mulher que é minha mãe
Esta mulher que é minha avó
Esta mulher que é minha filha
Esta mulher que sou
Sou todas elas, inda mais algumas.
E nenhuma delas, nenhuma, nenhuma delas é
A mulher que sou
(atribuído à Clarice Lispector)
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS
LISTA DE TABELAS
RESUMO
SUMMARY
1. INTRODUÇÃO...................................................................................................01
2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................................02
2.1. Transição Menopausal: Menopausa, Peri e Pós -
menopausa..........................................................................................................02
2.2. Fisiologia Hormonal e Alterações da Transição
Menopausal..........................................................................................................05
2.3. Estrogênio e Funcionamento Cerebral.................................................................10
2.4. Cognição..............................................................................................................11
2.4.1. Atenção.............................................................................................................13
2.4.2. Linguagem........................................................................................................17
3. Memória..................................................................................................................21
2.5. Depressão.............................................................................................................30
2.6. Estudos sobre os Efeitos da TRH na Cognição ..................................................33
3.OBJETIVOS E HIPÓTESES ..............................................................................42
3.1 Objetivos...............................................................................................................42
3.2.Hipóteses...............................................................................................................43
4.CASUÍSTICA E MÉTODOS ...............................................................................44
4.1.Seleção da Amostra ..............................................................................................44
4.1.1 Critérios de Inclusão .........................................................................................45
4.1.2 Critérios de Exclusão ........................................................................................46
4.2. Instrumentos........................................................................................................47
4.2.1. Instrumentos de inclusão e exclusão das pacientes .........................................47
4.2.2.1. Anamnese .....................................................................................................47
4.2.1.2. Exames Complementares .............................................................................48
4.2.1.3.Exame para Sintomas Menopausais...............................................................48
4.2.1.4. Exames para Sintomas Depressivos..............................................................49
4.2.1.5 Exame Cognitivo............................................................................................50
4.2.1.6. Atenção..........................................................................................................51
4.2.1.7. Memória.........................................................................................................53
4.2.1.8. Linguagem.....................................................................................................55
4.3. Procedimentos Gerais..........................................................................................57
4.4. Considerações Éticas...........................................................................................58
4.5. Análise Estatística...............................................................................................59
5. RESULTADOS.....................................................................................................60
5.1. Tamanho da Amostra...........................................................................................60
5.2. Características sócio-demográficas das pacientes (n=32), de acordo com o
placebo (n=16) ou 17β estradol (n=16)...............................................................61
5.3. Avaliação dos aspectos cognitivos – comparação entre o desempenho dos
grupos placebo e 17β estradiol no momento inicial e final................................62
5.4. Avaliação dos processos atencionais...................................................................67
5.5. Avaliação dos processos mnésticos.....................................................................73
5.6. Avaliação da Linguagem.....................................................................................81
5.7. Avaliação dos sintomas depressivos...................................................................84
5.8. Avaliação dos sintomas menopausais..................................................................86
6. DISCUSSÃO..........................................................................................................89
7. CONCLUSÕES.....................................................................................................95
8.ANEXOS.................................................................................................................97
9.REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...............................................................134
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1 Classificação das fases do climatério 04
FIGURA 2 Esquema de estágios de envelhecimento reprodutivo
STRAW 05
FIGURA 3 Classificação de Atenção 17
FIGURA 4 Modelo de multiarmazenadores de memória. 24
FIGURA 5 Modelo de Memória de Trabalho de Baddeley 25
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 Classificação e caracterização das afasias segundo Bear, Connors e Paradiso 21
TABELA 2 Classificações dicotômicas dos tipos de memória 29
TABELA 3 Características sócio-demográficas das pacientes (n=32),de acordo com o grupo: placebo (n=16) ou 17βestradiol (n=16) 61
TABELA 4 Médias e desvio padrão do desempenho no Exame de Estado Mental e comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol e entre o momento inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 63
TABELA 5 Médias e desvio padrão do desempenho no nível decoeficiente intelectual e comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol e entre o momento inicial e após 12 semanasde ensaio clínico 64
TABELA 6 Médias e desvio padrão do desempenho no subtesteVocabulário – WAIS-R e comparação entre os grupos placeboe 17β estradiol e entre o momento inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 65
TABELA 7 Médias e desvio padrão do desempenho no subtesteCubos – WAIS-R e comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol e entre o momento inicial e após 12 semanasde ensaio clínico 66
TABELA 8 Médias e desvio padrão do desempenho no Stroop ColorWord Ttest subteste através da análise dos erros e comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol e entre o momentoinicial e após 12 semanas de ensaio clínico 70
TABELA 9 Médias e desvio padrão do desempenho no Trail Making Test- Parte A subteste através da análise da rapidez de desempenhoe comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol eentre o momento inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 71
TABELA 10 Médias e desvio padrão do desempenho no Trail Making Test-Parte B subteste através da análise da rapidez de desempenhoe comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol eentre o momento inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 72
TABELA 11 Médias e desvio padrão do desempenho na prova de Repetiçãode Dígitos Diretos – WMS-R e comparação entre os gruposplacebo e 17β estradiol e entre o moment0 inicial e após 12semanas de ensaio clínico 73
TABELA 12 Médias e desvio padrão do desempenho na prova de Repetição de Dígitos Inversos – WMS-R e comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol e entre o moment0 inicial e após 12semanas de ensaio clínico 74
TABELA 13 Médias e desvio padrão do desempenho na prova de Repetiçãode Seqüência Numérica de forma visuo-espacial direto WMS-R e comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol eentre o moment0 inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 75
TABELA 14 Médias e desvio padrão do desempenho na prova de Repetiçãode Seqüência numérica de forma visuo-espacial inversa – WMS-Re comparação entre os grupos placebo e 17β estradiol e entre o moment0 inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 76
TABELA 15 Médias e desvio padrão do desempenho na prova Fluência Verbal sob restrição semantica e comparação entre os grupos placebo e17β estradiol e entre o moment0 inicial e após 12 semanas de ensaio clínico 82
TABELA 16 Médias e desvio padrão do desempenho na prova Fluência verbalsob restrição de categoria e comparação entre os grupos placebo e17β estradiol e entre o moment0 inicial e após 12 semanas deensaio clínico 83
TABELA 17 Resumo dos resultados gerais do estudo 88
____________________________________________________________RESUMO
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1 Análise da rapidez de desempenho através da média emsegundos no subteste 1 pareamento cor-palavra,Stroop Color Word Test 67
GRÁFICO 2 Análise da rapidez de desempenho através da média emsegundos no subteste 2 pareamento nomes de coresescritas em palavras do Stroop Color Word tes 68
GRÁFICO 3- Análise da rapidez de desempenho através da média emsegundos no subteste 3 – pareamento nomeação da corde palavras escritas que designam nomes de cores, StroopColor Word Test 69
GRÁFICO 4- Análise do desempenho através da média de estímulosverbais evocados de forma imediata 77
GRÁFICO 5- Análise do desempenho através da média de estímulosverbais evocados de forma tardia 78
GRÁFICO 6- Análise do desempenho através da média de estímulosvisuais evocados de forma imediata 79
GRÁFICO 7- Análise do desempenho através da média de estímulosvisuais evocados de forma tardia 80
GRÁFICO 8- Análise do desempenho através da média de respostascorretas no teste de nomeação 81
GRÁFICO 9- Médias dos escores da escala MADRS para análise dossintomas depressivos avaliados através nos dois grupos antese após o ensaio clínico 84
GRÁFICO 10- Médias dos escores da escala BDI para análise dossintomas depressivos avaliados através nos dois grupos antese após o ensaio clínico 85
GRÁFICO 11- Médias dos escores da Escala Kupperman para análise dos sintomas menopausais avaliados através nos dois grupos antes e após o ensaio clínico 86
____________________________________________________________RESUMO
RESUMO
SILVA, M. F. G. Alterações cognitivas em mulheres com quadros depressivos
na perimenopausa: o efeito da terapia de reposição hormonal com estradiol
transdérmico. São Paulo, 2004. p. Tese (Doutorado) - Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo.
A perimenopausa é a fase da vida feminina caracterizada pelo declínio na função
ovariana, principalmente nos aspectos reprodutivos e hormonais, destacando-se a
redução na síntese de estrogênio, que pode causar diversas alterações no organismo
da mulher, inclusive as cognitivas e psíquicas, que podem interferir na qualidade de
vida. Em geral, as pesquisas têm sido realizadas no período de pós-menopausa, com
o intuito de analisar a terapêutica de reposição hormonal estrogênica no alívio dos
sintomas e assim proporcionar melhores condições para a transposição desta fase.
Esta pesquisa tem como objetivo principal verificar a eficácia da administração do
17β estradiol por via transdérmica nas funções cognitivas (atenção, memória e
linguagem) de mulheres deprimidas na perimenopausa e verificar a correlação entre a
intensidade dos sintomas depressivos e/ou físicos com as alterações cognitivas.
Através de estudo duplo-cego randomizado foram analisadas 32 mulheres na
perimenopausa com sintomas depressivos e menopausais, que foram divididas em 2
grupos, um contendo 16 mulheres que receberam reposição estrogênica transdérmica,
por meio de adesivos contendo 6,4 mg de 17 β estradiol, com liberação de 100µg por
____________________________________________________________RESUMO
dia desse hormônio Systen ) e outro com 16 nas quais foi administrado placebo
(princípio inativo) por um período de 12 semanas. Ocorreram as avaliações nos
sintomas depressivos, menopausais e cognitivos antes e ao final das 12 semanas do
ensaio clínico. Foram utilizados como instrumentos de avaliação a escala de
sintomas menopausais (Kupperman), de sintomas depressivos (BDI e MADRS),
testes para avaliação das funções cognitivas: atenção (Stroop Test e Trail Making
Test), memória ( Dígitos, Span Visual, Memória Lógica e Reprodução Visual da
bateria WMS-R) e linguagem (Boston Naming Test e Fluência Verbal). Analisando
os resultado concluiu-se que: (1) houve melhora no controle inibitório, na memória
imediata (verbal) e tardia (verbal e visual) e na capacidade de nomeação nos dois
grupos ao final do ensaio clínico; (2) a estrogenioterapia não interferiu na melhora
das funções cognitivas; (3) o grupo que recebeu a reposição estrogênica apresentou
melhora nos sintomas depressivos e menopausais e (4) não foi possível estabelecer
correlação entre o alívio nos sintomas menopausais e a melhora nas funções
cognitivas.
_______________________________________________________SUMMARY 14
SUMMARY
SILVA, M. F. G. Cognitive Alterations in Women With Depressive Disorders
During Perimenopause: the Impact of Hormone Replacement Therapy with
Transdermal Estradiol. São Paulo, 2004. p. Tese (Doutorado) -
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
The perimenopause is a period of the female reproductive life characterized by
the declining ovarian capacity of producing hormones, particularly estrogens.
Due to estrogen deficiency, several alterations may occur among women
transitioning to menopause, including cognitive and psychological changes,
which may cause an adverse impact on quality of life. Most research studies
have focused on the postmenopausal period, aiming to identify the impact of the
hormone therapy with estrogens as a strategy to improve symptoms and to
provide better living conditions for menopausal women.
This current study was designed to examine the impact of hormone replacement
therapy with transdermal estrogen (17β estradiol) on cognitive function
(attention, memory, language) in women with depression during the
perimenopause. In addition, the study examined the association between
severity of depressive and somatic symptoms and cognitive alterations. Thirty-
_______________________________________________________SUMMARY 15
two perimenopausal women were assessed in a double-blind, randomized
study; 16 women received hormone therapy with transdermal estrogen (patches
containing 6.4 mg of 17 β estradiol- 100µ Systen ), and 16 received patches of
placebo, during a 12-week clinical trial. Subjects were assessed for depressive
symptoms, menopause-related symptoms, and for cognitive symptoms pre and
post treatment. The following instruments were utilized: for menopausal
symptoms, Blatt-Kupperman Menopausal Index; for depressive symptoms,
Beck Depression Inventory (BDI) and Montgomery-Asberg Depression Rating
Scale (MADRS); for cognitive function: Stroop Test e Trail Making Test
(attention); digits, visual span, logic memory, and WMS-R memory battery
(memory); Boston Naming Test and Verbal Fluency (language).
The results of this study showed that: (1) there was a significant improvement of
inhibitory control, immediate memory (verbal) and late memory (verbal and visual),
as well as of naming ability in both treatment groups; (2) hormone replacement
therapy did not lead to improvement in cognitive function compared to placebo; (3)
women who received hormone therapy had a significant improvement of depressive
and menopause-related symptoms; (4) there was no correlation between
improvement of depressive and menopause-related symptoms and improvement of
cognitive function.
____________________________________________________INTRODUÇÃO 1
1. INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, observou-se no mundo e em nosso meio o aumento da
expectativa de vida entre as mulheres (IBGE, 2000), assim um número crescente de
mulheres ainda ativas do ponto de vista econômico e social vêm atingindo a
perimenopausa, e buscam uma melhora de sua qualidade de vida.
A perimenopausa é o período de vida reprodutiva feminina marcado por
várias modificações, dentre elas, hormonais, metabólicas, funcionais, psíquicas e
cognitivas (FERNANDES E PEREIRA FILHO, 1995). Inúmeras pesquisas visam
compreender e propiciar melhores condições para a transposição desta fase da
melhor forma possível.
Este estudo tem como objetivo principal investigar os efeitos da
administração de estrogênio sobre as alterações cognitivas características desta fase
da vida da mulher e tentar estabelecer uma relação entre a melhora do processamento
cognitivo com a melhora dos sintomas depressivos e físicos.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 2
2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1. TRANSIÇÃO MENOPAUSAL: MENOPAUSA, PERI E
PÓS-MENOPAUSA.
A expectativa de vida feminina vem aumentando, pois na época do
Renascimento as mulheres viviam até aproximadamente os 30 anos, ou seja,
faleciam em pleno período reprodutivo. Atualmente, a média de expectativa
de vida feminina gira em torno dos 80 anos. Gerou-se, assim, a necessidade
de maiores estudos enfocando as fases mais tardias do ciclo de vida da
mulher e suas transformações.
O envelhecimento reprodutivo é um processo natural que se inicia no
nascimento e prossegue como um continuum e, os seus sinais e sintomas não
diferem seja qual for a raça, etnia, cultura, região geográfica ou situação
socioeconômica (SOULES et al., 2001). A transição do período reprodutivo
feminino para a menopausa ocorre mais cedo do que em outros sistemas
orgânicos de mulheres saudáveis. Ao longo dos anos tem-se procurado
melhores definições para a caracterização das várias fases deste período.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 3
Segundo definição proposta pela Sociedade Internacional da
Menopausa, no 1º Congresso Mundial de Climatério em 1976, Climatério é
o período de transição entre a menacme (vida reprodutiva) e a senilidade. A
Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia -
FEBRASGO (FERNANDES E PEREIRA FILHO, 1995) conceitua está fase como
sendo um "distúrbio endocrinológico que se expressa por uma deficiência de
hormônios esteróides sexuais resultante da insuficiência ovariana secundária
ao consumo de folículos primordiais que constituem o patrimônio genético de
cada mulher".
O climatério é caracterizado pelo declínio da função ovariana de
produzir óvulos e hormônios, principalmente o estrogênio. Esse processo
pode ocorrer de forma natural, sendo conseqüência do envelhecimento
reprodutivo feminino, assim como por meio cirúrgico, através da
ooforectomia bilateral (SPEROFFet al., 1994).
A falência gonadal pode ocorrer antes dos 40 anos de idade, quando se
denomina de menopausa precoce e está freqüentemente ligada a doenças
auto-imunes, tais como o lupus eritematoso sistêmico, a miastenia gravis e a
tireoidite de Hashimoto (SPEROFF et al., 1994).
Para caracterização da transição menopausal, as nomenclaturas
Climatério, Pré, Peri e Pós-menopausa têm sido freqüentemente utilizadas
(Figura 1), no entanto, estão caindo em desuso e novas definições vêm sendo
propostas (SOULES et al., 2001).
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 4
Menopausa
40 45 50 51 65
Idade (anos)
FIGURA 1- Classificação das fases do climatério.
Em 2001, em uma reunião realizada em Uthah ( EUA), a Organização
Mundial de Saúde (OMS) e o The Council of Affiliated Menopause Societies
(CAMS) propuseram uma nova nomenclatura para o envelhecimento
reprodutivo que denominaram como The Stages of Reproductive Aging
Workshop (STRAW). Esta é baseada nos ciclos menstruais, fatores
bioquímicos e endocrinológicos, sinais e sintomas de outros órgãos e do
sistema reprodutivo e na anatomia do útero/ovário.
A base para este sistema de estágios é o Período Menstrual Final
(PMF). O STRAW é divido em sete estágios, sendo que cinco estágios (-5 a –
1) precedem o PMF e dois o seguem (2 e 1), havendo variabilidade de
duração de cada estágio. Este sistema, que é usado neste projeto, segue o
esquema ilustrado na Figura 2:
Climatério
Perimenopausa
Pré-menopausa Pós-menopausa
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 5
PMF
Estágios -5 -4 -3 -2 -1 +1 +2
Período Reprodutivo Transição Menopausal Pós-Menopausa
Inicio Pico Término Inicio Término* Inicio* Término
Terminologia:
Perimenopausa
Duração do
Estágio variável Variável
a
1a
b
4a morte
Ciclos
Menstruais:
variável
para
regular
regular
duração
variável
(> 7 dias
diferente
do
normal)
≥ 2 ciclos e
um intervalo
de
amenorréa
(≥60 dias)
Am
enor
réia
X 1
2 m
eses
nenhum
Endócrino: FSH Normal ↑ FSH ↑ FSH ↑ FSH
* Estágios mais caracterizados os sintomas vasomotores. ↑- elevado
FIGURA 2- Esquema de estágios de envelhecimento reprodutivo –STRAW
2.2. FISIOLOGIA HORMONAL E ALTERAÇÕES DA
TRANSIÇÃO MENOPAUSAL
A produção de folículos ovarianos, células produtoras de hormônios,
já está completa antes da formação total do feto, e começa sua redução
mesmo antes do nascimento, e continua ao longo da vida da mulher, com
aceleração de perda por volta dos 38 anos de idade (BURGER, 1999).
0
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 6
Precedendo a menarca, o hipotálamo, região cerebral que comanda a
produção dos hormônios sexuais, modula a ação da glândula hipófise,
fazendo com que esta produza os hormônios luteinizante (LH) e folículo
estimulante (FSH), os quais estimularão os ovários a produzir os hormônios
femininos (estrogênio e progesterona). A interação entre hipotálamo, hipófise
e ovários pode possibilitar a ovulação, dando início à vida reprodutiva que se
prolongará até o climatério. Durante a perimenopausa, devido à redução na
população folicular ovariana, pode ocorrer menor produção estrogênica,
principalmente de estradiol, além de resposta inadequada ao estímulo das
gonadotrofinas hipofisárias, possibilitando o aumento na concentração
plasmática de FSH e LH, com conseqüente aumento nas alterações do ciclo
menstrual e anovulação.
A falência ovariana, portanto, causa as alterações hormonais,
devendo-se destacar o hipoestrogenismo, que pode ser responsável pelas
alterações metabólicas e pelos sintomas e sinais clínicos do climatério.
Uma das alterações que podem ocorrer em conseqüência do
hipoestrogenismo são as alterações vasculares, podendo propiciar a
diminuição do fluxo sanguíneo tecidual, em conseqüência da redução da luz
do vaso por processo orgânico, que é a formação da placa ateromatosa ou
funcional, que é o vasoespasmo. Tais modificações podem ser causadas de
forma indireta pelas alterações no metabolismo dos lipídeos e lipoproteínas,
no metabolismo dos carboidratos e insulina, na pressão arterial e no sistema
homeostático ou de forma direta através de mecanismo mediado por
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 7
receptores, peptídeos vasoativos, prostaglandinas e alterações no tecido
conjuntivo.
O hipoestrogenismo pode aumentar a incidência da doença
cardiovascular, elevando assim o número de mortes em mulheres na pós-
menopausa em relação ao número de homens na mesma faixa etária
(ANDRADE, 2000).
Na pós-menopausa pode ocorrer aumento na produção de colesterol
total e na lipoproteína de baixa densidade (LDL-C), que é aterogênica e, em
geral, mantém inalterada a lipoproteína de alta densidade (HDL-C), que é
protetora da aterogênese, permitindo o aumento do risco de doença
cardiovascular (MELO,1988).
Outro fator que pode aumentar este risco é a alteração no metabolismo
dos carbohidratos, devido ao aumento na intolerância à glicose e resistência à
insulina, possibilitando o hiperinsulinismo.
Pode ocorrer elevação nas pressões arteriais sistólica e diastólica nas
mulheres, em função do hipoestrogenismo, o que também acentua o risco de
enfermidade cardiovascular.
A osteoporose é outro distúrbio metabólico correlacionado a baixa
produção estrogênica. Trata-se de processo em que há redução na densidade
mineral óssea, com conseqüente deterioração na microarquitetura do
esqueleto (PETRACCO et al., 2000). A diminuição na massa óssea pode iniciar-
se ao redor dos 35 anos, com acentuação na pós-menopausa, devido ao
declínio nos níveis de estrogênio circulante.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 8
Uma das principais perdas na hipofunção ovariana é o fim da
capacidade reprodutiva, cujo declínio na produção estrogênica manifesta-se
inicialmente em irregularidade e ausência da menstruação e posteriormente
na atrofia dos tecidos estrogênio-dependentes.
O início da disfunção ovariana pode acarretar o aparecimento dos
fogachos, descritos como sensação de calor intenso na parte antero-superior
do tronco, região cervical e face, seguidos por rubor na pele que reveste estas
áreas e por sudorese profunda. O mecanismo fisiopatológico para este
fenômeno é complexo e controverso e possivelmente envolve a incapacidade
hipotalâmica em responder às constantes flutuações estrogênicas, com o
descontrole de elevações bruscas no LH, que sucedem às alterações
vasomotoras (MASHCHACK et al., 1984).
O decréscimo na produção estrogênica pode causar alterações no trato
urogenital, possibilitando alterações anatômicas, citológicas, fisiológicas e
bacteriológicas. Assim, os sintomas mais freqüentes são os pruridos vulvo-
vaginais, secura vaginal, infecção vaginal, sangramento pós-coito, polaciúria,
nictúria, aumento na freqüência de infecções urinárias, urgência e
incontinência urinária. Além disso, deve-se ressaltar a redução na libido, com
dispareunia e maior dificuldade em obter a excitação sexual, o que se reflete
na redução da atividade sexual de algumas mulheres, a partir da fase
climatérica (BACHMANN, 1994).
Dentre as principais alterações psíquicas atribuídas a este período
podem ser encontradas a perda da auto-estima, labilidade afetiva e
irritabilidade, prejuízo na adaptação social, além de queixas relacionadas à
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 9
esfera sexual (MORSE, 1989). Essas alterações variam em grau de intensidade
de mulher para mulher, havendo porcentagem significativa da população
feminina que passam a apresentar quadros depressivos nessa etapa da vida.
As alterações psíquicas podem também estar relacionadas a diversos
fatores etiológicos. Dentre estes, os aspectos psicossociais desta fase de
transição incluem transformações nos papéis familiares, mudanças no suporte
social, perdas interpessoais, além do próprio envelhecimento. Outra hipótese
etiológica, o "efeito dominó", propõe que desconfortos físicos advindos da
alteração nos níveis de estrogênio provocam o surgimento de sintomas
depressivos. Por último, a hipótese neuro-hormonal postula que o declínio na
produção estrogênica tem como conseqüência o surgimento de quadros
depressivos, uma vez que o estrogênio tem como efeito a potencialização da
ação da serotonina e da noradrenalina e inibição da monoaminonoxidase
(MAO), neurotransmissores importantes na terapêutica antidepressiva
(HALBREICH, 1997).
Dentre as mudanças cognitivas descritas no climatério, destacam-se
as alterações atencionais e, principalmente mnésticas. Vários estudos têm
fornecido informações de que o estrogênio afeta tanto a morfologia quanto a
neurotransmissão de áreas que são conhecidas por mediarem o
funcionamento da memória e da atenção.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 10
2.3. ESTROGÊNIO E FUNCIONAMENTO CEREBRAL
Devido à presença de receptores estrogênicos em várias áreas do
cérebro, a ação desse hormônio pode afetar muitos sistemas
neurotransmissores, incluindo os catecolaminérgico, serotoninérgico e
gabaérgico. Várias ações do estrogênio na estrutura e funcionamento do
cérebro podem fornecer interpretações do mecanismo de ação pelo qual o
estrogênio influencia o funcionamento cognitivo das mulheres.
Uma das ações do estrogênio é aumentar a densidade das espinhas
dendríticas nos neurônios do CA1 no hipocampo, após 24 a 72 horas de sua
aplicação. Ao administrar-se a progesterona depois do estrogênio, as espinhas
dendríticas aumentam durante as primeiras 6-8 horas, seguidas por rápido
retorno aos níveis basais (WILLIAMS, 2001).
O estrogênio eleva a concentração da acetilcolinotranferase, enzima
de síntese da acetilcolina, neurotransmissor envolvido nas funções mnésticas,
cujos níveis reduzem-se acentuadamente na doença de Alzheimer. Finalmente
os efeitos neurotróficos do estrogênio, podem explicar como o hormônio teria
uma ação protetora contra o declínio da cognição secundário à idade. Assim,
os receptores estrogênicos e o fator de crescimento neuronal são encontrados
principalmente nos neurônios da córtex cerebral, hipotálamo, o que indica
que este hormônio pode facilitar as respostas neurotróficas.
O efeito estrogênico sobre o sistema neural afeta o humor, controle
motor fino e a dor. O potencial dos mecanismos de ação nas funções
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 11
cognitivas propicia evidencia biológica para a hipótese clínica de que o
estrogênio interfere na cognição nas mulheres.
Propuseram-se muitos mecanismos para explicar a influência do
estrogênio na estrutura e funcionamento cerebral. Essa influência no
funcionamento cognitivo pode ser explicada pela estimulação direta da
acetilcolinetransferase, enzima que sintetiza o neurotransmissor acetilcolina,
que aumenta a função colinérgica, fundamental para o processo de
aprendizagem e formação de memórias (SHERWIN, 1996).
Verificou-se que a reposição hormonal melhora o fluxo sangüíneo,
aumenta a densidade das espinhas dendríticas, aumenta o fator de
crescimento neuronal, além de proteger as células neuronais dos efeitos
nocivos de toxinas (MCEWEN et al., 1997).
2.4. COGNIÇÃO
Cognição é o termo usado, para definir o processamento de
informação humana. A cognição é muldimensional e inclui funções como a
atenção, reconhecimento, memória, aprendizagem, processamento de
linguagem, resolução de problemas, capacidade de abstração ou
funcionamento intelectual e tarefas psicomotoras.
Comparativamente ao funcionamento de um computador, as funções
cognitivas são compostas por quatro grandes operações, ou seja, entrada da
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 12
informação, estocagem, processamento e saída, que é a resposta. Essas
operações podem ser definidas da seguinte forma: funções receptivas que são
responsáveis pela seleção, aquisição, classificação e integração das
informações; a memória e aprendizagem, pela estocagem e recuperação das
informações; pensamento, pela organização e reorganização mental das
informações e as funções expressivas comunicam a resposta ou a realização
de uma ação (LEZAK,1995).
As diversas funções cognitivas, que se subdividem em capacidades
ainda mais específicas, correspondem a diferentes localizações estruturais
cerebrais, e embora funcionem de forma paralela são interdependentes. Cada
um dos hemisférios cerebrais é responsável pelo processamento e estocagem
de informações com formas diferentes de representações, ou seja, o
hemisfério esquerdo seria o receptor de informações de cunho verbal e o
direito as de cunho visual.
A variedade de funções mentais e sua relativa independência umas das
outras se torna aparente na comparação entre os diferentes tipos de déficits
cognitivos, ou seja, um paciente afásico embora apresente problemas na
expressão através do uso da linguagem pode transmitir seus sentimentos e
intenções através de expressões faciais, gestuais ou posturais. Desta forma,
embora cada função cognitiva tenha sua especificidade, o mau funcionamento
de algumas delas poderá ser compensado por outra função que esteja
preservada (LEZAK IN FEINBERG E FARH,2003).
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 13
Desta forma, considerando que os sistemas atencionais, mnésticos e
de linguagem são importantes para o desenvolvimento e melhor compreensão
deste trabalho, passaremos a definir as peculiaridades destas funções.
2.4.1. Atenção
Dos muitos estímulos que nos chegam, apenas alguns são
selecionados como foco de nosso interesse ou são importantes para que possamos
realizar determinada tarefa. A função cerebral responsável por esta atividade de
direcionamento e seletividade é a atenção.
O termo atenção refere-se à capacidade de selecionar parte do
estímulo que está entrando para um processamento mais intenso e, por vezes, é usado
como sinônimo de concentração ou estado mental (MORAY,1969).
A atenção seria, então, um sistema no qual ocorre um processo
seqüencial numa série de estágios, com diferentes sistemas cerebrais envolvidos. Ela
pode variar, não somente entre os indivíduos, mas também em cada pessoa de acordo
com suas diferentes condições, tais como cansaço, depressão, outras e o grau de
alerta.
De acordo com Lezak (1995) a atenção pode ser dividas em 5
subtipos:
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 14
• "Span" de atenção ou amplitude atencional - quantidade de informação
que pode ser processada de uma só vez. É um processo seletivo que tende a
ser resistente aos efeitos da idade e de muitas doenças cerebrais;
• Atenção seletiva ou focalizada - capacidade de focalizar um ou dois
estímulos importantes com supressão de estímulos distratores, sendo
geralmente referido como concentração;
• Sustentação da atenção ou vigilância - capacidade de manter a atividade
atencional por um período de tempo;
• Atenção dividida - é a habilidade de responder a mais de uma tarefa ao
mesmo tempo ou a múltiplos elementos ou operações de uma tarefa mental
complexa. É o aspecto mais sensível, e seu prejuízo reduz a capacidade
atencional;
• Atenção alternada - corresponderia à capacidade de seguir a mudança de
foco de uma tarefa.
Esses aspectos podem ser demonstrados por diferentes exames cognitivos, e
um pequeno dano envolvendo parte do sistema atencional pode criar alterações que
afetam mais do que um aspecto da atenção, bem como o funcionamento das demais
funções cognitivas.
Segundo COHEN E SALLOWAY (1997) a atenção não é um processo unitário, e
está propagada em múltiplos sistemas mediados pela interação das redes neuronais.
A função atencional se intersecta com outras estruturas tais como a memória,
consciência, vigilância, motivação e alerta. As principais estruturas envolvidas nas
redes neuronais são o sistema reticular, o tálamo, o estriado, córtex parietal posterior
não dominante, córtex pré-frontal e giro cíngulo anterior e sistema límbico.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 15
O sistema reticular tem papel importante na modulação do estado de vigília e
na regulação global do tono atencional. É através do funcionamento adequado desse
sistema que podem ser recebidas e analisadas as informações, sendo assim, vigília é a
condição elementar da atenção (LURIA, 1981).
O lobo frontal é um componente central da atenção. O córtex pré-frontal está
ligado a estruturas subcorticais em três circuitos comportamentalmente relevantes. O
córtex pré-frontal dorsolateral está envolvido na manutenção da flexibilidade da
resposta, gerando respostas alternativas; memória de trabalho e sequenciação
temporal da informação. Quando este sistema está lesado ocorre perseveração,
distratibilidade, impersistência, lentificação da velocidade de resposta, prejuízo na
abstração e memória de recuperação, desorganização cognitiva e embotamento
afetivo.
O circuito pré-frontal orbitomedial modula os impulsos e participa na
regulação do humor e memória de trabalho. Lesões nessa área fazem com que os
indivíduos tenham tendência a serem impulsivos e desinibidos, com acentuada
labilidade de humor. Além disso, apresentam automonitoramento prejudicado e
problemas na inibição de respostas interferentes em tarefas atencionais. O giro do
cíngulo anterior tem papel importante no direcionamento da ação. Lesões nessa área
levam a apatia e baixa motivação.
O córtex pré-frontal dorsolateral e a região pré-frontal orbitomedial estão
envolvidos, também, no controle executivo e cognição. Essas funções incluem
intenção e iniciação de resposta, inibição, persistência e alternância de respostas,
processos necessários para modulação do comportamento e direcionamento de
respostas a um determinado objetivo.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 16
O córtex parietal não dominante mantém uma representação sensorial do
espaço externo, fundamental para a manutenção da atenção seletiva visual, enquanto
que o campo de visão e o córtex associado mantêm a representação motora. Essas
áreas são influenciadas por projeções do cíngulo, responsável pela motivação, e do
sistema reticular que modula a vigília. Estas estruturas estão conectadas com o
tálamo e o estriato.
As áreas límbicas fornecem entradas para o córtex de associação sensorial,
que modula a resposta atencional das áreas de associação sensorial, tais como os
lobos parietais inferiores. O córtex temporal medial controla os processos de
memória, a experiência emocional e a importância da informação para o estímulo.
Essas entradas inibem ou facilitam a resposta atencional, de acordo com a pertinência
do significado da informação, o estado motivacional e direcionamento da ação.
O giro do cíngulo anterior, um componente do circuito límbico, tem papel
essencial na atenção por contribuir com importantes componentes de direcionamento
e motivação. Indivíduos portadores de lesões bilaterais do cíngulo anterior, apesar de
estarem alertas, demonstram pouco interesse em interagir com os estímulos do meio.
Dessa forma, o giro do cíngulo ativa a intensidade do foco atencional e de esforço.
As principais classificações da atenção são apresentadas por EYSENK E KEANE
(1994) como sendo: atenção focalizada e atenção dividida (fig.3).
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 17
FIGURA 3- Classificação de Atenção
Como pôde ser visto, a atenção é uma função crucial, com forte
interferência sobre as demais funções cerebrais. Qualquer dano no processamento da
atenção terá como conseqüência um prejuízo na realização de determinada tarefa.
Neste trabalho foram investigadas a atenção focalizada e dividida, através de testes
clássicos, usados pela neuropsicologia clínica.
2.4.2.Linguagem
A linguagem pode ser definida como a faculdade que o homem possui de
comunicar-se com seus semelhantes mediante sons articulados, as palavras, cujos
significados são convencionados socialmente (OLIVEIRA E AMARAL, 1997). Além
disso, propicia a ponderação de situações e processos que comumente não podemos
ver, ouvir, sentir, tocar ou cheirar, inclusive idéias que podem não ter qualquer forma
tangível.
Auditiva Visual
Atenção Focalizada
Semelhançada tarefa
Dificuldadeda Tarefa
Treino
Atenção Dividida
ATENÇÃO
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Segundo STERNBERG (2000) existem pelo menos seis propriedades que
caracterizam a linguagem, o uso de um meio organizado de combinar as palavras,
com o objetivo de comunicação, são elas: comunicativa, arbitrariamente simbólica,
regularmente estruturada, estruturada em níveis múltiplos, produtiva e dinâmica.
A aquisição da linguagem humana decorre de fatores hereditários e de
maturação, intrínsecos à pessoa ou é devida a fatores ambientais, extrínsecos a ela. É
adquirida progressivamente e se inicia com os primeiros balbucios e continua até a
elaboração de associações audio-verbais que lhe permitem reproduzir palavras que
ouve, associando logo depois as palavras aprendidas com os objetos que são vistos e
manipulados, estruturando dessa forma a linguagem básica do adulto, que está
presente em torno dos quatro anos de idade, com aquisição contínua do vocabulário
(STERNBERG, 2000).
Aprender a falar não consiste apenas em aprender as palavras, mas também
em estabelecer uma correspondência de tal palavra com tal fragmento da experiência
vivida. A criança aprende os procedimentos comuns ao seu grupo sociolingüístico
para designar diversas situações temporais e espaciais nas quais estão implicados os
objetos que aprende a nomear. Para isso aprenderá a utilizar preposições, adjetivos,
verbos, sobretudo o encadeamento particular das seqüências verbais que são
específicas de uma dada situação. O conjunto dessas regras constitui a gramática que
permite a duplicação verbal das diferentes situações vividas.(BARBIZET E DUIZABO,
1985)
Todas as palavras são símbolos, ou seja, representam, identificam, significam
ou sugerem algo diferente. Um aspecto conveniente do uso de símbolos é o de que se
pode usar os símbolos para identificar objetos, idéias, processos, relações e
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 19
descrições que não estão comumente presentes, que nunca existiram ou que ocorrem
em uma forma que não é fisicamente tangível.
Segundo STERNBERG (2000), dois fatores formam a estrutura básica da
linguagem:
• Compreensão Verbal - compreensão receptiva e decodificação do
input da linguagem; capacidade para compreender o input lingüístico
escrito e falado, tais como as palavras, as orações e os parágrafos.
• Fluência Verbal - codificação expressiva e produção de output da
linguagem.
A linguagem necessita da aquisição e conservação de elementos da língua que
repousam em uma área limitada do hemisfério dominante, que é a área
instrumental da linguagem, que se localiza no córtex cerebral, tanto do
hemisfério direito, quanto no esquerdo e conectado com estruturas subcorticais.
A área clássica de Wernick, situada no centro da face lateral do hemisfério
esquerdo, nos destros, é admitida como essencial para todas as modalidades de
linguagem. Associada a esta zona situa-se o pólo motor anterior (região clássica
de Broca), o pólo posterior (parieto-occiptal) relacionado à leitura e escrita e um
pólo superior (parietal) relacionado a atividade gestual (MANSUR E SENAHA, IN
NITRINI, 1996 )
No entanto, a linguagem que permite a expressão de um pensamento
discursivo adaptado requer ainda (BARBIZET E DUIZABO, 1985):
• A atividade do sistema reticulado ascendente e do tálamo esquerdo
que aumentam o nível de atenção;
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 20
• A intervenção do hemisfério menor, que permite apreciação dos dados
visuo-espaciais atuais;
• A intervenção dos lobos frontais, que permitem, em função das
múltiplas experiências, discernir o sentido particular do discurso do
outro e ajustar sua própria fala em função de relações múltiplas e
específicas que caracterizam sua relação com o interlocutor.
Existem diversos distúrbios que interferem na linguagem, tanto oral quanto
escrita ou gestual (disartria, disprosodia, apraxia buco-facial, agrafia, afasia e alexia).
Entretanto, afasia é o verdadeiro distúrbio da linguagem, que ocorre depois de uma
lesão cerebral, tendo como conseqüência o prejuízo na produção e/ou compreensão
da linguagem falada. O defeito básico de afasia está no alto processamento
integrativo da fala, embora erros de articulação ou práxis possam estar presentes
(STRUB E BLACK, 1993).
Numerosos aspectos da linguagem, incluindo a fala, a compreensão e a
nomeação podem ser seletivamente interrompidas, sugerindo que a linguagem é
processada em locais anatomicamente múltiplos e distintos e, os estudos que buscam
localizar esta função no cérebro partem da análise de pacientes afásicos. A Tabela 1
descreve os tipos de afasias, suas localizações cerebrais e suas características (BEAR,
CONNORS E PARADISO, 2002).
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 21
TABELA 1- CLASSIFICAÇÃO E CARACTERIZAÇÃO DAS AFASIAS SEGUNDO BEAR, CONNORS E PARADISO
Tipos deAfasia
Local dalesão
Compreensão Fala RepetiçãoImpedida
Errosparafásicos
BrocaCórtexmotor
associativodo lobofrontal
Boa Não-fluente,agramatical
Sim Sim
WernickeLobo
temporalposterior
PobreFluente,
gramatical esem
significado
Sim Sim
De condução Fascículoarqueado
Boa Fluente,gramatical
Sim Sim
GlobalPorções dos
lobostemporal e
frontall
Pobre Muito pouca Sim -
Área motoratranscortical
Lobo frontalanterior àárea deBroca
Boa Não-fluente,agramatical
Não Sim
Áreasensorial
transcortical
Córtexpróximo àjunção dos
lobostemporal,parietal eocciptal
PobreFluente,
gramatical esem
significado
Não Sim
AnomiaLobo
temporalinferior
BoaFluente,
gramatical Não Não
2.4.3. Memória
A memória pode ser considerada como um sistema de estocagem e
recuperação de informações adquiridas através dos sentidos, possibilitando mudanças
no comportamento dos seres humanos bem como, em outros animais.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 22
Atualmente, a memória é definida como sendo composta de vários sistemas
interligados, cuja amplitude de duração varia de segundos à vida toda, e a forma de
estocagem pode ir de uma pequena lista a um sistema de memória de longa duração,
que parece exceder à capacidade e flexibilidade de um computador (BADDELEY,
1998).
Segundo XAVIER (1993), a memória é um conjunto de habilidades mediadas
por diferentes módulos do sistema nervoso que funcionam de forma independente,
porém cooperativa. O processamento de informações ocorreria de forma paralela e
distribuída, possibilitando que um número de unidades de processamento influencie
outras, em qualquer momento, processando grande quantidade de informações
simultaneamente (XAVIER, 1996).
Até meados do século XX acreditava-se que a memória, enquanto função
superior era independente das demais. Entretanto, após a intensificação dos estudos
que visavam o mapeamento das diversas funções cognitivas, foi possível verificar a
integração das funções e sua distribuição pelo sistema cerebral.
Existem relatos que demonstram a existência de diferentes tipos de amnésia,
como a que ocorre na Síndrome de Korsakoff, onde há o comprometimento de
estruturas diencefálicas, como os núcleos mamilares e grupamentos nucleares do
tálamo, especificadamente os anteriores e dorsomediais. Observa-se, nesta patologia
a amnésia anterógrada (prejuízo na memória para novas aprendizagens), sendo grave
tanto para fatos quanto para eventos que envolvem materiais verbal e não-verbal, e
amnésia retrógrada, que causa prejuízo na memória de aprendizagem pré-
estabelecida.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 23
Com isso foi possível postular a existência de múltiplos sistemas de
memórias localizados em diversas áreas cerebrais e não necessariamente
correlacionadas. Pesquisas científicas sobre os processos mnésticos foram então
impulsionadas, propiciando não somente a localização cerebral da memória como o
seu processamento e classificações.
Teorias sobre o processamento da memória tiveram seu início com Platão,
que através de uma metáfora espacial, comparava a mente a um aviário, em que as
memórias são representadas por pássaros. Quando se captura um pássaro correto
tem-se uma lembrança correta; quando ao contrário, o pássaro errado é capturado
ocorre uma falha de memória (IN EYSENK E KEANE, 1994).
Essa metáfora espacial continuou a ser usada por muito tempo, com várias
transformações em que se comparava a memória ao aviário de Platão, passando por
comparações a gravadores, bibliotecas e computadores, propostos por ATKINSON E
SHIFFRIN (1968). Os estudiosos dessa teoria afirmavam que as memórias possuíam
localizações específicas dentro da mente e que o processo de recuperação envolve
busca a uma memória específica.
No entanto, este sistema mostrou-se falho na medida em que não explicava a
possibilidade de se afirmar que não se sabia alguma coisa. Além disso, a
armazenagem seria feita com base em apenas uma característica dessa memória,
dificultando assim o acesso quando uma outra característica fosse solicitada. Dessa
maneira, a metáfora espacial enfatiza mais a forma em que é representada a
informação no sistema de memória do que como ela se processa.
Com o desenvolvimento de outros modelos, baseados na metáfora espacial,
surgiu o modelo de múltiplos armazenadores formado por três tipos de
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 24
armazenagem, que são as sensoriais, de curto e longo prazo (Figura 4) que diferem
segundo a duração temporal, capacidade de armazenamento, mecanismos de
esquecimento e efeitos provocados por lesão cerebral (ATKINSON E SHIFFRIN, 1971).
Atenção Treino
FIGURA 4. Modelo de multiarmazenadores de memória.
Nesse modelo, as informações chegam através dos sentidos e por eles são
processados conforme sua necessidade de utilização em determinado momento.
Várias informações chegam ao mesmo tempo aos vários sentidos, no entanto
algumas delas são desprezadas em favor de outras que serão úteis na realização de
determinadas tarefas. Isso faz com que a atenção focalizada esteja diretamente ligada
a este armazenador.
Após ser processada pelo armazenador sensorial, por um período muito curto,
a informação relevante passa ao armazenador de curto prazo. Este é caracterizado por
capacidade extremamente limitada e pela fragilidade da armazenagem, pois o menor
evento distrátil faz com que se esqueça a informação. Depois do processamento da
informação pelo armazenador de curto prazo, esta é transferida ao armazenador de
longo prazo, que segundo ATKINSON E SHIFFRIN (1971), depende de treino e
intensidade de traço para ser fixada.
Este modelo, entretanto se mostra limitado, pois, na sua forma simplificada,
supõem que cada armazenador funcionaria de forma única e uniforme. Conforme
pesquisas posteriores, pôde ser observado que pessoas que têm prejuízo na memória
de curto prazo podem ter memória de longo prazo intacta e vice-versa. Também foi
Armazenadoressensoriais
Armazenadoresde curto prazo
Armazenadoresde longo prazo
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 25
observada a preservação de estímulos verbais quando estímulos visuo-espaciais estão
deficitários e, quando estudada a memória de longo prazo, foram encontradas
diferenças quanto aos tipos de informações a serem armazenadas. Tais dissociações
mostram a existência de vários armazenadores de memória de longo prazo e não
apenas um.
Numa tentativa de buscar uma melhor compreensão do armazenador de curto
prazo, BADDELEY E HITCH (1974), propuseram a substituição de armazenador de
curto prazo pelo conceito de memória de trabalho, que seria constituído do executivo
central, circuito articulatório e o registro visuo-espacial (Figura 5).
FIGURA 5. Modelo de Memória de Trabalho de Baddeley
Para Baddeley, a memória de trabalho é um sistema de capacidade limitada
destinada à manutenção temporária e à manipulação de informação durante a
realização de uma determinada tarefa. Nesse sistema, o executivo central é amodal,
possuindo recursos atencionais, sendo esse o componente mais importante da
memória de trabalho. É considerado como um sistema atencional de controle e de
Sistema Articulatório
AdministradorCentral
Registro Visuo-espacial
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 26
seleção de estratégias cognitivas, além de coordenar as informações vindas de
diferentes origens.
O sistema articulatório é especializado em estocagem de informação verbal e
se compõem de um estoque fonológico e de um processo de recapitulação
articulatória. O estoque fonológico recebe a informação verbal apresentada
auditivamente e o transforma em códigos fonológicos e transfere para recapitulação
articulatória.
O registro visuo-espacial é responsável pela estocagem em curto prazo de
informação visuo-espacial e está também ligado a geração e manipulação de imagens
mentais. Possui componente espacial e visual por um lado e o processo de
recapitulação de imagens ativas por outro.
De acordo com esse modelo a maior parte das ações de curto prazo dependem
da ativação da rotina de esquemas e requerem pouco controle atencional, quando
surgem estímulos competitivos, respondendo a eles de forma semi-automática. No
entanto, quando a seleção de ações não é suficiente para resolução de problemas é
acionado o sistema atencional de supervisão a fim de elaborar novas estratégias de
mudanças e adaptação.
Através de estudos desenvolvidos por CRAIK E LOCKHART (1972) foi
elaborada a teoria dos níveis de processamento, a fim de melhor compreender os
processos de aprendizagem para a memória de longo prazo. Segundo esta teoria, a
atenção e percepção são necessárias no momento da aprendizagem para que haja a
escolha de informações que devam ou não ser armazenadas, variando de níveis mais
superficiais até uma análise mais profunda, dependendo da utilidade dessa
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 27
informação. No entanto, quanto maior a profundidade de análise da informação,
maior será a capacidade e duração do material a ser memorizado.
CRAIK E TULVING (1975) acrescentaram a importância da profundidade no
momento da aprendizagem, o nível de elaboração do processamento. Através de suas
pesquisas puderam observar que quanto maior a quantidade de processamento de um
tipo especifico de informação melhor seria o aprendizado e, conseqüentemente,
melhor fixação e recuperação da memória de longo prazo.
Uma outra teoria que procura explicar a memória de longo prazo é a Teoria
dos Dois Processos, recordar e reconhecer. Essa teoria versa que o recordar seria um
processo de busca ou recuperação seguida de um processo de reconhecimento de
adequada relevância da informação recuperada. O reconhecimento envolve somente
a identificação correta da informação. Desta forma a memória de longo prazo seria
mais bem recuperada em uma tarefa de reconhecimento do que de livre recordação.
Apesar disso a recuperação de reconhecimento também pode apresentar problemas,
tendo em vista os efeitos do contexto ao qual esteja inserido.
Um outro modelo de processamento foi desenvolvido por MCCLELLAND E
RUMELHART (1985), o processamento paralelo distribuído (PDP) ou redes
conexionistas. Segundo esta teoria, o conhecimento sobre qualquer coisa é
distribuído conforme suas características, em diversas unidades. Desta forma, mesmo
que uma dessas unidades esteja prejudicada, o sistema de memória funcionará
razoavelmente bem. Através desse processamento também é possível, por meio de
generalizações de informações, conseguir recordar uma informação cujo acesso
esteja falho. Uma outra vantagem desse modelo é permitir que através de
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 28
informações sobre coisas semelhantes, possa se preencher informações que faltem
sobre essa determinada coisa.
O processamento da memória vem sendo estudado há muito tempo pela
comunidade científica, mas parece que não foram esgotadas todas as possibilidades
de compreensão sobre esse funcionamento.
De acordo com XAVIER (1993):
“A organização cognitiva se dá de forma modular, representada
por sistemas paralelos de processamento de informações, que
pode admitir diferentes sistemas de memória podendo ser
caracterizados por regras de operação fundamentalmente
diferentes e talvez, pelo tipo de informação que manipulam”.
Visando clarificar o processo evolutivo, serão apresentadas agora as
diferentes classificações dicotômicas (Tabela 2).
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 29
TABELA 2. CLASSIFICAÇÕES DICOTÔMICAS DOS TIPOS DE MEMÓRIA
Autores Ano Tipos de Memória DefiniçãoCurto prazo Armazenar poucas informações por um
limitado período de tempo.Baddeley eWarrington
1970
Longo prazo Armazenar por um longo período detempo uma grande quantidade deinformações.
Semântica Arquivar todo tipo de aquisição deconhecimento sobre o mundoindependente do contexto.
Tulving 1972
Episódica Armazenar eventos e episódiosespecíficos temporo-espacialmentelocalizado dentro de um determinadocontexto.
De trabalho Capacidade de retenção que dependetanto da relevância da informação quantoda conclusão de uma determinada tarefa.
Honig 1978
De referência Informações arquivadas que são ativadassem a intervenção do pensamentoconsciente.
Declarativa Sistema de conhecimentos no qual asinformações são estocadas de formaexplicita e accessível quão necessário.
Cohen e Square 1980
Procedimento Armazenamento de regras e métodos quepodem ser aplicados a várias situações.
Recente Limitada em seu gradiente temporalSchacter eMoscovitch
1984Remota Limitação temporal mais ampla (anos e
meses).Explícita Evocação consciente de eventos
passados, requerendo intenção por partedo indivíduo.
Graf e Schacter 1985
Implícita Não requer acesso consciente ouintencional à informação.
Declarativa Acesso consciente ao conteúdo dainformaçãoSquire e Zola
Morgan1991
Não declarativa A informação não está acessívelconscientemente.
Curto Prazo Armazenar informações por um curtoperíodo de tempo.
Operacional Armazenar informações por um tempoflexível, até que ela seja necessária
Xavier 1993
Longo Prazo Armazenar informações tanto de formaimplícita quanto explícita por umperíodo extenso.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 30
1.5. DEPRESSÃO
Segundo o DSM-IV (1995), os transtornos depressivos têm como
característica principal a perturbação do humor. As anormalidades
decorrentes da depressão podem envolver várias funções, afetando o humor, a
cognição, a atividade motora e as funções neurovegetativas. Pode-se, assim,
observar a presença do humor deprimido; interesse ou prazer acentuadamente
diminuídos; perda ou ganho significativos de peso; insônia ou sonolência
excessiva; agitação ou retardo motor; fadiga ou perda de energia; sentimento
de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada; capacidade diminuída de
pensar ou concentrar-se, ou indecisão; pensamentos de morte recorrentes,
ideação suicida sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano
específico para cometer suicídio.
Quadros depressivos podem ser produzidos por doenças neurológicas,
induzidos por doença clínica ou drogas ou podem ser idiopáticos. Há
possibilidade de ocorrerem em episódio único, ou se tornarem recorrentes.
A depressão é uma doença mais comum em mulheres do que em
homens, com prevalência de 2:1, tendo maior ocorrência em idade
reprodutiva, cuja freqüência é de 8 a 10%. A significativa prevalência de
depressão em mulheres não se deve somente a diferenças biológicas, mas
também a fatores sociais, econômicos e emocionais próprias do ser mulher no
mundo moderno (PARISER, 1993).
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 31
Sintomas depressivos surgem nas diversas fases da vida reprodutiva
feminina, em função das oscilações hormonais, havendo uma incidência
significativa no período de transição menopausal.
Existem duas teorias que procuram explicar a ligação do declínio da
produção estrogênica com a alteração psíquica.
A primeira dessas teorias é descrita por Campbell (1977), que sugere
que a sintomatologia depressiva das mulheres na menopausa era decorrente
das diversas alterações físicas (tais como as ondas de calor, fadiga, secura
vaginal, palpitações) e, psicossociais (a mudança de papel social e familiar,
perdas, envelhecimento, ausência de suporte social). Essa teoria ficou
conhecida como “efeito dominó”.
A segunda teoria associa o declínio estrogênico com mudanças
bioquímicas cerebrais, que podem levar a depressão. Tal proposição se baseia
no que se conhece da fisiopatologia da depressão, e nos efeitos
neurobiológicos do estrogênio (AVIS, 2003).
Alguns pesquisadores (STEINER, 1992; STEWART E BOYDELL, 1993),
baseando-se nesta teoria bioquímica, procuraram investigar a influência dos
hormônios sexuais sobre os sintomas depressivos no período de transição
menopausal. No entanto, seus resultados mostraram-se controversos, devido a
diversidade dos aspectos farmacocinéticos e formas de aplicação da TRH
(transdérmica, oral, cutânea, intranasal, etc) que faz com que sua
metabolização possa ocorrer em órgãos distintos (SOARES et al.., 2003).
Estudos que mostram pouca eficácia da TRH sobre os sintomas
depressivos comparativamente ao uso de placebo são em sua maioria feitos
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 32
com a utilização de preparação oral de estrogênio conjugado (COOPE et al.,
1975; STRICKLER et al., 1977; THOMPSON, 1977). Ao contrário o uso de
estradiol transdérmico tem se mostrado eficaz na redução ou até mesmo na
supressão de tais sintomas (SCHMIDT et al., 2000; SOARES et al., 2001; COHEN
et al., 2003).
Evidências clínicas e pesquisas em animais sugerem que os
transtornos depressivos estejam relacionados a anormalidades em sistemas e
estruturas cerebrais específicas (BAXTER et al., 1985; COFFEY et al., 1989;
RABINS et al. 1991; KRISHMAN et al., 1992).
Essas estruturas também estão envolvidas nos processos mnésticos,
sendo que dificuldades nessa função, são uma das mais freqüentes queixas
dos pacientes deprimidos.
Recentemente, tem havido maior interesse em estudar a relação entre
depressão e prejuízo na memória, embora os estudos apresentem resultados
controversos (CAINE AND KING, 1996; BRAND AND JOLLES, 1987; CUTTING,
1979) Em parte, essas divergências se devem ao pouco controle de variáveis
importantes, como a intensidade, padrão ou permanência da depressão pré e
pós-intervenções terapêuticas. Além disso, outros fatores como a idade ou
comorbidades médicas, além de sub-tipos depressivos ainda necessitem de
maiores estudos.
Muitos pesquisadores (BRAND ET AL, 1992;WATTS ET AL, 1987;
CAINE, 1981) têm tentado caracterizar em que estágio da memória,
codificação, evocação e retenção são inerentes aos quadros depressivos. Para
isso, foram utilizados métodos envolvendo recuperação com reconhecimento,
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 33
de forma espontânea e através de pistas. Prejuízos no teste de reconhecimento
podem ser decorrentes, no entanto, tanto do prejuízo do processo de
codificação quanto de recuperação. Além disso, muitos desses trabalhos não
diferenciam os pacientes deprimidos avaliados segundo o grau de depressão
ou a variedades de subtipos diagnósticos (KING AND CAINE, 1996).
A maioria dos estudos sugere prejuízos mnésticos em pacientes
depressivos em qualquer faixa etária. Entretanto, esses achados devem ser
vistos com cautela, pois em muitos estudos houve limitações metodológicas,
sem o controle/ajuste de fatores como escolaridade, nível intelectual,
intensidade da depressão, sexo ou efeitos de medicações utilizadas.
1.6. ESTUDOS SOBRE OS EFEITOS DA TRH NA COGNIÇÃO
Há mais de 30 anos se pesquisa a influência do estrogênio nos
processos cognitivos. A maioria dos estudos avaliou mulheres pós-
menopausadas antes e após a reposição hormonal, incluindo muitas vezes
pacientes menopausadas cirurgicamente.
Um dos primeiros estudos controlados foi realizado por CALDWELL E
WATSON (1952), que analisaram 28 mulheres, (média de 75 anos de idade)
recebendo semanalmente, por 12 meses, de forma aleatória 2mg de benzoato
de estradiol por via intramuscular ou placebo. Houve uma melhora
significativa nas habilidades verbais entre aquelas que receberam a reposição
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 34
hormonal, embora não fossem observadas diferenças significativas nas tarefas
visuo-espaciais. Um ano após a administração do tratamento, os dois grupos
tiveram um decréscimo em sua cognição, dando indícios de que a melhora
cognitiva mantinha-se apenas durante a fase de reposição hormonal.
Em 1977, HACKMAN E GALBRAITH utilizaram a escala de auto-
avaliação denominada Guild Memory Scale para comparar dois grupos de
mulheres menopausadas cirurgicamente que receberam reposição hormonal
ou placebo. Esta investigação com 18 mulheres mostrou melhora no
desempenho da memória imediata e tardia entre as mulheres tratadas com
reposição hormonal, comparadas àquelas que receberam placebo.
DITKOFF et al. (1991) avaliaram os efeitos do estrogênio na função
psicológica de mulheres assintomáticas em menopausa cirúrgica e para tanto,
utilizaram escalas para avaliar sintomas depressivos (MMPI, Profile of
Adaptation to Life e Beck Depression Inventory), memória imediata (Dígitos-
WAIS-R) e aprendizagem associativa (Símbolos-WAIS-R). Trinta e seis
mulheres foram divididas em 3 grupos, um recebendo 0,625 mg por dia de
estrogênios conjugados, outro 1,25 mg e outro placebo. As avaliações foram
realizadas antes e no terceiro mês da intervenção terapêutica, ocorrendo
melhora dos sintomas depressivos nos dois grupos tratados com estrogênio,
comparados ao placebo. Não houve diferença significativa quanto aos
processos de memória e aprendizagem entre os três grupos. A melhora dos
sintomas depressivos com uso de estrogênio não esteve associada com
mudanças significativas nos testes cognitivos.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 35
PHILLIPS E SHERWIN (1992) avaliaram um grupo de 19 mulheres
menopausadas cirurgicamente, a fim de verificar possíveis alterações
correlacionadas às mudanças nos níveis de estradiol. Para tal estudo,
utilizaram-se da Escala Wechsler de Memória Forma 1 e 2, aplicadas duas
semanas antes da cirurgia e de 2 a 4 dias após a última injeção de estradiol
(E2). Além da avaliação de memória, utilizou-se uma escala para avaliação
de estados afetivos (Multiple Affect Adjective Check List). Este estudo
concluiu que as mudanças no desempenho cognitivo não estariam associadas
às alterações de humor, e as mudanças de memória poderiam ocorrer
secundariamente às variações nos níveis de estrogênio no plasma. Os autores
sugeriram que o estrogênio possa influenciar especificamente as funções de
memória verbal imediata e aprendizagem verbal associativa imediata e tardia.
Nesse estudo foram utilizados testes específicos de memória e os resultados
foram correlacionados com a melhora do quadro de humor.
BARRET-CONNOR E KRITZ-SILVERSTEIN (1993) estudaram
prospectivamente 800 mulheres com idade entre 65 e 95 anos, objetivando
determinar se a reposição hormonal retarda ou previne perdas cognitivas em
mulheres idosas. Foram utilizados como instrumentos os Buschke-Fuld
Selective Reminding Test, Teste de Reprodução Visual (WMS-R), Mini-
Exame do Estado Mental, Blesses Information-Memory-Concentration Test,
Trail B (Halstead-Reitan Neuropsychological Test Battery) e Category
Fluency. Os sujeitos foram divididos em três grupos: o primeiro sem, o
segundo com hormonioterapia contínua e o terceiro com terapêutica de
reposição hormonal temporária. Os resultados indicaram altos escores na
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 36
fluência verbal em mulheres que faziam reposição hormonal há cerca de 20
anos e altos escores no Mini-exame do Estado Mental naquelas que fizeram
uso durante algum tempo. No entanto, não se observaram diferenças entre os
três grupos quanto à memória verbal ou visual. Os autores não puderam então
confirmar a hipótese de que o uso de estrogênio, após a menopausa, preserve
a função cognitiva em mulheres idosas.
KAMPEN E SHERWIN (1994) avaliaram a memória verbal em mulheres
na pós-menopausa, tratadas ou não com estrogênio. Setenta e uma mulheres
foram dividas em dois grupos: 28 eram usuárias de estrogênio e 43 não.
Utilizaram como instrumentos Memória Lógica (WMS-R), Pares Verbais
Associados (WMS-R), Selective Reminding Test. Houve uma melhor
recuperação de estímulos verbais, tanto de forma imediata quanto após 30
minutos, entre aquelas mulheres que usavam estrogênio. Embora
estatisticamente significativa, a diferença não foi clinicamente marcante.
Neste estudo, mulheres em menopausa natural ou cirúrgica fizeram parte do
mesmo grupo, o que não permitiu estudar a ocorrência de diferentes respostas
ao uso de estrogênio entre esses subgrupos.
OHKURA ET AL. (1994), objetivando investigar a função mnéstica em
mulheres climatéricas, estudaram 200 pacientes divididas em 7 grupos de
faixas etárias distintas, variando entre 31 e 65 anos. Foi utilizada uma lista de
10 pares de palavras de associação difícil, apresentadas em três tentativas.
Pôde-se observar uma diminuição progressiva no funcionamento da memória
em mulheres na idade pós-menopausa. Os autores utilizaram apenas um teste
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 37
de memória, o que não permite uma generalização a todos os processos
mnésticos.
RESNICK et al. (1997) compararam um grupo de 160 mulheres que
receberam reposição estrogênica transdérmica, com 172 mulheres que nunca
receberam a hormonioterapia. A pesquisa foi realizada entre 1978 e 1994, e a
avaliação era feita através do Teste de Retenção Visual de Benton, durante o
período de reposição estrogênica. As mulheres com reposição hormonal
tiveram um numero menor de erros, demonstrando assim um melhor
rendimento quanto à memória visual de curto tempo, percepção visual e
habilidades construtivas.
JACOBS et al. (1998) avaliaram a relação entre a história de uso de
reposição estrogênica e a performance em testes cognitivos. Realizaram
seguimento longitudinal em 727 mulheres durante 2,5 anos. Avaliaram-se
testes de memória (Selective Reminding Test), linguagem (Boston Naming
Test) e solução de problemas (Semelhanças-WAIS-R). Os resultados
indicaram que mulheres em uso de reposição hormonal tiveram melhor
performance do que as que não usaram hormônios, a melhora da memória
verbal resultou em melhora nas demais avaliações.
SILVA (1999), teve como objetivos em sua pesquisa verificar a
interferência da intensidade dos sintomas climatéricos e/ou depressivos no
desempenho atencional e mnéstico; diferenças nos processos mnésticos na
esfera verbal e visual e a relação entre problemas atencionais com
dificuldades de memória. Através de estudo comparativo, foram avaliadas 45
mulheres na pré-menopausa, divididas em 3 grupos de acordo com a
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 38
intensidade dos sintomas climatéricos e presença ou não de queixas
depressivas, sem uso de reposição hormonal. Avaliaram-se aspectos
cognitivos através dos seguintes testes: Stroop Test; Dígitos (WMS-R), Span
de Memória Visual (WMS-R), Memória Lógica (WMS-R) e Reprodução
Visual (WMS-R). A intensidade dos sintomas depressivos não interferiu no
desempenho atencional e mnéstico; a relação entre a atenção e memória não
foi significativa entre os grupos com e sem depressão; o hipoestrogenismo
alterou a capacidade de inibir estímulos interferentes em mulheres pré-
menopausadas. A heterogeneidade dos grupos quanto à idade e escolaridade e
o tamanho reduzido da amostra não possibilitaram resultados conclusivos.
Em estudo realizado com mulheres idosas saudáveis, que nunca
haviam feito uso de reposição hormonal e não apresentavam sintomas
climatéricos, DUKA E MCGOWAM (2000) investigaram os efeitos do estradiol
sobre a memória e funções do lobo frontal. A reposição hormonal foi feita
durante três semanas, sendo que 19 mulheres utilizaram estradiol
transdérmico e 18 mulheres receberam placebo. As avaliações foram
realizadas antes e após a intervenção terapêutica. Houve uma melhora
significativa da memória e funções visuo-espaciais, sem um efeito sobre as
funções frontais. Neste trabalho, porém, a reposição hormonal se deu por
curto período de tempo.
Através de uma análise prospectiva, GRODSTEIN et al. (2000)
estudaram em mulheres saudáveis na pós-menopausa a relação entre o uso de
hormônio e o funcionamento cognitivo. Entre 1995-1999 foram
administrados por telefone, os seguintes testes: Telephone Interview for
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 39
Cognitive Status (TICS), memória imediata e tardia através do EAST Boston
Memory Test (EBNT) e fluência verbal. Os autores puderam concluir que a
fluência verbal pode melhorar nas mulheres que fazem reposição hormonal
na pós-menopausa; no entanto, pouca diferença foi encontrada nas demais
funções cognitivas examinadas entre as usuárias e não da reposição
hormonal.
MAKI et al. (2001), realizaram estudo prospectivo com o objetivo de
examinar os efeitos da hormonioterapia sobre a memória e outras habilidades
cognitivas em mulheres na pós-menopausa, sem demência, com idade
variando de 50 a 89 anos. A TRH foi administrada por via oral ou
transdérmica, sendo que em cerca de 44 mulheres ocorreu a associação com
progestagênio, comparando-se a 81 representantes do sexo feminino que
nunca receberam a TRH. Os grupos foram pareados de acordo com o grau de
escolaridade, estado de saúde, sintomas depressivos, renda e habilidade
verbal geral. Foram utilizados para a avaliação o California Verbal Learning
Test, The Benton Visual Retention Test, Card Rotations Test, Digit Span –
WAIS-R. Observaram-se que as mulheres submetidas à TRH tiveram uma
performance melhor em tarefas de aprendizagem e memória verbal do que as
que nunca receberam TRH, sem que houvesse diferença significativa nos
demais testes cognitivos.
RENÓ JUNIOR (2002), realizou estudo randomizado, duplo-cego e
controlado com placebo, incluindo 59 mulheres saudáveis, sem sintomas
depressivos ou vasomotores, e com menopausa há pelo menos dois anos, às
quais foram submetidas à bateria de testes cognitivos e escalas que
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 40
compreendiam os Teste de Evocação Imediata e Tardia de História; Digit
Span (Direto e Inverso), Recuperação Livre da Tarefa de Apreciação de
Palavras; Teste de Substituição Dígito-Símbolo; Teste de Lógica; Teste de
Rapidez-Exatidão; Pares Associados; Questionário Subjetivo de Memória;
Escala de Adequação Social. Esta avaliação foi realizada antes e após um
período de seis ciclos de 28 dias, durante os quais foi administrado 0,625mg
de estrogênio eqüino conjugado ou placebo. Não foram observados efeitos da
TRH no desempenho cognitivo e nos escores das escalas de humor de
mulheres na pós-menopausa com as que receberam placebo.
SHAYWITZ et al. (2003), através de pesquisa randomizada, duplo cega,
avaliaram o uso de placebo ou da reposição hormonal com estrogênio eqüino
conjugado (CEE), em relação aos seus efeitos sobre a memória verbal e a
habilidade de leitura. Selecionaram-se 60 mulheres na pós-menopausa, com
média etária de 51,2 anos, às quais eram submetidas a dois períodos de 21
dias, sendo que em um período administrava-se CEE, na dose de 1,25 mg/dia
e no outro placebo, com 15 dias de intervalo sem droga ativa ou não entre os
dois períodos. Para avaliar a leitura foi usada a terceira edição do Gray Oral
Reading Testes e para memória verbal imediata e tardia foram utilizados
testes de Memória Lógica e Processo de Aprendizagem Associativa do
Weschler Memory Scales. Além disso, foram avaliados níveis séricos de
estrogênio nas duas fases de avaliação. Houve uma melhora significativa na
performance cognitiva da leitura e memória verbal com o uso de estrogênios
e a concentração desse hormônio no plasma não se correlacionou com a
performance cognitiva.
_______________________________________ REVISÃO DA LITERATURA 41
Pode-se perceber, a partir dos estudos acima citados, uma dificuldade
em se investigar alterações cognitivas significativas em mulheres
menopausadas. A maioria dos estudos reuniu amostras reduzidas de mulheres
na pós-menopausa, sem diferenciar em natural ou cirúrgica, sem o controle
adequado de diferenças de idade, de tempo de menopausa e condições
psicológicas. Deve-se ressaltar, que boa parte das pesquisas incluiu o uso de
TRH por tempo reduzido, sendo que em alguns estudos não são descritos o
tipo de estrogênio utilizado, nem a forma de sua administração. Tais
limitações metodológicas não possibilitam uma maior clareza do impacto da
reposição hormonal sobre as funções cognitivas.
Outro aspecto pouco pesquisado é a interferência do estado de humor
depressivo e dos sintomas físicos característicos da menopausa, pois a
depressão tem como uma de suas características a presença de alterações
cognitivas. Resta dúvida se estas modificações cognitivas seriam secundárias
ou não ao estado depressivo, ou se haveria uma relação entre a intensidade
destes sintomas físicos e o desempenho cognitivo em mulheres em transição
para a menopausa. É possível que a reposição hormonal tenha um impacto
significativo sobre as alterações cognitivas encontradas na perimenopausa,
colaborando eventualmente na prevenção de estados demenciais por vezes
encontrados em mulheres em pós-menopausa.
___________________________________________OJETIVOS E HIPÓTESES 42
3. OBJETIVOS E HIPÓTESES
3.1. OBJETIVOS
Estudo duplo cego, randomizado, incluindo mulheres com quadros
depressivos durante a perimenopausa, avaliadas antes e após a reposição
hormonal com 17β estradiol, por via transdérmica, na dose de 100 microgramas
tendo como objetivo principal:
Ø Verificar a eficácia da reposição hormonal estrogênica transdérmica (17β
estradiol) na melhora de aspectos cognitivos.
Como objetivo secundário:
Ø Verificar a correlação entre a intensidade dos sintomas depressivos e/ou físicos
com as alterações no desempenho cognitivo.
___________________________________________OJETIVOS E HIPÓTESES 43
3.2. HIPÓTESES
Foram levantadas as seguintes hipóteses:
Ø A reposição hormonal utilizando 17 β estradiol transdérmico melhora o
desempenho cognitivo, das funções atencionais, de linguagem e memória.
Ø A melhora do desempenho cognitivo com reposição hormonal está diretamente
relacionada à melhora dos sintomas depressivos
Ø Com a melhora dos sintomas físicos há também uma melhora dos sintomas
depressivos e conseqüentemente dos processos cognitivos
Acredita-se que o presente estudo poderá contribuir para auxílio no
diagnóstico de dificuldades cognitivas - queixa constante das mulheres que estão
transpondo o período da perimenopausa - e conseqüentemente verificar a eficácia da
terapia de reposição hormonal no tratamento destas alterações. Além disso, o estudo
poderá colaborar no planejamento de intervenções preventivas e/ou de reabilitação.
Este trabalho também visa contribuir na análise dos processos cognitivos da
população feminina brasileira, que passa por esta fase de transição, tema pouco
desenvolvido em nossa bibliografia científica.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 44
4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4. 1. SELEÇÃO DA AMOSTRA
Foram incluídas neste estudo 32 mulheres entre 45 a 57 anos de idade,em
perimenopausa (definida por história de irregularidade menstrual nos últimos seis
meses e/ou amenorréia por até 12meses), com diagnóstico de transtorno depressivo,
na intensidade (leve a moderado) e com sintomas associados à transição menopausal.
As pacientes foram randomizadas de forma duplo-cega, para receber tratamento com
estradiol (n=16) ou placebo (n=16).
Todas as pacientes foram avaliadas pela pesquisadora, responsável pela
análise dos aspectos cognitivos do projeto de doutoramento intitulado “Peri-
menopausa: Morbidade psiquiátrica, associação com distúrbios peri-menstruais e
impacto da terapêutica com 17β estradiol” (SOARES, 1999). Os dados cognitivos
referentes ao presente estudo não foram publicados na versão final da tese de
doutoramento acima referida.
As pacientes foram recrutadas no ambulatório de Osteoporose e Climatério
do Hospital Pérola Byington e no Projeto de Auxílio e Pesquisa dos Transtornos
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 45
Psíquicos relacionados ao Ciclo Reprodutivo da Mulher (PRÓ-MULHER) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo (IPQ do HCFMUSP).
A seleção das pacientes foi realizada a partir dos seguintes critérios de
inclusão e exclusão:
4.1.1. Critérios de Inclusão
A inclusão no estudo seguiu os critérios clínicos e laboratoriais para
perimenopausa adotados pela International Menopause Society:
• História de irregularidade menstrual nos últimos seis meses e/ou amenorréia
há no máximo doze meses
• Idade entre 40 a 60 anos
• Presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
§ Sintomas vasomotores: fogachos, sudorese noturna;
§ Sintomas somáticos: fadiga, artralgia, mialgia, alterações da pele;
§ Sintomas urogenitais: ressecamento vaginal, sangramento vaginal
irregular, polaciúria, nictúria, urge-incontinência;
§ Sintomas afetivos: irritabilidade, tensão, falta de energia, tristeza,
desinteresse pelas atividades rotineiras;
§ Sintomas cognitivos: diminuição da concentração, alterações de
memória, baixo rendimento no trabalho.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 46
§ Sintomas sexuais: alterações de libido, dispaurenia.
• Nível sérico do hormônio folículo-estimulante (FSH) igual ou superior a
25 UI/L, para documentação do processo de falência ovariana..
Além disso, todas as pacientes deveriam:
• Preencher critérios diagnósticos de Quadro Depressivo (leve a moderado)
de acordo com os critérios diagnósticos do DSM-IV (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION, 1994).
• Obter escore maior que 14 pontos no Índice Menopausal de Kupperman
(KUPPERMAN et al. 1959). (ANEXO B)
• Obter escore maior de oito pontos no SRQ-20. Escala de Morbidade
Psiquiátrica - SRQ-20 (MARI E WILLIAMS, 1986). (ANEXO C)
4.1.2.Critérios de Exclusão
Foram excluídas do presente estudo as mulheres que preencheram os
seguintes critérios:
• Tiveram menopausa precoce (antes dos 40 anos) e/ou menopausa cirúrgica;
• Estivessem utilizando, de forma regular, medicações psicotrópicas,
hormonais (incluindo estrogênio, progestagênio e anticoncepcionais), ou
qualquer outra terapêutica medicamentosa que tenha como efeito colateral
alteração nos processos cognitivos, nos dois últimos meses antes da primeira
avaliação;
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 47
• Excetuando-se quadros depressivos, apresentassem outro distúrbio
psiquiátrico ou de outra etiologia que alterassem as funções cognitivas;
• Evidenciassem rebaixamento no nível intelectual (QI < 79), medido através
do teste WAIS-R, de acordo com o coeficiente de inteligência estimado
(SPREEN E STRAUSS, 1998).
• Tivessem menos de três anos de escolaridade.
• Fossem portadoras de doenças clínicas tireoideanas, hepáticas, renais e
pancreáticas.
• Tivessem contra-indicações para a utilização da terapêutica de reposição
estrogênica, ou seja, antecedentes pessoais de neoplasia de mama e/ou útero;
cardiopatia grave atual ou recente; tromboembolismo e hepatopatia aguda.
• Presença de nódulo mamário, hiperplasia endometrial a esclarecer, ou outras
condições ginecológicas que a critério clínico se julgasse mais adequado não
fazer a TRH.
4.2. INSTRUMENTOS
3.2.1. Instrumentos para inclusão ou exclusão das pacientes
4.2.1.1- Anamnese - Entrevista semidirigida com a paciente, elaborada pelo
psiquiatra Dr. Cláudio de Novaes Soares e complementada pela pesquisadora. Esta
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 48
entrevista tinha como finalidade a coleta de dados sócio-demográficos, histórico
gineco-obstétrico e puerperal, dados clínicos relevantes, detalhamento de queixas
psíquicas, histórico psiquiátrico, antecedentes familiares e de uso de medicações.
(ANEXO A)
4.2.1.2.- Exames Complementares
§ Avaliação clínico-ginecológica
§ Avaliação laboratorial que consistia em: hemograma completo, dosagens
séricas de colesterol total e frações, triglicérides, glicemia de jejum,
prolactina, testosterona, progesterona, E2, FSH e LH, triiodotironina (T3),
tetraiodotironina (T4), hormônio estimulante da tireóide (TSH), transaminase
glutâmico oxalacética (TGO), transaminase glutâmico pirúvica (TGP), gama
glutamil transferase (GamaGT) e fosfatase alcalina.
§ Avaliações de imagens - mamografia e ultra-sonografia pélvica/transvaginal
realizada para complementação da avaliação clínica, de acordo com os
critérios de inclusão e exclusão deste estudo.
4.2.1.3 – Exame para Sintomas Menopausais – Para verificar a presença e a
intensidade dos sintomas ligados a perimenopausa, fez-se a avaliação através do:
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 49
§ Índice Menopausal de Kupperman (KUPPERMAN et al. 1959).
(ANEXO B) - é a escala mais utilizada para avaliação dos sintomas
atribuídos ao período da peri e pós menopausa, que deve ser
preenchida pelo entrevistador e a paciente juntos. Possui várias
versões e adaptações (ALDER, 1998), sendo que neste trabalho foi
utilizada a versão original. Esta escala analisa a presença, intensidade
e evolução de 11 sintomas físicos e psíquicos, quais sejam: fogachos,
sudorese, parestesia, vertigens, insônia, fadiga, irritabilidade, artralgia,
mialgia, psicolabilidade e dispareunia. Os sintomas recebem
pontuações diferentes, sendo que os mais pontuados são os “episódios
vasomotores” com peso quatro; parestesia, insônia e nervosismo com
peso dois; e os demais com peso um. Desta forma o escore ponderal
total varia de zero a 51.
4.2.1.4 – Exame para Sintomas Depressivos – Para verificar a presença e
intensidade dos sintomas depressivos, foram utilizadas as seguintes escalas:
§ Escala de Avaliação para Depressão Montgomery-Asberg - MADRS
(MONTGOMERY E ASBERG, 1979). Esta consiste em avaliação baseada em
entrevista clínica com 10 ítens que abrangem aspectos biológicos,
cognitivos, afetivos e comportamentais presentes nos quadros
depressivos. Cada ítem recebe uma nota de zero a seis e, escores mais
elevados indicam maior gravidade de sintomas (ANEXO D). Esta escala
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 50
foi aplicada pelo psiquiatra Dr. Cláudio de Novaes Soares, em sua versão
traduzida e adaptada para uso na população brasileira (DRACTU et al,
1985).
§ Inventário de Depressão de Beck, versão revisada (BECK et al, 1961)
para auto-avaliação de depressão, traduzido e adaptado para população
brasileira (GORENSTEIN; ANDRADE, 1996). Este inventário é composto de
21 grupos de afirmações que se dividem em quatro afirmativas cada e,
numeradas de zero a três conforme a intensidade dos sintomas. As
pacientes assinalam a afirmativa que corresponde à intensidade com a
qual tal sintoma vinha se manifestando na semana que precedia a
avaliação (ANEXO E). Foram incluídas na amostra mulheres que
obtiveram pontuação de 10 a 18 pontos (depressão leve a moderada) e de
19 a 29 (depressão moderada a grave).
4.2.1.5 - Exame Cognitivo - Avaliação do funcionamento cognitivo através
do Mini-Exame do Estado Mental (ANEXO F) - (FOLSTEIN et al., 1975; Traduzido
por BERTOLUCCI et al., 1994) e Wechsler Adult Intelligence Scale Revised (ANEXO
G) - (WECHSLER, 1981; Adaptado por BRANDÃO, 1987) em sua forma estimada
(SATTLER,1992, in SPREEN E STRAUSS, 1998).
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 51
4.2.1.6. Atenção
Stroop Color - Word Test (REGARD, 1981, in SPREEN E STRAUSS, 1998, versão
Victoria) – teste que analisa a manutenção do controle inibitório, a partir da
supressão de resposta usual em favor de uma não usual (ANEXO H). É
composto de três cartões:
1. No primeiro cartão, há a distribuição de quatro cores (verde, rosa, azul e
marrom) pintados em quadrados e distribuídas em seis séries de forma
randômica. Era solicitada à paciente nomear as cores o mais rápido possível.
Eram anotados o tempo e o número de erros, sendo que estes últimos quando
corrigidos não eram computados.
2. No segundo cartão há a distribuição de quatro palavras curtas (CADA - HOJE
-NUNCA - TUDO) escritas em quatro cores diferentes (verde, rosa, azul e
marrom) e distribuídas em seis séries de forma randômica. Solicitava-se à
paciente que nomeasse, da forma mais rápida possível, as cores das tintas com as
quais as palavras foram escritas. Contabilizaram-se o tempo e o número de erros,
não sendo computados os últimos quando corrigidos.
3. No terceiro cartão há a distribuição de nomes de cores (verde, rosa, azul e
marrom) escritas em outras cores (exemplo verde escrito em rosa) e distribuídas
em seis séries de forma randômica. Era solicitada à paciente que nomeasse as
cores das tintas com as quais as palavras foram escritas, o mais rápido possível.
Contabilizaram-se o tempo e o número de erros, sendo estes últimos não
computados quando corrigidos. Esta prova foi avaliada conforme a rapidez da
realização e o número de erros.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 52
Trail Making Test (PARTINGTON & LEITER, 1949, in SPREEN E STRAUSS, 1998)-
este teste avalia a velocidade para a atenção, sequenciação, flexibilidade mental,
rastreamento visual e função motora, e é composto de duas partes (ANEXO I):
Parte A – Antes de aplicar o teste, realizou-se um treino em que a paciente
deveria ligar os números de um a oito que estavam em círculos distribuídos na
folha de forma randômica. Foi então realizado outro teste em que a mesma
deveria unir os números de 1 a 25, que também estavam em círculos,
distribuídos na folha de forma randômica, com a maior rapidez possível. Os
erros eram corrigidos pela aplicadora durante a execução, sem parar a contagem
de tempo e ao final foi marcado o tempo total em segundos. A avaliação foi feita
a partir da rapidez com a qual o teste era concluído.
Parte B – Esta fase também teve inicio com um período de treino em que a
paciente deveria ligar, de forma alternada, os números e letras que estavam em
círculos, distribuídos na folha de forma randômica de acordo com a seqüência
numérica e alfabética. Este treino era seqüenciado do nº 1 ao 4 e das letras A até
a D. Ao término do treino solicitou-se que a paciente unisse em seqüência
alternada de números e letras, os números de 1 a 13 e as letras de A até M,
distribuídos na folha de forma randômica, começando pelos números, o mais
rápido possível. O aplicador corrigia os erros durante a execução sem parar a
contagem de tempo, e ao final marcava o tempo total em segundos. A avaliação
foi feita a partir da rapidez com a qual o teste era concluído.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 53
4.2.1.7. Memória
Memória de Trabalho : visava verificar a capacidade de retenção e evocação
imediata de elementos tanto na esfera verbal quanto visuo-espacial.
§ Verbal - Dígitos - Escala Wechsler de Memória Revisada (WECHSLER,
1987): esta prova era dividida em duas partes: na primeira eram ditadas sete
séries de números em aumento progressivo, a partir de dois dígitos, com duas
tentativas cada. A paciente deveria repeti-las na mesma ordem, após única
apresentação. Na segunda parte foram apresentadas seis séries de números
em aumento progressivo, a partir de dois dígitos, com duas tentativas cada. A
paciente deveria repeti-las na ordem inversa após única apresentação. Foi
computada cada tentativa repetida corretamente (ANEXO J).
§ Visuo-espacial - "Span" de Memória Visual - Escala Wechsler de
Memória Revisada (WECHSLER, 1987): Esta avaliação foi composta de duas
partes administradas separadamente: uma contendo batidas na ordem direta e
outra na ordem inversa. Na ordem direta, foi apresentado um cartão com oito
quadrados vermelhos dispostos espacialmente em ordem numerada
conhecida apenas pelo examinador. Foram apontados os quadrados numa
seqüência pré-determinada e a paciente deveria repetir os movimentos na
mesma ordem. Eram sete séries crescentes, a partir de dois elementos e em
duas tentativas cada. Na ordem inversa era apresentado outro cartão com oito
quadrados verdes dispostos espacialmente da mesma forma que o primeiro.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 54
Foram apontados os quadrados numa seqüência pré-determinada e a paciente
deveria repetir os movimentos na ordem inversa à realizada pelo
examinador. Eram seis séries crescentes, a partir de dois elementos e em
duas tentativas. Nas duas partes, cada tentativa era apresentada apenas uma
vez, e computados os acertos de cada repetição correta (ANEXO L).
Memória Imediata e Tardia - visava verificar a retenção e evocação imediata e
tardia de estímulos dentro de um contexto semântico, tanto na esfera verbal
quanto visual (ANEXO M).
§ Verbal - Memória Lógica - Escala Wechsler de Memória Revisada
(WESCHLER, 1987): Eram lidas duas histórias, traduzidas e adaptadas para a
população brasileira pela psicóloga (Camargo, C. et al, 1987). Cada história
era lida uma vez, e a paciente deveria repeti-la imediatamente. Decorridos 30
minutos, as mesmas deveriam ser novamente repetidas pela mulher, sem nova
leitura. O aplicador anotava a história relatada pela paciente. Para fins de
avaliação, estas histórias estavam divididas em 25 partes, e foram
comparadas àquelas reproduzidas pelas mulheres. Cada acerto, coincidente
com a história original, era computado. O resultado era obtido pela soma dos
acertos das duas histórias nos diferentes momentos de reprodução, tanto na
imediata, quanto na tardia.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 55
§ Visual - Reprodução Visual - Escala Wechsler de Memória Revisada
(WESCHLER, 1987): esta prova era formada por quatro cartões, sendo três
com apenas um desenho em cada, e o quarto, com dois desenhos geométricos.
Os cartões eram apresentados, um a um durante 10 segundos e, após 5
segundos de intervalo, as pacientes deveriam desenhá-los. Após 30 minutos,
os cartões deveriam ser novamente reproduzidos, sem que houvesse uma
nova apresentação dos mesmos. Cada desenho conferia um número de
pontos, conforme os acertos na reprodução, com um total de 41 pontos. Esses
pontos foram computados nos dois momentos da reprodução, que na imediata
quanto na tardia.
4.2.1.8.- Linguagem- visa analisar aspectos da linguagem ligados à capacidade
de nomeação e fluência verbal.
§ Nomeação – Boston Naming Test - este teste teve como objetivo avaliar
a habilidade de nomear desenhos de objetos, em sua maioria familiar às
pacientes. Foi utilizada a versão revisada por KAPLAN et al, 1983, in
SPREEN E STRAUSS, (1998), adaptada para o Brasil pela psicóloga Candida
Helena Pires de Camargo (Camargo et al, 1985). A versão revisada é
composta de 60 figuras que eram mostradas à mulher, uma a uma, e esta
deveria nomeá-las. Caso não conseguisse nomear a figura, era fornecida
uma pista semântica e se necessário, uma pista fonética. Para adultos, sem
afasia, o teste é iniciado a partir do ítem 30; caso errasse algum tópico até
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 56
o nº 38, a paciente deveria retornar ao ítem 29 e seguir de forma
decrescente até obter oito acertos consecutivos. A partir daí, a mulher
retornava ao tópico onde tinha ocorrido o erro, e deveria concluir até o
ítem final ou até seis erros consecutivos, quando era interrompida a
aplicação. A avaliação era realizada a partir da soma das respostas
corretas dadas após a apresentação das figuras e das pistas semânticas
(ANEXO N).
§ Fluência Verbal - teve como objetivo medir a produção de palavras em
tempo determinado e sob restrições de ordem semântica ou de categoria.
§ Controlled Oral Word Association – “FAS” (SPREEN & BENTON,
1996, 1997 in SPREEN E STRAUSS, 1998) - era solicitada à paciente que
citasse o maior número de palavras começando com as letras F, A e S
em um período limitado, com um minuto de duração. Não deveriam
ser citados substantivos próprios, verbos em mais de uma conjugação,
ou com o mesmo prefixo. Foi realizada a soma das palavras
produzidas com as três letras para fins de avaliação.
§ Categoria - Animais (BRUCKI et al., 1997) – foi solicitado que a
paciente falasse o maior número de nomes de animais em um período
limitado de tempo, com duração de um minuto. Para a avaliação foi
realizada a soma das palavras produzidas.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 57
4.3. PROCEDIMENTOS GERAIS
Este estudo teve início a partir da triagem realizada nos ambulatórios de
Osteoporose e Climatério do Hospital Pérola Byington e no Projeto de Auxilio e
Pesquisa dos Transtornos Psíquicos relacionados ao Ciclo Reprodutivo da Mulher
(PRÓ-MULHER) do IPQ do HCFMUSP segundo os critérios de inclusão e exclusão.
Posteriormente, as mulheres selecionadas foram encaminhadas ao Serviço de
Psicologia da Psiquiatria do HCFMUSP, onde foram submetidas à avaliação
cognitiva.
As pacientes ao serem incluídas no estudo eram submetidas à avaliação
cognitiva, de forma individual, em sessões de aproximadamente 50 minutos. Antes
da aplicação de cada teste eram dadas instruções padronizadas, objetivando que todas
recebessem a mesma informação para a execução das tarefas. As instruções eram
repetidas e eventualmente parafraseadas, para melhor compreensão da ordem dada,
desde que as normas do teste o permitissem.
Após a primeira fase de avaliação, as pacientes eram distribuídas de forma
randômica para o ensaio clínico, sendo que a randomização se deu de forma
independente, sob responsabilidade do Departamento Médico da Jassen/Cilag
Farmacêutica Ltda.
As pacientes receberam, de forma duplo-cego e de acordo com a distribuição
aleatória, adesivos transdérmicos de 3,2 cm² contendo 6,4 mg de 17β estradiol
(100µg- Systen ) ou princípio inativo (placebo). Cada paciente deveria utilizar um
adesivo sobre a região das nádegas, com duas trocas semanais com intervalos de 84
horas.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 58
Ao final de 12 semanas, as pacientes eram novamente avaliadas do ponto de
vista cognitivo, quanto à presença e gravidade dos sintomas depressivos (MADRS -
BECK), e quanto aos sintomas climatéricos (Kupperman).
4.4. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
As pacientes foram informadas e esclarecidas pela pesquisadora sobre os
objetivos do estudo, dos exames a serem realizados, como seria o desenho clínico e
os possíveis riscos no uso da medicação (estradiol). A partir destes esclarecimentos e
caso concordassem com os termos assinavam o Consentimento Livre e Esclarecido e
eram incluídas nesta pesquisa.
Este projeto foi previamente aprovado pela Comissão de Ética para Análise
de Projetos de Pesquisa do Hospital das Clínicas e da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo em 11/05/1995, sob o protocolo de nº 112/95 como parte
da pesquisa intitulada: “Peri-menopausa: Morbidade psiquiátrica, associação com
distúrbios peri-menstruais e impacto da terapêutica com 17β estradiol” (SOARES,
1999). Foi submetido a esta comissão, para nova avaliação, no inicio deste trabalho,
sendo aprovado em 23/10/2003 sob o protocolo de nº 700/03.
_________________________________________CASUÍSTICA E MÉTODOS 59
4.5. ANÁLISE ESTATÍSTICA
O presente estudo tem como base um grupo de 32 mulheres na
perimenopausa e foram divididas em 2 grupos de 16 pessoas, sendo um grupo tratado
com estradiol transdérmico e outro com placebo. Foram obtidos escores para os
diferentes tipos de provas cognitivas (atenção, memória e linguagem), escala de
sintomas depressivos e de sintomas da menopausa.
Para comparação das variáveis foi utilizada a Análise de Variância
Unidirecionada (ANOVA), indicada para comparação entre três ou mais grupos de
informações com nível de mensuração numérica; as amostras são independentes e/ou
pareadas e objetiva saber em médias se os grupos são diferentes. Foram testados o
efeito independente de grupo e o efeito pareado de momento.
O nível de significância de cada teste utilizado neste trabalho foi de 5%
(p<0,05). O intervalo de confiança para a média foi de ± 1,96 e desvio-padrão/ √ (n-
1).
____________________________________________________RESULTADOS 60
5. RESULTADOS
5.1. TAMANHO DA AMOSTRA
Durante o processo de triagem foi avaliada uma amostra de 50 mulheres na
perimenopausa, recrutadas no Serviço de Osteoporose e Menopausa do Hospital
Pérola Byington e no Projeto de Auxílio e Pesquisa dos Transtornos Psíquicos
relacionados ao Ciclo Reprodutivo da Mulher (PRÓ-MULHER). Nesta fase foram
excluídas 11 pacientes que não preencheram alguns critérios de inclusão, ou seja,
duas mulheres obtiveram pontuação abaixo de 14 pontos no Índice Menopausal de
Kupperman e nove tiveram coeficiente intelectual rebaixado (QI ≤ 79). Do grupo
restante, sete pacientes abandonaram o estudo antes de ter completado as avaliações,
sendo então o grupo formado por 32 mulheres.
____________________________________________________RESULTADOS 61
5.2. CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DAS PACIENTES
(n=32), DE ACORDO COM O GRUPO: PLACEBO (N=16) OU 17β
ESTRADIOL (N=16).
Ao serem comparados dados referentes à idade, anos de escolaridade e estado
civil não foram observadas diferenças significativas entre os dois grupos (Tabela 3),
sendo assim, há uma homogeneidade quanto a estes aspectos.
TABELA 3- CARACTERÍSTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS DAS PACIENTES(n=32), DE ACORDO COM O GRUPO: PLACEBO (N=16) OU 17βESTRADIOL (N=16)
Características Placebo (n=16) 17β estradiol (n=16)
Idade (média em anos)
Desvio Padrão
50,3
3,5
49,6
3,3
Escolaridade (freqüência %)
Até 3 anos 1 (6.3%) 0
De 4 a 8 anos 10 (62,5 %) 14 (87,5%)
De 9 a 11 anos 1 (6,3 %) 1 (6,3 %)
Acima de 12 anos 4 (25,0 %) 1 (6,3 %)
Estado civil (freqüência %)
Casada 11 (68%) 8 (50,0%)
Solteira 2 (12,5%) 1 (6,25%)
Viúva 1 (6,25 %) 3 (18,75%)
Separada 2 (12,5%) 4 (25,9%)
____________________________________________________RESULTADOS 62
5.3. AVALIAÇÃO DOS ASPECTOS COGNITIVOS - COMPARAÇÃO
ENTRE O DESEMPENHO DOS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL NO
MOMENTO INICIAL E FINAL
Os resultados dos testes cognitivos foram avaliados comparando-se o
momento inicial e final (12 semanas após o inicio do estudo clínico), aplicando teste
de Análise de Variância (ANOVA), com nível de significância de 5%. Os dados
foram analisados através de testes não-paramétricos porem não mostraram diferenças
quanto a análise estatística considerada neste trabalho.
____________________________________________________RESULTADOS 63
• EXAME DO ESTADO MENTAL
Ao se analisar o desempenho no exame do estado mental nos dois grupos não
foram constatadas diferenças significativas entre eles, nem se comparando o
momento inicial com o período final do ensaio clínico (Tabela 4).
TABELA 4- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO EXAME DE ESTADO MENTAL E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS
PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 27,9 27,9 Trial 0,3649
(p)- Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito (p)
Desvio-padrão 2,5 2,2 Momento 0,8849
Média 27,1 27,2 Trial x Momento 1,000017β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 2,9 2,8
____________________________________________________RESULTADOS 64
• COEFICIENTE INTELECTUAL -WAIS-R
A análise referente ao nível de eficiência intelectual mostrou resultados na
faixa média tanto no grupo que usou estradiol quanto no que usou placebo, não
tendo sido observada diferenças significativas entre o momento inicial e após o
ensaio clinico em nenhum dos grupos, conforme observado na Tabela 5.
TABELA 5- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO NÍVEL DE COEFICIENTE INTELECTUAL E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 86,5 88,0 Trial 0,7657PlaceboN= 16 Desvio-padrão 11,2 11,0 Momento 0,1843
Média 85,5 86,817β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 9,0 12,4
Trial x Momento 0,9025
(p)- Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 65
• SUBTESTE VOCABULÁRIO – WAIS-R
Na Tabela 6 observa-se que não houve diferenças significativas no subteste
Vocabulário- WAIS-R, sendo que os resultados situaram-se na faixa média para
ambos os grupos, mantendo o mesmo índice no momento inicial e após o final do
ensaio clinico, sem que houvesse diferença significativa entre os dois momentos.
TABELA 6- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO SUBTESTE VOCABULÁRIO – WAIS-R E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 7,9 8,0 Trial 0,7783PlaceboN= 16 Desvio-padrão 1,7 1,6 Momento 0,7612
Média 8,1 8,2 Trial x Momento 1,000017β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 1,9 2,5
(p)- Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 66
• CUBOS- WAIS-R
A análise do subteste Cubos do WAIS-R mostra médias situadas na faixa
média, para os dois grupos mostrando uma tendência a melhora do desempenho entre
o momento inicial e após o ensaio clínico nos dois grupos analisados (Figura 7),
entretanto esta diferença não foi considerada significativa estatisticamente.
TABELA 7- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO SUBTESTE CUBOS – WAIS-R E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 7,4 7,8 Trial 0,4626PlaceboN= 16 Desvio-padrão 2,9 2,8 Momento 0,0937
Média 6,6 7,3 Trial x Momento 0,703217β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 1,9 2,6
(p)- Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 67
5.4. AVALIAÇÃO DOS PROCESSOS ATENCIONAIS
• STROOP COLOR WORD TEST – RAPIDEZ DE DESEMPENHO
Ao se analisar o subteste 1 – pareamento cor-palavra, do Stroop Color Word
Test, do ponto de vista da rapidez de desempenho podemos observar que não houve
diferença entre os dois grupos bem como entre o momento inicial e após 12 semanas.
(Gráfico 1).
GRÁFICO 1- ANÁLISE DA RAPIDEZ DE DESEMPENHO ATRAVÉS DAMÉDIA EM SEGUNDOS NO SUBTESTE 1 PAREAMENTOCOR-PALAVRA, STROOP COLOR WORD TEST
0
5
10
15
20
25
30
35
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 68
Já no subteste 2- pareamento nomes de cores em palavras escritas nota-se
uma tendência a diminuição de tempo entre os momentos nos dois grupos, porem
quando comparados os grupos, os momentos e a interação grupo x momento, as
diferenças não se mostram significativas (Gráfico 2).
GRÁFICO 2- ANÁLISE DA RAPIDEZ DE DESEMPENHO ATRAVÉS DA MÉDIA EM SEGUNDOS NO SUBTESTE 2 PAREAMENTO
NOMES DE CORES ESCRITAS EM PALAVRAS DO STROOPCOLOR WORD TEST
0
5
10
15
20
25
30
35
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 69
No Gráfico 3 observa-se os resultados no subteste 3 – pareamento nomeação da
cor de palavras escritas que designam nomes de cores. Houve diferença entre
momentos, tanto no grupo placebo como no grupo de estudo, com diminuição
estatisticamente significante entre os momentos inicial e 12 semanas.
GRÁFICO 3- ANÁLISE DA RAPIDEZ DE DESEMPENHO ATRAVÉS DAMÉDIA EM SEGUNDOS NO SUBTESTE 3 - PAREAMENTONOMEAÇÃO DA COR DE PALAVRAS ESCRITAS QUEDESIGNAM NOMES DE CORES, STROOP COLOR WORD TEST
0
10
20
30
40
50
60
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 70
STROOP COLOR WORD TEST- ANÁLISE PELO NÚMERO DE ERROS
Na Tabela 8, observa-se que não houve diferenças significativas sobre o
número de erros tanto entre os grupos, quanto o momento inicial e após o ensaio
clinico, quanto para interação destas duas variáveis. No entanto a pouca variação dos
valores nos três subtestes dificultam uma análise mais profunda dos dados.
TABELA 8- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO STROOP COLOR WORD TEST SUBTESTE ATRAVÉS DA ANÁLISE DOS
ERROS E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 0,1 0,1 Trial 0,7766Placebo
N= 16 Desvio-padrão 0,5 0,5 Momento 0,4166
Média 0,2 0,0
Trial x
Momento
0,4166STROOP 1
17β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 0,5 0,0
Média 0,0 0,0 Trial 0,3253Placebo
N= 16 Desvio-padrão 0,3 0,0 Momento 0,3253
Média 0,0 0,0
Trial x
Momento
0,3253STROOP 2
17β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 0,0 0,0
Média 0,1 0,1 Trial 0,7766Placebo
N= 16 Desvio-padrão 0,5 0,5 Momento 0,4166
Média 0,2 0,0
Trial x
Momento
0,4166STROOP 3
17β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 0,5 0,0
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito (p)
____________________________________________________RESULTADOS 71
• TRAIL MAKING TEST
Constata-se que não houve diferenças significativas quanto a rapidez na execução
da tarefa que mede a manutenção da atenção em atividade visomotora, (Trail Making
Test A) entre o grupo placebo e o que recebeu estradiol, nem entre os momento
inicial e após 12 semanas nem na interação entre os grupos e os dois momentos
(Tabela 9)
TABELA 9- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO TRAIL MAKING TEST- PARTE A SUBTESTE ATRAVÉS DA ANÁLISE DA RAPIDEZ DE DESEMPENHO E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 82,7 82,4 Trial 0,8932PlaceboN= 16 Desvio-padrão 38,5 48,8 Momento 0,3921
Média 89,3 79,5 Trial x Momento 0,415817β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 40,2 39,0
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito (p)
____________________________________________________RESULTADOS 72
Na Tabela 10 é possível notar que houve certa tendência a uma melhora no
desempenho quanto a rapidez na execução da tarefa de atenção alternada no Trail
Making Test - B, nos dois grupos e nos dois momentos, no entanto está diferença não
demonstrou significância estatística.
TABELA 10- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NO TRAIL MAKING TEST- PARTE B SUBTESTE ATRAVÉS DA ANÁLISE DA RAPIDEZ DE DESEMPENHO E COMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE O MOMENTO INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 227,2 191,3 Trial 0,3140PlaceboN= 16 Desvio-padrão 128,2 99,6 Momento 0,1096
Média 252,7 239,1 Trial x Momento 0,461817β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 106,6 102,9
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 73
5.5. AVALIAÇÃO DOS PROCESSOS MNÉSTICOS
Memória de Trabalho
Ao se analisar as médias obtidas em prova que mede a memória de trabalho
verbal a partir da prova de repetição de dígitos diretos, nota-se que não houve
diferenças entre os grupos ou após 12 semanas de ensaio clínico (Tabela 11). O
mesmo resultado foi encontrado na prova verbal de repetição de dígitos de forma
inversa (Tabela 12).
TABELA 11- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NA PROVADE REPETIÇÃO DE DÍGITOS DIRETOS – WMS-R ECOMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17βESTRADIOL E ENTRE O MOMENT0 INICIAL E APÓS 12SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 5,6 6,4 Trial 0,1448PlaceboN= 16 Desvio-padrão 1,5 2,6 Momento 0,1620
Média 7,1 7,1 Trial x Momento 0,228617β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 2,4 2,0
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 74
TABELA 12- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NA PROVADE REPETIÇÃO DE DÍGITOS INVERSOS – WMS-R ECOMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17βESTRADIOL E ENTRE O MOMENT0 INICIAL E APÓS 12SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 3,8 4,1 Trial 0,4804PlaceboN= 16 Desvio-padrão 1,8 1,7 Momento 0,2094
Média 3,4 3,8 Trial x Momento 0,728917β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 1,1 1,6
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 75
Na Tabela 13 encontram-se os resultados referentes a memória de trabalho na
esfera visuo-espacial de forma direta, não ocorrendo diferença significativa entre os
grupos e os momentos. Resultados semelhantes foram obtidos na repetição numérica
na forma inversa (Tabela 14)
TABELA 13- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NA PROVADE REPETIÇÃO DE SEQUENCIA NUMÉRICA DE FORMAVISUO-ESPACIAL DIRETO – WMS-R E COMPARAÇÃO ENTREOS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE OMOMENT0 INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIOCLÍNICO
Média 6,3 6,7 Trial 0,6552PlaceboN= 16 Desvio-padrão 1,9 2,3 Momento 0,1446
Média 6,0 6,4 Trial x Momento 1,000017β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 1,2 1,5
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 76
TABELA 14- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NA PROVADE REPETIÇÃO DE SEQUENCIA NUMÉRICA DE FORMAVISUO-ESPACIAL INVERSA – WMS-R E COMPARAÇÃOENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17β ESTRADIOL E ENTRE OMOMENT0 INICIAL E APÓS 12 SEMANAS DE ENSAIOCLÍNICO
Média 5,2 5,3 Trial 0,8488PlaceboN= 16 Desvio-padrão 2,3 2,2 Momento 0,3208
Média 5,6 5,1 Trial x Momento 0,216717β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 1,7 1,4
(p) Índice de Significância
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 77
Memória Imediata e Tardia
No Gráfico 4 encontram-se os resultados referentes a prova de memória
imediata verbal em que são observados melhora significativa estatisticamente na
evocação de estímulos nos dois grupos quando comparados o momento inicial e após
12 semanas, com aumento ligeiramente maior para o grupo de estudo.
GRÁFICO 4- ANÁLISE DO DESEMPENHO ATRAVÉS DA MÉDIA DEESTIMULOS VERBAIS EVOCADOS DE FORMA IMEDIATA
0
5
10
15
20
25
30
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 78
Desempenho semelhante ao da evocação imediata de estímulos foi
encontrado na análise dos dados referentes a evocação tardia de estímulos verbais,
como foi demonstrado através do Gráfico 5, com melhora no desempenho entre o
momento inicial e após 12 semanas nos dois grupos.
GRÁFICO 5- ANÁLISE DO DESEMPENHO ATRAVÉS DA MÉDIA DEESTIMULOS VERBAIS EVOCADOS DE FORMA TARDIA
0
5
10
15
20
25
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 79
Na evocação imediata de estímulos visuais não ocorreram diferenças
significativas estatisticamente entre os dois grupos e nos dois momentos do estudo,
conforme o Gráfico 6.
GRÁFICO 6- ANÁLISE DO DESEMPENHO ATRAVÉS DA MÉDIA DEESTIMULOS VISUAIS EVOCADOS DE FORMA IMEDIATA
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Inicial 12semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 80
Ao contrário, ao se analisar a evocação tardia destes mesmos estímulos,
através do Gráfico 7, é possível verificar diferença significativa no desempenho de
ambos grupos entre os dois momentos.
GRÁFICO 7- ANÁLISE DO DESEMPENHO ATRAVÉS DA MÉDIA DEESTIMULOS VISUAIS EVOCADOS DE FORMA TARDIA
0
5
10
15
20
25
30
35
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 81
5.6. AVALIAÇÃO DE LINGUAGEM
Nomeação
Na prova de nomeação (Boston Naming Test) houve diferença significativa
com melhora no desempenho nos dois grupos quando comparados o momento inicial
e ao final de 12 semanas (Gráfico 8).
GRÁFICO 8- ANÁLISE DO DESEMPENHO ATRAVÉS DA MÉDIA DERESPOSTAS CORRETAS NO TESTE DE NOMEAÇÃO
42
44
46
48
50
52
54
56
58
60
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 82
Fluência Verbal
Não foram observadas diferenças estatisticamente significativas tanto entre os
grupos, quanto entre momento inicial e após o ensaio clinico nas provas que
verificavam a capacidade de produção de palavras tanto sob restrição semântica
(Tabela 15) quanto de restrição de categoria (Tabela 16).
TABELA 15- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NA PROVAFLUÊNCIA VERBAL SOB RESTRIÇÃO SEMANTICA ECOMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17βESTRADIOL E ENTRE O MOMENT0 INICIAL E APÓS 12SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 27,3 28,1 Trial 0,3109PlaceboN= 16 Desvio-padrão 11,6 11,2 Momento 0,9717
Média 24,6 23,8 Trial x Momento 0,342317β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 9,1 7,5
Trial Momento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito (p)
____________________________________________________RESULTADOS 83
TABELA 16- MÉDIAS E DESVIO PADRÃO DO DESEMPENHO NA PROVAFLUÊNCIA VERBAL SOB RESTRIÇÃO DE CATEGORIA ECOMPARAÇÃO ENTRE OS GRUPOS PLACEBO E 17βESTRADIOL E ENTRE O MOMENT0 INICIAL E APÓS 12SEMANAS DE ENSAIO CLÍNICO
Média 12,9 12,3 Trial 0,7561PlaceboN= 16 Desvio-padrão 4,8 3,6 Momento 0,3704
Média 12,6 12,7 Trial x Momento 0,279717β Estradiol
N= 16 Desvio-padrão 2,1 2,1
TrialMomento
Inicial
Após 12
Semanas
Efeito(p)
____________________________________________________RESULTADOS 84
5.7. AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS
Na análise dos resultados da escala de sintomas depressivos MADRS,
constata-se uma melhora nos sintomas nos dois grupos em relação ao momento
inicial, no entanto no grupo que recebeu estradiol a diminuição dos sintomas foi
maior, como pode ser observado no gráfico 9.
GRÁFICO 9- MÉDIAS DOS ESCORES DA ESCALA MADRS PARA ANÁLISEDOS SINTOMAS DEPRESSIVOS AVALIADOS ATRAVÉS NOSDOIS GRUPOS ANTES E APÓS O ENSAIO CLÍNICO
0
5
10
15
20
25
30
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 85
No Gráfico 10 observa-se uma melhora dos sintomas depressivos na escala
Beck, semelhante a Escala MADRS, com diminuição nos sintomas depressivos nos
dois grupos nos dois momentos, com melhora mais acentuada no grupo que recebeu
reposição hormonal em relação ao que recebeu placebo.
GRÁFICO 10- MÉDIAS DOS ESCORES DA ESCALA BDI PARA ANÁLISE DOS SINTOMAS DEPRESSIVOS AVALIADOS ATRAVÉS NOS DOIS GRUPOS ANTES E APÓS O ENSAIO CLÍNICO
0
5
10
15
20
25
30
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 86
5.8. AVALIAÇÃO DOS SINTOMAS MENOPAUSAIS
Através do Gráfico 11 nota-se uma diminuição significativa nos sintomas
menopausais após 12 semanas nos dois grupos de estudo em relação ao momento
inicial, com melhora mais significativa no grupo que recebeu reposição hormonal.
GRÁFICO 11- MÉDIAS DOS ESCORES DA ESCALA KUPPERMAN PARA ANÁLISE DOS SINTOMAS MENOPAUSAIS AVALIADOS ATRAVÉS NOS DOIS GRUPOS ANTES E APÓS O ENSAIO CLÍNICO
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Inicial 12 semanas
Momentos
Placebo
Estradiol
Legenda: Intervalo de confiança para a média: média ± 1,96 * desvio-padrão / v (n-
1)
____________________________________________________RESULTADOS 87
RESUMO DOS RESULTADOS
Na Tabela 17 pode-se observar um resumo geral dos resultados em que houve
aumento significativo dos mesmos nos dois grupos, entre os momentos inicial e após
12 semanas para as seguintes informações: Stroop Test 3 por tempo, Memória Lógica
Imediata e Tardia, Reprodução Visual Tardia e Boston Naming Test. . Algumas
informações tiveram tendência a diminuição, sendo elas: Stroop Test 2 por tempo,
Stroop Test 3 por números de erros e subteste Cubos – WAIS-R.
Houve melhora significativa nos resultados entre o momento inicial e após 12
semanas para as seguintes informações: Escalas para sintomas depressivos MADRS
e BECK, e na Escala para sintomas menopausais Kuppperman, sendo maior no
grupo que recebeu estradiol
____________________________________________________RESULTADOS 88
TABELA 17 – RESUMO DOS RESULTADOS GERAIS DO ESTUDO
INFORMAÇÃO TRIAL MOMENTO TRIAL X MOMENTO
MMS NS NS NS
WAIS – QI NS NS NS
WAIS-Vocabulário NS NS NS
WAIS- Cubos NS NS (*) NS
Stroop Test 1- Tempo NS NS NS
Stroop Test 1- Erros NS NS NS
Stroop Test 2- Tempo NS NS (*) NS
Stroop Test 2- Erros NS NS NS
Stroop Test 3- Tempo NS S NS
Stroop Test 3- Erros NS NS (*) NS
Trail Making Test A - Tempo NS NS NS
Trail Making Test B - Tempo NS NS NS
Digit Span Direto NS NS NS
Digit Span Inverso NS NS NS
Span Visual Direto NS NS NS
Span Visual Inverso NS NS NS
Memória Lógica Imediata – WMS-R NS S NS
Memória Lógica Tardia – WMS-R NS S NS
Reprodução Visual Imediata –
WMS-R
NS NS NS
Reprodução Visual Tardia – WMS-R NS S NS
Boston Naming Test NS S NS
Fluência Verbal – FAS- Total NS NS NS
Fluência Verbal – Animais NS NS NS
MADRS NS S S
BECK NS S S
KUPPERMAN NS S S
Legenda: NS- não significativa estatisticamente NS* - tendência à melhora significativa estatisticamente S- melhora significativa estatisticamente.
______________________________________________________DISCUSSÃO 89
6. DISCUSSÃO
Este trabalho apresentou limitações importantes, dado o tamanho reduzido da
amostra, e os restritos critérios de inclusão e exclusão. A baixa escolaridade é um
fator que influencia acentuadamente o desempenho cognitivo. O fato da coleta de
dados ter sido feita em hospitais públicos, onde a população em sua maioria é de
baixa renda e com acesso restrito a programas sócio-educacionais, limitou a inclusão
de mulheres no estudo.
Além disso, a presença de outras patologias possam estar associadas a
alterações cognitivas alterações hormonais, hepáticas, neurológicas, hipertensão,
etc), ou patologias que contra-indiquem o uso de TRH (histórico de neoplasia,
familiar ou pessoal, quadro trombo-embólico ou hepatopatia aguda) também
limitaram o recrutamento para o estudo.
O processo de randomização garantiu que não houvesse diferenças
significativas quanto a escolaridade, idade ou nível intelectual entre os dois grupos
do estudo.
No teste Stroop, que analisa a rapidez do desempenho e o controle inibitório,
observou-se uma melhora visto que houve uma progressão na velocidade de resposta
______________________________________________________DISCUSSÃO 90
sem que não houvesse diferenças quanto ao número de erros. No entanto está
melhora não pode ser atribuída a reposição hormonal, visto que o grupo placebo teve
desempenho semelhante ao grupo de estudo. Esta diferença entre os dois momentos
nos dois grupos podem ter sido decorrentes de aspecto psicológicos ligados ao uso de
placebo e a diminuição de ansiedade frente a repetição de uma prova desconhecida
no primeiro momento, e que apresentava alto grau de dificuldade na primeira
aplicação.
Os resultados obtidos, entretanto, divergem daqueles descritos por FEDOR-
FREYBERG (1977); este autor utilizou o mesmo material de testagem (Stroop Test)
em mulheres na pós-menopausa, e obteve resultados positivos somente naquelas que
receberam reposição hormonal, associados a melhora do bem-estar.
Em nosso estudo, os dois grupos mantiveram o mesmo padrão inicial de
desempenho na sustentação do controle mental sobre atividade visomotora (Trail
Making A). Entretanto, na fase B que verifica a atenção alternada houve indícios de
melhora na velocidade do desempenho nos dois grupos em relação ao momento
inicial. Tal resultado é semelhante ao obtido por VANHULLE E DEMOL (1976), e
diverge dos resultados de FEDOR-FREYBERG (1977) que observou melhora apenas
nas mulheres que receberam droga ativa. Já SCHMIDT ET AL (1996) observou que
mulheres pós-menopausadas que faziam uso continuo de E2 tinham melhor
desempenho do que aquelas que nunca fizeram uso de reposição hormonal.
Ao se analisar os resultados referentes a memória de trabalho tanto verbal
(Dígitos) quanto visual (Span Visual) observa-se que não houve melhora
significativa tanto no grupo que recebeu TRH quanto no que recebeu placebo.
Resultados semelhantes foram descritos por DITKOFF ET AL.(1991) usando o mesmo
______________________________________________________DISCUSSÃO 91
teste na esfera verbal, porém em mulheres pós-menopausadas cirúrgicacamente,
assintomáticas, que receberam estrogênio conjugado em duas doses diferentes.Este
fato nos remete a hipótese de que está função cognitiva não se altere em função das
variações hormonais estrogênicas sejam elas decorrentes de um processo natural ou
cirúrgico. Além disso, de acordo com LEZAK (1995) os escores tendem a se manter
em pacientes sem lesões cerebrais, até por volta dos 70 anos, quando então
começam a diminuir; desta forma, devido a média de idade das mulheres deste
estudo, não observaríamos uma alteração significativa..
A análise da retenção e evocação tanto imediata (verbal) quanto tardia (verbal
e visual) de estímulos dentro de um contexto semântico mostra que tanto o grupo que
recebeu TRH quanto o placebo tiveram melhora em sua performance em relação ao
tempo inicial.
Deve-se ressaltar que os testes utilizados para a avaliação das memória verbal
e visual (Memória Lógica e Reprodução Visual da Bateria WMS-R) propiciam o
estabelecimento de uma associação à um determinado significado e uma elaboração
de forma coerente e associada a própria experiência na esfera verbal e, na visual o
uso de estratégias verbais para fixação de estímulos visuais propiciciam estas mesma
associação. Estas estratégias auxiliam sobremaneira a organização de informações de
ambas esferas e facilitam a fixação e evocação de memórias (Lezak, 1995). Tendo
em vista que foram utilizados as mesmas histórias e desenhos nos dois momentos o
fator aprendizagem pode ter interferido no melhor desempenho quando recuperados
num segundo momento. Questiona-se então se o uso de uma forma paralela destes
testes teria um resultado diverso após o período de TRH.
KAMPEM E SHERWIN (1994) obtiveram resultados semelhantes na esfera
______________________________________________________DISCUSSÃO 92
verbal ao avaliarem mulheres pós-menopausadas que utilizaram estrogênio e aquelas
que não utilizaram o tratamento hormonal. No entanto neste estudo não havia
distinção entre mulheres em menopausa cirúrgica e natural, e a randomização
ocorreu de forma aberta e não duplo-cega.
RENNÓ JUNIOR (2002), em estudo randomizado duplo cego com mulheres
pós-menopausadas assintomáticas, com reposição com estrógenos conjugados, não
observou diferença entre as pacientes que receberam TRH ou placebo.
BARRET-CONNOR E KRITSZ-SILVERSTEIN (1993) tiveram resultados
semelhantes em seu trabalho tanto na esfera verbal quanto visual, ao avaliarem
prospectivamente mulheres que nunca utilizaram TRH, mulheres que utilizaram
TRH por cerca de 20 anos, e outras utilizaram hormônio por um período curto.
Resultados positivos em relação à memória verbal foram obtidos por
SHAYWITZ et al (2003), em mulheres pós-menopausadas que receberam estrógenos
conjugados ou placebo em estudo randomizado e duplo cego. No entanto o uso da
reposição foi realizado por um período curto (dois períodos de 21 dias) e os autores
não mencionam se sua amostra era composta por mulheres assintomáticas ou não, em
relação a queixas vasomotoras e/ou depressivas.
No presente estudo a habilidade de nomeação de figuras familiares teve uma
melhora em relação ao momento inicial nos dois grupos, sem que o uso de TRH
apresentasse eficácia superior comparada ao uso de placebo. Este teste também é
pouco sensível ao fator aumento de idade; a aprendizagem do teste pode também ter
sido um fator limitante no resultado deste trabalho. Está é uma das habilidades
menos estudadas em mulheres na fase de transição menopausal. Apenas um estudo
longitudinal, publicado por Jacobs et al (1998) comparou mulheres na pós-
______________________________________________________DISCUSSÃO 93
menopausa usuárias ou não de TRH, sendo que o uso da TRH melhorou a
capacidade de nomeação.
Em nosso estudo, não houve melhora na produção de palavras sob restrição
semântica, seja em relação ao tratamento recebido (TRH ou placebo), seja em função
do tempo (reavaliação); em outras palavras, o uso de TRH não levou a melhora
significativa da fluência verbal. Este resultado é contrario ao encontrado por
BARRET-CONNOR E KRITZ-SILVERSTEIN (1993) que obtiveram resultados positivos em
relação a melhora da fluência verbal em mulheres pós-menopausadas que faziam uso
contínuo de TRH há cerca de 20 anos. No entanto os autores não referem que tipo de
reposição estrogenica era utilizado.
Neste presente estudo, ao contrário dos resultados obtidos nos testes
cognitivos, o uso da TRH mostrou-se eficaz na diminuição dos sintomas depressivos
e dos sintomas menopausais, quando comparado ao uso de placebo.
O beneficio da reposição estrogênica sobre os sintomas depressivos vêm
sendo constatados como na meta-análise descrita por ZWEIFEL E O’BRIEN
(1997).·Este mesmo impacto positivo da TRH sobre os sintomas menopausais
também foram descritos em outros estudos (CAMPBELL E WHITEHEAD, 1977, SALETU
ET AL, 1995, VAN LEUSDEN ET AL., 1993; SCHMIDT ET AL, 2000, COHEN ET AL, 2003).
Não foi possível estabelecer neste estudo a correlação entre a melhora dos
sintomas depressivos e menopausais com melhora dos processos cognitivos As
melhoras cognitivas ocorreram tanto no grupo que recebeu TRH quanto no grupo
que recebeu placebo
Poucos trabalhos procuraram estabelecer esta correlação entre melhora de
sintomas com melhora da cognição, sendo que estes analisaram mulheres na pós-
______________________________________________________DISCUSSÃO 94
menopausa. Ditkoof et al (1991) analisou esta correlação e verificou que houve
relação entre as melhoras dos sintomas depressivos com o uso de estrogênio e os
resultados cognitivos. Semelhante resultado estabeleceu Phillips e Sherwin (1992)
em seu trabalho, estabelecendo que as mudanças cognitivas não estariam associadas
secundariamente as alterações de humor.
____________________________________________________CONCLUSÕES 95
7. CONCLUSÕES
O presente trabalho permitiu as seguintes conclusões:
ü O desempenho cognitivo referente às funções atencionais, mnésticas e de
linguagem foi semelhante tanto no grupo que recebeu reposição hormonal
quanto no que recebeu placebo.
ü A reposição hormonal mostrou-se mais eficaz que o uso de placebo na
diminuição dos sintomas depressivos.
ü A reposição hormonal mostrou-se mais eficaz que o uso de placebo na
diminuição dos sintomas menopausais.
ü Não foi possível estabelecer correlação entre a melhora dos sintomas
depressivos ou físicos com a melhora na performance cognitiva.
____________________________________________________CONCLUSÕES 96
Por fim, acredita-se que os testes utilizados, embora de grande
utilização na clínica, principalmente de transtornos cerebrais, sejam eles psíquicos ou
neurológicos, não puderam detectar as mudanças cognitivas relatadas pelas pacientes
de maneira informal.
Sugere-se que os estudos com mulheres na perimenopausa sejam
intensificados e utilize testes cognitivos com maior validade ecológica, a fim de
investigar queixas comuns nas mulheres deste período.
_________________________________________________________ANEXOS 97
ANEXO A
_________________________________________________________ANEXOS 98
GUIA PARA ANAMNESE DIRIGIDA
Nome:__________________________________________________
Registro:___________________
Data de nascimento: _____/____/____ Idade: __________
Grau de instrução:
(1) até 3 anos (2) de 4 a 8 anos (3) de 9 a 11 anos (4) universitário ou +
Estado Civil:
(1) casada /companheira (2) solteira (3) viúva (4) separada/divorciada
Histórico Menstrual :
A - Idade da primeira menstruação ______ anos
B - Última menstruação há _________ dias
C - Ciclo menstrual regular: (1) sim (0) não
D - Duração média: _______ dias
E - Intervalo médio: _______ dias
F - Menstruações dolorosas (cólicas)? (1) sim (0) não
G - Antecedentes de TPM? (1) sim (0) não
H - Uso recente de anticoncepcionais? (1) sim (0) não
I - Uso recente de reposição hormonal? (1) sim (0) não
J - Tratamentos sintomáticos anteriores? (1) sim (0) não
K - Antecedentes de Ca de mama, ovário ou endométrio (pessoal) (1) sim (0) não.
L - Antecedente de Ca de mama ou ovário (familiar direto) (1) sim (0) não
_________________________________________________________ANEXOS 99
Histórico obstétrico:
A - Gestações: (0) (1) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ou + )
B - Partos Normais:45 ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ou + )
C - Cesáreas: ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ou + )
D - Abortos Espontâneos: ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ou +)
E - Abortos Provocados: ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ou +)
Histórico puerperal:
A - Depressão pós-parto? ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 Ou +)
B - Psicose puerperal? ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 Ou +)
C - Infecção puerperal? ( 0 ) ( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 Ou +)
Queixas Atuais:
Sintomas Físicos (1) Fogachos ( 2) Sudorese noturna (3) Problemas de pele e
anexos (4)Alterações de apetite ou peso (5) Alts de desempenho ou prazer sexual
Sintomas Psíquicos: (6) Falta de energia (7) Labilidade afetiva (8) Irritabilidade
(9) Baixa auto-estima (10) Tensão, ansiedade;
Sintomas Cognitivos: (11) Alts. de memória (12) Alts. de atenção
14 - Início das queixas atuais:
(1) Há menos de 6 meses
(2) Entre 6 meses e um ano
(3) Entre um e dois anos
(4) Há mais de dois anos
_________________________________________________________ANEXOS 100
Histórico Psiquiátrico:
A - Já teve algum problema psiquiátrico?
(0) Nenhum
(1) Depressão
(2) Esquizofrenia
(3) Doença Afetiva Bipolar
(4) Psicoses
(5) Transtorno Ansioso
(6)Transtornos Alimentares
(7) Abuso ou Dependência de drogas
(8) Alcoolismo
(9) Outros
(10) Mais de um problema anterior
No último ano vinha fazendo uso de:
(0) Nenhum psicotrópico
(1) Bdzs / Ansiolíticos
(2) Antidepressivos
(3) Antipsicóticos
(4) Estabilizadores de Humor
(5) Mais de um tipo de psicotrópico
(6) Outros
Tem algum outro problema médico? (1) sim Qual?_______(2) não.
Está tomando alguma outra medicação? (1) sim Qual?_____(2) não.
_________________________________________________________ANEXOS 101
ANEXO B
_________________________________________________________ANEXOS 102
ÍNDICE MENOPAUSAL DE KUPPERMAN
Nome: _____________________________ Data de avaliação : ___/___/___
Sintomas apresentados nas últimas duas semanas:
Sintomas Peso nulo
( 0 )
leve
( 1 )
moderado
( 2 )
intenso
( 3 )
Total :
Ondas de calor 4 x
Sudorese 2 x
Parestesia 2 x
Insônia 2 x
Artralgia 2 x
Mialgia 1 x
Fadiga 1 x
Cefaléia 1 x
Irritabilidade 1 x
Vertigem 1 x
Psicolabilidade 1 x
Palpitação 1 x
Dispareunia 2 x
Índice Menopausal Total:
_________________________________________________________ANEXOS 103
ANEXO C
_________________________________________________________ANEXOS 104
SRQ – 20
Nome:_______________________________________________________
Registro_________________________ Data :______________
Por favor, responda às seguintes perguntas a respeito da sua saúde. Assinalar a
resposta correta marcando-a com um “X” em Sim ou Não
1) Tem dores de cabeça? Sim Não
2) Tem falta de apetite? Sim Não
3) Dorme mal? Sim Não
4) Assusta-se com facilidade? Sim Não
5) Tem tremores nas mãos? Sim Não
6) Sente-se nervosa, tensa ou preocupada ? Sim Não
7) Tem má digestão? Sim Não
8) Tem dificuldade de pensar com clareza? Sim Não
9) Tem se sentido triste ultimamente? Sim Não
10) Tem chorado mais que de costume? Sim Não
11) Encontra dificuldades para realizar com satisfação suas
atividades diárias? Sim Não
12) Tem dificuldades para tomar decisões? Sim Não
13) Tem dificuldades no serviço (seu trabalho é penoso, lhe
causa sofrimento)? Sim Não
14) É incapaz de desempenhar um papel útil na sua vida? Sim Não
15) Tem perdido o interesse pelas coisas? Sim Não
16) Você se sente uma pessoa inútil, sem préstimo? Sim Não
17) Tem tido a idéia de acabar com a vida? Sim Não
18) Sente-se cansada o tempo todo? Sim Não
19) Tem sensações desagradáveis no estômago? Sim Não
20) Você se cansa com facilidade? Sim Não
TOTAL :_________
_________________________________________________________ANEXOS 105
ANEXO D
_________________________________________________________ANEXOS 106
ESCALA DE AVALIAÇÃO PARA DEPRESSÃO DE MONTGOMERY-
ASBERG – MADRS
A avaliação deve basear-se em uma entrevista clínica que se inicie com perguntas
genéricas sobre sintomas e seja acompanhada de questões mais detalhadas que
permitiam a avaliação precisa da gravidade. O avaliador deve decidir se a avaliação
se situa em graus definidos da escala ( 0,2,4,6 ) ou entre eles ( 1,3,5 ).
1 – Tristeza aparenteRepresentando desânimo, tristeza e desespero ( mais que um abatimento simples etransitório ), refletidos na fala, na expressão facial e na postura.Avalie pela profundidade e incapacidade de alegrar-se.
0 ( ) Nenhuma tristeza12 ( ) Parece abatido, mas alegra-se sem dificuldades.34 ( ) Parece triste e infeliz a maior parte do tempo.56 ( ) Parece muito triste todo o tempo. Extremamente desanimado.
2 – Tristeza relatadaRepresentando relatos de humor depressivo, independentemente de estaremrefletidos na aparência. Inclui abatimento, desânimo ou sentimento do desamparo edesesperança.Avalie pela intensidade, duração e grau com que se relata que o humor é influenciadopelos acontecimentos.
0 ( ) Tristeza ocasional compatível com as circunstancias.12 ( ) Triste e batido, mas se alegra sem dificuldades.34 ( ) Sentimentos predominantes de tristeza ou melancolia. O humor é ainda
influenciado por circunstancias externas.
5
6 ( ) Tristeza, infelicidade ou desanimo contínuos e invariáveis.
_________________________________________________________ANEXOS 107
3 – Tensão interiorRepresentando sentimentos de desconforto indefinido, inquietação, agitação interiore tensão mental crescente, chegando até pânico, pavor ou angústia.Avaliar de acordo com intensidade, freqüência e duração do grau de reasseguramentonecessário.
0 ( ) Tranqüilo, somente tensão interior fugaz.12 ( ) Sentimentos ocasionais de inquietação e desconforto indefinido.34 ( ) Sentimentos contínuos de tensão interna ou de pânico intermitente, em que o
paciente só consegue dominar com alguma dificuldade.
56 ( ) Apreensão ou angústia persistente. Pânico incontrolável.
4 – Sono diminuídoRepresentando a experiência de redução de duração ou profundidade de sonocomparadas normal próprio no indivíduo quando esta bem.
0 ( ) Dorme normalmente.
1
2 ( ) Leve dificuldade para adormecer ou sono discretamente reduzido, leve ou
interrompido.
3
4 ( ) Sono reduzido ou interrompido por, pelo menos, duas horas.
5
6 ( ) Menos de duas ou três horas de sono.
5 – Diminuição de apetiteRepresentando o sentimento de perda de apetite quando comparado ao seu normal.Avalie pela perda da vontade de comer ou a necessidade de forçar-se a comer.
0 ( ) Apetite normal ou aumentado.12 ( ) Apetite levemente diminuído.34 ( ) Sem apetite. A comida não tem sabor.56 ( ) É necessário ser sempre persuadido para comer.
_________________________________________________________ANEXOS 108
6 – Dificuldade de concentraçãoRepresentando dificuldades em concluir ou organizar os pensamentos chegando àfalta de concentração incapacitante.Avalie de acordo com a intensidade, freqüência e ou grau de incapacidade resultante.
0 ( ) Sem dificuldade para se concentrar.12 ( ) Dificuldades ocasionais em concluir ou organizar os pensamentos.34 ( ) Dificuldades de se concentrar e sustentar o pensamento, que reduzem acapacidade para ler ou manter uma conversa.56 ( ) Incapaz de ler ou conversar, a não ser com grande dificuldade.
7- LassidãoRepresentando a dificuldade ou lentidão para iniciar e realizar atividades rotineiras.
0 ( ) Dificilmente apresenta qualquer dificuldade para iniciar atividades. Sempreguiça.12 ( ) Dificuldade para iniciar atividades.34 ( ) Dificuldade para começar atividades rotineiras simples que são realizadas àcusta de esforço.56 ( ) Lassidão completa. Incapaz de fazer qualquer coisa sem ajuda.
8 – Incapacidade de sentirRepresentando a experiência subjetiva de interesse reduzido pelo ambiente ouatividades que são normalmente prazerosas. A capacidade de reagir com emoçãoapropriada às circunstâncias ou às pessoas está reduzida.
0 ( ) Interesse normal pelo ambiente e outras pessoas.12 ( ) Capacidade reduzida de desfrutar interesses rotineiros.34 ( ) Perda de interesse pelo ambiente. Perda de sentimentos pelos amigos econhecidos.56 ( ) A experiência de estar emocionante paralisado, incapaz de sentir raiva, pesarou prazer e uma falta de sentimentos completa ou mesmo dolorosa em relação aparentes próximos ou amigos.
_________________________________________________________ANEXOS 109
9 – Pensamentos pessimistasRepresentando pensamentos de culpa, inferioridade, auto-reprovação, pecado,remorso e ruína.
0 ( ) Sem pensamentos pessimistas.12 ( ) Idéias flutuantes de falha, auto-reprovação ou auto-depreciação.34 ( ) Auto- acusações persistentes ou idéias definidas, mas ainda racionais de culpaou de pecado. Progressivamente pessimista sobre o futuro.56 ( ) Delírios de ruína, remorso ou pecado irremediável. Auto-acusações que sãoabsurdas e inabaláveis.
10 - Pensamentos suicidasRepresentando o sentimento de que não vale a pena viver, que uma morte naturalseria bem-vinda, pensamentos suicidas e preparativos para suicídio.Tentativas de suicídio por si só não devem influenciar a avaliação.
0 ( ) Aprecia a vida ou a aceita como ela é.12 ( ) Enfastiado de viver. Pensamentos suicidas transitórios.34 ( ) Provavelmente seria melhor morrer. Pensamentos suicidas são freqüentes e osuicídio é considerado como uma solução possível, mas sem planos ou intençõesespecificas.56 ( ) Planos explícitos para o suicídio quando houver uma oportunidade.Providência para o suicídio.
_________________________________________________________ANEXOS 110
ANEXO E
_________________________________________________________ANEXOS 111
INVENTÁRIO DE DEPRESSÃO DE BECK
Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ter
cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número(0, 1, 2, 3) próximo
a afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se sentido
na última semana, incluindo hoje. Se várias as afirmações em um grupo parecerem se
aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas
as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha.
1- (0) - Não me sinto triste.
(1) – Sinto-me triste.
(2) – Sinto-me triste o tempo todo e não consigo sair disso.
(3) – Estou tão triste e infeliz que não posso agüentar.
2- (0) - Não estou particularmente desencorajada quanto ao futuro.
(1) – Sinto-me desencorajada quanto ao futuro.
(2) - Sinto que não tenho nada por esperar
(3) – Sinto que o futuro é sem esperança e que as coisas não podem melhorar.
3- (0) - Não me sinto fracassada.
(1) – Sinto que falhei mais que o individuo médio.
(2) - Quando olho para trás em minha vida, tudo que vejo são fracassos.
(3) – Sinto que sou um fracasso completo como pessoa.
4- (0) – Obtenho tanta satisfação com as coisas como costumava obter antes.
(1) – Não gosto das coisas da maneira como costumava gostar.
(2) - Não consigo mais sentir satisfação real com coisa alguma.
(3) – Estou insatisfeita ou entediada com tudo.
5- (0) - Não me sinto particularmente culpada.
(1) – Sinto-me culpada boa parte do tempo.
(2) - Sinto-me muito culpada a maior parte do tempo.
(3) – Sinto-me culpado o tempo todo.
_________________________________________________________ANEXOS 112
6- (0) - Não sinto que esteja sendo punida.
(1) – Sinto que posso ser punida.
(2) - Sinto que estou sendo punida.
(3) – Sinto que mereço ser punida.
7- (0) - Não me sinto desapontada comigo mesma.
(1) – Sinto-me desapontada comigo mesma.
(2) - Sinto-me aborrecido comigo mesma.
(3) – eu me odeio.
8- (0) - Não sinto que eu seja pior que qualquer outra pessoa.
(1) – Critico minhas fraquezas ou erros.
(2) - Responsabilizo-me o tempo todo por minhas faltas.
(3) – Culpo-me por todas as coisas ruins que acontecem.
9- (0) – Não tenho nenhum pensamento e respeito de me matar.
(1) – Tenho pensamentos sobre me matar, mas não os levaria adiante.
(2) - Gostaria de me matar.
(3) – Eu me mataria se tivesse uma oportunidade,
10- (0) – Não costumo chorar mais que o habitual.
(1) - Choro mais agora do que costumava chorar antes.
(2) – Atualmente choro o tempo todo.
(3) – Eu acostumava conseguir chorar, mas agora não consigo mesmo que queira.
11- (0) - Não me irrito mais agora do que em qualquer outra época.
(1) – Fico molestada ou irritada mais facilmente do que costumava.
(2) – Atualmente sinto-me muito irritada o tempo todo.
(3) – Absolutamente me irrito com todas as coisas que costumavam irritar-me.
_________________________________________________________ANEXOS 113
12- (0) - Não perdi o interesse nas outras pessoas.
(1) – Interesso-me menos do que costumava pelas outras pessoas.
(2) - Perdi o maior parte do meu interesse pelas outras pessoas.
(3) – Perdi todo o meu interesse pelas outras pessoas.
13- (0) – Tomo decisões mais do que costumava.Não me sinto triste.
(1) – Adio minhas decisões mais do que costumava.
(2) - Tenho mais dificuldades em tomar decisões do que antes.
(3) – Não consigo mais tomar decisões.
14- (0) - Não sinto que minha aparência seja pior do que costumava ser.
(1) – Preocupo-me por estar parecendo velha ou sem atrativos.
(2) – Sinto que mudanças na minha aparência me tornaram sem atrativos.
(3) - Sinto-me feia.
15- (0) – Posso trabalhar mais ou menos tão bem quanto antes.
(1) – Preciso de um esforço extra para começar qualquer coisa.
(2) – Tenho que me forçar muito para fazer qualquer coisa.
(3) – Não consigo fazer nenhum trabalho.
16- (0) – Durmo tão bem quanto de habito.
(1) – Não durmo tão bem quanto costumava.
(2) – Acordo 1 ou 2 horas mais cedo do que o habitual e tenho dificuldades para
voltar a dormir.
(3) – Acordo várias horas mais cedo do que costumava e tenho dificuldades para
voltar a dormir.
17- (0) – Não fico mais cansada que o habitual.
(1) – Fico cansada com mais facilidade do que costumava.
(2) – Sinto-me cansada ao fazer qualquer coisa.
(3) – Estou cansada demais para fazer qualquer coisa.
_________________________________________________________ANEXOS 114
18- (0) – Meu apetite não está pior que o de hábito.
(1) – Meu apetite não é tão bom como costumava ser.
(2) – Meu apetite está muito pior.
(3) – Não tenho mais apetite.
19- (0) – Não perdi muito peso se é que perdi algum ultimamente.
(1) – Perdi mais de 2,5 Kg.
(2) – Perdi mais de 5,0 Kg.
(3) – Perdi mais de 7,5 Kg.
Estou tentando deliberadamente tentando perder peso. SIM ( ) NÃO ( )
20- (0) – Não me preocupo mais do que o de hábito com minha saúde.
(1) – Preocupo-me com problemas físicos, com dores e aflições, e é difícil pensar
em muito mais coisas que isso.
(2) – Estou muito preocupada com problemas físicos e é difícil pensar em muito
mais coisas que isso.
(3) – Estou tão preocupada com meus problemas físicos que não penso em nada
mais.
21- (0) – Não tenho observado qualquer mudança recente em meu interesse sexual.
(1) – Estou menos interessada por sexo do que costumava.
(2) – Estou bem menos interessada em sexo atualmente.
(3) – Perdi completamente o interesse sexual.
_________________________________________________________ANEXOS 115
ANEXO F
_________________________________________________________ANEXOS 116
MINI MENTAL STATE
NOME:___________________________________________________________ESCOLARIDADE:___________________________IDADE:________________DATA: ____/____/____
ORIENTAÇÃO (10 pontos)Qual é:1. Ano:2. Semestre:3. Mês:4. Dia da Semana:5. Data (Dia do mês)
Onde estamos?6. Estado:7. Cidade:8. Bairro9. Hospital:10. Andar:
MEMÓRIA IMEDIATA - Nomeie 3 objetos. Posteriormente pergunte ao paciente ostrês nomes. Dê um ponto para cada resposta correta. Então repita-os até o pacienteaprender. Conte o número de tentativas e anote. (Dar escore somente na 1ª tentativa)Caneca, tijolo, e tapete.
ATENÇÃO E CÁLCULO (5 pontos)(100-7) sucessivos. Dê 1 ponto para cada resposta correta. Alternativamente, soletrea palavra " Mundo" de trás para frente.
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO (3 pontos)Pergunte pelos três objetos nomeados acima. Dê 1 ponto para cada resposta correta.
LINGUAGEM:Mostrar um relógio e uma caneta. Pergunte como chama. Dê 2 pontos se correto.Repita o seguinte: Nem aqui, nem ali, nem lá (1 ponto).Seguir um comando com 3 estágio: " Pegue um papel com a mão direita, dobre-o nametade e ponha-o na mesa" (3 pontos)Leia e execute a ordem: "Feche os olhos." (1 ponto).Escrever uma frase. Para pontuar a frase deve conter sujeito e verbo e ser coerente.Pode ter erros gramaticais. (1 ponto).Copiar um desenho (2 pentágonos). Só dar ponto se houver 10 ângulos e esseentrelaçarem
_________________________________________________________ANEXOS 117
ANEXO G
_________________________________________________________ANEXOS 118
WAIS-R ESTIMADO
Nome:_______________________________________________________________
Data de Nascimento:_____________Escolaridade:___________________________
Data de Aplicação:________________Psicóloga:____________________________
Q.I. Estimado (Contagem Ponderada por idade)=_____________________________
Vocabulário= _______, ponderada_____________
Cubos=________, ponderada____________
CUBOS (3)
Item Tempo Máximo Tempo Pontos
1. 60" 2
1
2. 60" 2
0 1
3. 60" 0 4 (16-60") 5 ( 11-15") 6 (1-10")
4. 60" 0 4 (16-60") 5 ( 11-15") 6 (1-10")
5. 60" 0 4 (21-60") 5 (16-20") 6 (11-15") 7 (1-10")
6. 120" 0 4 (36-120") 5 (260 -35") 6 (21-25" 7 (1-20")
7. 120" 0 4 (61-120") 5 (46-60") (31-45") 7 (1-30")
8. 120" 0 4 (76-120") 5 (56-75") 6 (41-55" 7 (1-40")
9. 120" 0 4 (76-120") 5 (56-75") 6 (41-55") 7 (1-40")
(máx. 51) Total_________
_________________________________________________________ANEXOS 119
ANEXO H
_________________________________________________________ANEXOS 120
. VOCABULÁRIO (5) 2,1 ou 0 1. Cama 2. Reunir 3. Terminar 4. Navio 5. Tranqüilo 6. Consertar 7. Inverno 8. Doméstico 9. Cruzeiro10. Merenda11. Enorme12. Compaixão13. Remorso14. Tecido15. Regularizar16. Incomparável17. Obstruir18. Gerar19. Esconder20. Consumir21. Coragem22. Santuário23. Sentença24. Designar25. Ponderar26. Audacioso27. Plagiar28. Presságio29. Tangível30. Perímetro31. Relutante32. Nefasto33. Tenacidade34. Evasivo35. Embargar (máx. 70) T=
_________________________________________________________ANEXOS 121
STROOP TEST
1. Tempo:_____ segs. ; Erros:_____
Vd Ro Az Ma
Ro Ma Vd Az
Az Vd Ro Ma
Ma Ro Az Vd
Ro Az Vd Ma
Ma Vd Az Ro
2. Tempo:_____ segs.; Erros:_____
Vd Ro Az Ma
Ro Ma Vd Az
Az Vd Ro Ma
Ma Ro Az Vd
Ro Az Vd Ma
Ma Vd Az Ro
3. Tempo:_____ segs. ; Erros:_____
Vd Ro Az Ma
Ro Ma Vd Az
Az Vd Ro Ma
Ma Ro Az Vd
Ro Az Vd Ma
Ma Vd Az Ro
_________________________________________________________ANEXOS 122
ANEXO I
_________________________________________________________ANEXOS 123
TRAIL MAKING TEST
8 2
3
5
4
6
17
INÍCIO
PARTE A
Exemplo
FIM
_________________________________________________________ANEXOS 124
4D
A
B1 2
3C
INÍCIO
FIM
PARTE B
Exemplo
_________________________________________________________ANEXOS 125
ANEXO J
_________________________________________________________ANEXOS 126
DÍGITOS - WMS-R
ORDEM DIRETA
Tentativa 1 Tentativa 2 Escore (0, 1 ou 2)
1. 8-5 2-7
2. 6-2-9 3-7-5
3. 5-4-1-7 8-3-9-6
4. 3-6-9-2-5 6-9-4-7-1
5. 9-1-8-4-2-7 6-3-5-4-8-2
6. 1-2-8-5-3-4-6 2-8-1-4-9-7-5
7. 3-8-2-9-5-1-7-4 5-9-1-8-2-6-4-7
(Max. 14) Total -
ORDEM INVERSA
Tentativa 1 Tentativa 2 Escore (0, 1 ou 2)
1. 5-1 3-8
2. 4-9-3 5-2-6
3. 3-8-1-4 1-7-9-5
4. 6-2-9-7-2 4-8-5-2-7
5. 7-1-5-2-8-6 8-3-1-9-6-4
6. 4-7-3-9-1-2-8 8-1-2-9-3-6-5
(Max. 12) Total -
_________________________________________________________ANEXOS 127
ANEXO L
_________________________________________________________ANEXOS 128
"SPAN" DE MEMÓRIA VISUAL - WMS-R
ORDEM DIRETA
Tentativa 1 Tentativa 2 Escore (0, 1 ou2)
1. 2-6 8-4
2. 2-7-5 8-1-6
3. 3-2-8-4 2-6-1-5
4. 5-3-4-6-1 3-5-1-7-2
5. 1-7-2-8-5-4 7-3-6-1-4-8
6. 8-2-5-3-4-1-6 4-2-6-8-3-7-5
7. 7-5-6-3-8-7-4-2 1-6-7-4-2-8-5-3-
(Max. 14) Total-
ORDEM INVERSA
Tentativa 1 Tentativa 2 Escore (0, 1 ou 2)
1. 3-6 7-4
2. 6-8-5 3-1-8
3. 8-4-1-6 5-2-4-1
4. 4-6-8-5-2 8-1-6-3-7
5. 7-1-8-3-6-2 3-8-1-7-5-4
6. 1-5-2-7-4-3-8 6-7-4-3-1-5-2
(Max. 12) Total-
_________________________________________________________ANEXOS 129
ANEXO M
_________________________________________________________ANEXOS 130
MEMÓRIA LÓGICA - WMS-R (Adaptado)
A - Ana/ Soares/ do sul/ do Paraná/ empregada/ como faxineira/ num prédio/ de
escritórios/ relatou/ na delegacia/ de polícia/ que tinha sido assaltada/ na Rua do
Estado/ na noite anterior/ e roubada/ em 150 reais./ Ela disse que tinha 4/ filhinhos /
o aluguel/ não tinha sido pago/ e eles não comiam há 2 dias./ Os policiais/ tocados
pela história da mulher/ fizeram uma coleta/ para ela.
B- Roberto/ Mota/ estava dirigindo/ um caminhão/ Mercedes/ numa rodovia/ à noite/
no Vale/ do Paraíba,/ levando ovos/ para Taubaté/ quando o eixo/ quebrou./ O
caminhão derrapou/ caindo numa valeta/ fora da estrada./ Ele foi jogado/ contra o
painel/ e se assustou muito./ Não havia transito/ e ele duvidou que pudesse ser
socorrido./ Naquele instante seu celular/ tocou./ Ele respondeu imediatamente./
“Aqui fala tubarão”./
RESULTADOS:
1. Recuperação imediata: hist. A: _____+ hist. B: _____= _____
2. Recuperação tardia ( 30min.): hist.A: _____+ hist.B: _____= _____
REPRODUÇÃO VISUAL - (WMS-R)
RESULTADOS:
1. .Recuperação Imediata: Total:____
2. Recuperação Tardia (30 min): Total:____
_________________________________________________________ANEXOS 131
ANEXO N
_________________________________________________________ANEXOS 132
BOSTON NAMING TEST
FIGURA SEMPISTA
PISTAESTÍMULO
PISTAFONÊMICA
1. Cama (peça de mobília) 2. Árvore (cresce lá fora) 3. Lápis (usado para escrever) 4. Casa (um tipo de edifício) 5. Apito (usado para assobiar) 6. Tesoura (usado para cortar) 7. Pente (usado para arrumar o cabelo) 8. Flor (cresce no jardim) 9. Serrote (usado por marceneiros)10. Escova (usada na boca)11. Helicóptero (usado para voar)12. Vassoura (usada para limpeza)13. Polvo (um animal marinho)14. Cogumelo (algo para comer)15. Cabide (usa no armário)16. Cadeira de rodas (tem em hospital)17. Camelo ( um animal)18. Máscara (parte de fantasia)19. Brigadeiro - Bolo (algo para comer)20. Banco (usado para sentar)21. Raquete (usa em esportes)22. Caracol / Lesma (um animal)23. Vulcão (um tipo de montanha)24. Cavalo-marinho (animal- marinho)25. Dardo/Flecha (você atira ele)26. Canoa / Bote (usado na água)27. Globo-terrestre (um tipo de mapa)28. Buquê / Arranjo (usado p/ decorar)29. Tamanduá (um animal)30. Gaita (instrumento musical)31. Elefante (um animal)32. Caju (uma fruta)33. Iglu, Oca ou Forno (tipo de casa)34. Pernas-de-pau (usado p/ ficar alto )35. Dominó (um jogo)36. Cactus (uma planta)37. Escada-rolante (você anda nela)38. Violino (instrumento musical)39. Rede (você deita nela)40. Relógio-cuco (parte de relógio)41. Peru (uma ave)
_________________________________________________________ANEXOS 133
42. Termômetro (os médicos usam )43. Cristo Redentor (está no RJ)44. Focinheira (cachorro usa)45. Saci ( personagem do folclore)46. Funil (usado com líquidos)47. Sanfona (instrumento musical)48. Forca (usada pelo carrasco)49. Beterraba, nabo, cebola ( legume)50. Grampeador (p/ prender papéis)51. Tranca/Trinco/Tramela (tem na porta)52. Fita métrica, Trena (pedreiro usa)53. Lupa ( p/ ver as coisas aumentadas)54. Pegador, Pinça de gelo ( utensílio)55. Pão de Açúcar (tem no Rio -RJ)56. Estribo (usado em animais)57. Treliça,Cerca,Grade (tem no jardim)58. Estojo ou caixa d. lápis (p/ desenho)59. Furadeira (usada para perfurar)60. Ampulheta (usado p/ medir tempo)
___________________________________REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS134
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