치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘289

2005 민원상담사례

질 문초․재진료 산정방법진료기간 간격이 치료 종결이 명확하지 않은 경우 90일, 치료가 완 히 종결된 후는 30

일 이내시 재진료로 산정하는 것으로 알고 있는데, 감기증상 같은 경우는 진료기간 간격

이 90일에 속하는지, 아니면 30일에 속하는지 궁 합니다.

답 변1. ․재진 진찰료 산정방법 련 세부사항 고시내역(보건복지부 고시 제

2001-40호, 2001. 7. 1. 시행)은 다음과 같습니다.

- 다 음 -

1) ․재진 진찰료 산정시 감기와 같은 호흡기계 질환, 염과 같은 소화기

계 질환, 내과 인 질환, 질염과 같은 부인과 질환 등은 어느 일정기간

에 완치여부가 불분명하고 치료가 단기간에 종결되었다 하더라도 다시

치료를 받을 때 그 상병이 새로운 상병인지, 재발하 는지, 치료의 단

으로 진행상태에 있었는지가 불분명하기 때문에 해당 상병의 치료가 종

결된 후(해당 상병의 치료를 한 내원일수 투약일수를 포함) 30일

이내에 내원하 을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보아 재진 진찰료

를 산정하도록 함.

2) 한, ‘편도선염’과 ‘감기’와 같이 그 주요증상이나 치료과정이 유사할 뿐

아니라 일반 으로 같은 부류(상기도 감염증)의 상병으로 분류되는 경우

에도 동일 상병의 계속 진료로 보아 치료가 종결된 후 30일 이내에 진찰

을 행하게 되면 재진 진찰료를 산정함.

3) 한, 하나의 상병 치료 다른 상병이 발생하여 진찰을 한 경우에

도 재진 진찰료를 산정하여야 하며 이 경우 진찰료는 1회만 산정함.

290❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

2. 따라서 감기와 같은 호흡기계 질환 등은 상기 세부사항의 사유로 인하여 해

당 상병의 치료가 종결된 후(해당 상병의 치료를 한 내원일수 투약일

수를 포함) 30일 이내에 내원하 을 경우에는 동일 상병의 계속 진료로 보

아 재진 진찰료를 산정하여야 함을 알려드립니다.

질 문타법령 진료환자의 건강보험 적용 여부산재보험으로 본원에서 입원 는 외래진료를 받는 환자의 산재보험 승인 상병 외의 질

병에 하 진찰료를 별도로 청구할 수 있는지요?

답 변1. 국민건강보험법 제48조제1항에는 ‘업무상 는 공무상 질병, 부상, 재해로

인하여 다른 법령에 의한 보험 여나 보상(報償) 는 보상(補償)을 받게

되는 때’에는 보험 여를 하지 아니한다고 규정하고 있습니다.

2. 다만, 다음의 보건복지부의 련 행정해석에 의거 산업재해보상보장법에 의

한 요양 여를 받고 있는 자라 하더라도 본인의 지병이거나 업무상 질병이

아니라면 건강보험요양 여를 용하도록 하고 있습니다.

- 다 음 -

❑ 산재환자에 한 폐결핵의 보험 여시 진료비 산정방법( 여1492-46323호)

1) 산재환자 ○○○의 폐결핵이 근로기 법 제78조 제2항 동법 시행령

제54조제7호에 해당되는 경우에는 동법 제78조제1항의 규정에 의거 사

용자가 요양보상을 하여야 하나, 업무상 질병이 아닌 것으로 명되면

의료보험법 제41조제5항에 해당되지 아니하므로 의료보험법 제29조에

의거 보험 여를 하여야 합니다.

2) 산업재해보상보험법령에 의거 요양 여를 받고 있는자에 하여 의료보

험 요양 여를 할 경우 진찰료( , 재진료), 입원료, 조제료, 주사료, 방

사선진단 등에서 산재요양 여와 복되는 행 료는 의료보험진료비로

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘291

산정할 수 없으나 의료보험요양 여에 필요한 약제료, 주사, 조제, 처치

수술 등의 진료비용은 의료보험으로 산정할 수 있음. 이 경우 진료비

명세서내역 여백에 그 사유를 기재하여 심사업무에 참고할 수 있도록

하여야 함.

3. 따라서 산업재해로 입원 는 외래 진료 인 환자에서 업무상 질병이 아

닌 것으로 명된 질병 부상에 하여 건강보험을 용할 경우, 산재

요양 여와 복되는 진찰료 등 행 료는 건강보험진료비로 별도 산정할

수 없음을 알려드립니다.

질 문MRI 검사 인정기준2005년 1월 1일부터 MRI 검사가 건강보험이 용되는 것으로 알고 있는데 보험 용이

안되는 질환도 있는지 알고 싶습니다.

답 변1. 2005. 1. 1.부터 자기공명 상진단(MRI) 검사가 요양 여 상이 되는 질환

은 ‘암, 뇌양성종양 뇌 질환, 간질, 뇌염증성질환 치매 등, 척수손

상 척수질환’으로 이는 고액의 증질환에 한 보장성 강화, 질병의

도 동 검사의 진단 가치 등을 고려하여 우선 으로 보험으로 용된

것으로 불임의 ‘질환별 여 상 산정기 ’에 해당하지 않는 경우는 비

여 상(보건복지부고시제2004-92호, 2004. 12. 30, 2005년 1월 1일부터 시행

제2005-61호, 2005. 9. 12, 2005년 9월 15일 시행)임을 알려드립니다.

2. 아울러 상기 ‘질환별 여 상 산정기 ’(보건복지부고시 제2005-61호,

2005. 9. 12, 2005년 9월 15일 시행)은 다음과 같습니다.

- 다 음 -

❑ 질환별 여 상

가. 암

292❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

(1) 원발성 암(부 별)

- 뇌종양, 두경부암, 연조직 육종 골 육종, 척추(척수)를 침범한

경우, 생식기 암

(2) 이성 암(원발종양에 계없이 이 혹은 침범된 부 별)

- 뇌, 척추(척수), 연조직 골, 생식기

(3) 타 진단방법 이후 2차 으로 시행한 경우

- 간암, 담낭암, 췌장암, 요로계암, 내분비샘암, 직장암 등

(4) 폐, , 소장, 장, 유방 부 의 원발성 암 진단시에는 CT 등 타 진

단방법을 우선 시행함을 원칙으로 한다. 다만, 진료 담당의사가 필

요하다고 단하여 MRI를 2차 으로 시행할 필요가 있는 경우에는

소견서를 첨부하여야 한다.

나. 뇌양성 종양 뇌 질환

(1) 두개강내 양성종양( 뇌낭종포함)

(2) 뇌 질환：뇌경색, 두개강내출 (만성기), 기타 뇌 질환

(3) 타 진단방법 이후 2차 으로 시행한 경우：두개골의 양성 신생물,

두개강내출 ( 성기) 등

다. 간질, 뇌염증성 질환 치매 등

(1) 간질(단순 열성경련, 형 인 소발작은 제외)

(2) 추신경계통의 탈수 성 질환 퇴행성 질환

(3) 다발성 경화증

(4) 추신경계의 염증성 질환(낭미충증포함)

(5) 경증, 등도 치매

(6) 킨슨병

(7) 수두증

(8) 신경계의 기타 선천 기형

라. 척수손상 척수질환

(1) 척수손상

(2) 척수종양(척추강내종양)

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘293

(3) 성 척수병증(척수경색, 척추동정맥기형, 척수내정맥염 등)

(4) 척수에 발생한 탈수 성 질환( 성 횡단성 척수염 등)

(5) 척수의 염증성 질환(척수염, 척수내농양 육아종, 기생충 등)

(6) 척수기형(척수공동증, 구공동증 등)

❑ 산정횟수

가. 진단시 1회 산정하되, 진료상 추가촬 의 필요성이 있는 경우 별도 인정함.

나. 추 검사

(1) 추 검사는 아래와 같이 시행함을 원칙으로 하되, 그 외에 환자상태

변화가 있어 추가 으로 촬 시에도 인정함.

(가) 수술후( 재 시술 포함)：1개월 경과 후 1회

다만, 수술후 잔여 뇌종양․뇌동정맥기형(AVM) 등 확인을 해

48시간이내 촬 한 경우 인정함.

(나) 방사선치료 후(뇌정 방사선수술 포함)：3개월 경과 후 1회

(다) 항암치료 ：2-3주기(cycle) 간격

(라) (가)~(다)항 이후의 장기추 검사

1) 양성종양：매1년마다 1회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩

2) 악성종양：매1년마다 2회씩 2년간, 그 이후부터 매2년마다 1회씩

(마) 수술, 방사선․항암 치료 등을 시행하지 않는 종양, 뇌 질환

의 경우는 (라)-1)양성종양의 장기추 검사와 동일하게 용

함.

(2) (1) 이외에도 진료상 추 촬 의 필요성이 있는 경우 인정함.

질 문외래환자 조제․복약지도료의약분업 외환자( ：응 환자 등)는 야간에 응 으로 원내조제가 가능한데, 이때 의

사가 처방하고 직 조제하여 투여할 경우 외래환자 조제․복약지도료(라-1-1)를 산정

할 수 있는지요? 아니면 약사가 조제를 해야만 산정가능한지요?

294❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

답 변투약 조제료 산정지침(2)에는 외래환자 조제․복약지도료(라-1-1)는 약사

법 제21조제5항에 따라 의약분업 외환자( 외의약품을 조제한 경우 포함)에

게 요양기 인 의료기 의 의사 는 치과의사가 처방하고 당해 의료기 의

약사가 조제실에서 조제 투약한 경우에 산정토록 규정되어 있으므로 의약분업

외환자에게 의료기 의 의사가 처방하고 직 조제하여 투여하 다면 외래

환자 조제․복약지도료는 산정 할 수 없습니다.

질 문야간 조제료의 산정 기준의원에서 발행한 처방 으로 야간에 약국에서 약 조제시 진료비용에 차이가 있는지요?

답 변약국에서 처방 에 의하여 평일 20시(토요일은 15시) - 09시 는 공서의

공휴일에 한 규정에 의한 공휴일에 조제투약하는 경우에는 기본조제기술료

(약-2), 복약지도료(약-3) 조제료(약-4) 소정 수의 30%가 가산되므로 평

일의 주간 조제비용과 다름을 알려드립니다.

질 문단순 코골음 진단 및 치료의 보험급여 여부단순 코골음의 진단 치료가 여 상인지 궁 합니다.

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘295

답 변1. 국민건강보험 요양 여의 기 에 한규칙 [별표2] 비 여 상 1-라. 에 ‘단

순코골음’은 업무 는 일상생활에 지장이 없는 경우에 시행되는 행 로 비

여 상으로 규정되어 있습니다.

➙<변경> 보건복지부 고시 제2005-61호(2005. 9. 9. 2005년 9월 15일 시행)

1) 다만, 수면무호흡증후군의 진단 치료여부를 결정하기 한 검사는 수

면다원검사로 실시하며, 이는 행 여․비 여목록표 상 가치 수

고시 Ⅲ.비 여항목에 의거 비 여 상임.

2) 수면다원검사상 호흡 곤란 지수(RDI：Respiratory Disturbance Index)가

15이상인 경우 는 5이상이면서 아래 ‘가’ 하는 는 ‘나’에 해당하는

경우에 ‘수면무호흡증후군’으로 확진하며, 약물치료 는 외과 수술요

법 등으로 치료하는 경우에는 그때부터 요양 여함.

- 다 음 -

가. 불면증, 주간졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고 압, 빈 성 심장질환,

뇌졸 의 기왕력

나. 산소포화도가 85% 미만일 때

2. 아울러 2004년 7월 1일부터 용되는 수면 무호흡증후군의 여기 (보건

복지부고시 제2004-36호, 2004. 6. 24)은 다음과 같음을 알려드립니다.

- 다 음 -

1) ‘수면무호흡증후군’은 수면 에 코골이와 호흡장애를 보이는 것으로, 주

간의 졸림증, 피로감, 정신기능장애 등으로 교통사고, 작업 사고 학습

장애 등을 래할 뿐만 아니라 치료를 받지 않는 경우 부정맥, 고 압,

뇌졸 , 뇌기능장애 등 순환기-신경계 합병증을 유발할 수 있으므로

여 상으로 함

2) 다만, 동 증후군이 의심되는 환자가 단순 코골음까지 합하면 인구의

50%인 과 동 증후군의 원인과 이에 따른 선별 확진검사가 다양한

296❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

을 감안하여, 수면무호흡증후군의 진단 치료여부를 결정하기 한

검사는 국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 [별표2]에 의거 비 여

상이며, 수면 무호흡검사상 무호흡․ 호흡지수(AHI：Apnea Hypopnea

Index)가 15.0이상이거나, 7시간 수면 에 30회 이상의 무호흡이 있을

때, 무호흡으로 인한 산소포화도가 85%미만 등으로 ‘수면무호흡증

후군’이 확진되어 약물치료나 외과 수술요법 등으로 치료하는 경우에

는 그때부터 여함.

질 문초음파 영상의 보험급여 여부

음 는 보험이 용되지 않는지요?

답 변음 상은 요양 여의 기 에 한규칙 제9조 제1항에 의거 2006년 12월

31일까지 용되는 한시 비 여 상입니다.

아울러 비 여 상과 련된 일련의 비용 즉, 건강보험이 용되지 않는 경우

의 의료수가는 의료기 이 지방자치단체에 신고하는 수가를 용토록 의료법

에 규정하고 있음을 알려드립니다.

질 문스켈링 보험급여 여부잇몸이 좋지 않아서 치과로 치료받으러 갔는데요 잇몸 치료 의 스 링을 해야 된다고

비 여로 비용을 지불했습니다. 이와같이 치료를 목 으로 한 스 링은 건강보험 용

상이 안되나요?

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘297

답 변1. 보건복지부 고시 제2001-40호(2001. 7. 1, 2001년 7월 9일 진료분부터 용)

에 의거 부분 치석제거는 치주질환 처치에 실시한 경우에 인정하며, 악치

석제거는 치주질환 치료를 한 처치의 경우에만 인정하며,

2. 국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙 [별표2] 비 여 상 3-다.에는

구취제거, 치아착색물질 제거, 치아교정 보철을 한 치석제거 구강

보건증진 차원에서 정기 으로 실시하는 치석제거는 비 여 상으로 규정

하고 있습니다.

3. 따라서, 치석제거만으로 치료가 종료되는 악치석제거는 요양 여의 기

에 한 규칙[별표2] 비 여 상 3. 다에 의거 비 여 상입니다.

➙<변경> 보건복지부 고시 제2005-61호(2005. 9. 9. 2005년 9월 15일 시행)

치석제거만으로 치료가 종료되는 악치석제거는 요양 여의 기 에 한

규칙[별표2]비 여 상 3.다에 의거 비 여 상이나 다음과 같은 경우에

는 여토록 함.

- 다 음 -

가. 치주질환 처치에 실시한 부분치석제거

나. 치주질환치료를 한 처치로 실시하는 악치석제거

다. 개심술 에 실시하는 악치석제거

질 문임플란트와 관련된 처치의 보험급여 여부임 란트는 보험 용이 되지 않지만, 임 란트와 련해 수한 진찰료, 처치, X-ray도

모두 보험 용이 안되는지 궁 합니다.

298❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

답 변1. 국민건강 보험요양 여의 기 에 한 규칙 [별표2] 비 여 상 4-바.에

의거 ‘임 란트’를 포함하는 ‘치과의 보철(보철재료 기공료 등 포함)’은

보험 여시책상 요양 여로 인정하기 어려운 경우 그 밖에 건강보험 여

원리에 부합하지 아니하는 경우로 비 여로 규정되어 있습니다.

2. 따라서 상기 규정에 의거하여 임 란트 시술을 한 검사 처치 등 제

반비용은 비 여가 타당함을 알려드립니다.

질 문인사돌정 보험급여 여부잇몸이 약하여 치과에서 인사돌을 권하 는데 처방은 안된다고 합니다. 일반으로 구입

할 때와 처방 을 끊어서 구입할 경우 약값의 차이가 많이 나는데,

처방 을 발 받을 경우 일반병원과 치과병원 어디에서 처방 을 받아야 하는지요?

답 변1. ‘인사돌정’(동국제약)은 일반약제로 문의약품과 같이 의사의 처방 이 반

드시 필요한 경우에 해당되지는 않으나, 건강보험 용 상 약제입니다.

2. 한 인사돌정의 건강보험 요양 여의 세부인정기 (보건복지부 고시 제

2001-28호)은 다음과 같습니다.

- 다 음 -

아래와 같은 기 으로 투여시 요양 여를 인정하며, 허가사항 범 이지만 동

인정기 이외에 투여한 경우에는 약값의 100분의 100을 본인부담토록 함.

- 아 래 -

❑ 치주염, 치은염 환자 당뇨, 임산부, 신질환자와 수술인 치은

박리소 술(치주염 3,4도)과 같은 경우

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘299

- 임신, 당뇨, 신질환：4-6주간으로 4주까지는 1일 6정씩, 4주이상 6주

까지는 1일 3정씩 투여

- 치은박리소 술：4주간 1일 6정 이내(이경우 Full Mouth Standard

X-ray 촬 는 노라마 촬 후 요양 여비용명세서 내역란에 그

사실을 명기토록 함)

❑ 발치후 치조골 재생에 효과가 있어 인사돌을 사용한 경우(이 경우 요양

여비용명세서에 상병, 상태 치료경과등을 명기토록 함)

3. 아울러 인사돌정을 반드시 치과에서만 처방해야 한다는 규정은 없으나 치주

질환과 련된 상기 세부인정기 을 확인하여 용하기 해서는 주로 치과

에서 처방됨을 알려드립니다.

질 문오라메디 연고 보험급여 여부치과에서 오라메디 연고 처방이 가능한지요? 처방이 가능하다면 어떤 경우에 처방이 가

능한지 알고 싶습니다.

답 변1. 건강보험 환자 진료에 투여되는 의약품은 약사법령에 의하여 허가 는 신

고된 사항의 범 안에서 환자의 증상 등에 따라 필요 하게 처방 투여

할 경우 보험 여가 인정되고 있습니다.

2. 따라서 0.1% 오라메디 연고는 약사법령에 의한 효능․효과 범 내인 만성

박리성치은염 등의 완화를 하여 동 약제를 치과에서 처방 할 수 있습니다.

3. 참고로 ‘처치시 도포한 오라메디연고’에 한 세부인정기 은 다음과 같으니

참조하시기 바랍니다.

- 다 음 -

구내염 등 상병 처치시 도포한 트리암시놀론 아세토니트제제(오라메디 등) 연

고는 기본진료료에 포함되므로 인정하지 아니한다.

300❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

질 문섬유성 이형성증과 안면 비대칭 보험급여 여부25세 여자환자로 하악에 섬유성 이형성증과 그로 인해 안면 비 칭이 발생하여 치과에

서 교정술을 받았습니다. 보험 여가 되는지 알고 싶습니다.

답 변1. 국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙 [별표2] 비 여 상에는 작

는 발음 기능개선의 목 이 아닌 외모개선 목 의 악안면 교정술 교정

치료는 비 여 상으로 규정하고 있습니다.

2. 상기 이외의 작 는 발음기능개선 목 으로 시행한 경우 보험 여 상이

며 보험 여 응증(2002년 11월 1일 진료분부터)은 다음과 같습니다.

- 다 음 -

가. 악안면교정수술을 한 교정치료 상하학 , 후 교합차가 12㎜이상인

경우

나. 양측으로 1개치아씩 는 편측으로 2개 치아만 교합되는 부정교합

다. 상하악 치 치간선(dental midline)이 11mm 이상 어 난 심한 안면

비 칭

라. 구순 구개열 등 선천성 악안면기형으로 인한 악골발육장애

마. 종양 외상의 수술 후유증으로 인한 악골발육장애

질 문장애인의 의미의료 여 진료체계에서 진료의뢰서 없이 진료가 가능한 경우 에, 장애인 복지법 제29

조의 규정에 따라 등록한 장애인의 의미를 알고 싶습니다.

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘301

답 변1. 의료 여수 권자가 의료 여를 받고자 하는 경우 의료 여법시행규칙 제3

조(의료 여의 차)에 의거 의원 등 제1차 의료 여기 부터 단계별로 의

료 여를 신청하여야 하나, 등록한 장애인의 경우에는 그 외를 인정하여

병원이나 종합병원 등의 제2차의료 여기 에 의료 여를 신청할 수 있도

록 하고 있습니다.

2. “장애인복지법 제29조의 규정에 따라 등록한 장애인”이란,

장애인 본인이나 그 법정 리인 는 통령령이 정하는 보호자가 장애상태

기타 보건복지부령이 정하는 사항에 하여 시장․군수 는 구청장(자치구

의 구청장에 한함)에게 등록 신청하여, 시장․군수․구청장이 등록을 신청

한 장애인에게 장애인등록증을 교부한 장애인을 의미합니다.

3. 참고로, 장애인 등록 차는 다음과 같습니다.

- 다 음 -

사진2매를 첨부하여 할 읍면동사무소에 장애인등록신청→읍면동사무소에서

장애진단의뢰서 발 →장애진단의료기 을 방문하여 장애진단 실시→장애진단

서 읍면동사무소에 송부→읍면동사무소에서 검토→장애인등록증 교부

질 문약가코드 변경시 청구방법약가 등록시 A○○○○코드로 되었다가 간에 코드가 변경되면서 E○○○○로 변경되

었다면, 청구코드를 어떻게 해야하나요?

답 변요양기 에서 사용하고 있던 의약품 동일한 의약품으로 약가코드만 바

경우에는 해당 의약품의 새로운 약가코드 용일을 기 으로 하여 해당 의약

품의 재고수량 만큼을 의약품구입내역목록표에 최 구입 구분란 ‘A’로 표기하

여 우리원에 신고하신 후 바 코드로 청구하시면 됨을 알려드립니다.

302❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

질 문사용장려비용 청구방법시메티딘정이 퇴장방지 품목으로 지정되어 있어서 이를 처방하는 의원에게는 장려 을

지 한다는 이야기를 들었습니다. 이 장려 을 받으려면 어떻게 하여야 하는지요?

답 변1. 퇴장방지의약품은 제약회사의 생산원가를 보 하는 생산원가 보 상 의약

품과 요양기 에서 해당 약제를 처방시 사용장려비용을 지 하는 사용장려

비용 지 상의약품 등으로 크게 나 수 있습니다.

이 , 사용장려비용 지 상의약품을 요양기 에서 처방시에는 해당품목

상한 액의 10%에 해당하는 액(‘원’단 미만은 4사 5입, 1원 미만은 1

원)을 사용장려 으로 산정할 수 있습니다.

2. 따라서 사용장려비용 지 상의약품으로 단 (규격)당 상한 액이 30원이

며 10%에 해당하는 3원이 사용장려비용으로, 요양기 에서는 단가란에 해

당 약제의 실구입가와 장려비용(3원)을 합한 액으로 청구하시면 됩니다.

질 문요양급여비용 청구 취소방법8월분 요양 여비용 청구를 하여야 하는데 실수로 7월분을 청구하 습니다. 바로 취소

할 수 있는 방법은 없나요?

답 변요양기 이 청구시 착오로 인하여 이 에 이미 청구하 던 청구분을 다시 청

구한 경우에는 건강보험심사평가원에서 복청구로 해당 청구분을 반송하고

있으므로 건강보험심사평가원 할지원으로 문의 하시기 바라며, 확인결과 반

송되지 않았다면 반송요청을 하시기 바랍니다.

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘303

질 문폐업 당일 진료분 청구방법14일자로 폐업신고를 한다면, 14일 오 , 오후에 이루어진 진료는 보험 여 청구가 가능

한지요?

답 변폐업일에 정상진료를 하고 그 날로 폐업신고를 하여 폐업처리된 요양기 의 경

우 요양기 변경사항통보서와 할 보건소에서 발행한 폐업확인서, 폐업당일에

진료를 했다는 객 인 증빙자료(진료기록부 사본 등)를 건강보험심사평가원

해당 지원에 제출하여 폐업신고하면 폐업당일 진료비를 청구하실 수 있음을 알

려드립니다.

질 문동일날 다른 진료의사가 처방한 처방전 교부시 청구방법약국인데 환자가 같은 병원의 같은 진료과에서 오 , 오후 각각 따로 처방(오 , 오후 진

료의사가 다름)을 받고 처방 2부를 가지고 왔습니다. 이 경우에 진료비용의 청구는 합

산청구 하여야 하는지 아니면 진료의사가 다르므로 각각 청구해야 하는지 궁 합니다.

답 변1. 건강보험 요양 여 행 그 상 가치 수 제2부 제15장 약국 약제비 산

정지침(라)에서는 동일환자에 하여 2매 이상의 처방 에 의하여 조제하는

경우에는 약국 리료(약-1), 기본 조제기술료(약-2), 복약지도료(약-3), 조

제료(약-4) 의약품 리료(약-5)는 각각 산정한다고 규정되어 있으므로,

2. 명세서 작성시 각 처방 에 한 내역을 교부번호별로 각각 작성하여 청구

하시면 됨을 알려드립니다.

304❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

질 문요양급여비용 청구방법․심사청구서 서식 및 작성요령의원에서 해당월의 말일이나 익월 에 청구하는데 7월처럼 30일이 토요일이고 31일이 일

요일인 경우 31일에 진료를 하지 않는다면 30일 토요일에 청구를 해도 문제가 없는지요?

답 변1. 건강보험 요양 여비용 청구방법, 심사청구서․명세서서식 작성요령에서

는 ‘외래진료(약국의 경우를 포함한다)는 내원일이 속한 날의 다음달 일

부터 월별로 청구한다’라고 규정하고 있으며, EDI 수는 일 24시까지 도

착한 데이터에 해 당일 수일자를 부여하고 있으므로 귀하가 질의하신

30일날 송신된 데이터는 31일자로 수일자가 부여됩니다.

2. 그러나 31일이 휴일인 경우는 근무일자에 수일이 부여되므로 7/30일 -

7/31일에 송신된 데이터는 8/1일자로 수가 됩니다. 따라서 7월 30일에 7

월분을 송신하셔도 수가 가능함을 알려드립니다.

3. 30일에 데이터를 송신할 경우 31일이 휴일이 아닌 경우에는 31일 수가 되

므로 당월 청구로 반송 처리됨을 첨언합니다.

질 문사업장 부속의원 수가 산정기준사업장 부속의원입니다. 청구에 해 몇가지 문의를 드리고자 합니다. 각종검사나 방사

선촬 료 치과의 경우 마취나 방사선 촬 료를 건강보험으로 청구할 수 없는데 비 여

로 받으면서 진찰료는 건강보험으로 청구할 수 있는지요

답 변1. 건강보험 요양 여 행 그 상 가치 수 제1부 일반원칙 일반기 10.

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘305

에서 규정하고 있는 의료법 제31조에 의한 사업장부속 요양기 에서 산정

가능한 수가는 다음과 같습니다.

- 다 음 -

가. 제2부 제1장 재진진찰료, 의약품 리료

나. 제2부 제4장 퇴장방지의약품 사용장려비

다. 제2부 제5장, 제9장, 제10장, 제13장 제14장에 분류된 분류항목

2. 따라서 귀하가 질의하신 바와 같이 에서 규정한 수가 이외의 진료에 한

비용을 비 여로 환자에게 징수하는 것은 가능하지 않음을 알려드립니다.

질 문진단서 발급 수수료원시로 인한 외향성사시로 수술을 하고 진단서 3부를 발 받았습니다. 진단서비용이

10,000원이고 같은 진단서 추가발 시마다 1,000원씩 부과되는걸로 알고 있는데, 병원에

서 30,000원을 청구하 습니다. 병원에서 착오 청구한건지 알고 싶습니다.

답 변진단서 등 각종 증명서 발 비용은 요양 여의 용기 방법에 한 세부

사항에 의거 비 여 상으로 진단서 발 수수료에 하여는 행 의료법 등

에서 별도의 규정을 두고 있지는 않으나, 보건복지부에서는 의료기 별 진단서

발 수수료 차이로 인한 민원을 해소하고 과다한 수수료를 징수하지 않도록

하기 해 1995년도 한병원 회, 한의사 회 시․도 등과 의하여 각

종 진단서별 수수료 상한기 을 책정하여 각 의료기 이 자율 으로 수하도

록 하고 있습니다.

그러므로 진단서 발 수수료에 한 자세한 사항은 이 업무를 담당하고 있는

보건복지부 보건의료정책본부로 문의하여 주시기 바랍니다.

306❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

질 문공인인증서 신청관련요양기 서비스를 이용하려면 공인인증서로는 로그인은 안되는지요. 그 다면 법인용

으로 신청하려면 반드시 원장님 정보로만 신청해야 하는지요?

답 변건강보험심사평가원 의료정보포탈서비스를 이용하기 해 사용되는 공인인증

서는 기 회원(요양기 )의 경우 기 (사업장)명의의 인증서만 등록이 가능하

며 개인회원의 경우는 개인명의의 인증서로 등록 할 수 있습니다.

기 용 공인인증서는 원장명의가 아닌 사업장 명의(사업자등록번호, 요양기 기

호 이용)의 인증서를 말하며 기 용 공인인증서를 등록하여 A, F, K 건 처리,

요양기 황변경 등의 요양기 서비스를 이용할 수 있음을 알려드립니다.

질 문대체조제 방법에 대하여약국에서 체조제시 병, 의원에 통보하여야 하는 규정이 있는지 궁 합니다.

답 변약사법시행규칙 제13조의7 ( 체조제)에서는

① 약사는 의사 는 치과의사 처방 에 기재한 의약품을 체조제하고자

하는 때에는 그 처방 을 발행한 의사 는 치과의사에게 체조제하고

자 하는 사유 내용에 하여 화․모사 송 는 컴퓨터통신 등을

이용하여 동의를 얻어야 한다.

② 약사가 의사 는 치과의사가 처방 에 기재한 의약품을 체조제한 때

에는 그 처방 을 발행한 의사 는 치과의사에게 그 체조제한 내용

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘307

을 화․모사 송 는 컴퓨터통신 등을 이용하여 통보하여야 한다. 라

고 되어 있음을 알려드립니다.

질 문진료에 관한 기록의 보존기간의료기 에서 진료기록부, 수술기록지, 진단서 등 진료에 한 기록의 보존 기간에 하

여 알려주십시오.

답 변의료법시행규칙 제18조제1항에서는 진료에 한 기록의 보존에 하여 다음과

같이 규정하고 있음을 알려드립니다.

1) 환자의 명부 5년

2) 진료기록부 10년

3) 처방 2년

4) 수술기록 10년

5) 검사소견기록 5년

6) 방사선사진 그 소견서 5년

7) 간호기록부 5년

8) 조산기록부 5년

9) 진단서 등 부본(진단서․사망진단서 시체검안서 등 별도 구분하여

보존할 것) 3년

질 문의약분업 예외지역 처방전 발급 가능여부의약분업 외지역에서 치료약품의 종류를 많이 구비하기 어려운데, 이 경우, 원외 처방

발 이 가능한지요?

308❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

답 변의약분업 외사항에 한 원외처방에 련된 행정해석( 여65720-382호, 2001.3.30)

은 다음과 같습니다.

- 다 음 -

❑「국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙」제5조제1항 [별표1] 요양

여의 용기 방법 1. 요양 여의 일반 원칙 마.항에서 ‘요양기 은

정당한 사유가 없는 한 요양 여에 필요한 약제․치료재료를 직 구입하여

가입자 등에게 지 하여야 한다.’고 규정되어 있음에 따라 입원환자의 약제

등을 원외처방하는 경우에는 상기 규정을 근거로 약제 등 련 비용을 심

사․조정토록 하며,

❑ 한 약사법에 근거하여 이용 환자의 불편과 특수성을 감안하여 의약분업

외환자 외의약품을 정하여 제도를 시행 인 바, 요양기 이 이러한

제도 시행의 취지에 반하여 의약분업 외인 경우에도 불구하고 원외처방

하는 경우에도 련 비용을 심사, 조정하되

❑ 단, 요양기 으로 하여 사항에도 불구하고 불가피하게 원외 처방하는

경우에는 이를 청구명세서 상에 명기하여 심사시 이를 고려하여 심사․조

정하도록 하시기 바랍니다.

질 문처방전 내용의 변경시 수정․처리방법병원의 착오로 처방이 잘못된 경우, 처방 내용을 수정하면 수정시의 처리방법을 알고

싶습니다.

답 변1. 의사․치과의사가 발행한 처방 의 오류등의 사유로 약사가 이를 변경․수

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘309

정하고자 할 경우, 약사는 처방 을 발행한 의사․치과의사에게 화, 팩스

는 통신 등의 방법으로 이를 알리고 의사․치과의사의 동의하에 처방 을

수정하여 환자에게 안 하게 조제․투약하여야 하고,

2. 이에 한 사항을 처방 의 ‘처방시 변경․수정․확인․ 체시 그 내용 등’

란에 기재하여 보 하시면 되며, 담당 의사의 날인이나 서명은 필요하지 않

음을 알려드립니다.

3. 아울러, 와 련 처방 을 변경․수정한 후 요양 여비용청구시 약국의

처방내역은 의사․치과의사가 동의하여 변경․수정된 약제로, 조제내역은

최종 조제한 약제로 기재하고 처방 발행기 은 진료의가 동의하여 변

경․수정된 처방 내역으로 명세서에 기재하면 됨을 알려드립니다.

질 문이의신청방법이의신청은 어떻게 하는 것인지 알려주시기 바랍니다.

답 변1. 요양 여비용에 한 건강보험심사평가원의 처분에 이의가 있는 요양기

등은 국민건강보험법 제76조제2항의 규정에 의하여 별지 제25호서식에 의한

이의신청서에 련서류를 첨부(진료기록부 등)하여 해당 요양기 의 요양

여비용 청구처인 우리원 할지원으로 이의신청하실 수 있으며, 이의신청서

작성요령에 하여 다음과 같이 알려드립니다.

- 다 음 -

- 문서번호 : 해당 요양기 의 문서체계에 따른 문서번호 기입

- 진료분야 : 진료과목을 표기( : 내과, 외과 등)

- 이의신청건수총계 : 이의신청을 하고자 하는 총 건수

- 이의신청비용총액 : 이의신청총건수에 한 총 액

310❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

- 수번호, 묶음번호, 심사차수 : 요양 여비용심사결과통보서에서 확인하

여 기재

- 분류(단순심사, 의학 심사) : 이의신청내용이 단순착오인 경우에는 단순

심사를 체크하고, 의학 단을 요구하는

이의신청의 경우에는 의학 심사를 체크

- 이의신청 액(1항, 2항) : 이의신청 상이 되는 명세서의 1항과 2항을 기재

2. 한 건강보험심사평가원에서는 요양기 의 권리구제 업무의 효율성을 도모

하기 해 2005.2.1부터 이의신청 에 재심사조정 청구를 할 수 있도록 요

양 여비용 청구방법을 개선하여, 요양 여비용 심사결과통보서를 받고 심

사결과에 하여 이의가 있는 경우 요양기 의 선택에 따라 건강보험심사

평가원에 심사결과통보서를 받은 날부터 60일 이내에 재심사조정청구를 하

거나 90일 이내에 이의신청을 할 수 있도록 하 음을 알려드립니다.

3. 아울러 요양기 에서 재심사조정청구를 할 경우 건강보험심사평가원은 30일

이내에 결정(부득이 한 경우 30일 연장)하도록 하고 있으며, 이의신청의 경

우에는 60일 이내에 결정(부득이한 경우 30일 연장)하도록 하고 있음을 알

려드립니다.

질 문신의료기술 등에 대한 결정사항은 어디에 안내가 되어 있는지1. 신기술이나 신장비 등의 결정사항이나 조정사항을 일목요연하게 볼 수 있는 자료실

안내 결정이나 조정을 받으려면 어떻게 해야 하는지요?

2. 단일질환에 한 건강보험과 심사사항 등을 정리한 자료를 열람할 수 있도록 안내하

여 주세요.

답 변1. 신의료기술결정신청에 한 결정사항은 보건복지부에서 고시로 공포되며,

신의료기술결정신청에 하여 국민건강보험요양 여의기 에 한규칙 제10

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘311

조(신의료기술 등의 결정신청)에서는 요양기 , 의약 련 단체, 약제․치료

재료의 제조, 수입업자(이하 “결정신청자”라 한다)는 요양 여 상 는 비

여 상으로 결정되지 아니한 새로운 행 ․약제 치료재료(이하 “신의

료기술등”이라 한다)에 하여는 행 의 경우에는 가입자등에게 최 로 실

시한 날, 약제 치료재료의 경우에는 식품의약품안 청장으로부터 품목허

가를 받거나 품목신고를 한 날(다만, 식품의약품안 청장의 품목허가 는

품목신고의 상이 아닌 치료재료의 경우에는 당해 치료재료를 최 로 사

용한 날)부터 30일 이내에 요양 여 상 여부의 결정을 보건복지부장 에

게 신청하여야 한다고 규정하고 있으며, 신고서류는 다음과 같습니다.

- 행 의 경우 : 별지 제14호 서식에 의한 요양 여행 결정신청서

가. 신청행 에 한 련 학회 는 련단체의 의견서나 의료법 제54

조의2의 규정에 의한 앙의료심사조정 원회의 심의 련자료

나. 상 가치 수의 산출근거 내역에 한 자료

다. 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 행 와의 장, 단 , 상 가치

수의 비교 등을 포함)

라. 국내외의 실시 황에 한 자료(최 실시년도, 실시기 명 실시

건수 등을 포함)

마. 소요장비, 소요재료, 약제의 제조(수입)허가(신고) 련 자료

바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

- 약제의 경우 : 별지 제15호서식에 의한 약제결정신청서

가. 제조(수입)품목 허가증(신고서) 사본(품목허가를 받거나 품목신고를

한 약제에 한한다)

나. 식품의약품안 청장의 인정서류(제1항제3호의 규정에 의하여 식품의

약품안 청장이 환자의 치료를 하여 긴 한 도입이 필요하다고 인

정한 약제에 한한다)

다. 매 정가 산출근거 내역에 한 자료

라. 비용효과에 한 자료(동일 는 유사 약제와의 장․단 매가

의 비교 등을 포함한다)

312❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

마. 국내외의 사용 황에 한 자료(최 사용연도․사용기 명 사용

건수 등을 포함한다)

바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

- 치료재료의 경우 : 별지 제16호서식에 의한 치료재료결정신청서

가. 제조(수입)품목허가증(신고서) 사본

나. 매 정가 산출근거 내역에 한 자료( 세법 제241조의 규정에

의한 수입 신고필증과 제조국의 공 의료비 보상 련 자료를 포함)

다. 비용효과에 한 자료(동일 는 유사목 의 치료재료와의 장, 단 ,

매가의 비교 등을 포함)

라. 국내외의 사용 황에 한 자료(최 사용연도, 사용기 명 사용

건수 등을 포함)

마. 구성 부품내역에 한 자료 제품설명서

바. 국내외의 연구논문 등 기타 참고자료

사례 101상병명：잇몸 질환(41세/남) ❑ 민원요지：풍치치료 치료의 단계에 실시한 치석제거에 한 보험

여 여부를 확인 의뢰함.

❑ 처리결과：잇몸상태가 치주수술이 필요한 정도로 심한 상태가 아니므로

2차 인 수술 연계 응증에 해당되지 아니한 단순치석제거술

로 확인됨.

건강보험은 한정된 보험재정으로 운 하는 사회보험으로 부득

이 보험 여의 범 와 한계를 정하고 있으며, 보건복지부고시

제2001-40호에 의거 악치석제거는 치주질환 치료(치근활택

술 는 치주질환 수술)가 필요할 정도로 치주질환이 심한 경

우에 보험 여 하고 치석제거만으로 치료가 종결되는 경우에

는 비 여로 정하고 있어 비 여함이 타당함.

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘313

사례 102상병명：치아교정(14세/여) ❑ 민원요지：치아교정후 진료비를 비 여로 부담한 것이 타당한지 확인 의

뢰함.

❑ 처리결과：진료기록부와 방사선필름 등을 확인한 결과, ‘치아교정’을 실시

후 계속 인 경과 찰을 해 진료한 것으로 확인됨.

- 국민건강보험 요양 여의 기 에 한 규칙[별표2] 비

여 상 제3호 다목에 의거 비 여로 정하고 있어 비 여함

이 타당함.

사례 103상병명：매복치(42세/남) ❑ 민원요지：하악 치부 총생으로 겨정치료를 하여 매복된 사랑니를 발

치 하 으나 비 여하여 민원을 제기함.

❑ 처리결과：사랑니 발치의 경우 교정치료 도 이라도 지치주 염, 우식증,

수평 매복지치 등 질병상태에서 발치하는 경우는 요양 여

상이나, 동 건은 교정을 하여 사랑니를 발치하 다고 하나,

42세 환자로 정상으로 맹출하기 곤란한 수평매복지치이므로

매복발치는 요양 여비용으로 인정함.

사례 104상병명：치주염(32세/남) ❑ 민원요지：치주질환치료를 계획 후 실시한 치석제거 비용을 비 여로

용하여 민원을 제기함

❑ 처리결과：민원 내용 련자료 등을 참조하여 볼 때 진진단 결과

치주염 증상이 있었으며 치석제거 실시 이후 계속 인 치주소

술을 실시하는 등 치주질환 치료를 해 치석제거를 실시한

것이 확인되어 요양 여비용으로 인정함.

314❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

사례 105상병명：치수염(37세/남) ❑ 민원요지：근 치료 치아에 한 재 근 치료 후 납부한 비용이 정하

는지는 확인 의뢰함.

❑ 처리결과：근 치료한 치아를 재 근 치료하면서 근 성형시 사용된

일이나 기구비용은 별도로 산정 불가하여 요양 여비용으로

인정하지 아니함.

사례 106상병명：우식증(34세/여) ❑ 민원요지：진단용으로 노라마 촬 후 납부한 진료비용에 하여 민원

을 제기함.

❑ 처리결과：구강카메라를 이용하여 체 인 구강상태 진단 는 악에

걸친 치아 치주상태 진단을 해 시행한 노라마촬 은

요양 여비용으로 인정함.

사례 107상병명：풍치(43세/남) ❑ 민원요지：풍치 잇몸염증으로 치과에서 부분 으로 치석제거를 했는

데 보험 용이 되지 않아 민원을 제기함.

❑ 처리결과：진료기록부 방사선필름 검토결과 부분 으로 치석제거를

시행된 부 에 치주농양이 있는 상태로 계속 인 치주치료를

요하는 상태이므로 보건복지부 고시 제2001-40호에 의거 부분

치석제거가 치주 질환 처치에 실시된 경우에 해당되므로 요양

여비용으로 인정함.

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘315

질 문요양기관이 본인부담금과다징수등으로 보건복지부장관으로부터 업무정지처분을 받아 업무가 정지되었을 경우1. 요양기 이 국민건강보험공단에 보험 여를 청구하지 않는다면 업무정지기간 에도

환자를 진료하고 처방 을 발행할 수 있는지

2. 환자들이 제1항과 같이 발행된 처방 으로 약국에서 의약품을 받아도 업무정지를

받지 않은 요양기 이 발행한 처방 과 동일하게 환자들이 보험 여를 받을 수 있는

지(약국에서)

3. 업무정지기간 비 여항목의 진료나 산재환자, 자동차보험환자 등의 진료는 가능한

지 여부를 회신해 주시면 감사하겠습니다.

답 변국민건강보험법 제85조제1항제1호에 의한 요양기 업무정지 기간 요양

여가능여부등 련 질의에 다음과 같이 회신합니다.

◦ 질의1에 하여

- 업무정지의 처분을 받은 자는 당해 업무정지기간 에는 요양 여를 행

하지 못하도록 규정하고 있는바, 건강보험법상 요양기 의 업무정지란

당해 업무정지처분을 받은 요양기 은 가입자등의 요양 여와 련한

요양기 으로서의 법률 계를 일정기간 동안 정지하는 제도로서 요양

기 은 업무정지기간동안 요양기 으로서의 기능 즉, 가입자등에 한

법상의 요양 여를 행할 수 없는 것임

- 법 제39조제1항 제3항 법 제41조의 규정에 따라 업무정지기간동

안 요양기 은 진찰.검사 등의 요양 여 보건복지부령이 정하고 있

는 비 여 상을 제외한 일체의 사항인 요양 여 상의 실시 는 사

용이 지되는 것이며, 요양 여 상의 실시 는 사용에 따른 비용부

담 즉, 보험자에게 청구하는 보험 여비용뿐만 아니라 요양 여를 받은

316❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

자가 부담하는 본인일부부담 을 본인에게 부담하게 하는 것도 지되

는 것임

- 한편, 처방 발 을 해서는 진찰 는 검안이 반드시 제되어야 하

고, 진찰 검사는 법 제39조제1항에서 열거한 요양 여에 포함되어

있으며, 건강보험요양 여행 상 가치 수(보건복지부 고시 제

2004-23호, 2004.3.30) 제1편 제2부 제1장〔산정지침〕1. 진찰료에서는

“진찰료 기본진찰료는 병원 리 진찰권발 등, 외래 리료는 외

래환자의 처방 등에 소요되는 비용을 포함한다.”고 하여 처방 발 에

따른 비용을 진찰료로 지 하고 있는바, 처방 발 행 는 법에서 인

정하고 있는 요양 여에 해당되는 것임

- 따라서, 업무정지기간 에는 요양기 이 국민건강보험공단에 보험 여

를 청구하지 않는다하더라도 가입자등을 진료하고 처방 을 발행할 수

는 없다 할 것임

◦ 질의 2에 하여

- 법 제40조제3항에서는 요양기 은 정당한 이유없이 요양 여를 거부하

지 못하도록 규정하고 있고, 약사법 제22조제1항에서는 약사는 조제의

요구가 있을 때에는 정당한 이유가 없는 한 이를 거부하지 못하도록

규정하고 있으며,

- 약사법 제23조제2항에서는 약사 는 한약사는 처방 의 내용에 의심

이 나는 이 있을 때에는 그 처방 을 발행한 의사 등에게 문의하여

그 의심나는 을 확인한 후가 아니면 조제를 하여서는 아니 되도록

규정하고 있음

- 이는 약사가 의사가 발행한 당해 처방 에 의거 조제할 경우 의약품

상호작용에 문제가 있는 등 약학 으로 의심이 나는 이 있을 때에는

그 처방 을 발행한 의사에게 문의하여 의심나는 에 해 확인한 후

조제하도록 하고자 하는 것이며, 폐업 는 업무정지 등의 사유로 처방

발행 등의 요양 여가 제한되는 요양기 에서 발행한 것인지에

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘317

한 확인의무까지를 규정하고 있는 것으로 볼 수는 없다 할 것임

- 따라서, 약국은 처방 을 발행한 요양기 의 업무정지여부에 한 확인

이 실질 으로 곤란하고 확인의무가 없으며, 보험 여를 제한할 수 있

는 근거규정이 없으므로 업무정지처분을 받고 있는 요양기 에서의 처

방 발행은 질의1에서 회신한 바와 같이 지됨에도 불구하고 처방

발행 이에 따른 조제.투약이 이루어졌다면 약국에 한 요양 여는

인정될 수 밖에 없다 할 것임

◦ 질의3에 하여

- 질의1에서 회신한바와 같이 업무정지의 효과는 법상 가입자등에 한

비 여 상을 제외한 요양 여에 한정하는 것이므로 비 여항목의 진

료, 타법률의 규정에 의한 자동차보험환자, 산업재해보상보험환자 등에

하여는 의료법상 의료행 가 가능하다 할 것임

318❘ 치과 건강보험 요양급여기준 및 해설

◨ 외래진료 고가특수의료장비를 이용한 진료의 경우의 요양 여비용 총액

에 한 조건 본인부담액(건강보험법시행규칙 제9조 제1항 련)

2006.1.1 재

1) 종합병원 병원

기 종별소 재

지 역

요양 여비용 총액에 한 조건

본인부담액요양 여비용 총액

(처방 을 발 하지 아니하고 치과를 이용하는 경우)

종합병원읍 ․ 면

지 역

1만5천원(1만7천원)을 과하는 경우요양 여비용

총액×45/100

1만5천원(1만7천원)을 과하지 아니하는 경우 4.600원

병 원

치과병원

한방병원

요양병원

읍 ․ 면

지 역

1만5천원(1만7천원)을 과하는 경우요양 여비용

총액×35/100

1만5천원(1만7천원)을 과하지 아니하는 경우 4,100원

2) 의원 보건의료원

기 종별

요양 여비용 총액에 한 조건환자의

연 령본인부담액요양 여비용 총액

(처방 을 발 하지 아니하고 치과를 이용하는 경우)

의 원

한 의 원

보건의료원

(의과․한방과)

1만5천원을 과하는 경우요양 여비용

총액×30/100

1만5천원을 과하지 아니하는 경우65세 이상 1,500원

65세 미만 3,000원

치과의원

보건의료원

(치과)

1만5천원(1만7천원)을 과하는 경우요양 여비용

총액×30/100

1만5천원(1만7천원)을 과하지 아니하는 경우65세 이상 1,500원

65세 미만 3,500원

치과 건강보험 요양급여기준 및 해설 ❘319

3) 보건의료원을 제외한 보건기

기 종별 진 료 과 요양 여비용 총액 진료내역 는 투약일수 본인부담액

보건소

의과․치과

한방과

12,000원을 과하는

경우

요양 여비용

총액×30/100

의과․치과12,000원을 과하지

아니하는 경우

처방 만을 발 한 경우 500원

1일분 이상 3일분 이하의 투약을 한 경우 1,100원

4일분 이상 6일분 이하의 투약을 한 경우 1,300원

7일분 이상 투약을 한 경우 1,600원

재활 물리치료를 한 경우(1일당) 500원

보건지소 의과․치과

12,000원을 과하는

경우

요양 여비용

총액×30/100

12,000원을 과하지

아니하는 경우

처방 만을 발 한 경우 500원

1일분 이상 3일분 이하 투약을 한 경우 900원

4일분 이상 6일분 이하 투약을 한 경우 1,100원

7일분 이상 투약을 한 경우 1,400원

재활 물리치료를 한 경우(1일당) 500원