Abordaje del paciente con

Enfermedad Cerebro

Vascular

Felipe Santiago Zapata Aristizábal

Urgentólogo – UdeA

Fellow MCCI - UdeA

Hospital General de Medellín

Julio de 2013

Cerebro

• 2% de la masa corporal

• 15-20% del gasto cardiaco

para sus requerimientos

metabólicos

• Isquemia neuronal

irreversible con

<18mL/100mg/min

Definición

Ischemic

core

Ischemic

penumbra

Occlusion

(clot or embolus)

Definida como cualquier anormalidad cerebral producto de cualquier proceso patológico de vasos sanguíneos.

Enfermedad Cerebro -

Vascular

Isquémico

HIC

HSAE

Opciones para el paciente

Terapia de reperfusiónTerapia de reperfusión RehabilitaciónRehabilitación

Metas

“

”

Minimizar la lesión

cerebral aguda.

Aumentar la recuperación

del paciente.

Cadena de supervivencia

de la AHA para la ECV

Rápido reconocimiento por el paciente.

Rápido inicio de atención prehospitalaria.

Rápido traslado a un hospital especializado.

Rápido diagnóstico y tratamiento, en el hospital.

Reconocimiento

Reconocimiento

• Actualmente es la 5ta causa de muerte en E.E.U.U

• Hace 10 años era la tercera causa de muerte

• Principal causa de discapacidad en el mundo

Que han logrado?

Guidelines for the Early Management of Patients With

Acute Ischemic Stroke. AHA/ASA 2013

Identificación de síntomas

Paresias o

plejías

Confusión

súbita, disartria o

afasias.

Amaurosis fugax

Alteración súbita

de la marcha,

vértigo.

Cefalea súbita

intensa de causa

desconocida

Escala prehospitalariade Cincinnatti.

1 de 3 criterios: sensibilidad

59% y Especificidad del 89%.

Atención prehospitalaria

ABC, O2 para Sat > 94%. (I – C)

Establecer el tiempo desde que el paciente

estaba normal por última vez

Escala prehospitalaria

Transporte : centro apropiado y acompañante

Alertar al hospital

Chequear glicemia si es posible

Tiempos en ACV

1. Evaluación inicial

ABC y signos vitales

Oxígeno si hay hipoxemia (Clase I)

Acceso IV y muestras de sangre

Chequear glicemia y tratar

Evaluación neurológica rapida

Activar equipo de respuesta rápida de ACV

TAC de cráneo urgente

EKG de 12 derivaciones, monitoreo

2. Evaluación detallada

Revisar HC

Establecer tiempo de síntomas

Determinar nivel de gravedad del ACV

NIHSS

http://nihss-spanish.trainingcampus.net/

Probable ACV isquémico:

considerar terapia fibrinolítica.

Cheque contraindicaciones.

Repita el examen neurológico.

Probable ACV isquémico:

considerar terapia fibrinolítica.

Cheque contraindicaciones.

Repita el examen neurológico.

IC a neurocirugíaIC a neurocirugía

NO SI

3. Evaluación de la imagen

Signos de sangrado

Evolución dinámica

ASPECTS

ASPECTS > 7 ASPECTS < O

IGUAL A 7

Afectacion < 1/3

del territorio

vascular

Afectacion > 1/3

territorio

vascular de ACM

Mayor beneficio

con Tratamiento

fibrinolitico

Mala recuperación

funcional

Morbimortalidad

elevada

Mayor riesgo de

hemorragia

Intraparenquimato

sa pos.Tto

El paciente es candidato de

terapia fibrinolítica?

El paciente es candidato de

terapia fibrinolítica?

Revisar riesgo- beneficio con

el paciente y la familia- Dar tPA

- No anticoagulantes ni

antiplaquetarios por 24 horas

Revisar riesgo- beneficio con

el paciente y la familia- Dar tPA

- No anticoagulantes ni

antiplaquetarios por 24 horas

AspirinaAspirina

Monitorizar:

- Terapia de

soporte

- Comorbilidades

Monitorizar:

- Terapia de

soporte

- Comorbilidades

SI NO

4. Definir tratamiento

Edad 18 a 80 años

• Diagnóstico ACV

• Inicio en las 4.5 horas previas

• Síntomas durante al menos 30 minutos sin mejoría significativa previo al tratamiento

5. Quienes son candidatos

2013 American Heart Association Guidelines for StrokeGuidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke

• ECV previo en los últimos tres meses

• TEC significativo en los últimos tres meses

• Síntomas sugestivos de hemorragia subaracnoidea

• Punción intraarterial no compresible en los últimos siete días

• Neoplasia intracraneana, malformación intravenosas o aneurisma

• Cirugía intracraneana o intraespinal reciente

• Presión arterial elevada no controlada (PAS >185 o PAD >110)

• Sangrado interno activo

• Diátesis hemorrágica aguda,

• Plaquetas <100.000 mm3

• Aplicación de heparinas en las 48 horas anteriores al evento con elevación del TTP por encima del valor normal

• Uso de anticoagulantes con un INR >1.7 o TP > 15 seg

• Glucemia < 50mg/dl

• TAC que evidencie compromiso de infarto multilobar

• Uso de inhibidores directos de la trombina o del factor Xa, con anormalidades en cualquiera de los laboratorios (TTP, INR, TT, plaquetas)

Contraindicaciones

2013 American Heart Association Guidelines for Stroke

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute

Ischemic Stroke

• Déficit neurológico menor o que rápidamente

mejora espontáneamente

• Embarazo

• Convulsión o estado postictal

• Cirugía mayor o trauma importante en los

últimos 14 días

• Sangrado reciente gastrointestinal o urinario

(en los últimos 21 días)

• IAM en los últimos 3 meses

Relativas

2013 American Heart Association Guidelines for Stroke

Guidelines for the Early Management of Patients With Acute

Ischemic Stroke

–Pacientes mayores de 80 años

–Tto con anticoagulantes orales (sin importar INR)

–Historia de ACV y diabetes

–NIHSS >25

Consideraciones adicionales

de 3 a 4.5 horas

• rtPA: 0.9 mg/ k iv:

–10% de la dosis en

bolo, en 1-2 minutos

–El resto en 1 hora

–No exceder 90 mg

Fibrinólisis

Manejo de TA

No fibrinólisis

Solo iniciar si TA > 220/140

Labetalol –Bolos

rTPA

>185/110

Labetalol 20 mg

2 Bolos

Infusión para 180/105

<185/110

TA cada 15 min

Monitorizar PA cada 15 minutosdurante el tratamiento y por 2 horasmás, luego cada 30 minutos por 6horas y luego cada hora por 16 horas

• Triage II: no puede esperar mas de 10 min.

• Activar código de ACV.

• Tiempo de evolución

• Necesito tiempos de coagulación y plaquetas?

• Quien debe interpretar el TC?

• Indicaciones con NIHSS menor a 5.

• Se puede administrar rTPA sin tener cama en UCI?

• ASA, HPBM.

• EKG

Puntos clave

Que necesito?

• Incluir el uso de resonancia en el protocolo.

Resonancia Magnética

Indicado en

pacientes con

tiempo de

evolución

desconocido.

Wake up stroke.

Disponibilidad de

realización y

lectura.

• Los procedimientos endovasculares han demostrado beneficio clínico en

unos pacientes seleccionados.

• Los servicios de salud deben organizarse para facilitar la realización de

dicha terapia.

• La administración de rTPA IV continua siendo la piedra angular del

tratamiento.

• Se debe iniciar el tratamiento IV antes de realizar imagen vascular.

Endovascular

AHA/ASA Guideline

2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of

Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American

Stroke Association

The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool

for neurologists.

Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons (AANS); Congress of

Neurological Surgeons (CNS); AANS/CNS Cerebrovascular Section; American Society of

Neuroradiology; and Society of Vascular and Interventional Neurology

William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, Vice Chair;

José Biller, MD, FAHA; Christopher S. Coffey, PhD; Brian L. Hoh, MD, FAHA;

Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Karen C. Johnston, MD, MSc;

S. Claiborne Johnston, MD, PhD, FAHA; Alexander A. Khalessi, MD, MS, FAHA;

Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; James F. Meschia, MD, FAHA;

Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, FAHA; Dileep R. Yavagal, MD, MBBS; on behalf of the

American Heart Association Stroke Council

Powers et al 1 DOI: 10.1161/STR.0000000000000074

by guest on July 12, 2015http://stroke.ahajournals.org/Downloaded from

AHA/ASA Guideline

2015 AHA/ASA Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of

Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment

A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American

Stroke Association

The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline as an educational tool

for neurologists.

Endorsed by the American Association of Neurological Surgeons (AANS); Congress of

Neurological Surgeons (CNS); AANS/CNS Cerebrovascular Section; American Society of

Neuroradiology; and Society of Vascular and Interventional Neurology

William J. Powers, MD, FAHA, Chair; Colin P. Derdeyn, MD, FAHA, Vice Chair;

José Biller, MD, FAHA; Christopher S. Coffey, PhD; Brian L. Hoh, MD, FAHA;

Edward C. Jauch, MD, MS, FAHA; Karen C. Johnston, MD, MSc;

S. Claiborne Johnston, MD, PhD, FAHA; Alexander A. Khalessi, MD, MS, FAHA;

Chelsea S. Kidwell, MD, FAHA; James F. Meschia, MD, FAHA;

Bruce Ovbiagele, MD, MSc, MAS, FAHA; Dileep R. Yavagal, MD, MBBS; on behalf of the

American Heart Association Stroke Council

Powers et al 1 DOI: 10.1161/STR.0000000000000074

by guest on July 12, 2015http://stroke.ahajournals.org/Downloaded from

• rTPA IV vs terapia endovascular

• Intra arterial rTPA o tromboembolectomía.

• No diferencias

– mRS

– Hemorragia intracerebral

– Subgrupos

• Conculsión: Endovascular no es superior a IV.

Terapia estandar vs 0.6 mg IV de rtPA + terapia endovascular.

• Terapia estandar vs endovascular

• 8 horas de inicio de síntomas

• Estudio con RM

• Definir área de penumbra

• Terapia estandar + endovascular vs estandar sola.

• 6 horas

• Imagen vascular: AngioTC – Angio RM

• Trombo proximal: Carotida – ACM M1

• STENT 80% pacientes

• Mejoría funcional:

– mRS un punto.

– Barthel

– Volumen final del infarto

• rTPA IV + endovascular

• 12horas

• TC – Angio TC

• Suspendido por eficacia. Uso de STENT 86%.

• Endovascular en pacientes que recibieron rTPA IV con

trombo proximal disminuye muerte y discapacidad.

• STENT 90%

• Suspendido por eficacia

• Pacientes hasta 85 años

• rTPA IV

• 30 minutos posterior no hay mejoria

• Estudio vascular

• Terapia endovascular con STENT

• Evidencia actual soporta su uso.

• No hay claridad si en todos los pacientes o en los que

falla la trombolisis.

• El uso de STENT siempre que sea posible

• Dispositivos de ultima generación.

• Terapia de salvamento con trombolisis intra arterial aun

con resultados contradictorios.

Terapia endovascular

• Pacientes candidatos a terapia IV la deben recibir.

• Elegir pacientes para endovascular luego de la IV.

– mRS previo 0-1.

– rTPA IV en menos de 4.5h

– Se puede demostrar una oclusión proximal

– NIHSS >6

– ASPECTS >6

– Inicio de tratamiento en las primeras 6 horas

– STENT es razonable

Recomendaciones AHA 2015

• TC simple como imagen inicial

• Endovascular

– Imagen vascular

– Posterior a trombolisis IV

– No invasiva

Recomendaciones AHA 2015

Futuro lejano

• Gracias

• fsza9@hotmail.com