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Accessi Vascolari: analisi dal Registro
Regionale Dialisi e Trapianto Lazio
(RRDTL)
WORKSHOP Registro Regionale Dialisi e Trapianto Lazio (RRDTL)Il percorso di cura del paziente in dialisi: criticità e strumenti per la valutazione
Roma, Sala del Commendatore Borgo S.Spirito 3 29-11-2018
Laura Angelici
Accessi vascolari per emodialisi
Un accesso vascolare è una locazione dalla quale può essere estratto in
maniera sicura il sangue e alla quale può essere restituito
Vi sono solo alcune locazioni possibili nel corpo per effettuare un accesso:
braccia (figura), gambe, collo, torace.
Il mantenimento dell’accesso vascolare è molto critico e grava
significativamente sui costi per un centro dialisi
Accesso vascolare= «Tallone d’Achille » dell’emodialisi
Tipi di accessi vascolari disponibili:
Fistola artero-venosa nativa (nFAV) (1966);
Fistola protesica («graft») (pFAV) (1979);
Catetere venoso centrale (CVC) (1970);
Porta vascolare sintetica (1980);
Accessi vascolari per emodialisi
Lo studio DOPPS su 28196 pazienti in emodialisi (1996-2004) afferenti a circa 300 centri dialisi in 20 paesi,
evidenzia l’alta percentuale di ospedalizzazioni di pazienti dializzati per problemi legati all’accesso vascolare non
correlati a infezione:
• 21.2% della Spagna;
• 24.4% dell’Italia;
• 36.8% della Gran Bretagna.
I ricoveri per infezione dell’accesso vanno dall’1,3% della Germania all’1.9% dell’Italia e al 7.1% della Gran
Bretagna (questo ultimo dato è in relazione all’alto numero di CVC, 25%).
Port et al. 2017
I costi/anno per materiali, diagnosi, interventi e ricoveri (Lee, 2002 ) sono da cinque a otto volte inferiori nei
pazienti portatori di FAV native rispetto ai portatori di CVC e FAV protesiche.
FIGURE 1 Distribution of vascular access use in prevalent patients, by DOPPS country (2012–14). Data from Russia (Rus), China (Chi), Turkey (Tur), Sweden (Swe), Belgium (Bel) and Gulf
Cooperation Council (GCC) countries are based on patient's vascular access at the initial cross section of DOPPS 5; data from Japan (Jpn), Australia/New Zealand (A/NZ), Germany (Ger),
United Kingdom (UK), United States (US), Italy (Ita), Spain (Spa) and Canada (Can) are based on a cross section of HD patients in August 2013. Adapted from Pisoni et al. [6].
Accesso vascolare per emodialisi: differenze geografiche
Fistola-Artero Venosa
Vantaggi:
Accesso «endogeno»;
Prestazioni migliori e più predicibili;
Minore incidenza di infezioni e trombosi;
Maggiore durata;
Svantaggi:
Accesso visibile;
Può svilupparsi con ritardo dall’impianto (>accesso temporaneo);
Non disponibile per tutti i pazienti (molti problemi con diabetici);
Sanguinamento;
Sindrome da «furto» ematico (>ischemia e necrosi);
Sovraccarico cardiaco destro.
Quasi 40 anni dopo la sua introduzione, la nFAV rimane l’accesso che si avvicina
di più a quello ideale
Mortalità associata con tipo di accesso vascolare
Facility Hemodialysis Vascular Access Use and
Mortality in Countries.
Participating in DOPPS: An Instrumental Variable
Analysis.
Pisoni, et al. American Journal of Kidney Diseases,2009
Eccesso di rischio di
morte del 32% CVC vs
nFAV
Eccesso di rischio di
morte del 47% CVC vs
nFAV
Accessi vascolari: RRDTLFigura 7B.8 Curve di sopravvivenza tra 90 e 365 giorni, per tipologia di accesso vascolare degli individui incidenti in emodialisi anni 2008-2017
RR adj nFAV vs CVC: 0.51 95% CI:0.46-0.51,
p<0.001Fonte: Analisi di Mortalità ad 1 anno coorte incidenti in
dialisi 2008-2015
Quale accesso vascolare per emodialisi: linee guida
Le linee guida nazionali e internazionali sono concordi ad indicare nella FAV
nativa l’accesso vascolare da perseguire nella maggior parte dei pazienti;
La FAV protesica possiede una serie di svantaggi rispetto alla nativa ma in
non poche situazioni rimane una valida alternativa;
Il CVC, indispensabile in molte situazioni acute, in considerazione dei rischi
connessi al suo utilizzo è ritenuto un accesso se possibile da evitare nel
lungo termine per la maggior parte dei pazienti
Indications for vascular grafts as hemodialysis access: consensus from experience in Italy. Tazza et.al 2012, J Vasc Access
The Renal Association's clinical practice guideline on vascular access for haemodialysis, (accredited by the National Institute for Health and Care Excellence (NICE).
Obiettivo:
Studio dei determinanti del tipo di accesso vascolare effettuato in pazienti in
emodialisi cronica.
Fonte dei dati:
Registro Regionale Dialisi e Trapianto della Regione Lazio (RRDTL) anni 2008-2015.
Selezione della coorte
Eleggibilità:
Casi incidenti di dialisi da RRDTL anni 2008-2015.
Criteri di esclusione
Entrati nell’RRDTL a più di un anno dalla data di incidenza;
Procedura di dialisi peritoneale;
Deceduti, trapiantati, ripresa funzionalità renale, trasferiti fuori regione, persi al follow-up entro 3 mesi dall’incidenza;
Età minore di 18 anni;
Variabile di esito:
Inizio di emodialisi in CVC, FAV nativa o Switch da CVC a FAV nativa entro un anno dall’ncidenza;
Andamento interventi di accesso vascolare (CVC, nFAV e Switch da CVC a nFAV entro un
anno dall’inizio della dialisi) 2008-2015
29.5% pazienti
che iniziano
dialisi con CVC
52.7%
pazienti che
iniziano
dialisi con
nFAV
17.9%
pazienti che
iniziano dialisi
con CVC e ad
un anno
passano
nFAV
N % N %
2008 157 20.2 485 62.4 135 17.4 777
2009 206 26.7 427 55.4 138 17.9 771
2010 236 29.2 434 53.8 137 17.0 807
2011 219 28.3 414 53.6 140 18.1 773
2012 226 29.9 381 50.5 148 19.6 755
2013 234 29.9 393 50.2 156 19.9 783
2014 257 33.0 374 48.0 148 19.0 779
2015 294 38.5 361 47.3 108 14.2 763
Totale 1829 29.5 3269.0 52.7 1110 17.9 6208
nFAVTotale
Switch da CVC a nFAVanno
incidenza
CVC 52.7%+17.9%=70.6%
pazienti che fanno dialisi con
nFAV entro un anno
dall’incidenza.
Caratteristiche socio demografiche – RRDTL 2008-2015
p<0.0001 p<0.0001
p<0.0001 p<0.0001
Caratteristiche dell’assistenza- RRDTL 2008-2015
p<0.0001 p<0.0001
Caratteristiche cliniche/comportamentali -– RRDTL 2008-2015
p<0.0001 p<0.0001
Comorbidità
Regressione Multinomiale: determinanti del tipo di accesso vascolare in pazienti incidenti in emodialisi cronica. Odds Ratios aggiustato
nFAV vs CVC, 95% CI. RRDTL 2008-2015.
log10 OR
OR pvalue
1.85 1.64 2.08 <0.0001
1.10 0.84 1.43 0.1379
1.19 0.90 1.56 0.0035
0.95 0.72 1.25 0.6115
0.74 0.53 1.04 0.0041
1.12 0.97 1.31 0.1300
1.56 1.18 2.06 0.0018
0.86 0.73 1.02 0.1457
0.57 0.41 0.79 0.0001
1.48 0.94 2.34 0.0249
0.86 0.68 1.07 0.2292
1.31 1.01 1.71 0.0059
1.33 0.99 1.79 0.0690
1.74 1.28 2.37 0.0100
2.04 1.46 2.87 <0.0001
0.58 0.49 0.69 0.0562
0.26 0.21 0.31 <0.0001
0.54 0.41 0.71 0.0400
0.51 0.39 0.66 0.1558
0.48 0.37 0.64 0.3873
0.39 0.30 0.51 0.1228
0.38 0.29 0.50 0.0742
0.32 0.24 0.42 0.0002
0.25 0.19 0.33 <0.0001
1.23 1.06 1.43 0.0079
2.58 2.19 3.03 <0.0001
1.20 0.97 1.48 0.6720
1.40 1.16 1.69 0.2704
1.24 0.93 1.65 0.9232
0.90 0.66 1.22 0.0249
2.40 1.70 3.37 <0.0001
0.92 0.66 1.28 0.0479
0.54 0.38 0.77 <0.0001
3.44 1.05 11.30 0.0604
1.40 1.21 1.60 <0.0001
0.74 0.63 0.88 0.0005
0.36 0.27 0.48 <0.0001
0.74 0.58 0.94 0.0146
0.48 0.30 0.76 0.0021
0.72 0.59 0.88 0.0018
0.48 0.34 0.68 <0.0001
0.79 0.66 0.94 0.0075
1.57 1.14 2.17 0.0063
0.89 0.63 1.27 0.5268
0.72 0.59 0.87 0.0005
95% CI
Fattori favorevoli ad avere nFAV
all’incidenza in dialisi e entro un
anno rispetto ad iniziare con CVC:
• Essere Maschio;
• Età 19-49 vs 85+;
• Nato all’estero;
• Essere Sovrappeso o Obeso;
• Essere Completamente
Autosufficiente;
• Essere seguito in Ambulatorio
Privato rispetto ad un centro
dialisi ospedaliero/riferimento o
Ambulatorio pubblico;
• Essere seguito in ambiente
nefrodialitico nei 6 mesi
precedenti la dialisi;
• Essere iperteso;
• Non avere comorbidità quali:
cardiopatia, scompenso, tumore
solido con metastasi, malattia
vascolare periferica, epatopatia,
diabete mellito, BPCO.
Genere Maschio vs Femmina
Classe di età 50-64 vs 19-49
65-74 vs 19-49
75-84 vs 19-49
85+ vs 19-49
Titolo di Studio Media superiore o Laurea e più vs Nessuno, Elementare o Media Inferiore
Nato all'estero vs in Italia
Residenza Roma provincia vs Roma comune
Viterbo vs Roma comune
Rieti vs Roma comune
Latina vs Roma comune
Frosinone vs Roma comune
BMI classi (Kg/m^2) Normopeso 18.0<=BMI<=25.0 vs Sottopeso BMI<18.0
Sovrappeso 25.0<=BMI<=30.0 vs Sottopeso BMI<18.0
Obeso BMI>=30 vs Sottopeso BMI<18.0
Autosufficienza Poco autosufficiente vs Completa
Non autosufficiente vs Completa
Anno incidenza 2009 vs 2008
2010 vs 2008
2011 vs 2008
2012 vs 2008
2013 vs 2008
2014 vs 2008
2015 vs 2008
Tipologia centro Ambulatorio Privato vs Centro dialisi ospedaliero/riferimento o Ambulatorio
Paziente seguito in ambiente nefrodialitico 6 mesi precedenti Si vs No
Nefropatia di base Nefropatia diabetica vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malattie renali vascolari vs Nefropatie ad eziologia incerta
Glomerulonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta
Nefriti interstiziali, tossiche/ pielonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malattia cistica renale / nefropatia familiare vs Nefropatie ad eziologia incerta
Altre nefropatie vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malattie sistemiche vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malformazioni renali vs Nefropatie ad eziologia incerta
Ipertensione Si vs No
Cardiopatia Si vs No
Scompenso cardiaco sintomatico Si vs No
Scompenso cardiaco asintomatico Si vs No
Tumore solido con metastasi Si vs No
Malattia vascolare periferica (arti) Si vs No
Epatopatia Si vs No
Diabete mellito Si vs No
Ipercolesterolemia (>240 mg/dL) Si vs No
Deficit Motorio Neurologico Si vs No
Broncopneumopatia Ostruttiva Si vs No
Regressione Multinomiale: determinanti dello swicth nel tipo di accesso vascolare in pazienti incidenti in emodialisi cronica. Odds Ratios
aggiustato Switch da CVC- nFAV entro un anno dall’incidenza in dialisi vs CVC, 95% CI. RRDTL 2008-2016.
OR pvalue
1.57 1.32 1.86 <0.0001
0.92 0.68 1.23 <0.0001
0.76 0.56 1.04 0.0055
0.48 0.35 0.66 0.0028
0.25 0.16 0.40 <0.0001
1.19 0.99 1.43 0.0586
1.22 0.89 1.68 0.2174
0.88 0.72 1.08 0.1036
0.67 0.45 1.01 0.0121
1.37 0.79 2.36 0.2133
1.05 0.80 1.38 0.8372
1.39 1.02 1.90 0.0231
1.23 0.85 1.79 0.5203
1.43 0.97 2.10 0.2011
1.57 1.04 2.39 0.0437
0.85 0.70 1.05 0.0002
0.38 0.30 0.49 <0.0001
0.65 0.46 0.91 0.3466
0.59 0.42 0.82 0.9394
0.66 0.47 0.93 0.2557
0.59 0.42 0.82 0.9426
0.64 0.46 0.89 0.4046
0.48 0.35 0.68 0.0690
0.30 0.21 0.42 <0.0001
0.99 0.83 1.19 0.9248
0.71 0.60 0.85 0.0001
1.29 1.00 1.68 0.4673
1.20 0.94 1.52 0.8955
1.26 0.90 1.77 0.6609
1.11 0.77 1.59 0.7172
1.62 1.07 2.43 0.0957
0.99 0.66 1.50 0.3850
0.54 0.34 0.84 0.0002
2.31 0.58 9.24 0.2784
1.19 1.00 1.41 0.0485
0.70 0.56 0.87 0.0016
0.77 0.56 1.07 0.1199
0.88 0.64 1.21 0.4356
0.29 0.14 0.60 0.0008
0.63 0.48 0.82 0.0007
0.72 0.49 1.07 0.1015
1.00 0.81 1.24 0.9864
1.59 1.10 2.32 0.0147
0.48 0.28 0.82 0.0070
1.02 0.81 1.29 0.8850
95% CI
log10 OR
Fattori favorevoli allo Switch da
CVC- nFAV entro un anno
dall’incidenza in dialisi rispetto ad
iniziare la dialisi in CVC:
• Essere Maschio;
• Età 19-49 vs 85+ e 19-49 vs 75-
84;
• Essere Obeso;
• Essere Completamente
Autosufficiente;
• Non essere seguito in
ambiente nefrodialitico nei 6
mesi precedenti la dialisi;
• Essere iperteso;
• Non avere comorbidità quali:
cardiopatia, tumore solido con
metastasi, malattia vascolare
periferica, epatopatia, deficit
motorio neurologico
Genere Maschio vs Femmina
Classe di età 50-64 vs 19-49
65-74 vs 19-49
75-84 vs 19-49
85+ vs 19-49
Titolo di Studio Media superiore o Laurea e più vs Nessuno, Elementare o Media Inferiore
Nato all'estero vs in Italia
Residenza Roma provincia vs Roma comune
Viterbo vs Roma comune
Rieti vs Roma comune
Latina vs Roma comune
Frosinone vs Roma comune
BMI classi (Kg/m^2) Normopeso 18.0<=BMI<=25.0 vs Sottopeso BMI<18.0
Sovrappeso 25.0<=BMI<=30.0 vs Sottopeso BMI<18.0
Obeso BMI>=30 vs Sottopeso BMI<18.0
Autosufficienza Poco autosufficiente vs Completa
Non autosufficiente vs Completa
Anno incidenza 2009 vs 2008
2010 vs 2008
2011 vs 2008
2012 vs 2008
2013 vs 2008
2014 vs 2008
2015 vs 2008
Tipologia centro Ambulatorio Privato vs Centro dialisi ospedaliero/riferimento o Ambulatorio
Paziente seguito in ambiente nefrodialitico 6 mesi precedenti Si vs No
Nefropatia di base Nefropatia diabetica vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malattie renali vascolari vs Nefropatie ad eziologia incerta
Glomerulonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta
Nefriti interstiziali, tossiche/ pielonefriti vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malattia cistica renale / nefropatia familiare vs Nefropatie ad eziologia incerta
Altre nefropatie vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malattie sistemiche vs Nefropatie ad eziologia incerta
Malformazioni renali vs Nefropatie ad eziologia incerta
Ipertensione Si vs No
Cardiopatia Si vs No
Scompenso cardiaco sintomatico Si vs No
Scompenso cardiaco asintomatico Si vs No
Tumore solido con metastasi Si vs No
Malattia vascolare periferica (arti) Si vs No
Epatopatia Si vs No
Diabete mellito Si vs No
Ipercolesterolemia (>240 mg/dL) Si vs No
Deficit Motorio Neurologico Si vs No
Broncopneumopatia Ostruttiva Si vs No
Conclusioni
Il Registro Regionale Dialisi e Trapianto Lazio:
Non permette di registrare il numero/ tipo /data degli interventi di accesso vascolare fatti prima di arrivare all’accesso
vascolare usato all’incidenza in dialisi.
è un valido strumento di monitoraggio della pratica clinica relativa all’utilizzo dei diversi tipi di accesso vascolare;
permette di valutare gli andamenti temporali del fenomeno;
raccoglie informazioni dettagliate sul paziente in dialisi, permettendoci di indentificare i determinanti (caratteristiche socio
demografiche, clinico/comportamentali, dell’assistenza ) del ricorso al CVC, alla nFAV e del passaggio da CVC a nFAV
entro un anno dall’incidenza in dialisi;
il link tra Registro Dialisi e Registro Mortalità (RENCAM) ci ha permesso di stimare la probabilità di morte aggiustata per i
pazienti in dialisi associata al tipo di accesso vascolare.
Vantaggi:
Futuri sviluppi: Link tra Registro Dialisi e SIO per ricostruire la storia del paziente in dialisi in termini di interventi di
accesso vascolare.
Svantaggi
GRAZIE per l’attenzione
l.angelici@deplazio.it