Post on 18-Aug-2015
CURSO DE EMERGENCIA 2015
Dr. Víctor Delgado
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
Dr. Víctor Delgado
ISQUEMICO: - TROMBOTICO
- EMBOLICO
- HIPOTENSIÓN
HEMORRAGICO: -INTRAPARENQUIMATOSO
- SUBARACNOIDEO
Dr. Víctor Delgado
CONDUCTA GENERAL FRENTE AL STROKE CEREBRAL ISQUÉMICO
- la vía aérea debe estar permeable
- función respiratoria adecuada
- paciente hemodinamicamente estable
- evaluación del déficit neurológico
- realización de TC sin contraste
Dr. Víctor Delgado
Diagnóstico del déficit neurológico:
- Determinar la forma clínica
- El territorio vascular comprometido
- La lesión y el subtipo lesional
- El mecanismo fisiopatológico
Dr. Víctor Delgado
FORMAS CLINICAS:
Dependen del territorio o el vaso comprometido. De ahí, la menor o mayor expresión clínica.
-El AIT ( Isquemia Cerebral Transitoria) es una forma común de presentación.
-Isquemia constituida: que no progresa ni retrocede en lo inmediato
-Isquemia Progresiva: progresa en minutos u horas.
Dr. Víctor Delgado
Territorio Vascular Comprometido:
Territorio Carotídeo: los signos suelen hallarse en un hemicuerpo, son directos. Ej: hemiparesia, afasia, hemianopsia.
Territorio Vertebro-basilar: los signos se hallan en ambos hemicuerpos, son alternos. Suele haber compromiso de pares craneales.
Dr. Víctor Delgado
Lesión y subtipo lesional:
Dependemos mas de las imágenes que de la clínica neurológica.
Los subtipos lesionales se fundamentan con la TAC, Si el paciente presenta infartos estructurados queda fuera de la ventana terapéutica para el uso de fibrinolíticos.
Dr. Víctor Delgado
ESTUDIOS A SOLICITAR EN PACIENTE CON ACV ISQUEMICO
- ECG
- Hemograma con rto plaquetas
- Función renal
- Glucemia
- Tiempo de Protrombina
- KPTT
- Ionograma
- TAC de cerebro sin contraste
Dr. Víctor Delgado
MANEJO GENERAL DEL PACIENTE CON ACV ISQUEMICO
- Reducir la HTA en no mas del 20% del ingreso ( de elección entre 10 a 15%). Usar Labetalol 10 – 20 mg ( máximo: 300mg) o Nicardipina 5mg/hora hasta un máximo de 15 mg/hora en infusión continua.
- Hidratación parenteral suficiente ( euvolemia)
- Control estricto de glucemia ( hiper o hipo)
- Normotermia
- Profilaxis de TVP- Vendaje/heparina sódica o bajo peso
- AAS excepto los candidatos para Trombolíticos
- Protección gástrica
- Dieta controlada. Ayuno
- Medidas generales
Dr. Víctor Delgado
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LESIÓN PRIMARIALESIÓN SECUNDARIALESIÓN TERCIARIA
STROKE HEMORRAGICO: el 20 % de los ACV
según la etiología:
- Primarias: Hematoma Intracerebral Espontáneo ( 80-85%)
- Secundarias: MAV, Angiomas, Cavernomas, Tumorales, Aneurismas, Infecciosas.
Dr. Víctor Delgado
CUADRO CLINICO:
La localización del HIC es el determinante mayor de sus manifestaciones clínicas. Los predictores independientes de mayor morbimortalidad son:
-Glasgow de ingreso
-Volumen del HIC
-Volcado ventricular
-Localización infratentorial
-Edad avanzada
-Presencia de sangre en espacio subaracnoideo
-Antecedentes de cardiopatía isquémica
-Hiperglucemia
Dr. Víctor Delgado
TRATAMIENTO:
- Quirúrgico: -Qué no se opera?- Los HIC pequeño volumen
-Los HIC de gran volumen, coma
-Los HIC de tronco
-Qué se opera? -Los HIC cerebelosos > 3 mm
-Qué se duda de operar? –Los HIC Supratentoriales de volumen moderado con deterioro neurológico en curso.
Dr. Víctor Delgado
MÉDICO:
- Medidas generales: - cabecera a 30-45°
- alimentación enteral precoz
- glucemia normal
- hidratación parenteral controlada
- normotermia
- profilaxis de TVP/TEP
- evitar lesiones por decúbito
Dr. Víctor Delgado
MÉDICO: Específico
- Soporte ventilatorio / soporte O2
- Control episodios de excitación psicomotriz
- Profilaxis anticomicial
- Control hemodinámico y TA
- Control de Hipertensión Endocraneana
- No disminuir la TA > al 15% del ingreso
- Factor VII Recombinante Activado
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HIC
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Post-operatorio
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HSA: presencia de sangre en el espacio subaracnoideo
Espontánea: rotura de aneurismas (85%), aneurisma micótico, MAV, tumorales, coagulopatías, consumo de cocaína y alcohol, vasculitis, etc.
El 80-90% corresponden a la circulación anterior.
Traumática: TEC
Dr. Víctor Delgado
CLÍNICA:
- - cefalea brusca, intensa “ la peor de la vida”
- - HTA muy frecuente
- - vómitos
- - fotofobia
- - alteración del sensorio ( confusión-obnubilación-estupor-coma)
- - déficit en pares craneales
- - rigidez de nuca
Dr. Víctor Delgado
ESCALA DE HUNT Y HESS:
Grado I: asintomático, cefalea leve o rigidez de nuca leve
Grado II: cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, puede haber paresia de pares craneales.
Grado III: Obnubilación, confusión, puede haber déficit motor leve
Grado IV: Estupor, puede haber hemiparesia moderada/severa, rigidez de descerebración o trastornos neurovegetativos.
Grado V: Coma. Rigidez de descerebración.
Dr. Víctor Delgado
ESCALA DE FISHER:
Grado I: no hay sangre detectable en la TAC
Grado II: disposición difusa de la sangre en el espacio subaracnoideo, sin coágulos y capa vertical < 1mm
Grado III: coágulos localizados en el espacio subaracnoideo o una capa vertical de sangre > 1 mm
Grado IV: sangre intraparenquimatosa o intraventricular, en ausencia de una capa gruesa o coágulos localizados en el espacio subraracnoideo.
Dr. Víctor Delgado
COMPLICACIONES:
- Neurológicas: resangrado, vasoespasmo, hidrocefalia, edema cerebral, HIC, convulsiones.
- Extraneurológicas: cardiovasculares, respiratorias, medio interno, infecciosas, respuesta inflamatoria sistémica, disfunción multiorgánica.
Dr. Víctor Delgado
MEDIDAS INICIALES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO:
Una vez asegurado el CAB se debe evitar el daño secundario y terciario. EVITAR:
- Hipotensión arterial
- Hipoxemia
- Hipercapnia
- Hipertensión endocraneana
- Hipertermia
- Hiperglucemia
- Hiponatremia
- Convulsiones
Dr. Víctor Delgado
TRATAMIENTO MÉDICO GENERAL:
- Ventilación y oxigenación adecuadas
- Mantener estabilidad cardiocirculatoria
- Analgesia/sedación
- Euvolemia/normonatremia/normoglucemia
- Profilaxis de TVP/TEP
- Profilaxis de las convulsiones
- Protección gástrica
- Bloqueantes cálcicos
Dr. Víctor Delgado
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Dr. Víctor Delgado
Dr. Víctor Delgado
Y ESTO FUE TODO… POR HOY!!!!
MUCHAS GRACIAS!!!!!
Dr. Víctor Delgado