Post on 24-Jul-2015
ADAPTACION FISIOLOGICA EN LA GESTACION
OMAR EDUARO PERDOMO CASTILLORI ANESTESIOLOGIA Y REANIMACIONUNIVERSIDAD EL BOSQUE
La gestación constituye un reto fisiológico que exige la adaptación de todos los sistemas para proveer el ambiente necesario al nuevo ser.
El aumento del consumo de oxigeno durante la gestación exige un aumento en el aporte del mismo.
La eficiencia fisiológica se pone de manifiesto con un aumento 3 o cuatro veces mayor del aporte sobre el consumo.
DO2 > VO2
ADAPTACION CARDIOVASCULARAUMENTO DEL VOLUMEN CIRCULANTEAUMENTO DEL FLUJO SANGUÍNEO
CORRELACIÓN CLÍNICA
Ruidos Cardiacos: S1 y S2 reforzados
a las 12 semanas Desdoblamiento S1. S3 a las 20 semanas y
desaparece 8 días posparto.
Soplo sistólico 96 % Soplo diastólico en 18
% Derrame pericárdico
9 % Retorno a las 4
semanas posparto
CAMBIOS HEMODINAMICOS
GC = FC * VSAumento de FC 18%
VS Depende de:
Precarga Contractilidad Poscarga
Precarga: aumento del volumen circulante.
Aumento del GC 30% -40%, pico de elevación a las 24 a 32 semanas
Aumento del volumen sistolico 20 a 40%
Poscarga:
Disminución de la RVS ( efecto modulador hormonal). Disminución de PAM 11%.
Nadir: 16-20 semanas
Aumenta hacia el termino del embarazo
Mayor aumento en presión sistólica que diastólica
Disminución presión coloidosmótica en 14%.
Hemodilución
No hay modificaciones importantes de las presiones de llenado PVC y PCP:
El aumento de la compliance ventricular compensa el aumento del volumen circulante.
REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA DE LA POSICIÓN
Compresión aorto-cava (síndrome de hipotensión supina). Incidencia
15– 20%
Retorno venoso Gasto cardiaco Presión arterial
Mecanismos compensadores Taquicardia y vasoconstricción periférica
REPERCUSIÓN HEMODINÁMICA DE LA POSICIÓN
Durante las contracciones disminuye el efecto de compresión venosa pero aumenta compresión arterial (aórtica).
GC aumenta 25%, VS 33%, FC disminuye 15%.
La posición y el tamaño del feto explican la variabilidad interindividual de presentación del cuadro.
Respuesta catecolamínica adrenérgica atenuada.
CAMBIOS HEMODINAMICOS EN EL TRABAJO DE PARTO
GASTO CARDIACO
VOLUMEN SISTOLICO
FRECUENCIA CARDIACA
1 periodo tempranoBasalContracción
Sin cambio O 15 %
Sin cambio
Sin cambio 8%
Sin cambioSin cambio 10 %
1 periodo avanzadoReposoContracción
Sin cambio 14% 20 %
Sin cambio 12 % 6 %
Sin cambio 13 % 13 %
2 periodosin esfuerzo expulsivocon esfuerzo Expulsivo
Sin cambio 23 %
13 % 49 %
27 % 48 %
ADAPTACION HEMODINAMICA EN EL PUERPERIO
Redistribución del Volumen.
Perdidas Sanguíneas
500CC parto vaginal 1000 cc cesárea
Cese de compresión venosa
GC: aumenta en el periparto y decrece rápidamente en las primeras 24 horas.
Disminución de MVO2
ADAPTACION HEMATOPOYETICA
Aumento de la masa eritrocitica 18 %
Volúmen plasmático cambia de 50 a 70 CC/KG
Lactógeno placentario aumenta la actividad de la eritropoyetina
Eritropoyesis GCH, prolactina y progesterona
Disminución del recuento leucocitario, principalmente neutrófilos.
CONSIDERACIONES ESPECIALES EN LA VIA AEREA
Cambios morfológicos.
Labilidad de estructuras blandas.
Edema glótico sin estridor.
Mayor riesgo de aspiración de contenido gástrico.
VOLÚMENES Y CAPACIDADES PULMONARES
CAMBIO AL TERMINOVolumen corriente 19 a 28 %
VRE 17 %VR Sin cambio o 22 %CFR 12 a 25 %CV Sin cambio o 16%CI 10 a 19 %CE 20 %CPT Sin cambio o 5 %
CAMBIOS ESTATICOS
Al termino de la gestación: Aumento Vm 20 a 50%, FR 9%, Vt:28%
Modificición de la relación CRF/ CC.
Disminución del espacio muerto fisiológico.
CAMBIOS DINAMICOS
Disminución de la resistencia de la vía aérea.
Modificación de la relación ventilación perfusión, mayor variabilidad con los cambios de posición.
La progesterona modifica las sensibilidad de los bronquios a B2.
VENTILACION
El aumento del Vm condiciona la disminución de PaCO2.
La curva de repuesta al PCO2 se desvía a la izquierda
Disminuye la diferencia PaCO2-Et CO2: 0,5 mm Hg
Al termino y bajo anestesia general puede invertirse el gradiente: ETCo2 > PaCo2
VENTILACION
Aumento de la pendiente de la fase III de la curva de capnografía.
Aumento de EtCO2: aumento del GC, ventilación alveolar y disminución de espacio muerto.
OXIGENO
VO2 al termino aumenta 20% a 30%.
Discreto movimiento a la derecha, aumento de la P50.
Menor tolerancia a la hipoxia, disminución de reserva.
Durante el trabajo de parto VO2 aumenta 63%, Vm 74%
La analgesia peridural disminuye el trabajo ventilatorio.
Disminución de PaO2 en el trabajo de parto 6-7 mmHg.
Alcalosis Materna Acidosis fetal.
PCO2 óptima de la gestante: Alrededor de 30 mmHg.
Retorno a valores normales de PO2 Y PCO2: 1 a 2 semanas posparto, CRF a las 48 horas, Vt a los 5 días posparto.
CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES
TFG 50% FPR Disminución de
azoados Creatinina: 0,4 a
0,6 mg/ dl BUN: 6 a 8
CAMBIOS FISIOLOGICOS RENALES
Función Tubular:
Disminución de la reabsorción de glucosa.
Glucosuria hasta una semana posparto
Sobreactivación del sistema renina angiotensina aldosterona.
Inhibición tubular distal de la progesterona.
Disminucion de la osmolaridad 8% a 10%
Alteracion de la excresión de fármacos.
APARATO DIGESTIVO
MODULACION ENDOCRINA PROGESTERONA Y ESTROGENOS.
AUMENTA P INTRAGASTRICA
DISMINUYE MOTILIDAD GASTRICA TONO ESFINTER
ESOFAGICO INFERIOR
APARATO DIGESTIVO
Disminución de la liberación de CKC Disminución del vaciamiento vesical. Aumento del riesgo de litiasis.
APARATO DIGESTIVOCambios Hepáticos:
Efecto de estrógenos: telangiectasia aracnoidea y eritema palmar
Disminución de proteinas totales 20 y 30%
Aumento de la actividad microsomal y enzimatica:
Glucosa 6 P deshidrogenasa. Aminotransferasas. Lactato deshidrogenasa. Gama glutamil transpeptidasa
MODIFICACIONES FARMACOCINETICAS
Absorción
Efecto de primer paso
Volumen de distribución
Unión a proteínas
Tasa de eliminación
Interacciones farmacocinéticas y farmacodinamicas
MODIFICACIONES FARMACOCINETICAS
Prolongación del tiempo de eliminación: bupivacaína, diazepam, tiopental.
Aumento de la fracción libre de: diazepam fenitoína, fenobarbital, lidocaína.
Disminución de la pseudocolinesterasa 24%
COAGULACION
Estado procoagulante de la gestación. Aumento factores coagulación VII-VIII-X-FIBRINOGENO XI-XIII SIN ALTERACIONES
Actividad fibrinolitica al inicio del emb.
Actividad fibrinolitica al final del emb.
SISTEMA ENDOCRINO
Aumento de al secreción de insulina
Disminución de sensibilidad periférica
Lactógeno Placentario LPH: Antiinsulínico. Diebetogenesis gestacional
Hiperplasia del tiroides y paratiroides
Aumento del tamaño y función de la hipófisis anterior y posterior
Aumento de glándulas suprarenales
Aumento de actividad de la corteza adrenal
SISTEMA ENDOCRINO
TIROXINA LIBRE
PROGESTERONA TIROXINA (pico en 3 trimestre) PROSTAGLANDINAS PROSTACICLINA