Zdravstvena ekonomika

Prof.dr Boris Hrabač

Pojam zdravstvene ekonomike

Zdravstvena ekonomika predstavlja oblast socijalne medicine koja se bavi modelima finansiranja zdravstvene zaštite, te uticajem tih modela na ponašanje zdravstvenih djelatnika tokom pružanja zdravstvenih usluga.

Zdravstvena ekonomika kao multidisciplinarna oblast

Ekonomija Organizacija zdravstva Psihologija Menadžment Etičke vrijednosti u zdravstvenoj

zaštiti

Reguliranje funkcija sistema u demokratskim društvima

Zakonodavstvo i sudstvo

Finansijske motivacije

Primjer: mehanizmi plaćanja u “ulozi vratara” u bolnici

“Kontrolna dugmad” za reguliranje funkcija sistema

Finansiranje sistema

Zakonodavna regulativa

Alokacija resursa i mehanizmi plaćanja zdravstvenih usluga

Pružanje usluga Makro-organizacija Mikro-organizacija

Uloga države i tržišta u zdravstvu Neoliberalizam:

“Zdravlje je roba koja se može prodavati na tržištu kao svaka druga.”

“Solidarnost bogatih i siromašnih nije pravična.”

Socijalno-odgovoran zdravstveni sistem: Uloga države u dizajnu i implementaciji

zdravstvene politike Ravnoteža uloge države i tržišta

Potrošnja u zdravstvu Procentualno učešće zdravstvene

potrošnje u GDP-u ili troškovi za zdravstvenu zaštitu po stanovniku (per capita) u $.

2-3% početkom 20.stoljeća

4-5% sredinom stoljeća 10% danas (u SAD 14%)

% ucešća zdravstvene potrošnje u GDP-u

JE VIŠE REZULTAT: političkih odluka sistema vrijednosti u društvu trenutnih socio-ekonomskih

mogućnosti u zemlji A MANJE JE REZULTAT:

tehničke ekspertize stručnjaka iz javnog zdravstva.

Odnos zdravstvene potrošnje i zdravlja stanovništva

Porast zdravstvene potrošnje rezultira boljim zdravljem stanovništva samo do određene kritične tačke , nakon koje svako dalje ulaganje ne daje proporcionalne zdravstvene ishode.

Ta dva faktora nisu u linearnoj korelaciji.

Klasifikacija zdravstvenih sistema Ekonomski kriteriji

Sistemi bogatih, siromašnih i zemalja u tranziciji Društveno-politički kriteriji

Sistemi nacionalne zdravstvene službe (Beveridge)

Sistem socijalnog osiguranja (Bizmark) Sistem privatnog osiguranja (USA, Južna

Amerika) Administrativni kriteriji

Decentralizacija

Beveridge-ov model Uveden u Velikoj Britaniji 1946.godine. Danas u skandinavskim zemljama i u

južnoj Evropi. Finansiranje putem općeg oporezivanja;

kontrola vlade; državni budžet; neznatan privatni sektor; slobodan pristup za sve građane; doktori plaćeni putem plaće ili glavarine; neznatna participacija pacijenata.

Bismark-ov model Uveden u Njemačkoj 1883.godine;

Francuska, Švicarska, Austrija.

Finansiranje putem obaveznih doprinosa poslodavaca ili zaposlenih; sredstva idu u nevladine fondove zdravstvenog osiguranja; fondovi ugovaraju s bolnicama i liječnicima (budžet ili isplata po usluzi).

Etička pozadina politike u BiH Socijalni pristup vs. čisto tržišni

pristup zdravstvenoj zaštiti

Uloga države i tržišta

Objektivni utilitarizam i egalitarni liberalizam

Pojam “socijalnog zdravstvenog osiguranja”

podrazumijeva neprofitni i javni sistem osiguranja koji je uspostavljen zakonom i funkcionira pod okriljem parlamenta i vlade;

ovaj sistem se ne finansira putem općeg oporezivanja, već putem doprinosa za zdravstveno osiguranje.

Samoregulirajući sistem socijalnog zdravstvenog

osiguranja

Samoreguliranje znači da sistem osiguranja nije integriran u redovnu državnu birokratiju, već ima izvjestan stepen neovisnosti.

U upravnom vijeću su i predstavnici osiguranika i poslodavaca.

Zakonska regulativa tržišta zdravstvenog osiguranja

Regulativa je osnovni tip intervencije kojom kreatori politike osiguravaju ispunjenje javnih ciljeva, iako su fondovi osiguranja samoregulirajući.

Nekompetitivan i regionalno utemeljen sistem socijalnog

zdravstvenog osiguranja

Pod nekompetitivnim sistemom podrazumijevamo odsustvo kompeticije između različitih fondova socijalnog zdravstvenog osiguranja.

Regionalno utemeljeni znači da će postojati više fondova, tj. u svakoj regiji po jedan.

Nekompetitivan regionalno utemeljen

sistem obaveznog zdravstvenog osiguranja Neprofitni i javni sistem osiguranja Doprinosi za zdravstveno osiguranje Odsustvo kompeticije između fondova Regionalno utemeljeni fondovi Građani nemaju mogućnost izbora

fonda zdravstvenog osiguranja Osiguranje je obavezno Princip univerzalne pokrivenosti

zdravstvenim osiguranjem

Kompetitivni profitni fondovi dobrovoljnog privatnog zdravstvenog osiguranja

Nema kompeticije s obaveznim zdravstvenim osiguranjem

Kompeticija između privatnih fondova

Dobrovoljno osiguranje

Paketi beneficija + premije prilagođene riziku

Reguliranje tržišta davalaca usluga

i zdravstvenog osiguranja

MREŽA USTANOVA(regionalna)

Javno / privatno

PRIVATNI FONDOVI

OSIGURANJA

USTANOVE IZVANMREŽE

Privatno / javno

OBAVEZNO OSIGURANJE(regionalno)

Osnovni paket

Ostaleusluge

Osnovni paket+ ostale usluge

Zakonska regulativa tržišta zdravstvenog osiguranja

Eksplicitno definirati postojanje dva komplementarna sistema osiguranja: Nekompetitivan regionalno utemeljen

sistem socijalnog zdravstvenog osiguranja;

Kompetitivni profitni fondovi privatnog zdravstvenog osiguranja.

Alociranje resursa

Mehanizmi ugovaranja Sistem plaćanja zdravstvenih

djelatnika Mehanizmi nabavke lijekova

Principi: kontrola troškova, povećanje institucionalne efikasnosti

Mehanizmi ugovaranja Ugovaranje se smatra

instrumentom za implementaciju ciljeva zdravstvene politike.

Esencijalni elemenat ugovaranja je uvođenje više tržišno orijentirane forme institucionalne alokacije sredstava, temeljene na odvajanju finansijera od davalaca usluga.

Razlozi za uvođenje ugovaranja ?

Ohrabriti decentralizaciju upravljanja;

Popraviti kvalitet rada davalaca usluga;

Poboljšati planiranje razvoja zdravstvene zaštite;

Poboljšati upravljanje zaštitom.

Razlozi favoriziranja “mreže zdravstvenih ustanova”

Nužnost kontrole kapitalnih resursa u zdravstvu tijekom prijelaznog perioda;

Kontrola ukupnih troškova u zdravstvu i učinkovitija alokacija oskudnih resursa;

Izbjegavanje dupliciranja zdravstvenih kapaciteta na teritoriju jednog kantona;

Osiguranje jednake dostupnosti zdravstvene zaštite u F BiH.

Pojam kontrole troškova “Finansijski deficit” nije dozvoljen;

uklapanje troškova u raspoloživi novac. “Kontrola troškova predstavlja

ograničavanje zdravstvene potrošnje na prethodno definiranoj razini.”

Važno je razlikovati proces kontrole troškova u zdravstvu od različitih strategija smanjenja potrošnje u zdravstvu ili porasta efikasnosti zdravstvenih usluga.

Specifičnost zdravstvenog tržišta – “3 aktera” samo u zdravstvu

DOKTOR PACIJENT

ZDRAVSTVENOOSIGURANJE

Ponuda i potražnja u zdravstvu

“Supply-induced-demand” = “zahtjev induciran ponudom”

Doktor nagovara pacijenta šta mu treba

Međunarodna iskustva

Postoje brojni dokazi da liječnici koriste svoju diskrecionu moć da povećaju kvantitet i promijene sadržaj usluga, sa ciljem održavanja željene razine njihovog dohotka.

Glavne karakteristike pojedinih metoda plaćanja zdravstvenih

usluga

METOD PLAĆANJA

Definicija osnovice za plaćanje i tehnički zahtjevi

Isplata po usluzi

Pojedinačni postupak ili produkt; cjenovnik

Plaćanje po slučaju

Pojedinačna dijagnoza slučaja; cjenovnik

Dnevni troškovi

Bolesnički dan; proračun troškova, pregovaranje

Nagradno plaćanje

Za specifične postupke (npr. imunizacija) ili ponašanje (npr. niska stopa proskripcije); lista, proračun

Glavne karakteristike pojedinih metoda plaćanja zdravstvenih

usluga

METOD PLAĆANJA

Definicija osnovice za plaćanje i tehnički zahtjevi

Ravnomjerna stopa

Za odobrene investicije; lista odobrenih stavki, proračun, pregovaranje

Kapitacija / glavarina

Sve usluge za jednu osobu u određenom periodu (1 godina); proračun, pregovaranje

Mjesečna plaća

Period rada (1 mjesec); pregovaranje

Godišnji budžet

Sve usluge za osiguranike jednog zdravstvenog fonda u određenom periodu (1 godina); proračun, pregovaranje

Utjecaj metoda plaćanja zdravstvenih usluga na relevantne

varijable

SISTEM PLAĆANJA

KONTROLA TROŠKOVA

KVALITET USLUGE

ADMINIS-TRACIJA

Isplata po usluzi

vrlo siromašna

vrlo dobar vrlo teška

Mjesečna plaća

zadovoljavajuća

siromašan laka

Godišnji budžet

vrlo dobra zadovoljavajući

laka

Kapitacija vrlo dobra zadovoljavajući

vrlo laka

Sistem plaćanja zdravstvenih djelatnika

“Kombinirani sistemi plaćanja sa naglašenom prospektivnom komponentom” Kapitacija, godisnji budzet, mjesecna placa,

nagradno placanje.

“Retrospektivni neograničeni sistemi plaćanja” Isplata po usluzi

“Prospektivni način plaćanja u F BiH”

OBITELJSKA MEDICINA (mogućnost privatizacije prakse)

Osnovna plaćaKapitacijaNagradno plaćanje

BOLNICE Prospektivni godišnji globalni budžet

Specijalisti i laboratoriji u PZZ

Sistem mjesečnih plaća

Mogućnost kontrole troškova kod plaćanja po usluzi

Sistem relativnih bodova u Njemačkoj;

Plafon troškova Cijena usluge opada, ako broj usluga

raste. (Cijene usluga se iskazuju u bodovima; vrijednost boda pada, ako broj usluga raste.)

Nemoć nadzora iz zdravstvenog osiguranja

PACIJENT MEDICINA

PROFESIONALNA AUTONOMIJA

DRUŠTVO ZDRAVSTVENOOSIGURANJE

Pojam profesionalne autonomije

Profesionalna autonomija = konspiracija protiv laika (Bernard Shaw)

Uključuje profesionalni ponos

Ne voli vanjsku kontrolu

Očekuje povjerenje društva

Slom tržišta – “market failure” Nastaje zato što sistem ne uspijeva da

efikasno distribuira sredstva ili ne uspijeva da ostvari ostale ciljeve osim efikasnosti (npr. jednakost u pristupačnosti zdravstvenoj zaštiti).

Primjer: zamjena plaća sa plaćanjem po usluzi u Českoj rezultirala je bankrotstvom fondova zdravstvenog osiguranja u 1992.godini zbog kreiranja velikih unutrašnjih dugovanja. Vratili se na sistem plaća.

Mehanizmi kupovine lijekova

Kontinuirani porast troškova za lijekove.

U zapadnoj Evropi troškovi za lijekove iznose 10 – 20 % od ukupnih troškova zdravstva.

Strategije u propisivanju lijekova

Široki spektar mjera u cilju kontrole troškova i porasta kvaliteta propisivanja lijekova:

Strategije koje se tiču ponude; Strategije koje se tiču zahtjeva; Strategije usmjerene ka tržištu kao

cjelini.

Strategije koje se tiču ponude

Fiksni budžeti za obiteljske liječnike; Pozitivna ili negativna lista lijekova; Generičko propisivanje; Vodići dobre propisivačke prakse; Nagradno plaćanje.

Strategije koje se tiču zahtjeva

Podjela troškova (participacija);

Programi zdravstvene edukacije pacijenata.

Strategije usmjerene ka tržištu kao cjelini

Direktna kontrola cijena i industrije; Kontrola marži veledrogerija (10%) i

apoteka (20%); Referentne cijene (reference pricing);

funkcionira putem grupiranja sličnih produkata i kreiranja cijene koju treba da pokrije osiguravatelj, a ostatak plaća pacijent.

Kombinovane strategije za propisivanje lijekova

Referentne cijene; Pozitivne liste; Plafon troškova (za liječnika ili dom

zdravlja).

Zaključci u vezi sa metodama plaćanja

Izbjegavati sisteme plaćanja koji kreiraju motivaciju za “zahtjeve inducirane ponudom”

Favorizirati sisteme plaćanja koji jačaju ulogu “vratara”

Respektirati profesionalnu autonomiju liječnika

Mjerenje rezultata rada; zadovoljstvo pacijenta i zdravstveni ishodi, a ne output-i zdravstvenih ustanova

Konfrontacija sa oskudicom sredstava

Stalni porast troskova sistema zdravstvene zastite: Starenje populacije Kontinuirano uvodjenje novih

medicinskih tehnologija. Broj radnih mjesta raste ! Liste cekanja rastu !

Dvije grupe strategija za politicku intervenciju

Prva grupa; prebacivanje sredstava iz drugih oblasti javne potrosnje u zdravstveni sektor, rasta doprinosa za osiguranje, vezivanja zdravstvenih troskova za rast GDP-a;

Druga grupa; utjecaj na zahtjeve za zdravstvenom zastitom i na pruzanje zdravstvenih usluga.

Utjecaj na zahtjeve za zdravstvenom zastitom

“Podjela troškova” (participacija pacijenata);

Postavljanje prioriteta (osnovni paket zdravstvenih prava); Motivacija za potrosnjom u privatnom

sektoru; Osiguranje prava na izlazak iz sistema

obaveznog osiguranja.

Utjecaj na pružanje zdravstvenih usluga

Konkurencija između fondova osiguranja; Smanjenje broja liječnika i bolničkih kreveta; Kontrola plata i cijena lijekova; Odgovarajuće metode plaćanja

zdravstvenih usluga sa ciljem kontrole troškova;

Optimalno korištenje tehnologije; Efektivniji načini pružanja usluga (jačanje

uloge PZZ)

“Podjela troškova” (participacija pacijenata)

“Podjela troškova” (participacija pacijenata) se odnosi na bilo kakvo direktno plaćanje korisnika zdravstvenih usluga prema davaocima.

Uticaj na neopravdane zahtjeve Prikupljanje dodatnih sredstava (osobito kod lijekova) Nepravičnosti u finansiranju i korištenju (izuzeci od

participacije i godišnji plafon troškova za participaciju)

Postavljanje prioriteta u zdravstvenoj zaštiti

je proces donošenja odluka o isključenju izvjesnog broja zdravstvenih usluga iz “osnovnog paketa” finansiranog putem kolektivne solidarnosti, te njihovom prepuštanju individualnoj odgovornosti građana.

Tehnička ekspertiza, javna debata i odabrani vladini službenici.

Holandski kriteriji u postavljanju prioriteta

Potrebna zaštita sa aspekta društvenog pristupa konceptu zdravlja;

Djelotvorna zaštita; Efikasna zaštita; Zaštita ne može biti prepuštena

individualnoj odgovornosti građana.

Izjednačavanje rizika SOLIDARNOST je svijest o

jedinstvu i volji da se snose njene posljedice.

Grupna, dobrovoljna i prisilna solidarnost.

Prisilna solidarnost je sužena na solidarnost interesa.

Humanitarna solidarnost se zasniva na vrijednostima ljudskog života.

Solidarnost u zdravstvenom osiguranju

SOLIDARNOST RIZIKA; kada zdravi plaćaju za bolesne, te kada ljudi s malim rizicima plaćaju za ljude s većim rizicima.

SOLIDARNOST DOHOTKA; kada finansijski sposobni ljudi plaćaju za manje bogate.

Distribucija solidarnosti rizika i dohotka po tipu osiguranja

Sistem socijalnog zdravstvenog osiguranja; visoki stupanj solidarnosti rizika i solidarnosti dohotka.

Sistem privatnog osiguranja; ne postoji solidarnost dohotka, a solidarnost rizika je ograničena.

Premije osiguranja su podešene prema tzv.

“homogenim rizičnim skupinama”, tj. ljudima koji imaju približno istu šansu manifestirati izvjesni rizik.

Što je veći očekivani zahtjev koji osiguravatelj mora platiti, premija će biti veća (“risk-adjusted premiums”).

Solidarnost u kontekstu smanjenja nepravičnosti

Finansijske kontribucije nisu ovisne o zdravstvenom statusu, već o sposobnosti pojedine osobe da plati.

Usluge se ne pružaju sukladno sposobnosti plaćanja, već sukladno potrebama.

Progresivan & regresivan sistem oporezivanja

PROGRESIVAN SISTEM OPOREZIVANJA: “opće oporezivanje” (“general taxation”)

REGRESIVAN SISTEM OPOREZIVANJA: stope doprinosa su isti postotak plaća ili dohotka, a često postoji maksimum na svotu koja je podložna oporezivanju; mogućnost iskakanja iz obaveznog osiguranja (opting out); “premije prilagođene riziku”.

Solidarnost u Federaciji BiH Nejednakosti u zdravstvenoj potrošnji

per capita 3,5 : 1 tokom 1999.godine. Od 2002.godine svaki kanton izdvaja

8% u Federalni fond solidarnosti za slijedeći “paket prava”: TZZ (kardijalna hirurgija, neurohirurgija) SZZ (lijekovi za karcinome koji se daju u

bolnicama) VERTIKALNI PROGRAMI ZZ (hemodijaliza)

Evropske vrijednosti u zdravstvu

• Obavezno osiguranje za sve građane • Osnovni paket zdravstvenih prava za sve

• Privatno dobrovoljno osiguranje

• Elitistička medicina

HORIZONTALNA LINIJA

Pitanja konkurencije i solidarnosti

SLOBODAN IZBOR FONDA OSIGURANJA Bogatiji ljudi napuštaju obavezno

osiguranje; Premije osiguranja prilagođene riziku; Plaćanje po usluzi (fond – doktor); Slobodan izbor liječnika je veći za

osiguranike jačih fondova

Zakonska regulativa tržišta zdravstvenog osiguranja

Selekcija “dobrih rizika” Obavezno otvoren prijem novih

osiguranika; Shema ujednačavanja rizika između svih

privatnih fondova; Propisivanje maksimalne visine premije

za minimalni standardni paket beneficija; Tendencija isključivanja skupih

intervencija iz standardnog paketa beneficija.

Da li konkurencija FZO povećava efikasnost ???

STANOVNIŠTVO• Premije ili doprinosi• Paketi prava

STANOVNIŠTVO•Premije ili doprinosi

• Selekcija dobrih rizika

FZO 1 FZO 2 FZO 3

PZZ BOLNICA 1 BOLNICA 2

•kapitacija •Plaćanje po usluzi•Kontrola troškova

•Profiti FZO

•Racio-niranje

Načini reguliranja tržišta davalaca usluga i tržišta zdravstvenog osiguranja;“mješavina javnog i privatnog vlasništva”

U “mrežu zdravstvenih ustanova” se može uključiti javno i privatno vlasništvo.

Javne i privatne ustanove su plaćene na isti način ako su dio “mreže”.

Pitanja reguliranja kompeticije i tržišta se moraju promatrati identično ako su ustanove dio “mreže”.

Etički postulati u dizajnu sistema Socijalni pristup – pacijenti; Zakoni tržišta – privatne medicinske

prakse, ljekarne, veledrogerije, ambulante i bolnice u privatnom vlasništvu;

Principi suvremenog menadžmenta – npr. upravljanje bolnicom;

Planski pristup u ministarstvima zdravstva – mreža zdravstvenih ustanova

Najlošija opcija razvoja zdravstva u F BiH

- dva odvojena sistema zdravstva -

SLOBODAN IZBOR ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

= privatizacija bolnica

PRIVATNOOSIGURANJE

PRIVATNE USTANOVE

JAVNO OSIGURANJE

JAVNE USTANOVE