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CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN HIPERPLASIA BENIGNA DE PROSTATA PARA ATENCIÓN PRIMARIA
RAQUEL REGLA MARIN, CS SAN JOSÉ CENTRO
ADELA IOANA UTA ,CS SAN JOSÉ CENTRO
1. INTRODUCCIÓN
HBP: cuadro clínico más frecuente en varones mayores de 60 años.
Solo un 50% de los pacientes con cambios histológicos de HBP van a presentar manifestaciones clínicas prostáticas
Fisiopatología HBP: Aumento del tamaño de la glándula >> obstrucción al
flujo urinario al estrechar la luz de la uretra proximal Alteración del tono muscular del cuello de la vejiga
urinaria y músculo liso de la próstata >> un efecto irritativo.
Clínica, aumento de volumen y grado de obstrucción están relacionados de forma directa? Pueden comportarse de manera independiente
2. SÍNTOMAS (LUTS)
Obstructivas o de vaciado:
Dificultad inicial Vaciado incompleto
(goteo postmiccional) Micción intermitente Menor calibre y
fuerza del chorro de orina
Disuria
Irritativas o de llenado:
Urgencia miccional Polaquiuria Nicturia Pesadez/Dolor suprapúbico
3.DIAGNÓSTICO Descartar
patologías distintas de HBP que cursen con STUI
Establecer gravedad de la HBP (síntomas, volumen prostático y obstrucción) y grado de afectación de calidad de vida
Descartar complicaciones de HBP
ANAMNESIS
Identificar pacientes que deben someterse a un evaluación más amplia o a una derivación al urólogo
Antecedentes familiares de patología prostática.
Antecedentes personales de Enfermedades neurológicas (neuropatía periférica, Parkinson, ACV)
Fármacos: diuréticos, calcioantagonistas, ADT, antihistamínicos de 1ª generación
Cuestionario de valoración sintomatológica y calidad de vida (IPSS) (Nivel de evidencia III, grado de recomendación B)
Sintomatología (preguntas 1-7): 0-7 puntos: sintomatología leve.
8-19 puntos: sintomatología moderada. 20-35puntos: sintomatología severa.
Afectación de calidad de vida (pregunta 8): 0-2 puntos: ligera. 3 puntos: moderada 4-6 puntos: severa
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Palpación abdominal hipogástrica: (globo vesical)
Exploración de los genitales externos (obstr al flujo)
Exploración de área perineal (cribado de lesiones neurológicas)
Tacto rectal: Fundamental. Valora tamaño, definición de límites, consistencia, movilidad, presencia de nódulos y dolor a palpación)
TACTO RECTAL (Nivel Evidencia III, Grado recomendación C)
“SETA CON LIMO”
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
Sedimento urinario y urinocultivo (infección urinaria y/o hematuria como posibles complicaciones de HBP)
Función renal: Creatinina plasmática. (Si elevada>Eco)
Glucemia: Hiperglucemia agrava muchos STUI debido a poliuria asociada. Pacientes DM mayor probabilidad de complicaciones
Nivel de evidencia IV, grado de recomendación C
ESTUDIO OPCIONAL:
PSA como apoyo en DD con Ca prostático y Dx precoz de HBP.
HBP no se asocia a mayor incidencia de Ca
Pacientes que consulten por LUTS y >50 años
PSA >10 Biopsia guiada por Eco
PSA 4-10 valorar cociente PSA libre/velocidad >20% sugiere HBP <20% sugiere Ca (Biopsia)
Nivel de evidencia III, grado de recomendación B
Flujometría: Qmax. Poco específica
Volumen de orina residual. Sondaje vesical postmiccional o Eco transabdominal
Ecografía: tamaño y volumen, RPM. Síntomatología moderada o severa y complicaciones
TRATAMIENTO
Los objetivos fundamentales del tratamiento de la HBP :
-Mejoría clínica -Disminuir grado
de obstrucción -Evitar aparición
de complicaciones
A.Vigilancia expectante:
Pacientes con IPSS<8 y clínica sin complicaciones
Cambios en el estilo de vida. Evitar sedentarismo y realizar ejercicio físico
Evitar el exceso de líquidos sobretodo en la cena
Regular el ritmo intestinal Orinar antes de salir de casa y al acostarse Evitar en lo posible el uso de los fármacos Estos cambios en el estilo de vida crean
mejoría en 45% de los pacientes
B.Tratamiento farmacológico:
Se utilizan 3 tipos de fármacos 1.Alfa-bloqueantes (IPSS 8-9 y
sin complicaciones) 2.Inhibidores de la 5-alfa-
reductasa (IPSS 8-19 con criterios de progresión, volumen prostático >30cc o tacto rectal ≥ II/IV ó próstata grande al tacto rectal, y PSA ≥ 1,5 ng/ml)
3.Fitoterapia
Alfa-1-bloqueantes:
Disminuyen los síntomas (IPSS disminuye entre 4-6 ptos)
Eefecto inmediato (días)
Eefectos secundarios más frecuentes:
o Mareo(10-25%)o Astenia (10-13.5%)o Hipotensión ortostática
(5.5-7.5%)o Congestión nasal (6%)
Los más usados :
-Alfuzosina (Benestan)
-Tamsulosina (Urolosin, Omnic Ocas)
-Doxazosina (Carduran Neo)
-Terazosina (Alfaprost, Magnurol)
-Silodosina (Silodyx, Urorec)
Inhibidores de la 5-alfa reductasa:
Finasteride(Proscar): Actúa sobre el componente mecánico al reducir el tamaño prostático
Dutasteride(Avidart): Inhibe la isoenzima I y II de la 5-α reductasa, mejora los síntomas de forma continuada a lo largo del tiempo
Efectos secundarios (en un 10%): disfunción eréctil, alteraciones de la eyaculación y disminución de la libido
Fitoterapia (Tebetane, Sereprostat, Permixon): Controversia. Eficacia moderada similar a placebo. No están recomendados como tratamientos de primera elección por las Guías de la AEU 2004 para manejo de HBP
Inhibidores de la PDE-5: Relajan músculo liso arterial. Ef 2º: dispepsia, cefalea, rubefacción, mareos y alt de la visión
o Sildenafilo (Viagra, Revatio)o Tadalafilo (Cialis)o Vardenafilo (Levitra)
Antimuscarínicos: Reducen las contracciones involuntarias del detrusor y aumentan la capacidad vesical. Efectos secundarios: sequedad boca y RAO
o Tolterodina (Urotrol,Detrusitol) o Oxibutinina (Ditropan, Dresplan) Terapia
combinada:Alfabloqueante + 5ARI: Síntomas moderados del TUI, crecimiento prostático demostrable y PSA >1,5 ng/ml. Reduce en un 66% la progresión frente a placebo, (doxazosina 39% y finasteride 34%). Mejoría de IPSS 7 puntos al 4º año (doxazosina 6, finasteride 4). Estudios CombAT y MTOPS. (Duodart)
C.Tratamiento quirúrgico:
La técnica actualmente más usada es la resección transuretral prostática ( RTUP), con una eficacia en la mejora sintomática del 90%.
La indicación de la resección se hace para próstatas menores de 60 ml.
Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son:
• Absolutas:-Retención urinaria aguda. -Infecciones urinarias de repetición. -Macrohematuria de origen prostático
recurrente. -Cálculo vesical. -Incontinencia urinaria de rebosamiento. -Deterioro progresivo de la función renal. -Dilatación de la vía urinaria superior.• Relativas: - Síntomas del tracto urinario inferior
que produzcan un deterioro significativo de la calidad de vida del paciente.
Síntomas de progresión:
Deterioro de: STUI Calidad de vida Flujo máximo Volumen prostático RAO, necesidad de cirugía
COMPLICACIONES
Retención urinaria aguda (RAO). Retención urinaria crónica e
insuficiencia renal. Infecciones urinarias de repetición. Hematuria. Cálculo vesical
DERIVACIÓN
Los pacientes con STUI que tras el diagnóstico diferencial presenten: Tacto rectal patológico: (superficie irregular,
aumento de la consistencia, existencia de nódulos o límites mal definidos)
IPSS grave (>20) con mala calidad de vida o que requiera ampliación de estudio diagnóstico
PSA >10 ng/ml PSA >4 ng/ml y PSA Libre <20% Edad <50 y STUI con sospecha HBP Creatinina elevada >1,5 ng/ml.
Si la ecografía indica uropatía obstructiva se derivará al paciente al hospital o a urología.
Si hay alteración de la función renal y se descarta uropatía obstructiva, la derivación se hará a nefrología.
Los pacientes que presenten alguna de las siguientes complicaciones: Urolitiasis Divertículos Uropatía obstructiva Residuo miccional >150
Los pacientes que acudan a consulta con RAO: Con sondaje efectivo remitir a Urología Sin sondaje efectivo remitir a urgencias
Pacientes con signos de retención crónica de orina, valorada por residuo post-miccional, para tratamiento quirúrgico.
Los pacientes que no presentaran mejoría clínica
SEGUIMIENTO
Pacientes en vigilancia expectante: Controles anuales con IPSS, tacto rectal y creatinina sérica Pacientes en tratamiento con un α-bloqueante: Seguimiento al 1º y 3º mes.
Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos adversos.
Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tto o remitir al urólogo. No hay cambios citar al 3 mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación. IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
Pacientes en tratamiento combinado (α-bloqueante y un inhibidor de la 5-α reductasa):
Seguimiento al 1º y 3º mes. Visita 1º mes: Para valorar tolerancia/efectos
adversos. Anamnesis. Si hay RAM, valorar cambio de tratamiento o remitir al urólogo.No hay cambios citar al 3 mes.
Visita 3º mes: Para valorar eficacia de la medicación.IPSS. Si hay mejoría, revisión al año (las mismas pruebas que en visita de diagnóstico). Si no hay mejoría o hay empeoramiento, valorar cambio de tratamiento o derivar a urólogo.
BIBLIOGRAFÍA 1. Cabrera R. C@P Sesiones clínicas. Hiperplasia benigna de próstata.
http://www.cap-semfyc.com/Sesclin/Sc0006/Sc0006.htm 2. Baile A, Asua J, Albisu A. Hiperplasia benigna de próstata. Variabilidad de práctica y guía de actuación basada en la evidencia. Aten Primaria
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Maneig de la hiperplàsia benigna de próstata des de l’Atenció Primària de Salut. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària; 2003
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7.Guía clínica para el manejo de HBP. Fisterra. http://www.fisterra.com/guias-clinicas/hiperplasia-benigna-prostata/