April - 2013 Speaker : Mrs.KisanaSubject : &

1.–

2.electronic

3.

1.

2.

3.

4.

5.

–Audit

6.

NHSO

/

– 30 D 14 D 14 D 14 D

-

Processing

ReplyStatem

ent

Processing

Monthly

Statement

1st

Adju.

2nd

Adju.

E-Claim / NHSO

– = 72 Days

5

NHSO

/

– 30 D 14 D 14 D 14 D

-

Processing

ReplyStatem

ent

Processing

Monthly

Statement

1st

Adju.

2nd

Adju.

E-Claim / NHSO

– = 72 Days

6

MASTER Table

BasicValidate IPD Data

BasicValidate

OPD Data

Basic Validate OPD

101, 102, 103, 104, 105, 107,109, 114, 116, 120, 128, 130,142, 143, 160, 161, 165, 169,171, 172, 177, 179, 180, 202,203, 205, 231, 232, 301, 409,410, 422, 423, 424, 425, 440,454, 459, 801, 802, 806, 851

Basic Validate IPD

101, 102, 103, 104, 105, 106,107, 108, 109, 110, 111, 112,113, 114, 116, 120, 121, 122,123, 126, 128, 130, 140, 142,150, 160, 161, 169, 171, 172,173, 174, 177, 179, 180, 203,205, 231, 232, 301, 409, 410,440, 454, 459, 800, 802, 806, 851

Check

DMIS : Check

DRGGrouper

DRG,Code

Validation

Business

Rules OPD

Business

Rules IPD

7

Basic Validation

รหส รายละเอยด

101 ไมมชอ-สกลผปวย

102 ขอมลวนเกดผปวยใชไมได หรอไมม

103 ขอมลเพศผปวยใชไมได หรอไมม

104 เลขบตรประชาชนของผปวย ใชไมได หรอไมม

105 HN ไมม หรอใชไมได

106 AN ไมม หรอใชไมได

107 วนทรบไวหรอวนทจ าหนายใชไมได หรอไมม

108 ไมมวนทจ าหนาย

109 เวลาทรบไวในร.พ.ใชไมได หรอไมม

110 เวลาทจ าหนายออกจากร.พ.ใชไมได หรอไมม

111 ประเภทการจ าหนาย ใชไมได/ไมม

112 สถานภาพเมอจ าหนาย ใชไมได/ไมม

113 ประเภทการจ าหนาย และสถานภาพเมอจ าหนาย ไม

สอดคลองกน114 น าหนกตวแรกรบ ใชไมได หรอไมม (กลมเดกแรกเกด)

รหส รายละเอยด

116 เลขบตรประชาชนของผปวย ผดรปแบบ

117 รปแบบ (Format) การบนทกขอมลการเงนไมถกตอง

120 วนทรบไว กอนวนเกด

121 วน/เวลาทรบไวในร.พ. หลงวนทจ าหนาย

122 เปนขอมลผปวยในทจ าหนายระหวาง 1 ต.ค. 50 ถง 30

ก.ย. 51

123 วนทจ าหนาย หลงวนทไดรบขอมล

124 วนทรบบรการ หลงวนสงขอมลไปท สปสช.

126 ระยะเวลาทอยในหนวยบรการสนเกนไป (นอยกวา 4

ชม.)

128 วนทจ าหนายกอน 1 ต.ค. 46

130 เปนผปวยในเกน 180 วน แตไมบงบอกการยนยนความ

จ าเปน เตอนในกรณวนลา

8

MASTER Table

BasicValidate IPD Data

BasicValidate

OPD Data

Check

DMIS : Check

DRGGrouper

Business

Rules OPD

Business Validate OPD

353, 354, 421, 426, 408, 463,464, 483, 455, 164, 168, 418,419, 420, 458, 501, 502, 503,504, 505, 506, 507, 508, 517,518, 519, 522, 523, 521, 540,538, 513, 514, 438

Business Validate IPD

353, 354, 412, 456, 421, 426,463, 464, 483, 455, 408, 164,458, 505, 506, 507, 522, 523,521, 540, 538, 514, 516, 438

Business

Rules IPD

Cont.

DRG,Code

Validation

9

Business Rules Validation

รหส รายละเอยด

353 เบกคาอปกรณหรออวยวะในการบ าบดรกษา/กรณจายเพมส าหรบคนพการ ไมถกตองตามแนวทางทก าหนด

354 เบกคาอปกรณ/กรณจายเพมส าหรบคนพการ แตไมพบสทธยอยคนพการ

404 มรหสโครงการฟนฟสมรรถภาพคนพการ แตเบกอปกรณทไมไดระบวาเฉพาะคนพการ

408 โครงการเดกแรกเกดเสยชวตกอนลงทะเบยน ไมระบประเภทและชนดการจ าหนาย

409 โครงการเดกแรกเกดเสยชวตกอนลงทะเบยนไมระบวนเดอนปเกดของผปวย

410 โครงการเดกแรกเกดเสยชวตกอนลงทะเบยนไมระบสญชาตของผปวย

412 กรณศนยส ารองเตยง (Z75REF) ไมระบหนวยบรการทสงตอ (Refer-in)

417 โครงการผปวยสทธประกนสงคมสงเงนสมทบไมครบ 7 เดอน เขารบบรการคลอดระบโรคไมถกตอง

438 ไมมสทธ UC แตระบใชสทธ UC

440 ใชสทธ UC แตประเภทบตรไมใชบตรประชาชน

442 กรณ OP เลอกรหสโครงการพเศษ DMISRC นวในระบบทางเดนปสสาวะ แตเลอกเงอนไขการเรยกเกบ A/E/N

443 เบกยาละลายลมเลอดในผปวย STROKE ไมสอดคลองกบปงบประมาณ

10

MASTER Table

BasicValidate IPD Data

BasicValidate

OPD Data

Check

DMIS : Check

DRGGrouper

Business

Rules OPD

Business

Rules IPD

Cont.

DRG,Code

Validation

11

12

DRG, Code: Validation RulesRulesConditi

ons&

No. รายละเอยด New C

1

(๒.๑) ใหรหสโรคเกรดเลอดต า รวมกบรหสโรค Dengue hemorrhagic fever

ไมมรหสหตถการใหเกรดเลอด [ Pdx = A91, Sdx = D69.-, Proc < > 99.05 ]

เน องจากไมมการรกษา จงไมสามารถใหรหสเปนโรครองได ตาม

หลกการสรปโรค

C808

2

(๒.๒) ใหรหส Diabetes mellitus type I ในผปวยอาย ≥ 50 ป [ Pdx or Sdx =

E10.-, Dateadm - DOB >= 50 ]

เน องจากโรคเบาหวานชนดท 1 หรอ Insulin dependent diabetes

mellitus (IDDM) ผปวยสวนใหญจะอายนอยกวา 30 ป (Standard coding

guideline version 2011) เปนชนดท พบไดนอย แตมความรนแรงและ

อนตรายสง ผปวยมกเสยชวตจากภาวะแทรกซอน

C808

3

(๒.๓.) ใหรหส Pdx เปนการตรวจคดกรองผปวยเบาหวาน รวมกบรหส

โรคเบาหวาน [ Pdx = Z13.1, Sdx = E10.-, E11.-, E14.- ]

เน องจากการตรวจคดกรองผปวยเบาหวานจะเปนผปวยนอก ไมควรเบก

เขามาในระบบผปวยใน

C206

13

DRG, Code: Validation RulesRulesConditi

ons&

No. รายละเอยด New C

4

(๒.๔) ใหรหส Hyperglycemia รวมกบรหสโรคเบาหวาน [ Pdx = R73.9, Sdx =

E10.-, E11.-, E14.- OR Pdx = E10.-, E11.-, E14.- , Sdx = R73.9 ]

เนองจากผดหลกการสรปโรค เพราะภาวะ Hyperglycemia (R73.9) เปนอาการของ

โรคเบาหวานอยแลว

C808

5

(๒.๕) ใหรหสโรค N17.- : Acute renal failure รวมกบ N18.5 : End stage

kidney disease [ Pdx = N17.- + Sdx = N18.5,

Pdx = N18.5 + Sdx = N17.-, Sdx = N18.5 + N17.- ]

เนองจากผปวยไตวายระยะสดทาย จะไมเกดภาวะไตวายเฉยบพลนไดอก (Acute on

top chronic renal failure)

C808

6

(๒.๖) ใหรหสหตถการ 86.22 : Excisional debridement ในผปวยคลอดปกต [ Pdx

= O80.0, Proc = 86.22 ]

เนองจากผปวยคลอดปกต ไมมภาวะแทรกซอน ไมควรมรหส 86.22 : Excisional

debridement รวม

C808

NHSO

/

– 30 D 14 D 14 D 14 D

-

Processing

ReplyStatem

ent

Processing

Monthly

Statement

1st

Adju.

2nd

Adju.

E-Claim / NHSO

– = 72 Days

1st & 2nd

Adjudication

14

warning Deny

DRG

organ transplant

( cornea transplant) DRGs 00019

00029 00039 00049 00059

1.2

DRG

DRG organ transplant

DENY= G02

15

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

2.senile cataract

H250 H251 H252 H258 H259 IC 9CM =1311 ,1319, 132, 133,1341,1342, 1343, 1351,1359,1365,1369,1371

senilecataract

cataract

Deny/Warning3.

3---

3

Deny/Warning

16

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny4.Project code

4.1 DMISHD4.2 DMLL544.3 DMLP544.4 Z75REF4.5 Z340034.6 Z340074.7 Z390004.8 Z750004.9 DMISRC

Project codeIP

1. ART7RF2. GPOM173. KNEE17

4.1 except -4.2 DMLL4.3 DMLP4.4 IPPRCC4.5 IP3SSS4.6 IP7SSS4.7 IPNB4.8 IPPUC4.9

17

warning Deny

5. PID IP OP

Deny G03 =IP OP

UC Deny G04 =UC (

7. LOS Charge W02

W04

Warning

1 3

Deny G05 =

18

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

8.8606 (Insertion of Totally Implantable in fusion pump)

8606 Deny G08 = (Insertion of

Totally Implantable in fusion pump)

9. LOS=0 RW >4

= 1 (with approval) W04

W04 DenyG09 =

19

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

10. Leave DayLOS

DenyG13 =Leave Day

11. PID,

,)

DenyG14 =PID

20

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

12. DenyG16 =

DMIS

13. Pdx = E86

(Volume Depletion) Sdx= A09 (Diarrhea and Gastroenteritis of Presumed infectious origin)

DenyG20 =

14. 0339(Procedures

on spinal cord and spinal canal)

DenyG21 =0339 (Procedures on spinal cord and spinal canal)

21

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

15.ICD9=9672 (ContinuousMechanical Ventilation for 96Consecutive hours or more)

LOS 4

96

DenyG22=

16.Pdx=O800 Sdx= O800

ICD9=7171 Suture ofVulva laceration)Excludes: repair of currentobstetric laceration (75.69)

DenyG23=

17. Ambulatory DenyG25=

22

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

18. CAPD

PID

ICD10 ICD9

1. ICD10=N181 N182 N183 N184 N185 N189 +ICD9=5493 5494 5495 5498 97822. ICD10= T856 T857 + ICD 9= N181-5 , N189

DenyG26 =CAPD

19. Pdx=R54(senility)

Pdx = R54DenyG27 =

23

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

20.

Peritonitis Pdx=K65*(Peritonitis)

Sdx=K35* Acute Appendicitis)-

K65(Peritonitis) excludes: Appendicitis(K35)- Pdx

K350(Acute appendicitis with generalized peritonitis)

Deny G27 (

)

21..

V code)

M02=24

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

22.7 Project Code=ART7RF

Refer out

Refer out

M12= 7 Refer out

23.

RF=0)- (A/E) /

M14= RegionHCode)

RegionHmain)

25

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

warning Deny

24.

=1391(Implantation of

intraocular telescope prosthesis)

DENY =G28

1391

26

1st & 2nd AdjudicationRulesConditi

ons&

NHSO

/

– 30 D 14 D 14 D 14 D

-

Processing

ReplyStatem

ent

Processing

Monthly

Statement

1st

Adju.

2nd

Adju.

E-Claim / NHSO

– = 72 Days

1 2 3 4

27

Monthly STM

Reply STM

- A = 170

-150- Deny 20

---

- A = 50- C = 10 , ,

Rep1

- A = 30- C = 7 ,

Rep2

- A = 40- C = 12

Rep3

- A = 50- C = 8

Rep4

207

1 2 4

- = 60

File 1

- = 37

File 2

- = 52

File 3

- = 58

File 4

207

- DRG 150

Instrument- Add on : Instrument 10

DMIS- Add on : DMIS 4

3

1.REP, Statement

2.

3. 2 – 2

, & 1 - 5 D

1 -5 D

Processing

/

1st

Adju.

2nd

Adju.

/Electro

nicAudit

NHSO

E-Claim ,

New system

– = 15 Days

1 2

30

1

- = 60

File 1

- = 37

File 2

- = 52

File 3

- = 58

File 4

207

- 50 Instrument,

- Deny 10 DRG 8 , Inst. 2

Invoice 1

- 30 Instrument,

- Deny 7 DRG 7

Invoice 2

- 40 Instrument,

- Deny 12 DRG 9 , Inst. 3

Invoice 3

- 50 Instrument,

- Deny 8 DRG 5 , Inst. 3

Invoice 4

–= 1 – 5 Days

PID 1111111111111

PID 2222222222222

PID 3333333333333

PID 4444444444444

PID 5555555555555

PID 6666666666666

PID 7777777777777

PID 8888888888888

PID 9999999999999

PID 1234567890123

PID 1000000000000

A B C

A B C

A B

B C

C 438B C

A CC 112, C345

A

B

C

AC 234

32

1.

2. E-PAC, E-Appeal

3. statement 4. (REP)

5.

6. 15 1

33

Current vs New at Hospital Level

(EPAC)

Current system New system

Eclaim

Eclaim

Eclaim

NHSObudget

/ACC

Eclaim

NHSObudget

Eclaim

Statement

34

Current vs New Appeal

Current system NEW system

IPDWK)

Claim

IPDWK)

Appeal by Hospital

Appeal by NSHO

Appeal by Hospital

Appeal by NSHO

35

Current system New system

IP OP ALL IP OP OPR Z75REF

36

Offline

1.–

(IP OP OPREF )

eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecdeclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecd

–

(IP OP OPREF Z75REF)

eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecd eclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecd eclaim_10676_OPR_25560321_155540325.ecd eclaim_10676_Z75REF_25560321_155540325.ecd

37

Offline

2. (REP)–

(IP, OP, OPREF, DMIS)Eclaim

rep_eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecd

rep_eclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecd

–

Eclaim(IP, OP, OPREF, Z75REF, appeal by nhso)

rep_eclaim_10676_IP_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_OP_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_OPF_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_Z75REF_25560321_155540325.ecdrep_eclaim_10676_IP_APPEAL_25560321_155540325.ecd

– rep_eclaim_10676_IP_APPEAL_NHSO_25560321_155540325.ecd 38

REP

, ,

A C

A C, Deny

Deny

visit

39

create ecd file

12

40

create ecd file create ecd file

65

41

Load Rep Status ( )Load Rep Status ( )Load Rep Status ( )Load Rep Status ()

42

Load Rep Status ()

43

Load Rep Status ( )

44

Invoice

DenyInvoice No. • IP OP

• OPR Excel

Deny REP

45

REP

1 rep_eclaim_hcode_IP_YYYMMDD_......ecd Download Excel

2 rep_eclaim_hcode_OP_YYYYMMDD_......ecd Download Excel

4 rep_eclaim_hcode_APPEAL_YYYMMDD_......ecd Download Excel

3 rep_eclaim_hcode_OPR_YYYMMDD_......ecd Download

5 rep_eclaim_hcode_Z75REF_YYYMMDD_.....ecd Download Excel Call Center Call center

46

Invoice

47

Invoice

48

DMIS

1. STEMI & Stroke 1. e-claim DMIS >> DM04 STEMI1, STEMI2, STROK1)

2. Leukemia & Lymphoma

2. e-claim >>DM06 DMLP54)

DM07 DMLL54)

3. Palliative Care 3. e-claim >>DM08 Palliative Care

4. Cataract 4. e-claim >>DM09 Senile Cataract)

5. 5. e-claim DMIS DM05 DMISRC)

6. 6. e-claim 49

DMIS

9. Cleft lip Cleft palate 9. DMIS

10.TB 10. TB

11.HIV/AIDs 11. NAP

12.Bone marrow 12.excel)

13.Asthma & COPD 13. Asthma

14. 14.

15.DM( 15. OP/PP Individual

16.CKD( 16. CKD & >> DM01 shunt

DMISHD)

17.VMI Instrumen 17.

18. Hemophillia 18. DMIS50

51