สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

1

(พฤษภาคม 2559) การใชยาไมสมเหตผลนบเปนปญหาส าคญระดบโลกมาอยางยาวนาน โดยพบวานอยกวาครงหนงของ

ผปวยทไดรบการรกษาตามมาตรฐานการรกษา และมากกวาครงหนงของผปวยไมสามารถใชยาทไดรบมาจากผสงใชยา สงผลใหเกดอาการไมพงประสงค ปญหาเชอดอยา การสญเสยทรพยากรและการเงนการคลง เชน ในตางประเทศ การใชยาไมสมเหตผลท าใหเกดเหตการณไมพงประสงคกบผปวย และท าใหสญเสยคาใชจายมากถง 466 ลานปอนดในสหราชอาณาจกรและมากถง 5.6 ลานดอลลารตอโรงพยาบาลในสหรฐอเมรกา และสงผลตอการเจบปวยและการเสยชวตของผปวย รวมทงการดอยาปฏชวนะเพมขนอยางรวดเรวเปนวงกวางทวโลก ซงมสาเหตมาจากการใชอยางไมเหมาะสม และใชมากเกนความจ าเปน สงผลตอการเจบปวยและการเสยชวตอยางมนยส าคญ โดยมความสญเสยในแตละปประมาณ 4 ,000-5,000 ลานดอลลารใน US และ 9,000 ลานยโรในยโรป1 2 3 4

ส าหรบประเทศไทย การใชยาอยางไมสมเหตผลเกดขนทงในสถานพยาบาลและชมชน นบเปนปญหาระดบชาตมานานเชนกน ตวอยางเชน การบรโภคยาปฏชวนะโดยพบวาประชาชนใชยาปฏชวนะรกษาโรคหวดซงเกดจากเชอไวรสอยางแพรหลาย ประมาณรอยละ 40-60 ในตางจงหวดและรอยละ 70-80ในกรงเทพมหานคร5 ส าหรบดานคาใชจายดานยาของประเทศ พบวาการบรโภคยาของคนไทยในป 2553 มมลคาสงถง 144,570 ลานบาท คดเปนรอยละ 35 ของคาใชจายดานสขภาพ 6 ขณะทประเทศทพฒนาแลวมสดสวนเพยงรอยละ 10 -20 เทานน7 องคการอนามยโลก (WHO) รายงานใน 60th World Health Assembly เมอเดอนพฤษภาคม 2550 วาการใชยาไมต ากวารอยละ 50 เปนการใชยาไมสมเหตผลเกนจ าเปน ประเทศไทยไดเสนอขอมลประมาณการวา การใชยาอยางไมสมเหตผลในภาครฐ มไมนอยกวา รอยละ 50 หากมการด าเนนการตามนโยบายการใชยาอยางสมเหตผล จะลดคาใชจายดานยาทไมจ าเปนของภาครฐไดไมต ากวาปละ 23,000 ลานบาท (จาก Estimated drug expenditure in 2004 เทากบ 47,601.27 ลานบาท)8

ดงนน การใชยาอยางสมเหตผลจงนบเปนปญหาเรงดวนทตองก าหนดเปนนโยบายของประเทศ ทตองด าเนนอยางตอเนอง และใชหลากหลายมาตรการรวมกน และทกภาคสวนรวมกนด าเนนแบบบรณาการ เพอยกระดบคณภาพการรกษาพยาบาลใหแกประชาชน และรวมสรางสงคมการใชยาอยางสมเหตผลตอไป

1.ค ำจ ำกดควำมของกำรใชยำอยำงสมเหตผล

ตงแต ป 1985 องคการอนามยโลก ใหค าจ ากดความของการใชยาอยางสมเหตผล วา “ผปวยไดรบยาทเหมาะสมกบปญหาสขภาพ โดยใชยาในขนาดทเหมาะสมกบผปวยแตละราย ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสม และมคาใชจายตอชมชนและผปวยนอยทสด” “Patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements, for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community” 9 ซงขยายความไดดงน

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

2

“การใชยาโดยมขอบงช เปนยาทมคณภาพ มประสทธผลจรง สนบสนนดวยหลกฐานท เชอถอได ใหประโยชนทางคลนกเหนอกวาความเสยงจากการใชยาอยางชดเจน มราคาเหมาะสม คมคาตามหลกเศรษฐศาสตรสาธารณสข ไมเปนการใชยาอยางซ าซอน ค านงถงปญหาเชอดอยา เปนการใชยาในกรอบบญชยายงผลอยางเปนขนตอนตามแนวทางพจารณาการใชยา โดยใชยาในขนาดทพอเหมาะกบผปวยในแตละกรณ ดวยวธการใหยาและความถในการใหยาทถกตองตามหลกเภสชวทยาคลนก ดวยระยะเวลาการรกษาทเหมาะสม ผปวยใหการยอมรบและสามารถใชยาดงกลาวไดอยางถกตองและตอเนอง กองทนในระบบประกนสขภาพหรอระบบสวสดการสามารถใหเบกจายคายานนไดอยางยงยน เปนการใชยาทไมเลอกปฏบต เพอใหผปวยทกคนสามารถใชยานนไดอยางเทาเทยมกนและไมถกปฏเสธยาทสมควรไดรบ”10

2.สถานการณและสภาพปญหาการใชยา

2.1 สถานการณและสภาพปญหาการใชยาระดบโลก องคการอนามยโลกรายงานวารอยละ 10-40 ของงบประมาณสขภาพของประเทศทวโลกเปนคายา ทงน

มหลกฐานสนบสนนวามากกวารอยละ 50 ของการใชยาในประเทศก าลงพฒนาเปนการใชยาทไมเหมาะสมและสญเปลา เชน WHO รายงานวานอยกวารอยละ 40 ของการรกษาโรคระดบปฐมภมในสถานพยาบาลของรฐ และนอยกวารอยละ 30 ในสถานพยาบาลเอกชน ทสอดคลองกบมาตรฐานการรกษาโรค และผปวยมากกวารอยละ 50 ของผปวยโรคตดเชอระบบทางเดนหายใจสวนบนเฉยบพลนและทองเสยจากเชอไวรส ไดรบยาปฏชวนะอยางไมเหมาะสม 1, 2 และในป 2557 ตลาดยาทวโลกมมลคาประมาณ US$ 1057.1 พนลาน และ IMS คาดการณวาในป 2563 การใชยาทวโลกจะสงถง US$ 1.4 พนลาน เนองจากผปวยเขาถงการรกษาโรคเรอรงและการการพฒนานวตกรรมของยา11

แมวาองคการอนามยโลกไดก าหนดใหการใชยาอยางสมเหตผลเปนยทธศาสตรส าคญของโลกในการพฒนาระบบยา โดยนบตงแต World Health Assembly ครงท 37 ป 1984 ซงทประชมไดเสนอใหองคการอนามยโลกจดประชมผเชยวชาญในการก าหนดหนทางทจะน าไปสการใชยาอยางสมเหตผล12 และไดมขอสรปการด าเนนการมานน แตในอก 20 กวาปตอมา ใน World Health Assembly ครงท 60 เดอนพฤษภาคม พ.ศ. 2550 และใน WHO regional committee for South-east Asia ครงท 64 เดอนกนยายน พ.ศ.2554 และการตดตามความกาวหนาในการประชมปตอๆ มา ยงปรากฏขอเสนอเดมตอการด าเนนการใชยาอยางสมเหตผลส าหรบประเทศสมาชก โดยสรปประเดนทส าคญ 3,4 ดงน

1. ความใสใจและจรงจงในการแกปญหาการใชยาอยางไมสมเหตผล ยงไมเพยงพอ ทงในดานนโยบายและทรพยากร โดยสนบสนนงบประมาณและก าลงคนในการด าเนนงานดานการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล รวมทงพฒนานโยบายแหงชาตดานการใชยาอยางสมเหตผล และแผนการด าเนนงานระดบชาตในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (ซ งสอดคลองตามแนวทางองคการอนามยโลก 12 core interventions)

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

3

2. จ าเปนตองมมาตรการสงเสรมใชยาอยางสมเหตผลแบบบรณาการ ใหสการปฏบตในระดบชาต ทยงยน ครอบคลมภาคสวนตางๆ ของการใชยา (a comprehensive, national and sector-wide approach to promote the rational use of medicines)

3. การแกไขปญหาเชอดอยาไมสามารถเปนไปได หากไมมการใชยาอยางสมเหตผล 4. เสรมสรางความเขมแขงขององคกรควบคมยาในประเทศ โดยใชมาตรการหามไมใหมการสงเสรมการขาย

ยาในลกษณะทไมถกตอง ผดจรยธรรม นอกจากนนตองปองกนไมใหมการขายยาทตองใชใบสงยาจากแพทย

5. พฒนากลไกในการลดการใชยาทไมสมเหตผลทเกดขนในระบบสขภาพ เชน การผนวกบญชยาจ าเปนเขาสชดสทธประโยชนในการเบกจายคารกษาพยาบาลของระบบประกนสขภาพ อยางไรกตามภายหลงจากการประชม WHO regional committee for South-east Asia ครงท 64

Regional Office for South-East Asia ไดท า national situational analysis เพอใชก าหนดทศทางการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลและการบรหารจดการดานยาอยางมประสทธภาพ (effective management of medicines) โดยมการน าเสนอผลการวเคราะหสถานการณ ดงกลาวในเดอนเมษายน 2556 ในการประชม A regional consultation on effective management of medicines พบวา ประเทศสมาชก 11 ประเทศ สวนใหญยงใหการสนบสนนทรพยากรนอยในการด าเนนการในการบรหารจดการดานยา ทงนการท า national situational analysis จะมการท าทก 4 ป เพอใชในการตดตามและวางแผนของแตละประเทศตอไป13

2.2 สถำนกำรณและสภำพปญหำกำรใชยำในประเทศไทย ในภาพรวมของประเทศ คาใชจายดานยามอตราการเตบโตใกลเคยงกบคาใชจายดานสขภาพ (ประมาณ

รอยละ 7-8 ตอป) แตสงกวาอตราการเตบโต (รอยละ 5-6 ตอไป) ของผลตภณฑมวลรวมภายในประเทศ (GDP)14 การคาดการณแนวโนมของคาใชจายดานยาของประเทศไทยในอนาคต ปจจยทมผลท าใหปรมาณการใชยาเพมสงขนประกอบดวย การทคนไทยเขาถงยามากขนจากการมระบบหลกประกนสขภาพ กลมโรคทตองการการรกษาตอเนองรวมทงโรคเอดส และกลมประชากรสงอายทไทยก าลงกาวเขาสสงคมผสงอายเตมขน ในป 2568 ส าหรบปจจยทมผลท าใหยามราคาเพมขน ไดแก ยาใหมและยาทมสทธบตร และการขนราคายาตามสถานะเศรษฐกจ15

อยางไรกตามทส าคญทสดคอคาใชจายดานยาทเพมสงขนเกดจากการใชยาอยางไมเหมาะสม เกนความจ าเปน และกระบวนการตลาดทขาดจรยธรรม โดยพบการบรโภคยาอยางไมเหมาะสมและเกนความจ าเปนในทก ๆ ระดบ ทงการใชยาในสถานพยาบาลภาครฐและเอกชน การใชยาในชมชนโดยเฉพาะยาทมความเสยงสง เชน ยาตานจลชพ ยาสเตยรอยด ยาชด เปนตน

เนองจากการใชยาเปนเรองทมความสมพนธกบระบบสาธารณสขอนๆ โดยอาจเปนสาเหตของปญหา หรอเปนผลทเกดจากสาเหตอนไดเชนกน การใชยาจงเปนเรองทตองพจารณาปจจยหลายสวนทเขามาเกยวของ และแกปญหาอยางเปนระบบ ทงการขนทะเบยน การควบคมการกระจายยา และการใชยาในสถานพยาบาลและชมชน ตลอดจนถงปจจยตางๆ ทมผลตอทศนคตและพฤตกรรมของผสงใชยาและประชาชน 16 มรายละเอยดดงน

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

4

2.2.1 กำรขนทะเบยนต ำรบยำ ประเทศไทยมทะเบยนต ารบยาเกอบ 30,000 ต ารบ แตมสารเคมทเปนสารออกฤทธ เพยง .2,431 ชนด และเปนยาในบญชยาหลกแหงชาต ซงเปนยาทมความจ าเปนสอดคลองกบปญหาสาธารณสขของไทยเพยง 624 ชนด ทะเบยนต ารบยาทมากเกนไป และมรปลกษณของยาทคลายกน ทงเมดยา หรอรปลกษณกลองภายนอกยา (look twin, sound twin) สงผลตอการบอกชนดยา (identification) สงผลตอความผดพลาดทางยา (Medication error) ในสถานพยาบาลและการใชยาของประชาชน เมอใชยากนเอง (self medication) จากแหลงกระจายยาในชมชน

นอกจากน ยงมทะเบยนต ารบยาอกจ านวนหนง ทไมเหมาะสม ทตองไดรบการทบทวนทะเบยนต ารบยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดประกาศนโยบายทบทวนทะเบยนต ารบยาของส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ในระยะ 10 ป จ านวนรวม 990 รายการ โดยในป พ.ศ. 2555 ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา ไดออกประกาศเรอง รายการยาแผนปจจบนส าหรบมนษยทจะทบทวนทะเบยนต ารบยา ครงท 1 โดยมรายการยาแผนปจจบนส าหรบมนษยทสมควรด าเนนการทบทวนทะเบยนต ารบยาโดยเรงดวน ดวยเหตผลความไมปลอดภยตอผใชยา ทงสน 37 รายการ17 ซงในป พ.ศ. 2559 น ส านกงานคณะกรรรมการอาหารและยา มแผนทจะด าเนนการทบทวนทะเบยนต ารบยาทอาจมความไมปลอดภยตอผใชยา ทงสน ๑๗ รายการ ซงขณะนมรายการยาทไดด าเนนการทบทวนและเพกถอนทะเบยนไปแลว 1 รายการ คอ Camphor สวนรายการอนทเหลอนนก าลงอยระหวางด าเนนการ

ยาทมสตรยาไมเหมาะสมตอการใชในปจจบน เชน ยาปฏชวนะบางรายการทยงมการบรรจในรปแบบซอง สงผลตอความคงตวของยา ท าใหยาเสอมคณภาพไดเรว ขณะทบางรายการมลกษณะของขวดใสยา กลองบรรจภณฑ รวมทงชอทางการคาทเหมอนกน แตกลบมตวยาคนละชนด ท าใหประชาชนเกดความสบสน เ ขาใจผด รบประทานยาแลวแตกลบไมหาย โดยทไมรวาเปนผลจากการใชยาไมตรงกบโรค และเสยงตอการเกดอนตรายตอสขภาพ18 นอกจากนยงมยาบางรายการไดรบการอนมตทะเบยนตงแตป พ .ศ. 2526 และถกจดอยในกลมยาทไดรบทะเบยนตลอดชพ โดยสามารถใชไดตลอดเวลาทใบอนญาตผลตยาหรอน าเขายาของผรบอนญาตยงใชไดอย ดงนนขอมลของต ารบยาทขนทะเบยนไวเมอผานไประยะเวลาหนงอาจไมสอดคลองกบความกาวหนาขององคความรทางวทยาศาสตรเกยวกบยาและโรคหรอขอบงใชของยาทเปลยนแปลงไป ซงบางครงจะเกดปญหาในการใชยาได การทบทวนทะเบยนต ารบยาทขนทะเบยนไวแลวจงเปนสงทจ าเปนตองด าเนนการ19

ตารางท 1 ตวอยำงทะเบยนต ำรบยำทไมเหมำะสม17, 20-21

ชอยำ เลขทะเบยน ปญหำทพบ 1.ยาชอการคามารวตต ชอภาษาองกฤษ Kidney®

2A 40/2538 ฉลากยาไมเหมาะสม (ฉลากยามรปไต เมดยาเปนรปไขสแดง)

2.ยาชอการคา DISENTO® 2A 1070/2529 2A 172/2556

สตรผสมไมเหมาะสม เนองจากมสวนผสมของยาปฏชวนะรวมดวย ซงจะท าใหผปวยทมอาการทองเสยทไมไดเกดจากการตดเชอไดรบยาปฏชวนะโดยไมจ าเปน และสงผลให

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

5

ชอยำ เลขทะเบยน ปญหำทพบ เกดการดอยาในอนาคตได จงควรจะแยกออกตวยาปฏชวนะออกจากกน

3.Oxyphenbutazone 1A 274/2528 1A 2336/2528

ไมปลอดภยตอการใชยา เนองจาก 1.ท าใหไขกระดกฝอ เมดเลอดขาวต า ตดเชองาย กระเพาะทะล และอาจตายได 2.ประเทศทเลกใชยานแลว ไดแก นอรเวย , ฟนแลนด, องกฤษ เปนตน 3.บรษทผผลตคดคนยาน ไดเลกผลตยาตวนตงแตเดอนกนยายน ๒๕๒๘ แตบรษทอนๆ ทผลตยาออกเลยนแบบยงผลตและจ าหนายยานอย

4.ยา Ampicillin + Cloxacillin 2A 715/2527 2A 6/2535 2A 100/2550

1.มการเพ กถอนทะเบยนต ารบยาผสมร ะ ห ว า ง Ampicillin + Cloxacillin ใ นป ร ะ เท ศ ม า เล เซ ย เ น อ ง จ า ก ไม เข าหลกเกณฑการพจารณายาสตรผสม 2.WHO ระบ ว าไม ม ต า รบ ย าส ตรผส ม Ampicillin + Cloxacillin (มเฉพาะต ารบย า เ ด ย ว ) ใ น WHO model list of essential drug

5 .ย า Loperamide HCL ช อ ก าร ค า NOXZY®

1A 1977/2528 เปนยาทมชอการคาพองเสยงกบยา NOXY® (Loperamide) ซ ง ข น ท ะ เบ ย น เป น ย าส าหรบสตว

นอกจากน เมอวเคราะหรายการยาทยงมขอสงสยในประสทธผลและความปลอดภย หรอสงผลตอการใชยาไมสมเหตผล ซงเปนรายการยาทอยในกลมรายการยาทมมลคาผลต-น าเขาสงเปนใน 100 อนดบแรก หากประเทศไมมหรอไมใชยาเหลาน จะชวยประเทศประหยดไดถง 4000 ลานบาท รายละเอยดตามตารางท 2 รายละเอยดขอมลยาแตละรายการ ตามเอกสารแนบทาย ตำรำงท 2 แสดงรำยกำรยำทยงมขอสงสยในประสทธผลและควำมปลอดภย ทมมลคำผลต-น ำเขำสงเปนใน

100 อนดบแรก

ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำป 2558 (ลำนบำท)

1. serratiopeptidase 789

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

6

ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำป 2558 (ลำนบำท)

2. mecobalamin 770

3. carbocisteine 658

4. glucosamine 656

5. vitamin B1 in combination with vitamin B6 and/or vitamin B12

652

6. orphenadrine+paracetamol 447 ทมา: ขอมลจากรายงานมลคาการผลตและน าเขายา ประจ าป 2558, ส านกยา ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา

2.2.2 กำรจดหำและกำรกระจำยยำ การคดเลอกและจดหายาของสถานพยาบาลด าเนนการโดยสถานพยาบาลเอง โดยในปจจบนมการจดซอยารวมระดบจงหวดและระดบเขต ในรายการยาทมการใชในมลคาสง ตามบญชรายจายดานยาแหงชาต พ.ศ.2553 พบวายาสวนใหญรอยละ 62.52 กระจายในโรงพยาบาล 22

อยางไรกตามการจ าหนายยาในรานขายของช า ซเปอรมารเกต รานสะดวกซอ การจ าหนายยาอนตราย ยาควบคมพเศษ วตถทออกฤทธตอจตและประสาทในรานขายยาแผนปจจบนบรรจเสรจทไมใชยาอนตรายหรอยาควบคมพเศษ (ขย.2) รวมทงแหลงอนๆ ท ไมถกตองตามกฎหมายเปนสงทพบไดทวไป การขายตรง (direct sale) และการขายยาผานอนเตอรเนตเปนชองทางการกระจายทส าคญของยาบางกลม ซงปจจบนยงไมมวธควบคมทมประสทธผลและสวนใหญเกดขนควบคไปกบการโฆษณาสงเสรมการขายโดยไมไดรบอนญาตการกระจายยาผานแหลงทกลาวนเปนปจจยหนงทท าใหเกดการใชยาอยางไมสมเหตผล 15

2.2.3 กำรใชยำ การใชยาอยางไมสมเหตผลเกดขนทงในสถานพยาบาลและชมชน นบเปนปญหาระดบชาตมานานหลาย

ทศวรรษทส าคญเชน การบรโภคยาปฏชวนะโดยพบวาประชาชนใชยาปฏชวนะรกษาโรคหวดซงเกดจากเชอไวรสอยางแพรหลาย ประมาณรอยละ 40-60 ในตางจงหวดและรอยละ 70-805 ในกรงเทพมหานคร สวนการใชยาในโรงพยาบาล พบวาภาวะทไมพงประสงคอนเนองมาจากการใชยา คดเปนรอยละ 20 ของภาวะทไมพงประสงคทเกดขนทงหมด นอกจากน ยงแสดงกลมอาการทไมพงประสงคทเกดขน และระดบความพการ23

ปญหำเชอดอยำตำนจลชพ การใชยาตานจลชพไมสมเหตผลในประเทศและทวโลก ท าใหมแบคทเรยหลายชนดดอตอยาตานจลชพหลายชนด บางกรณดอตอยาตานจลชพเกอบทกชนดพรอมๆ กน ท าใหมผลตอการเลอกใชยาทเหมาะสมส าหรบการรกษา ซงอตราการดอยานสงมากขนอยางชดเจนในประเทศก าลงพฒนารวมทงประเทศไทย ท าใหตองใชยาตานจลชพทมราคาแพงขน และตองรบการรกษาในโรงพยาบาลนานขน ในปจจบนสถานการณความรนแรงของปญหาเชอดอยาตานจลชพ ซงท าใหคนไทยเสยชวตประมาณ 100 คนตอวน และท าใหเกดการสญเสยทางเศรษฐกจในภาพรวมประมาณ 30,000 ลานบาทตอป ปจจยหลกส าคญของปญหาเชอดอยา

คอการใชยาปฏชวนะมากเกนความจ าเปนในคน สตว และสงแวดลอม24 องคการอนามยโลกก าหนดเชอดอยาเปนปญหาสขภาพระดบโลก ตงแต พ.ศ. 2541, 2544, 2548, 2554

และ 2555 โดยในป พ.ศ. 2554 ประเทศไทยไดลงนามในปฏญญา Jaipur ของ WHO South-East Asia Region

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

7

วาจะด าเนนการแกปญหานอยางจรงจง แตในประเทศไทยยงไมมหนวยงานหรอผรบผดชอบการขบเคลอนการแกปญหาเชอดอยาอยางเปนระบบ ครอบคลมและยงยน 23

ปญหาเชอดอยามสาเหตส าคญจากการใชยาไมถกตองหรอเกนจ าเปน สงผลตอคาใชจายดานยา อาการไมพงประสงคจากการใชยา ทางเลอกของยาในการรกษา จนอาจไมมยารกษาโรคทเกดจากเชอดอยา ซงมขอมลในแตละประเดนวา ในป 2553 ยาปฏชวนะและยาฆาเชอมมลคาการผลตและน าเขาสงเปนอนดบ 1 ของประเทศอยางตอเนองตงแตป 2543 มมลคารวมประมาณ 2 หมนลานบาท (รอยละ 20 ของมลคายาทงหมด) ทงนมงานวจยจ านวนมากพบการใชยาปฏชวนะอยางไมสมเหตผลในสถานพยาบาลทกระดบของประเทศ แมแตในโรงพยาบาลโรงเรยนแพทยกพบการใชยาปฏชวนะอยางสมเหตผลสงถงรอยละ 25-91 การใชยาปฏชวนะโดยไมจ าเปน เชน การใชในโรคตดเชอทางเดอนหายใจสวนบน (upper respiratory infection: URI) พบในโรงพยาบาลรฐและเอกชน คลนก และรานยา การส ารวจรานยาจ านวน 280 แหง พบวา มการจายยาปฏชวนะใน 5 กลมโรค และอาการทไมควรใชยาปฏชวนะ ไดแก Influenza, acute viral sinusitis, acute viral pharyngitis, acute viral gastroenteritis และ non- infected skin abrasion สงถงรอยละ 64-8225

นอกจากนปญหาเชอดอยามสาเหตส าคญจากการใชยาไมถกตองหรอเกนจ าเปน สงผลตอการเกดอาการไมพงประสงคจากการใชยา โดยขอมลจากศนยเฝาระวงความปลอดภยดานสขภาพ ส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา พบวาในชวง 30 ปทผานมา (พ.ศ.2527 - 2557) ยาปฏชวนะเปนกลมยาทพบรายงานอาการไมพงประสงค (ADR report) จากการใชยาสงสด (รอยละ 36) และเมอแยกวเคราะหเฉพาะกรณทมอาการแพยาทรนแรง คอ Steven- Johnson syndrome (SJS) และ Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) โดยพบวาจากรายการยา 20 รายการ เปนยาปฏชวนะถง 6 รายการ24

ปญหาการดอยาตานจลชพไมมผลเฉพาะตอการเลอกใชยาทเหมาะสมส าหรบการรกษาเทานนแต

ยงท าใหตองใชยาแพงขน ตวอยางเชน พบเชอแบคทเรย 4 ชนด ทมการดอยาสงขน ท าใหตองมการเฝาระวงอยาง

ใกลชด คอ Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus pneumoniae และ

เชอกลม Enterobateria 26 ซงอตราการดอยานสงมากขน ท าใหตองใชยาตานจลชพทมราคาแพงขน และตองรบ

การรกษาในโรงพยาบาลนานขน

ปญหาการดอยาของเชอแบคทเรย ทเหนอยางชดเจน โดยเฉพาะปญหาเชอดอยาในโรงพยาบาลทอยระดบสง A. baumannii เปนเชอกอโรคทส าคญท เปนสาเหตของการตดเชอในโรงพยาบาล ซงดอตอ carbapenems ถงรอยละ 70 ซงสงผลใหไมมยารกษาในอนาคตและสงผลตอคาใชจายดานยาของประเทศ ดงจะเหนไดจากอตราการดอยาของ A. baumannii ทสมพนธกบอตราการใชยาในกลม carbapenems ซงเปนกลมยาทมมลคาการใชสง 10 อนดบแรก ของป 2551- 2553 ซง A. baumannii ทดอตอ carbapenems มกดอตอยาปฏชวนะอนๆ เกอบทงหมด (pandrug-resistant) ซงหากมการดอยาในกลม Carbapenems แลว ท าใหมโอกาสเสยชวตคอนขางสง โดยเฉพาะผปวยใน ICU มโอกาสเสยชวตสงถงรอยละ 43 27

นอกจากนการดอยาทพบวามการเปลยนแปลงชดเจน และมความสมพนธซงกนและกน ดงน

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

8

1) การดอยาตอกลม fluoroquinolones ของเชอกลม Enterobacteriaceae ซงพบวามการเพมสงขนของอตราการดอยา จากรอยละ 30 ในป 2541 เปนรอยละ 50 ในป 2552

2) การดอยาของกลม Third-generation cephalosporins ของ เชอกลม Enterobacteriaceae เชอทดอยากลมน มกจะดอตอยาอนอกหลายชนด มการเพมสงขนของอตราการดอยา จากรอยละ 10 ในป 2542 เปนรอยละ 50 ในป 2552

นอกจากนการส ารวจของเครอขายการใชยาไมเหมาะสม ป 2552 พบวามการขายยาปฎชวนะบางรายการ เชน Tetracycline และ Penicillin ในรานช าและกองทนยา28

ขณะทความตองการยาปฏชวนะชนดใหมเพอตอสกบเชอดอยาเพมขน แนวโนมการคนคดยาปฏชวนะชนดใหมกลบลดลง เพราะประสทธภาพของยาในการรกษาโรคตดเชอลดลงอยางรวดเรวเมอเชอดอยาจงไมคมคาในการลงทน ดงนนขณะนเราก าลงเผชญหนากบการทาทายของเชอดอยาทเพมขนมากทกทท าใหตองหาวธทจะชะลอหรอปองกนการเพมจ านวนของจลชพดอยา ตอมาในป 2014 องคการอนามยโลก ไดประกาศวา โลกก าลงมงไปทศทางยคหลงยาปฏชวนะ (Post-antibiotic era) ซงเปนยคทการตดเชอและอนตรายอนๆ ทเคยรกษาไดมานานหลายทศวรรษนนสามารถกลบมาฆามนษยไดอกครง โดยจากขอมลของ 114 ประเทศทวโลก เปดเผยวาไมสามารถใชยาปฏชวนะไดอกแลวในอนาคต เหตการณนเกดขนทวทกภมภาคของโลก ทกวย และทกประเทศ ทงนในรายงาน “การดอยา: รายงานจากการเฝาระวงทวโลก” (Antimicrobial resistance: global report on surveillance) ระบวาการดอยานนเกดในโรคตางๆ มากมาย แตในรายงานจะมงศกษาการดอยาในแบคทเรยทวไป 7 ชนด เชน การตดเชอในกระแสเลอด (Sepsis) โรคทองรวง (Diarrhea) โรคปอดอกเสบ (Pneumonia) การตดเชอในทางเดนปสสาวะ (Urinary tract infections) และโรคหนองใน (Gonorrhoea) ผลทไดพบวามการดอยาทงหมดในทกภมภาคของโลก29

กำรครอบครองยำเกนจ ำเปน จากการศกษาของนงลกษณ ชวสทธรงเรอง และคณะ ในป 2550 พบวามการสญเสยคาใชจายจากการท

ผปวยมยาครอบครองเกนจ าเปนสงกวา 1 ลานบาทจากการศกษาการใชยาเพยง 5 รายการในโรงพยาบาลแหงหนง ซงการครอบครองยาเกนจ าเปนอาจเกยวของกบจ านวนเดอนในการสงจายยา และการศกษาของ ณธร ชยญาคณาพฤกษ และคณะ ในป 2552 ไดพบวา การเปลยนแปลงนโยบายการเบกจายของสวสดการขาราชการจากการส ารองจายเปนการเบกจายตรงมแนวโนมสงผลกระทบตอพฤตกรรมการสงจายยาของแพทย โดยท าใหแพทยมแนวโนมการสงจายยาทเพมขนตอการเขารบบรการของผปวยหนงครง รวมทงอาจสงผลตอการครอบครองยาเกนจ าเปนเพมขนดวย ซงจากการวเคราะหยาเกนความจ าเปนโดยวธ medication possession ratio (MPR) ของยา Glucosamine, Atorvastatin, Rosiglitazone, Clopidogrel และ Diacerin ซงเปนยารกษาโรคเรอรงและเปนยารบประทานทมมลคาการสงจายสงใน 10 อนดบแรกของโรงพยาบาลทท าการศกษา พบวายาทมแนวโนมการครอบครองยาเกนจ าเปนเพมขนหลงจากการมการเปลยนแปลงระบบการเบกจายสวสดการขาราชการ 3 ชนด ไดแก Glucosamine, Atorvastatin และ Clopidogrel30 สอดคลองกบขอคนพบในผลการศกษาของ ภญ.ศรรตน ตนปชาต สมาคมเภสชกรรมชมชน ซงไดส ารวจลงพนทเยยมผปวยในระหวางป 2551-

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

9

2552 จ านวน 700 ราย จาก 45 ชนชน เพอส ารวจยาทเหลอใชของประชาชนในเขตกรงเทพฯ พบกวา ผปวยมอตราการสะสมยาประมาณ 1,000 บาท ตอเดอน/คน เฉลย 6.7 รายการ/คน บางรายมยาเหลอใชในครอบครองมากถง 20 รายการ และมยอดยาสงถง 70,000 บาท สะทอนถงระบบการจายยาทซ าซอน ท าใหผบรโภคไมตระหนกถงความส าคญในการใชยา บอยครงผปวยมพฤตกรรมการลดเพมการใชยาเองแบบไมสมเหตสมผล น ามาสการบรโภคยาทไมถกโรค ถกวธ และถกเวลา31 โดยสรปแลวรฐตองสญเสยงบประมาณโดยไมจ าเปนจากการครอบครองยาเกนจ าเปนถงประมาณ 2,370 ลานบาท/ป32

กำรใชยำในสถำนพยำบำล33 พบวามการสงใชยาโดยไมมขอบงช วธการใหยา ขนาดและระยะเวลาไม

ถกตอง เสยงตออาการอนไมพงประสงคทรายแรง ผสงใชไมใหค าแนะน าแกผปวย ขาดการตดตามผลการรกษา

และผปวยไมรวมมอในการใชยา เชน ในโรงพยาบาล 34 แหง ทมผปวยนอกมารบบรการมากกวา 100,000 ครง/

ป พบวายาลดการหลงกรดทมผจ าหนายรายเดยวและเปนยานอกบญชยาหลกแหงชาต ซงยงไมมหลกฐานทาง

การแพทยทแสดงถงประสทธผลเหนอกวายาในกลมเดยวกนทอยในบญชยาหลกแหงชาต มการสงใชคดเปนรอยละ

41 ของการสงใชยาทงหมด34 นอกจากนจากขอมลส ารวจสถานการณดานยาในสถานบรการสขภาพโดยของ

องคการอนามยโลก ในป 2012 พบวา โรงพยาบาลทเปนกลมตวอยางทส ารวจ สวนใหญใชงบประมาณจายดานยา

ส าหรบยานอกบญชยาหลกแหงชาต ถงรอยละ 5035 ตอมาในการส ารวจสถานการณดานยาในสถานบรการสขภาพ

โดยขององคการอนามยโลก ในป 2015 พบวาการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาต จะพบในโรงพยาบาลทวไป

(general hospital) และโรงพยาบาลรบผปวยสงตอ (referral hospital) ในสดสวนทมากกวาเมอเทยบกบ

โรงพยาบาลอนๆ ซงจ ำเปนตองมกำรสรำงแนวคดในกำรใชบญชยำหลกแหงชำตใหมำกขน 36 นอกจากนม

รายงานวาโรงพยาบาลมการสงใชยา Atorvastatin และ rosiglitazone อยางสมเหตผล เพยงรอยละ 13 และ

17.2 ตามล าดบ8 แมปญหาการใชยาในโรงพยาบาลของรฐและในชมชนไดรบความสนใจอยางมากจากนกวจยซง

สวนหนงเปนบคลากรของสถานพยาบาลนน ๆ แตความรความเขาใจในสถานการณและปญหาการใชยาใน

โรงพยาบาลเอกชนและคลนกอยในระดบต า กลาวคอมขอมลนอยมาก สาเหตส าคญไดแกการไมสามารถเขาถง

ขอมลการสงใชยา การจายยา และการใชยาทเกดขนในสถานพยาบาลภาคเอกชน การแขงขนในการด าเนนธรกจ

เปนสวนหนงทท าใหผบรหารสถานพยาบาลเหลานน ไมยนยอมเปดเผยขอมล นอกจากน ขอก าหนดให

โรงพยาบาลตดตามประเมนการใชยา (drug use evaluation, DUE) สามารถน าไปสการปฏบตไดในโรงพยาบาล

ของรฐบางสวน โดยเฉพาะโรงพยาบาลสงกดกระทรวงสาธารณสข อยางไรกตาม มงานวจยบางสวนชใหเหนถง

สภาพการณท เปนอยในโรงพยาบาลเอกชน ซงมแบบแผนการคดเลอกและการส งยาทมลกษณะเฉพาะ เชน

Aramwit and Kasettratat (2004) ศกษาการสงใช serum albumin ในผปวยในของโรงพยาบาลเอกชนแหง

หนงในกรงเทพฯ พบวามการสงใชในขอบงใชทไมเหมาะสมรอยละ 36 โดยทรอยละ 14 ของจ านวนนเปนการสงใช

ในผปวยทมขอหามใช และเนองจาก serum albumin เปนผลตภณฑทมราคาแพง ความสญเปลาในกรณนนาจะ

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

10

คดเปนมลคามหาศาล โดยเฉพาะอยางยงการใชยาในผทมขอหามใช ยอมท าใหเสยงตออนตรายเปนอยางมาก

ในขณะท Pongsupap et al 2006 แสดงใหเหนวา โรงพยาบาลเอกชนการใชยาเกนจ าเปน (excessive use)

มากกวาภาครฐ ขอคนพบนสอดคลองกบผลการส ารวจประเมนการใชยาในประเทศก าลงพฒนาโดยองคการ

อนามยโลกซงชวา การใชยาในภาคเอกชนมกจะมปญหาทรนแรงกวาทพบในภาครฐ นอกจากน Pitaknetinan et

al 1999 ไดเสนอใหพจารณาหรอศกษานโยบายทเกยวของกบการสงใชยา เชน การใชยาในบญชยาหลกแหงชาต

และการทดแทนยาตนแบบดวยยาสามญ โดยแยกพฤตกรรมของสถานพยาบาลในภาครฐและภาคเอกชนออกจาก

กน เนองจากมความแตกตางกนอยางเหนไดชด

กำรใชยำชอยำสำมญ (9)ส าหรบการใชยาชอสามญทดแทนยาตนแบบในโรงพยาบาลนน มอตราท

แตกตางกนไป ขนอยกบประเภทของโรงพยาบาล ประเภทของยา และสวสดการรกษาพยาบาลหรอประกน

สขภาพของผปวย สาเหตทท าใหมการใชยาชอสามญนอยกวาทควรทงทยาสามญมราคาต ากวายาตนแบบ สวน

หนงเนองมาจากการทแพทยและเภสชกรไมเชอมนในคณภาพของยาสามญทผลตภายในประเทศและอทธพลของ

การสงเสรมการขายยา ทงนมขอมลสนบสนนจากการวเคราะหสถานการณดานยาในสถานบรการสขภาพใน

ประเทศ low and middle income countries พบวา รอยละของการส งใชโดยใชชอยาสามญ (generic

name) ของสถานบรการสขภาพ โดยใน health center อยในชวงรอยละ 85.6-100, โรงพยาบาลชมชน รอยละ

82.8-97.6 และโรงพยาบาลส าหรบรบผปวยสงตอ รอยละ 43.8-95.6 ส าหรบรานยามหาวทยาลยและรานยา

เอกชนมการสงใชยาโดยใชชอสามญอยทรอยละ 35.8 และรอยละ 8.8 ตามล าดบ35

สวสดกำรรกษำพยำบำลของขำรำชกำร37 ประเทศไทยประสบกบปญหาคาใชจายดานการ

รกษาพยาบาลในสวนทเปนคาใชจายดานยาของประเทศเพมสงขนอยางรวดเรว อยางตอเนอง โดยเฉพาะ

คาใชจายการรกษาพยาบาลในระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการทดแลประชากรประมาณ 5 ลานคน

พบวาเพมสงขนเปน สองเทาหรอคดเปนมลคาสงถง 59,558 ลานบาท ในป พ.ศ.2556ในขณะทคาใชจายในระบบ

ประกนสงคมและระบบประกนสขภาพถวนหนา ทงสองระบบดแลประชากร รวม 57 ลานคน โดยทมลคาใชจาย

ดานการรกษาพยาบาลในป พ.ศ. 2556 คดเปนเงนรวม 142,001 ลานบาทเทานน38 ทงนสวนหนงเปนเพราะ

ระบบการสงใชยาในระบบสวสดการรกษาพยาบาลของขาราชการเปนไมมการควบคมการสงจาย และจายตามการ

เบกจรงจงเปนเหตใหไมเปนไปตามหลกการใชยาอยางสมเหตผล แมจะมระบบการตรวจสอบภายในของ

กรมบญชกลางกตาม

คาใชจายทเพมขนดงกลาวอาจไมเปนปญหาหากขาราชการและผมสทธไดรบการรกษาทมคณภาพ

เหมาะสมกบงบประมาณทรฐตองจาย แตในขอเทจจรงคณภาพการรกษาพยาบาลของกลมขาราชการและผมสทธ

อาจกลาวไดวาไมดกวาหรอดอยกวาประชากรกลมอน กลาวคอ มโอกาสไดรบยาทไมจ าเป นตองไดรบ (over

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

11

prescr iption ) บอยกวาประชากรกลมอน เชนบตรขาราชการทมอายต ากวา 5 ป มโอกาสไดรบยาปฏชวนะใน

การรกษาโรคหวดบอยกวาผปวยกลมอนระหวาง 6 -11 เทา ผปวยมะเรงไดรบยาเกนกวามาตรฐาน (over

standard) ผปวยทมปญหากระดกและขอไดรบยา COX-II inhib itors บอยกวาประชากรกลมอน 18.1 เทา

(over consumption ) ในทกกรณขางตนน าไปสความเสยงจากการใชยาทเพมสงกวาประชากรกลมอนระหวาง

2-12 เทาจากการประเมนผลกระทบของนโยบายหลกประกนสขภาพถวนหนาตอคาใชจายและลกษณะการใชยา

8 กลมยาโดยอาศยการวเคราะหแบบทตยภมส าหรบฐานขอมลอเลกทรอนกสดานการสงใชยาแกผปวยนอก

ระหวางปงบประมาณ 2543-2545 ของโรงพยาบาลศนยและโรงพยาบาลทวไป 18 แหงใน 4 ภมภาคของประเทศ

และการใชยาเกนความจ าเปนดงกลาวสวนใหญเปนการใชยานอกบญชยาหลกแหงชาตทงสน

การใชยาในชมชน จากการศกษาความชก และการกระจายของสนคาไมปลอดภย จากการประเมนความเสยงและความเปนไปไดในการแกปญหาดวยหลกเกณฑการจดล าดบความส าคญของสนคาระดบจงหวดในป 2557 ใน 4 ภาค 60 จงหวด ระหวางเดอนมกราคม – สงหาคม 2557 จากการประเมนระดบประเทศ 5 อนดบแรก ในสวนทเกยวกบยาคอ สเตอรอยดปลอมปนในผลตภณฑสขภาพ และยาไมเหมาะสมในชมชน39 โดยพบการระบาดของสเตยรอยดในยาชด ยาแผนโบราณ อาหารเสรม ขายใหประชาชนซอกนเองจากรถเร รานช า รานยา จนตด สเตยรอยดโดยไมร เปนปญหาตอเนองมานาน ซบซอน หลากหลาย และมพลวต ทงนพบวาคนไทยมปญหาทางคลนกจาก steroid ไมเหมาะสม 6 ลานคน มการเสยชวต 0.38 ลานคน และเพมคาใชจายการรกษา 1,900 ลานบาท/ป40 นอกจากน คลนกและรานยามอตราการใชยาปฏชวนะในกลมโรคทสวนมากไมจ าเปนตองไดยาปฏชวนะประมาณ 40-60%

ส าหรบการซอยารกษาตนเอง (self-medication) มงานวจยท เกยวของชวา มการกระท าทผดกฎหมายในการจ าหนายยานอกสถานพยาบาล เชนจ าหนายยาโดยไมมใบอนญาต จ าหนายยาไมตรงตามประเภทใบอนญาต จ าหนายยาโดยผทไมมหนาทปฏบตการ จ าหนายยาชด เปนตน ผจายยาทงเภสชกรและบคลากรอน ๆ จายยาเกดความจ าเปน ไมมขอบงใช ขนาดและระยะเวลาใชยาไมถกตอง ใหค าแนะน าการใชยาไมครบถวนสวนผทซอยารกษาตนเองขาดความรเกยวกบยาทใชและวธใชยาทถกตอง รวมทงยงพบวามการน ายาหลายชนดไปใชในทางทผด36

การสงเสรมการขายยาและการโฆษณา41 42 ตงแตชวงตนทศวรรษ 2550 ทผานมา อาจกลาวไดวาเปนชวงเวลาทพบวาการโฆษณาอาหาร ยา และ

ผลตภณฑสขภาพผดกฎหมายมากทสดเนองจากการปรบเปลยนเทคโนโลยการสอสารเขาสยคดจตอล (Digital

Age) แนวโนมของปญหาจะยงทวความรนแรงมากขนในปจจบนและภายใน 3-5 ป ขางหนา การขยายตวของ

เทคโนโลยการสอสารทท าใหสอโฆษณาเตบโตขนอยางรวดเรว เพราะลงทนต า แตสะดวกและเขาถงตวไดงาย

กวาเดมผานโทรศพทมอถอ สอโฆษณาเหลานยงสามารถโนมนาวใหเก ดการซอขายผานระบบออนไลนหรอ

ธรกรรมอเลคทรอนกสไดอกดวย ซงยอมสงผลท าใหการจดการกบปญหาสอโฆษณาผดกฎหมายยากเพมมากขนอก

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

12

หลายเทาตว สอดจตอลทขยายตวอยางรวดเรวและเขาถงผบรโภคงายขน ซงสงผลตอพฤตกรรมการใชยาของผใช

ยาและประชาชนอยางกวางขวาง รนแรง เชน การขายยาทางอเลคโทรนกสการขายตรง รวมทง Direct-to-

consumer advertisement ทอาศยชองวางทางกฎหมายท าโฆษณาแฝงยาอนตรายและยาควบคมพเศษโดยตรง

ตอผบรโภคในรปแบบ Disease-awareness campaign เพอสอสารใหผบรโภคตระหนกถงโรคหรอความเสยง

ของตน/คนทรกตอการเกดโรค ซงจะกระตนใหเกดการแสวงหาขอมลเกยวกบโรคและยาจากศนยขอมลของบรษท

ยาหรอบคลากรทางการแพทยทอาจไมเปนกลาง/ไมถกตอง ท าใหประชาชนเรมตนการซกถามหรอพดคยกบ

บคลากรทางการแพทย ซงอาจน าไปสการสงใชยานนในทสด นอกจากนการสงเสรมการขายยาทไดดงเอาแพทย

เภสชกร และบคลากรอน รวมทงสอสารมวลชนเขารวมรบผลประโยชนทบซอนในรปแบบตาง ๆ จากบรษทยาทง

ทเปนผลประโยชนทางตรงและผลประโยชนแอบแฝง

3.การด าเนนการเพอแกไขปญหาการใชยาอยางสมเหตผลทผานมา ปญหาเชงระบบขางตน สะทอนถงการใชยาไมสมเหตผลเปนปญหาระดบชาตมานานหลายทศวรรษ ท

จ าเปนตองแกไข เนองจากประเทศไทยไมมระบบกลไกในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลทเปนรปธรรม ดงนนเพอแกปญหาดงกลาว คณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ซงมรองนายกรฐมนตรทไดรบ

มอบหมายเปนประธาน ไดมอบหมายคณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ใหด าเนนการยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผล เพอใหบรรลตามวสยทศน เปาประสงคของนโยบายแหงชาตดานยาและยทธศาสตรการพฒนาระบบยาแหงชาต พ.ศ. 2555 - 2559 ทกลาวไววา

วสยทศน ประชาชนเขาถงยาถวนหนา ใชยามเหตผล ประเทศพงตนเอง เปำประสงค เพอใหประชาชนไดรบการปองกนและแกไขปญหาสขภาพทไดมาตรฐาน โดยการประกน

คณภาพ ความปลอดภยและประสทธผลของยา การสรางเสรมระบบการใชยาอยางสมเหตผล การสงเสรมการเขาถงยาจ าเปนใหเปนไปอยางเสมอภาค ยงยน ทนการณ การสรางกลไกการเฝาระวงทมประสทธภาพ และอตสาหกรรมยามการพฒนาจนประเทศสามารถพงตนเองได

วตถประสงคของยทธศำสตรกำรใชยำอยำงสมเหตผล เพอสงเสรมการใชยาของแพทย บคลากรทางการแพทย และประชาชน เปนไปอยางสมเหตผล ถกตองและคมคา

คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลไดด าเนนการตามยทธศาสตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลใหเปนรปธรรม สรปไดดงน

1.โครงการโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล (RDU hospital) เปนโครงการทบรณาการมาตรการเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลในโรงพยาบาล ตามแนวทางขององคการอนามยโลกไปสการปฏบตอยางเปนรปธรรม มวตถประสงคเพอสรางตนแบบของโรงพยาบาลสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล โดยการสนบสนนเครองมอและใชกลไกเครอขายเพอสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล เพอรวมกนแกปญหาการใชยาไมสมเหตผลทมกพบในระบบยาของโรงพยาบาล ตงแตการคดเลอกยา การจดหา การสงใชยา การจายยา เพอสงมอบ

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

13

ยาแกผปวยอยางมคณภาพ ทงนมโรงพยาบาลทเขารวมโครงการฯ ทงจากโรงพยาบาลโรงเรยนแพทย โรงพยาบาลศนย/โรงพยาบาลทวไปและ โรงพยาบาลชมชน โดยเฉพาะในโรงพยาบาลโรงเรยนแพทย จะเปนการสรางสงแวดลอมและระบบตามโครงการ RDU hospital เพอใหนสตนกศกษาซมซบแนวคดและเรยนรระบบกอนออกไปท างานจรง

2. การพฒนาการเรยนการสอนเพอการใชยาอยางสมเหตผล โดย 5 วชาชพดานสขภาพ ไดแก แพทย ทนตแพทย เภสชกร สตวแพทย และพยาบาล ไดก าหนดเปาหมายรวมเพอพฒนาการเรยนการสอนในหลกสตรกอนปรญญา การศกษาตอเนองและการสอบใบประกอบวชาชพ

3. การสรางเสรมธรรมภบาลระบบยาดวยเกณฑจรยธรรมวาดวยการสงเสรมการขาย ยา ซงเปนเกณฑกลางของประเทศ เพอพฒนาระบบทโปรงใส ตรวจสอบไดของระบบยาในหนวยงานทจดซอยา และสงเสรมความรวมมอกบบรษทยาในการปฏบตตามเกณฑดงกลาว

4. การ สงเสรมการใชยาอยางสมเหตผลภาคประชาชน เปนการสรางความตระหนกของประชาชน “คดกอนใชยา” ใช ยา“ถกโรค ถกคน ถกยา” และค านงถงความไมปลอดภยจากการใชยาอยางไมสมเหตผลในกลมโรคและกลมยาท พบบอย และมการประเมนผลอยางเปนระบบ 4.ขอเสนอนโยบำยและมำตรกำรใชยำอยำงสมเหตผลทจะด ำเนนกำรตอไป

คณะอนกรรมการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล ไดจดประชมเชงปฏบตการเรอง การพฒนานโยบายและแผนยทธศาสตรดานการใชยาอยางสมเหตผล วนเสารท 23 เมษายน 2559 ณ หองประชมสมาคมศษยเกาแพทยศรราช คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล โดยมวตถประสงคเพอทบทวนสถานการณ สภาพปญหา และจดท าขอเสนอนโยบายและมาตรการใชยาอยางสมเหตผล โดยทกมาตรการมการจดล าดบความส าคญจากกลมยอยแลว

สรปขอเสนอนโยบายและมาตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล 1.พฒนำกำรใชยำอยำงสมเหตผลในสถำนพยำบำลใหเปนรปธรรม

1.1 ใหการใชยาอยางสมเหตผลเปนนโยบายส าคญของสถานพยาบาลทกสงกด 1.2 ผลกดนให RDU เปนหนงในมาตรฐานของการพฒนาและรบรองคณภาพของสถานพยาบาล 1.3 มแนวทางปฏบตการใชยาอยางสมเหตผลทเปนมาตรฐานกลาง ซงเกดจากการด าเนนการอยางมสวนรวม 1.4.มศนยขอมล สถานการณ สภาวะเพอวเคราะหการขบเคลอนการด าเนนงานของโรงพยาบาล 1.5 มศนยขอมลหรอชองทำงในการใหความรเรอง RDU ทงผใหและผรบบรการ รวมถงประชาชน ใหเขาใจและเขาถงงายดวยกลยทธทหลากหลาย 1.6 จดใหมเวทแลกเปลยนเรยนร เรองการขบเคลอน RDU เพอน าไปสการปฏบต 1.7 มคณะกรรมการระดบชาตซงประกอบดวย stakeholder ทกกลมครอบคลมทงprovider funding

2.พฒนำกำรเรยนกำรสอนของวชำชพเพอกำรใชยำอยำงสมเหตผล

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

14

2.1 มองคกรกลำงเพอการขบเคลอนการผลตและพฒนาบคลากรสาธารณสข 2.2 พฒนาเครอขายของผสอนวชาชพดานสขภาพเพอการใชยาอยางสมเหตผล 2.3 มการใชยาอยางสมเหตผลในการศกษาตอเนอง 2.4 มการสอบการใชยาอยางสมเหตผลในการสอบใบประกอบวชาชพ 2.5 พฒนาระบบการสอสารทมประสทธภาพระหวางคณะท างานพฒนาระบบการผลตและพฒนา

ก าลงคนกบวชาชพ 3.สงเสรมกำรใชยำอยำงสมเหตผลในชมชนและประชำชน 3.1 บรรจการใชยาสมเหตผล เปนสวนหนงในหลกสตรการศกษาของกระทรวงศกษาธการ 3.2 พฒนาระบบและกลไกเพอสรางคานยมความปลอดภยดานยาของประชาชน (safety concern) 3.3 พฒนากลไกสงมอบยาจากสถานบรการสขภาพในชมชนอยางมคณภาพ 3.4 สรางกลไกใหผประกอบธรกจดานยา รวมสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล 3.5 เรงพฒนาการขนทะเบยนยา ทบทวนทะเบยนต ารบยา การควบคมการกระจายยา เพอไมใหมต ารบยาไมเหมาะสมในชมชน 4.พฒนำจรยธรรมกำรสงเสรมกำรขำยยำ

4.1 เผยแพร ประชาสมพนธ อบรมทเกยวกบเกณฑจรยธรรมใหผเกยวของทราบ 4.2 ใชเกณฑจรยธรรมฯ เปนกลยทธเสรมสรางธรรมาภบาลระบบจดซอและควบคมคาใชจายดานยาของ

โรงพยาบาล 4.3 ใหประชาชนเขาใจ รบร และมสวนรวมในการผลกดนในการน าเกณฑจรยธรรมฯ ไปสการปฏบต 4.4 มหนวยงำนกลำงใหขอมลวชาการทม evidence base ของโรคและการรกษา 4.5 มหนวยงำนกลำงในการท าหนาท monitor, regulate & evaluate การสงเสรมการขายยา

พฒนาเครองมอทใชดกจบการสงใชยาทไมเหมาะสมซงสมพนธกบการใชยาทไมเหมาะสม 5.จดตง “RDU Center” เปนองคกรอสระ มยทธศำสตร ภำรกจและเปำหมำยดำน RDU จากขอมลผลการประชม สอดคลองกบแนวทางขององคการอนามยโลก ซงกลาวไววา การด าเนนงานเพอขบเคลอนยทธศาสตรการใชยาอยางสมเหตผล เปนกระบวนการทตองด าเนนอยางตอเนอง และใชหลากหลายมาตรการรวมกน การขบเคลอนเพอใหเปนไปตามยทธศาสตรการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล จ าเปนตองมหนวยงานหรอศนยทมารองรบการด าเนนงาน ซงมแบบอยางจากประเทศทเปนตวอยางทดในการสงเสรมการใชยาอยางสมเหตผล เชน ประเทศออสเตรเลย ทม NPS Medicinewise

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

15

เอกสำรแนบทำย

ขอมลรำยกำรยำทยงมขอสงสยในประสทธผลและควำมปลอดภย ทมมลคำผลต-น ำเขำสงเปนใน 100 อนดบ

แรก

ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำ

ป 2558 (ลำนบำท)

เหตผลควำมไมเหมำะสมของยำ

1. serratiopeptidase 789

(อนดบ 33)

1. มหลกฐานไมเพยงพอทสนบสนนขอบงใชจ านวน

มากทระบไวในเอกสารก ากบยา (ทมา: หลกฐานเชง

ประจกษในการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต พ.ศ.

2547)

2. บรษท DKSH (ประเทศไทย) แผนกทาเคดา แจง

ห ย ด ผ ล ต แ ล ะ จ า ห น า ย ย า Danzen®

(serratiopeptidase) ภายในเดอน กมภาพนธ 2557

ดวยเหตผล “ดวยขอมลทางดานประสทธภาพของยา

Danzen® ทมอยในปจจบนไมเพยงพอทจะสนบสนน

การใชยาในเวชปฏบตในปจจบนตามขอบงใชทไดรบ

การรบรอง ถงแมวาจะไมพบปญหาทางดานความ

ปลอดภยเพมเตมจากการจดจ าหนายมากวา 40 ป

2. mecobalamin 770

(อนดบ 35 )

ไมมหลกฐานสนบสนนท เพยงพอ โดยขอมลจาก

หลกฐานตพมพใน The New England Journal of

Medicine (NEJM) สรปวาไมมหลกฐานสนบสนน

การใชในการบ ารงปลายประสาท หรอ promoting

peripheral nerve

3. carbocisteine 658

(อนดบ 45)

เปนยาทไมถกบรรจในบญชยาหลกแหงชาต เนองจาก

ประสบการณทางคลนกไมไดผล และไมมหลกฐาน

สนบสนน (Micromedex ระบวา ineffective และ

US FDA ไมอนมตใหใชใน acute bronchitis)

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

16

ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำ

ป 2558 (ลำนบำท)

เหตผลควำมไมเหมำะสมของยำ

4. glucosamine 656

(อนดบ 46)

1. หลกฐานเชงประจกษ จาก OARSI 2010, NICE

2008, BMJ 2010 แ ล ะ Cochrane review 2009

ย ง ไม ส น บ ส น น ห ร อ พ ส จ น ไ ด ช ด เจ น ว า ย า

Gluosamine sulfate มประสทธผล

2. ควรมการจ ากดการใชเนองจากเรองคาใชจายใน

การใชยามราคาสง และแมจะมการ Audit จากทาง

ราชวทยาลยฯ กยงอาจมการใชยาอยางไมสมเหตผล

ป จ จ บ น จ ง เป น ร าย ก า ร ย า เบ ก จ าย เฉ พ า ะ

กรมบญชกลางแบบมเงอนไข

3. การก าหนดเงอนไข “ไมให ใชยา Gluosamine

sulfate รวมกบยา NSAIDs และยากลม SYSADOA

อนๆ” ยงไมสามารถท าไดจรงใน real time

5 . vitamin B1 in

combination with

vitamin B6 and/ or

vitamin B12

652

(อนดบ 64)

1. ไมพบหลกฐานสนบสนน การใช วตามน B-1-6-12

ในฐานขอมล PubMed

2. ขอบงใชหลายประการทกลาวอางไวในสรรพคณ

ของวตามน B1-6-12 เปนขอบงใช ทไมมหลกฐาน

ส นบ ส นน เช น toxaemia of pregnancy แ ล ะ

anorexia ห รอ ค ว ร ใช ย าอ น ท เจ าะ จ ง แ ล ะ ม

ประสทธ ภ าพ ดกว า เช น กรณ drug induced

neuropathy ควรใชวตามน B6 และสตรมครรภควร

ใชวตามนรวม เปนตน

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

17

ชอยำ มลคำผลต-น ำเขำ

ป 2558 (ลำนบำท)

เหตผลควำมไมเหมำะสมของยำ

6.orphenadrine+

paracetamol

447

(อนดบ 85)

1. เพมโอกาสเกดความซ าซอนในการสงใชยาของ

แ พ ท ย ซ ง อ า จ ส ง ย า อ น ท ม ส ว น ผ ส ม ข อ ง

paracetamol รวมดวย ท าใหผปวยเสยงตอการเกด

พษตอตบจากยา

2. ผปวยอาจใชยา paracetamol เองตางหากดวย

ข อ บ ง ใ ช อ น ๆ โด ย ไม ท ร า บ ว า ย า ส ต ร น ม

paracetamol เปนสวนผสม ท าใหเสยงตอการเกด

พษตอตบจากการไดรบยา paracetamol เกนขนาด

เอกสำรอำงอง

1 Holloway KA. Combating inappropriate use of medicines. Expert review of clinical pharmacology. 2011;4(3):335-48. 2 Holloway K, Dijk LV. The World Medicines Situation 2011 (Rational Use of Medicines) Geneva: World Health Organization, 2011. 3 World Health Organization. WHA6 0 .1 6 Progress in the rational use of medicines. SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY, 2007. 4 WHO (Regional Office for South-East Asia). National essential drug policy including the rational use of medicines. Resolution of the WHO regional commitee for South-East Asia, 2011 Contract No.: SEA/RC64/R5 5 บปผา ศรรศม. พฤตกรรมสขภาพในเรองการใชยาปฏชวนะของประชาชนในจงหวดนครปฐม: สถาบนวจยประชากรและสงคม มหาวทยาลยมหดล; 2540. 6 ขอมลจากสถาบนวจยระบบสาธารณสข (19 สงหาคม 2554) มลคาการบรโภคยาภายในประเทศ ณ ราคาผบรโภค ป 2553 มมลคาเทากบ 144,570,906,916.63 บาท และมลคาการบรโภคยาในประเทศในราคาผผลต ป 2553 เทากบ 134,482,077,585 บาท) 7 สวทย วบลผลประเสรฐ และคณะ. การสาธารณสขไทย. ส านกนโยบายและยทธศาสตร ; 2550

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

18

8 World Health Organization , Progress in the rational use of medicines: Report by the secretariat. WHO SIXTIETH WORLD HEALTH ASSEMBLY Provisional agenda item 12.17. source: www.who.int Search date 13 June 2006 9 World Health Organization , Promoting rational use of medicines: core components. WHO Policy Perspectives on Medicines. No.5. Document WHO/EDM/2002.3. Geneva, WHO, 2002. Available at URL:http://apps.who.int/medicinedocs/pdf/h3011e/h3011e.pdf 10 คณะอนกรรมการการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต. คมอการใชยาอยางสมเหตผลตามบญชยาหลกแหงชาต เลม 1 ยาระบบทางเดนอาหาร: ส านกงานประสานการพฒนาบญชยาหลกแหงชาต ; 2552 11 IMS Health Market Prognosis, May 2015 Total Unaudited and Audited Global Pharmaceutical Market by Region 2014 – 2019 Available at https://www.imshealth.com/files/web/Corporate/News/Top-Line%20Market%20Data/Global%20Prescription%20Sales%20Information5%20World%20figures%20by%20Region%202015-2019.pdf 12 World Health organization. (1987) The rational use of drugs: Report of the Conference of Experts. Nairobi, 25- 29 November 1985 13 WHO Regional Committee for South-East Asia. Report of the Sixty-sixth Session. WHO Regional Office for South-East Asia, New Delhi, India, 11–13 September 2013 14 สพล ลมวฒนานนทและคณะ. 2556. การทบทวนกลไก วธการ หรอ รปแบบในการจดการใหเกดการใชยาอยางสมเหตสมผลในสถานบรการสาธารณสขภาครฐ. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. 15 สวทย วบลผลประเสรฐ, วชย โชคววฒน, ศรเพญ ตนตเวสส (บรรณาธการ). ระบบยาของประเทศไทย. นนทบร: ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, 2545. หนา 5 – 32. 16 17 ประกาศส านกงานคณะกรรมการอาหารและยา เรอง รายการยาแผนปจจบนส าหรบมนษยทจะทบทวนทะเบยนต ารบยา ครงท 1 ลงวนท 4 มกราคม 2555 18 ผจดการออนไลน.เภสชชนบท จ “วทยา” ถอนทะเบยน 4 ต ารบ ยาไมเหมาะสม. [Internet] 2009 [cited 2016 April 16]. Available from: http://www.manager.co.th/QOL/ViewNews.aspx?NewsID=9520000143239 19 วนต อศวกจวร และอญชล จตรกนท. ความคบหนาระบบการทบทวนทะเบยนต ารบยาเพอลดความเสยงจากยา. รายงานสถานการณระบบยาประจ าป 2554; 26-30. 20 นภาภรณ ภรปญญาวานช. ปญหาการกระจายยาทไมเหมาะสมในชนบท: กรณการส ารวจใน 10 จงหวด. รายงานสถานการณระบบยาประจ าป 2552; 42-5.

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

19

21 หมอชาวบาน. ยาอยางไรทไมเหมาะสม. [Internet] 1985 [cited 2016 April 16]. Available from: https://www.doctor.or.th/article/detail/6002 22 นศราพร เกษสมบรณ และคณะ. การวจยและพฒนาระบบเพอการจดท าบญชรายจายยาแหงชาต. มถนายน 2555. สถาบนวจยระบบสาธารณสข 23 ปตพงษ เกษสมบรณ, ศภสทธ พรรณารโณทย และ วระศกด จงสววฒนวงศ. ภาวะทไมพงประสงคทเกดขนในโรงพยาบาลในประเทศไทย (การศกษาน ารอง). นนทบร: สถาบนวจยระบบสาธารณสข, 2546 24 เอกสารประกอบการประชมคณะกรรมการพฒนาระบบยาแหงชาต ครงท 1/2556 วนท 8 ก.พ. 2556 ณ ท าเนยบรฐบาล 25 คณะกรรมการประสานและบรณาการงานดานการดอยาตานจลชพ. ภมทศนของสถานการณและการ

จดการการดอยาตานจลชพในประเทศไทย = Landscape of antimicrobial resistance situation and

action in Thailand. นนทบร: องคการอนามยโลก, 2558. 26 ศนยเฝาระวงการดอยา กรมวทยาศาสตรการแพทย 2552 27 ผศ.นพ.ก าธร มาลาธรรม. วกฤตเชอดอยาและการใชยาปฏชวนะในประเทศไทย.เอกสารประกอบการสมมนาวนอนามยโลก 7 เมษายน 2554; กระทรวงสาธารณสข 28 แผนงานสรางกลไกเฝาระวงและพฒนาระบบยา. รายงานสถานการณระบบยาประจ าป 2552. available on http://www.thaidrugwatch.org/download/otherprint/2010_drug_system_report.pdf 29 THAIPublica online 6 พ.ค.2014 available on http://thaipublica.org/2014/05/mediacentre-news-releases-2014/ 30 เอกสารประกอบการประชมคณะท างานวชาการทางการแพทย ภายใตอนกรรมการพฒนามาตรฐานการรกษาพยาบาลและการจายเงน วนท 23 กรกฎาคม 2553 (ส าเนา) 31 ปยเมธ ดลกธรกกล, ณธร ชยญาคณาพฤกษ และปยะรตน นมพทกษพงษ. ผลของนโยบายการเบกจายตรงในผปวยสทธสวสดการขาราชการตอลกษณะการสงจายยาของแพทย.วารสารวจยระบบสาธารณสข. ปท 4 ฉบบท 1. มกราคม – มนาคม 2553. available on http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/2956 32 ณธร ชยญาคณาพฤกษและคณะ, การศกษาขนาดและผลกระทบทางการคลงของการครอบครองยาเกนจ าเปนและการแกปญหาเชงนโยบาย, สถาบนวจยระบบสาธารณสข 2555 33 ศรเพญ ตนตเวสส. ทบทวนสภาพปญหาและการวจยเกยวกบระบบยาของประเทศไทย.ส านกนโยบายและยทธศาสตร ; 2550 34 ส านกงานวจยเพอการพฒนาหลกประกนสขภาพไทย และสถาบนวจยระบบสาธารณสข, รายงานผลการวเคราะหขอมลการสงใชยาและมาตรการควบคมคาใชจายดานยาของโรงพยาบาล ปงบประมาณ 2552

สถานการณการใชยาเหตผล สภาพปญหาและปจจยทเกยวของ

20

35 Kathleen A Holloway. 2012. Thailand:Drug Policy and Use of Pharmaceuticals in Health Care Delivery. Mission Report 17-31 July 2012 36 Kathleen A Holloway. Thailand situation analysis: MEDICINES IN HEALTH CARE DELIVERY

report. 23 November – 4 December 2015. February 2016

37 สวทย วบลผลประเสรฐ, วชย โชคววฒน, ศรเพญ ตนตเวสส (บรรณาธการ). ระบบยาของประเทศไทย. นนทบร: ส านกงานพฒนานโยบายสขภาพระหวางประเทศ, 2545. 38 เจาะลกระบบสขภาพ HFocus online 26/12/2015. คาใชจายรกษาพยาบาลของแตละกองทน available on https://www.hfocus.org/content/2015/12/11437 39 สรรโรจน สขกมลสนต, วรรณา ศรวรยานภาพ และวทยา กลสมบรณ. ความส าคญ ความชก และการกระจายของสนคาไมปลอดภยในประเทศไทย. วารสารวจยระบบสาธารณสข ปท 10 ฉบบท 1 มกราคม – มนาคม 2559. สถาบนวจยระบบสาธารณสข. 2559 40 เอกสารหลกสมชชาสขภาพแหงชาต ครงท 7 พ.ศ.2557. การจดการสเตอรอยดทคกคามสขภาพคนไทย 41 สนทร ท.ชยสมฤทธโชค.เอกสารประกอบการประชมทมวชาการ เพอวเคราะหสถานการณ การใชยาอยางสมเหตผล วนท 20 เมษายน 2559 42 เอกสารหลก “ยตการสงเสรมการขายยาทขาดจรยธรรม” สมชชาสขภาพแหงชาตครงท 2 ระเบยบวาระท 3.8