Akreditasi Rumah Sakit adalah suatu pengakuan yang diberikan oleh pemerintah pada RS karena

telah memenuhi standar

yang ditentukan

Accreditation

3 Hal Pokok Akreditasi RS di Indonesia

”Wajib”, berkaitan dengan ijin RSTujuan utama: meningkatkan mutu pelayanan

(UURS no 44/2011, pasal 40 ayat 1) Keselamatan Pasien menjadi standar utama

Pelaksana: KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit)

Permenkes RI, nomor 417/MenKes/ PER/II/2011, tentang KARS

KMK RI, nomor 418/MenKes/SK/II/2011, tentang susunan keanggotaan KARS masa bakti 2011-2014.

UURS no 44, 2011, pasal 40 ayat 1-3:

(1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit wajib dilakukan akreditasi secara berkala menimal 3 (tiga) tahun sekali

(2) Akreditasi Rumah Sakit sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan oleh suatu lembaga independen baik dari dalam maupun dari luar negeri berdasarkan standar akreditasi yang berlaku.

(3) Lembaga independen sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan oleh Menteri.

Standar akreditasi baru merupakan suatu PEDOMAN yang dapat digunakan untuk:

Memandu manajemen RS agar efektif dan efisien

Memandu RS dalam upaya memperbaiki mutu, keselamatan dan efisiensi pelayanan pasien

Meninjau ulang fungsi-fungsi penting RS Mengetahui dan memahami standar akreditasi

yang harus dipenuhi RS Meninjau ulang pemenuhan harapan standar

dan persyaratan tambahannya Menjadi terbiasa dengan istilah yang digunakan

di dalam standar

Perubahan Paradigma Standar Akreditasi Baru

Tujuan akreditasi adalah peningkatan mutu Memenuhi kriteria-kriteria internasional dan

bersifat dinamis Pelayanan berfokus pada pasien Kesinambungan pelayanan Prosesnya mencari bukti-bukti tracer

methodology Survey upaya pencapaian RS terhadap

skoring, berupa level-level pencapaian PRATAMA, MADYA, UTAMA, PARIPURNA

Persiapan unit kerja:

1. Kebijakan pelayanan2. Pedoman pengorganisasian3. Pedoman Pelayanan4. SPO5. Bukti pelaksanaan6. Program (Rencana Kerja Tahunan)7. Laporan bulanan8. Rapat9. Orientasi10. Pelatihan

- Kerangka acuan/TOR- Bukti kegiatan (jadwal, presensi)- Pre dan post test- Laporan kegiatan

Pedoman

Undang-Undang Peraturan Pemerintah Peraturan Presiden Keputusan Presiden Peraturan Menteri Kesehatan Keputusan Menteri Kesehatan Pedoman-Pedoman

Standar Akreditasi Rumah Sakit

StandarElemen

Penilaian

Kelompok I 161 436

Kelompok II 153 569

Kelompok III 6 24

Kelompok IV 3 19

Total : 323 1048Instrumen Akreditasi (2011 – 2007)

• Parameter : 314 (16 Yan)• Elemen Penilaian : 598

Hasil Penilaian Survei

0

20

40

60

80

100

120

pratama madya utama paripurna

40-69 %

90-99 %100%

70-89 %

SASARAN KESELAMATAN PASIEN RSInternational Patient Safety Goals

Sasaran I: Ketepatan Identifikasi Pasien

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

- Menggunakan dua identitas pasien- Sebelum pemberian obat, darah atau produk darah- Sebelum mengambil darah dan spesimen lain untuk

pemeriksaan klinis- Sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur- Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan

identifikasi yang konsisten pada semua situasi dan lokasi.

Tracer:

Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan dari 5 elemen penilaian

Wawancara, petugas terkait: dokter, perawat rawat inap, OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan

Observasi: gelang nama, saat penting dimaksud

Dokumen: Kebijakan dan SOP

Sasaran II: Peningkatan Komunikasi yang EfektifRumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk meningkatkan efektivitas komunikasi antar para pemberi layanan.

- Perintah lisan, telepon atau hasil pemeriksaan, dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.

- Dibacakan kembali secara lengkap oleh penerima perintah.- Dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau yang

menyampaikan hasil pemeriksaan.

Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan verifikasi

keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara

konsisten.

Tracer: Wawancara: petugas terkait: Perawat

dan petugas lain - Cari bukti-bukti penerapan menerima perintah lisan dan lewat telepon - Bagaimana pemahaman dan pelaksanaan oleh petugas terkait di lapangan Observasi: catatan RM Dokumen: Kebijakan dan SOP, cek

konsistensi di semua unit

Sasaran III: Peningkatan Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai (High-Alert)

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki keamanan obat-obat yang perlu diwaspadai (high alert)

- Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses identifikasi, menetapkan lokasi, pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat.

- Implementasi kebijakan dan prosedur.- Elektrolit konsentrat tidak boleh disimpan di unit pelayanan

pasien, kecuali jika dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.

- Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien harus diberi label yang jelas dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted)

Tracer: Wawancara: petugas terkait: perawat, inst farmasi - - Telusuri bukti-bukti pelaksanaan, apakah ada proses identifikasi obat High-alert, penetapan lokasi dan pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat, cek pengetahuan mereka tentang hal tsb Observasi: cari daftar obat high-alert dan elektrolit

konsentrat Dokumen:

- Kebijakan dan SOP, cek kebijakan/SOP tentang identifikasi obat High-alert , penetapan lokasi dan pemberian label dan penyimpanan elektrolit konsentrat

- Cek konsistensi di semua unit

Sasaran IV: Kepastian Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien Operasi

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

- Penandaan yang jelas dan dapat dimengerti untuk identifikasi lokasi operasi dan melibatkan pasien didalam proses penandaan

- Checklist atau proses lain untuk memverifikasi saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien dan semua dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat dan fungsional.

- Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur "sebelum insisi/time out" tepat sebelum dimulainya suatu prosedur/tindakan pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman

proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur dan tepat pasien,

termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang

dilaksanakan di luar kamar operasi.

Tracer Pasien cari bukti bukti penerapan di

lapangan dari Empat elemen penilaian (pasien preoperasi dan pasien gigi)

Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan

Observasi: tanda operasi di lokasi operasi ?, melbatkan pasien?, pelaksanaan time out?

Dokumen: Kebijakan dan SOP: ada check-list pra operasi,

Sasaran V: Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk mengurangi suatu risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

- Mengadopsi / mengadaptasi pedoman hand hygiene terbaru (a.l dari WHO-Patient Safety)

- Menerapkan program hand hygiene yang efektif.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan secara berkelanjutan risiko

infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Tracer

Pasien cari bukti-bukti penerapan di lapangan: apakah petugas kesehatan cuci tangan sebelum dan sesudah menyentuh pasien

Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat OK cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan

Observasi: tanda operasi dilokasi operasi ?, melbatkan pasien?, pelaksanaan time out,

Dokumen: Kebijakan dan SOP : ada check-list pra operasi,

Sasaran VI: Pengurangan Risiko Pasien Jatuh

Rumah sakit mengembangkan suatu pendekatan untuk memperbaiki/meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

- Menerapkan proses asesmen awal risiko pasien jatuh dan melakukan asesmen ulang, bila diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau pengobatan dll.

- Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.

- Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk

mengarahkan pengurangan berkelanjutan risiko pasien

cedera akibat jatuh di rumah sakit.

Tracer: Pasien cari bukti bukti penerapan di lapangan:

Tanyakan apakah petugas kesehatan menanyakan tentang hal hal yang terkait dengan risiko jatuh

Wawancara: petugas terkait: dokter, perawat cari bukti bukti pemahaman dan pelaksanaan di lapangan tentang risiko jatuh, tanda pasien dengan risiko jatuh di RM,

Observasi: gelang pasien dengan risiko jatuh ?, tersedia nurse call di tempat tidur pasien dengan risiko jatuh ? , pengaman sisi tempat tidur?, tanda tanda daerah licin ? Pengaman sisi tangga ?

Dokumen: Kebijakan dan SOP : asesmen risiko jatuh, gelang pasien risiko jatuh, RM pelaksanaan asesmen awal dan ulang pada pasien dengan risiko jatuh

Standar Pengukuran Risiko Jatuh

Perawatan: Morse scale, 3 categories Rawat Jalan & UGD: Up & Go Paediatrik: Humpty Dumpty