Dr. Yıldız Yükselen Güney

23/05/2015, İstanbul

Akciğer Kanserlerinde

SBRT

Akciğer kanserleri için

SBRT iyi bir haber!

SBRT

•Önemli çalışma değişkenleri

•Doz

•Reçetelenen doz

•Hasta seçimi (operabl)

•Patolojik dökümentasyon

•Tümör yerleşimi (periferik vs santral)

•Tümör boyutu ( IA vs IB)

•Konturlama ve marjin

•Hesaplama algoritmi

SBRT

1. Medikal inopere evre I KHDAK (<5 cm). Güncel textbook, NCCN kılavuzu ve ACR kılavuz önerisi

2. Akciğer parankiminde izole rekürrens KHDAK (<5 cm)

3. Akciğer metastazları

Uygun hasta seçimi ve görüntü kılavuzluğunda yüksek konformal SBRT şart!

SBRT Endikasyonları

Planlama BT özellikleri:

•Uygun immobilizasyon

•Hastanın alerji gibi özel bir durumu yoksa IV kontrast

kullanılmalı

•1-1,5 mm aralıklı kesitler

Simülasyon

• RTOG lung SABR protocols (rtog.org)

• NCCN NSCLC 2015 Guidelines (nccn.org)

Faydalı referanslar

Bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri hastanın PET görüntüleri ile birleştirilerek tümör ve kritik organ

konturları çizilir.

Konturlama

GTV Konturlama

Mediasten Penceresi

GTV Konturlama

Parankim Penceresi

GTV Konturlama

Parankim Penceresi

GTV Konturlama

Mediasten Penceresi

GTV Konturlama

Spiküler uzanımları GTV içine almalı mıyız?

SBRT için HAYIR!

Kritik Organ Konturlaması

Proksimal Bronş Ağacı

Konturlaması

Proksimal Bronşiyal Zon

RTOG tarafından belirlenen santral yerleşim tanımlaması

Proksimal Bronşiyal Zon

PTV: GTV’ ye tüm kesitlerde 5 mm

sınır eklenerek oluşturulur.

Hedef hacim;

CyberKnife® (Sunnyvale Accuray) cihazı bilgisayar kontrollü

robotik kola bağlı doğrusal hızlandırıcı kullanarak normal dokuyu

en iyi koruyacak şekilde farklı doğrultulardan ışın vererek tümör

tedavisi yapabilen bir stereotaktik radyocerrahi cihazıdır.

• CyberKnife® cihazında akciğer tümörlerinin tedavisinde

- X-Sight Lung,

- Fiducial,

- Synchrony ve

- X-Sight Spine tümör takip yöntemleri kullanılmaktadır.

CyberKnife Takip Yöntemleri

Hasta hizalanmasını gerçekleştirmek için X-

sight spine ve tedavi sırasında tümörün hasta

solunum biçimlerine bağlı hareketlerin

izlenmesinde synchrony takip tekniği ile birlikte

kullanılır.

X-Sight Lung

X-Sight Lung

•Dens tm çapı ≥ 1,5 cm

•Periferik yerleşimli tümör

•Vertebralar tarafından gölgelenmemeli

•Her iki kameradan tümör izlenebilmeli

BT Çekimi;

• İyi bir tedavinin ilk aşamasının doğru bir bilgisayarlı tomografi (BT) çekimi olduğundan kliniğimizde X-Sight Lung için senkron yeleği giydirilen hastaya tümörün bulunduğu yere göre farklı kol pozisyonları uygulanır ve immobilizasyon aletleri kullanılır.

• Tercihen tüm vücut için sabitleyici yatak yapılarak bilgisayarlı tomografi (BT) çekim parametreleri ile uygun görüntüler alınır.Mümkünse hastaya BT çekimi boyunca nefes verdikten sonra nefesini tutması söylenir.

Set-up aşamasında bilgisayarlı tomografi çekim pozisyonunun aynısı

oluşturulur. Cihazın solunum takibi yapabilmesi için senkron yeleğine

ledler yerleştirilir.

Set-up

• Doğru konuma gelindikten sonra solunum takibi için

görüntü eşliğinde senkroni model oluşturulur. Uygun

senkron modeli oluşturulduktan sonra tedaviye başlanır.

• Tedavi boyunca senkron modelinin sürekliliği sağlanır ve

belirli aralıklarla alınan görüntülerle konumun doğruluğu

kontrol edilir.

Tedavi

Fiducial yerleştirme

Fiducial yerleştirme • Mutlak kontraendikasyonlar;

-kanama diatezi

-antikoagülan tedavi alınması

-koopere olamayan hasta

• Torakal fiducial yerleştirilmesinde

kontraendikasyonlar

- Ciddi KOAH varlığı

- Büllöz amfizem

- Pulmoner hipertansiyon

- Kontralateral pnömonektomi varlığı

Fiducial yerleştirme

Fiducial migrasyonuna bağlı problemin

azaltılmasına yönelik;

• Planlama BT çekimi için fiducial yerleştirilmesinden

sonra en az 7 gün beklenmesi

• Planlama CT çekiminden sonra ise tedaviye en kısa

sürede başlanması önerilmektedir.

Doz ve Planlama

SBRT klinik uygulanımda hızla

kabul edildi

* Faz II

* n=70

* T1-2N0M0, KHDAC

* Tm<7 cm

* 20-22 Gy x3F

* BED10=180-211 Gy

* BED3=460-550 Gy

* Medyan takip 17.5 ay

* 2y GS %54.7

* Medyan sağkalım 32.6 ay

>G3 Toksisite

n=14

Timmerman et al. 2006

Karar

Bu SBRT rejimi ile Evre I KHDAC olgularında yüksek lokal kontrol oranlarına

ulaşıldı. Geç dönemde toksisite nedeniyle bu rejim

santral tümörli olgularda kullanılmamalıdır.

Gr 3+ toksisite ( 60-66 Gy / 3 frk )

• Santral lezyonlarda %27

• Periferal lezyonlarda %10

• Muhtemel tedavi ilişkili 5 ölüm ( n=70)

SBRT Toksisite

• Kriterler • T1-2, (<5 cm) NSCLC • Periferik (Bronş ağacında >2 cm uzaklıkta ) • Medikal inoperabl

• Göğüs cerrahisi tarafından değerlendirilmiş • Pulmoner fonksiyonları zayıf ( FEV-1, Dlco <%40) • Ko-morbid hastalığı bulunan

• SBRT : 2000 cGy X 3 frk (1,5-2 hafta)

RTOG 0236 (Faz II)

• Sonuçlar • 3 yıllık primer tümör kontrolü %97,6

• 3 yıllık ‘lob içi’ kontrol = %90,6

• 3 yıllık lokorejyonel kontrol %87 • 2 lenf nodu metastazı

• 3 yıllık sağkalım %56

RTOG 0236 (Faz II)

RTOG 0236 (Faz II)

V20 Akciğer < %10

Lokalizasyon

•Santral yerleşimli tümörlerde SBRT dozu daha düşük olmalı

•Seri organlara dikkat edilmeli

•Yüksek doz / fraksiyon da ciddi toksisite

•Deneyim az / optimal doz bilinmiyor

•Takip süresi kısa / geç sonuçlar yok

Santral SBRT / Farklar

Ruysscher et al. 2010

RTOG 0813

•Faz I/II çalışma

•Şubat 2009’ da başladı

•T1-2 KHDAK, tm<5cm

•Santral tm

•812 Gy x 5 F

•Doz yükseltme çalışması

SBRT Doz Yükseltme

Sonuçları beklenen çalışmalar:

Faz I/II çalışma

Şubat 2009’ da başladı

106/110 hasta + (7/2012)

T1-2 KHDAC, tm<5cm

Santral tm

812 Gy x 5 F

Doz yükseltme çalışması

Haasbeek et al. 2011

Santral tümör:

63 hasta

7,5 Gy x 8F

BED10= 105 Gy (tümör)

BED3=210 Gy (normal doku)

Uygun SBRT rejimleri ?

NCCN NSCLC Kılavuzu 6.2015

Kritik Organ Doz Sınırlamaları -

SBRT

• Ciddi pulmoner toksisite riski uygun olarak seçilmiş hastalarda kabul edilebilir

• Tümör lokalizasyonu ( RTOG 0815 ) • DVH parametreleri iyi tanımlanmamış • Tümör boyutu, önceki RT, +/- KT

• Karşı AC V5 değerleri (Ong et al 2010)

• KOAH gelişimine SBRT nin etkisi • SBRT sonrası %27 O2 bağımlı

Toksik Etkiler

ÇALIŞMA Olaylar Notlar

Petterson 7/33 kosta fraktürü 2 cm 3 doz

Voroney 9/42 kosta fraktürü Fraktüre kadar geçen

süre: med 17 ay

Dunlap 13/31 ağrı Vol > 30 Gy

Bongers G3 ağrı, fraktür Vol >30, 50 Gy max

Stephan

Muller

10/134 ağrı

%39 G2 (+) semp

Vol >30, 60 Gy

70cc > 30 Gy

Periferik Lezyonlarda SBRT Toksisitesi

Nadir Görülen Toksisiteler

Toksisite

Toksisite

SBRT ile yüksek biyolojik doz

uygulandığından tedaviden sonraki

2 yıl içerisinde benign fibrozisin

gelişmesi en önemli faktörlerden

biridir.

•Takipte yinelemeyi fibrozisten ayıracak görüntüleme

modalitesi konusunda kanıta dayalı bir yaklaşım yoktur.

•Günümüzde CT görüntüleme kullanılmaktadır.

•FDG PET-CT’nin rolü belirgin değildir.

Tedavi Sonrası İzlem

•Birçok çalışma ve sistematik derleme CT bazlı Yüksek

Risk Faktörleri (YRF) doğrultusunda yinelemeyi

fibrozisten ayırmada öngörmektedir.

•YRF

Primer alanda büyüyen opasite

Ardışık görüntülemede büyüyen opasite

12 aydan sonra büyüyen opasite

Lineer sınır kaybı

Sınırların bulgingi

Hava bronkogramlarının kaybı

Tedavi Sonrası İzlem

Yeni YRF’ler:

1.Tam yanıttan sonra aksiyel büyüme

2.Kraniokaudal büyüme (≥ 5mm ve ≥ %20)

3.Kraniokaudal büyüme/Aksiyel büyüme

Tedavi Sonrası İzlem

Lokal yineleme için en iyi prediktör özellikler;

•12 aydan sonra opasitenin büyümesi

•Kraniokaudal büyüme

•Ardışık büyüme

Tedavi Sonrası İzlem

•2 yada daha az YRF tespitinde spesifite

düşüktür PET/CT istenmelidir.

•≥3 YRF varlığında sensitivite ve spesifite >%90

•≥3 YRF cut-off Biyopsi/Salvage

Tedavi Sonrası İzlem

Öykü, FM ve CT 3-6 ayda bir

HRF yokluğu

Yineleme yok

CT ile takip

2 ve daha az HRF varlığı

PET/CT önerilir

SUV > 5 ya da SUV> tedavi öncesi

Düşük rekürrens şüphesi

Yakın CT ya da PET/CT takibi

Yüksek rekürrens şüphesi

Operable??

biyopsi ve/veya rezeksiyon

Biyopsi ve /veya salvage

3 ve daha fazla HRF varlığında

Tedavi Sonrası İzlem

Retrospektif analiz

257 hasta

T1-2 N0 M0

14 enstitü

Onishi 2007

Çalışma N Medyan F/U Pato. Dx Sağkalım

Onishi 2004 245 24 ay 100% %47 5 y GS

Lagerwaard 2008 206 31% 68% 2-y DFS

Baumann 2008 60 23 ay 67% 65% 2 y GS

Ricardi 2010 62 64.5% 72.5% 3 yr DFS

Timmerman 2010 55 34 ay 100% 48% 3 y DFS

Crabtree 2010 79 18 ay 80% 32% 3 y GS

Palma 2011 60 43 ay 47% 42% 3 y GS

SBRT Serilerinde Doku Tanısı

Histolojik Tanı Oranları:

SBRT serilerinde, doku tanısı olan ve olmayan

olgularda lokal kontrol oranları:

p = 0.338

Bradley et al. 2010

Ricardi et al. 2010

SBRT vs Cerrahi

PERİFERİK TÜMÖRLER SANTRAL TÜMÖRLER

GD’na ≥1 cm 20 Gy x 3F Santral Tümör 12 Gy x 4F

GD’na < 1 cm 12 Gy x 4F RAO doz

kısıtlmaları

sağlanamıyor

10 Gy x 5 F

8 Gy x 7 F

7,5 Gy x 8 F GD’na ≥1 cm

FAKAT RAO doz

kısıtlmaları

sağlanamıyor

12 Gy x 4F

Ankara Onkoloji Hastanesi Yaklaşımı Doz ve Fraksinasyon

SBRT Doz Şemaları

NCCN NSCLC Kılavuzu 6.2015

•Medikal inopere erken evre KHDAK’de standart tedavi SBRT

•Tüm erken evre KHDAK’ de standart olabilir:

•Kontrollü karşılaştırmalarda SBRT ile cerrahi ile benzer hastalığa özgü sonuçlar

•Operasyon mortalitesi yok

•Genel toksisite riski düşük

•Maliyet-etkin

•Çalışma sonuçları bekleniyor

Kararlar:

Genel olarak medikal inoperable erken evre

KHDAK hastaları SBRT ile tedavi ediyorum.

A. Evet

B. Hayır

Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu

olmayan) T1 KHDAK olgularda SBRT doz şeması

a. 18 Gy x 3

b. 12 Gy x 4

c. 12 Gy x 5

d. 20 Gy x 3

e. Diğer

Periferik yerleşimli (göğüs duvarına komşu) T1

KHDAK olgularda SBRT doz şeması

a. 18 –20 Gy x 3

b. 12 Gy x 4

c. 12 Gy x 5

d. 10 Gy x 5

e. Other

• İnoperabl Evre I KHDAK hastalarında SBRT standart tedavi

yaklaşımı haline gelmektedir. Yeni sistemik tedavilerin uzak

metastaz riskini azaltması hedeflenmelidir

• Daha önce torasik RT alan ve rekürren izole parenkim nüksü

olan hastalarda SBRT uygulanabilir

• Klinik değerlendirme için PET-CT kullanılabilir

• Opere olabilen evre I KHDAK hastalarında SBRT’nin rolü

araştırılmalıdır

Sonuçlar