Post on 16-Sep-2018
Antibiothérapie des infections
courantes: aidez-nous à sauver
les antibiotiques
Quoi de Neuf au HNFC
7 Juin 2016Vincent GENDRIN, service des Maladies Infectieuses
Au total
� Les résistances bactériennes sont en augmentation inquiétante (BGN +++)
� Cette augmentation est en rapport avec une consommation importante d’ATB
� Certain pays consomment beaucoup moins d’antibio que nous, sans surmortalité (Pays-Bas, pays Scandinaves)
� Essayons de diminuer notre conso, pour essayer de diminuer les résistances
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Le « juste-usage »
� prescrire seulement ce qu’il faut, seulement quand il le faut
� Un état d’esprit: l’angoisse de la sélection!
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Ai-je bien fait de lui prescrire de l’AUGMENTIN ?
Faut-il vraiment que je prenne un antibiotique aussi large ?
Prescrire seulement quand il le faut
� Pr Carlet: pas d’antibio dans les infections virales => baisse de 50% de la consommation d’antibio chez l’homme
� Facile à dire, pas facile à faire (sauf rhino, gastro, et encore…) !
� Exemples typiques:
� syndrome grippal +++ :
� Colonisation urinaire
� Colonisation de plaie
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Syndrome grippal
� Patient fébrile + toux + AEG : grippe? PNP?
� Difficile de ne pas prescrire d’antibio
� Les TROD peuvent aider (disponibilité ?)
� La procalcitonine aussi (VPN bonne si <0,5)
� Proposition pratique (patient <65 ans, sans comorbidité):
� Pas d’antibio si pas de radio (sauf
éventuellement si crépitants nets)
� Patient âgé, radio non dispo: AMOXICILLINE
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« Pseudo-infections » urinaires
� ECBU: excellent moyen d’avoir besoin d’antibio !
� Pas d’ECBU si pas de symptôme (et pas de ttt non plus !)
� Même si urines sales (sonde urinaire) ou nauséabondes
� Pas d’ECBU de contrôle après ttt
� Bactériurie asymptomatique fréquente +++
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« Pseudo-infections » de plaies
� Écouvillon de plaie: excellent moyen d’avoir besoin d’antibio
� Une plaie ne guérit pas mieux sous ATB
� Pas de prélèvement ni de ttt, si pas de signe net d’infection (érythème > 5 cm…)
� Même quand ça coule, ou quand ça pue !
� Différence entre résultats du prélèvement et germes réellement impliqués +++
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Prescrire seulement ce qu’il faut
� Certains antibio sont particulièrement « sélectionnants »
� Fluoro-quinolones
� Céphalosporines:
� surtout céphalosporines orales
� surtout 3° génération et plus
� Ceftriaxone plus délétère que cefotaxime
� Amoxicilline + acide clavulanique
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Donc, pour mémoire
� OROKEN: c’est pas la peine !
� ORELOX: c’est de l’intox !
� CEFIXIME / CEFPODOXIME: ça me déprime
� …
� à chaque utilisation de C3G, de Quinolone ou d’Augmentin => sélection de résistance dans le microbiote digestif +++
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Quelques repères: En Urologie
� Cystite simple (de la femme !) :
� fosfomycine-trométamol
� Cystite à risque de complication:
� selon ECBU ou nitrofurantoine
� Pas de quinolone, pas de céphalosporines orales (3° intention, après le SELEXID)
� Cystites à répétition:
� idem cystite simple
� Noroxine ?: plus d’indication (recos 2015)
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Quelques repères: en ORL
� Otite moyenne aigüe purulente: amox
� Exception: otite + conjonctivite: Augmentin
� Sinusite aigue maxillaire « vraie »: amox
� Sauf sinusite d’origine dentaire: Augmentin
� Sauf sinusites frontales,… : Augmentin voire FQ
� Angine bactérienne (10% angines) : amox
� Seulement si TDR + (utilisez-le, par pitié !)
� Donc infection ORL = amox en 1° intention
� (et non pas Augmentin ou Orelox !)
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Quelques repères: en dermato
� Érysipèle typique:
� amox (ou PYOSTACINE), mais pas AUGMENTIN
� Furoncle, folliculite, impétigo, autres infections cutanées bénignes:
� antiseptique, voire BRISTOPEN (ou
PYOSTACINE): mais pas AUGMENTIN
� Exceptions:
� pied diabétique notamment: AUGMENTIN
possible (avis spécialisé si possible)
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Quelques repères: en pneumo
� Bronchite aigue :
� pas d’antibio (pas de radio = pas d’antibio)
� patient fragile, radio impossible, doute dc:
� amoxicilline (pas AUGMENTIN, sauf inhalation)
� Exacerbation de BPCO stade 1/2:
� pas d’antibiotique
� Stade 3 (= dyspnée d’effort constante):
� Amox, seulement si purulence des crachats
� St 4 (dyspnée au moindre effort ou repos):
� AUGMENTIN (ou levofloxacine ou ceftriaxone)21
Quelques repères: en pneumo
� Pneumopathie aigue communautaire
� <65 ans, sans comorbidité: amoxicilline ou macrolide, ou PYOSTACINE
� Et pas AUGMENTIN, ni C3G orale…
� Exception: surinfection d’une vraie grippe
� > 65 ans, ou comorbidité: AUGMENTIN
� Ou ceftriaxone/cefotaxime ou levofloxacine
� Sauf si argument pour pneumocoque: amox
� Pas de place pour C3G orales dans les PNP
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Qq repères: infections d’origine dentaire
� Pas d’antibiothérapie pour les caries et pulpopathies
� Amoxicilline (ou rovamycine) dans la majorité des infections d’origine dentaire
� AUGMENTIN et BIRODOGYL seulement en 2°
intention (échec…)
� ou si sinusite maxillaire dentaire associée
� Si parodontite nécrosante, ou agressive : FLAGYL + amoxicilline
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Indication des quinolones
� En 1ère intention, en attendant l’ECBU:
� Pyélonéphrite aigues simples
� Infection urinaires masculines
� Selon documentation microbiologique:
� Infection ostéo-articulaires
� Infection du pied diabétique
� 2° ou 3° intention (allergie, échec):
� infection ORL et respi: levofloxacine
� Infection digestives, gynéco et urinaires
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Indication des C3G orales
� OROKEN = CEFIXIME
� Ne pas utiliser si possible
� Ttt de recours, en relais dans la pyélo, après
apyrexie, selon antibiogramme (y compris
femme enceinte)
� Ttt de recours dans la cystite à risque de
complication (y compris femme enceinte)
� En alternative dans les infections urinaires de
l’enfant (probabiliste ou après documentation)
� Pas d’indication en dehors de l’urinaire26
Indication des C3G orales
� ORELOX = Cefpodoxime:
� 2° intention dans l’otite, l’angine (TDR +), la
sinusite maxillaire
� Seulement si allergie « vraie » aux pénicillines,
sans allergie croisée aux céphalosporines
� Idem pour cefuroxime et cefotiam (adultes)
� Exacerbation de BPCO
� En alternative, BPCO st 3, si purulence franche
� Non recommandé dans les PNP, ni inf°cutanées, dentaires, urinaire, digestives…
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