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Psychosomatische TherapieansPsychosomatische Therapieansäätze tze zur Blutdrucksenkung und zur Blutdrucksenkung und
StressminderungStressminderung
Prof. Dr. Hans-Christian Deter Medizinische Klinik mit
Schwerpunkt Psychosomatik Charité Campus Benjamin
Franklin, Berlin
2.Prophylaxe-Seminar des Kompetenznetzes Schlaganfall, Berlin 22.10.2011
2. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Hans-Christian Deter
Psychosomatische TherapieansPsychosomatische Therapieansäätze tze zur Blutdrucksenkung und Stressminderungzur Blutdrucksenkung und Stressminderung
Einführung- Stress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von BlutdStress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von Blutdruckkrisen ruckkrisen -- SubpopulationenSubpopulationen-- psychophysiologische Mechanismenpsychophysiologische Mechanismen
Psychosomatische Therapieansätze zur Blutdrucksenkung-- AusfAusfüührliche Informationen hrliche Informationen üüber die Krankheit und mber die Krankheit und möögliche gliche Einflussfaktoren der seelischen Situation auf Einflussfaktoren der seelischen Situation auf Herz und Kreislauf gebenHerz und Kreislauf geben
-- Verstehen des individuellen Krankheitsverhaltens und der Verstehen des individuellen Krankheitsverhaltens und der
CopingstrategienCopingstrategien der einzelnen Patientender einzelnen Patienten
Psychosomatische Therapieansätze zur Stressminderung-- Erkennen und Bearbeiten der psychosozialen Situation und der peErkennen und Bearbeiten der psychosozialen Situation und der persrsöönlichen nlichen
Probleme der Patienten,Probleme der Patienten,
-- bewusstes Wahrnehmen und Ausdrbewusstes Wahrnehmen und Ausdrüücken von Gefcken von Gefüühlen hlen
-- Lernen von EntspannungsLernen von Entspannungs-- und Atemtechnikenund Atemtechniken
-- kognitive, emotionale und physiologische Stressbewkognitive, emotionale und physiologische Stressbewäältigung vor dem Hintergrund der ltigung vor dem Hintergrund der
Biographie und der Erfahrungen von Patienten (Biographie und der Erfahrungen von Patienten (tiefenpsychologische Sicht)tiefenpsychologische Sicht)
Zusammenfassung und Ausblick
2. Prophylaxe-Seminar des KNS
© Hans-Christian Deter
Einführung - Stress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von Blutdruckkrisen - Subpopulationen - psychophysiologische Mechanismen
1.Stress und andere psychosoziale Entstehungsbedingungen von Blutdruckkrisen und manifester Blutdruckerhöhung
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Kaskade der Stress-ReaktionI Alarmphase: Schock und Gegenschockphase
Catecholamine Adrenalin und NoradrenalinAktivierung in SekundenNebennierenmark und zentral
II WiderstandsphaseSteigerung der Widerstandsfähigkeit und Adaptation des Organismus an
die AnforderungssituationHypothalamus-Hypophysen-Nebennierenachse:
Hypothalamus: CRF (Corticotropin Releasing Hormone)Hypophyse: ACTH (Adreno-cortico-tropes Hormon) Nebennierenrinde: Cortisol
III ErschöpfungsphaseErschöpfung der AnpassungsenergieSymptome der Alarmreaktion, jedoch irreversibelBei weiter andauerndem Stress Tod des Organismus
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Was ist Stress im psychologischen Sinn?
Eine Situation, in der jemand mehr als üblich gefordert ist
Es entsteht das subjektive Gefühl der Überforderung
Der Betroffene erfährt keine Unterstützung durch die soziale Umgebung
Das Gefühl der Überforderung kann bewusst und kann nicht bewusst sein
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Der Mensch gerät in Gefahr das angestrebte Ziel nicht zu erreichen, bzw. die Aufgabe (die Situation) nicht zu bewältigen (Dis-stress vs. Eu-stress)
Beispiele:Sandwich Position,maximale Verausgabung - minimale Kontrollmöglichkeit Leistung und Gratifikation sind grob unverhältnismäßig
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Akute vs. chronische Stressbelastung
• Akute Lebensereignisse: z.B. Tod des Partners, Verlust eines großen Geldbetrages, Belastungen im Beruf etc. – eine zeitlich abgrenzbare Stressbelastung
• Chronische Stressbelastungen (Pflege eines Demenzkranken, Pflege eines schwer eingeschränkten Schlaganfallpatienten, Burn out)
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Einflussfaktoren auf die Stressantwort:
• Die Persönlichkeit und die persönliche Art Lebensereignisse zu bewältigen oder mit Problemen umzugehen
• Soziale Unterstützung
• Genetische Faktoren für die Art der Stress Antwort
• Gelernte Verhaltensfaktoren (Hilfe suchen, Rauchen,)
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Die Persönlichkeit und die Art Lebensereignisse oder Probleme zu bewältigen
Individuelle Erfassungsweise von Stressoren („Einschätzung des Problems“)
Bewältigungsstrategien(„Coping“)Kognitiv, Emotional, im Handeln
Abwehrmechanismen: Verdrängen, Verleugnen , Projektion,Dissimulieren, Aggravieren, Verschieben, Rationalisieren, Intellektualisieren, Reaktionsbildung
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2. Subpopulationen von Hypertonikern und Schlaganfallpatienten
- mit erhöhter Stressbelastung
- Erhöhter Stresssensibilität,
- Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung,
- problematischem Krankheitsverhalten
- niedriger Compliance
- psychischer Komorbidität/auffälliger Persönlichkeit
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2. Subpopulationen von Hypertonikern und Schlaganfallpatienten
- mit erhöhter Stressbelastung (Wittchen et al 2011),
- Erhöhter Stresssensibilität,
- Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung (Chan et al J Stroke Cereb.Dis 2010),
- problematischem Krankheitsverhalten (Samal et al Stroke 2007)
- niedriger Compliance (Baune et al Eur.J Epidemiol 2005)
- psychischer Komorbidität: Depression, (Robinson et al.JAMA 2008, Hackett et al Cochrane Database 2008), Ängste (Baune et al Eur.J Epidemiol 2005) nach Schlaganfall
- auffälliger Persönlichkeit (Smith et al Hypertension 2010)
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Psychosomatische Diagnostik zur Identifizierung von Patienten, die von einer psychosomatischen
Behandlung profitieren können
1. Bei deutlicher Stressbelastung
2. Bei mangelnder Compliance
2. Bei psychologischen Auffälligkeiten-latente Aggressivität, Feindseligkeit
3. In einer schwierigen oder konflikthaftenLebenssituation
4. In einer belastenden sozialen Situation (Gießereiarbeiter, Wohnen in einer Einflugschneise)
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60
80
100
120
140R1 Stress R2
HFSystDiast
RR sys 107 125 112 F 98,6; df51; p<.001
RR diast 64 74 67 F 180,7;df50; p<.001
HF 68 75 69 F 13,3; df33; p<.001
Zeit-Effekte:
Die Kardiovaskuläre Reagibilität unter StressWeber et al 20032. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Die Emotionale Gereiztheit korreliert mit Adrenalin vor der Stress Belastung
Weber et al Scand J Psychol 2007
r=0,480; p<0,001
Emotionale Gereiztheit
1614121086420-2
E_V_
P
500
400
300
200
100
0
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Trait-Angst und systolische RR-Reaktion unter Stress
VA mit Messwiederholung• Faktor Zeit p<0,001• Interaktion Gruppe x
Zeit p=0,042• Faktor Gruppe p=0,028
Systol. RR & Trait-Angst
FAKTOR1
321
Syst
ol. R
R
140
130
120
110
100
Mediansplit für Trai
Niedrig ängstlich
Hoch ängstlich Niedrig Ängstliche haben einen höheren systolischen RR.
Weber et al 2003
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11 22 33 44 55 66 77
basebase--lineline
timetimemin.min.
Emotion stimulating interviewEmotion stimulating interviewbasebase--lineline
ravenraven--testtest
pressurepressure--gauge t.gauge t.
12 sounds12 sounds70 dB, 1m70 dB, 1m
basebase--lineline
MethodsMethodsstart of start of experimentexperiment
Experimentelle psychosomatische Stressaktivierung: Study design
end of end of experimentexperiment
1. Physiological parameters1. Physiological parametersHeart rate Heart rate (ECG)(ECG)Blood pressureBlood pressure (automatic measurement once per minute)(automatic measurement once per minute)
(respiration frequency, (respiration frequency, electrodermalelectrodermal skin activity)skin activity)
2. Psychological tests2. Psychological tests(EWL, FPI, STAI(EWL, FPI, STAI--x)x)
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Triggering-conflict
8
12
14
16
In th
ousa
nd
Initial baseline
ess. hypertensives
18
Start of interview
ComplaintsOccupationAnger PartnershipAnxietyEnvy
Grief
Well-being
End-baseline
10
normotensivesRenal hypertensives
Medians of the product from systolic blood pressure and heart rate in the individual interview phases with essential hypertensives,
normotensives and renal hypertensivesDeter et al, Behav Medicine 2007
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Salz2. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Veränderung des systolischen Fingerblutdrucks unter mentaler Belastung bei salzsensitiven und
salzresistenten Probanden (p<0,02)
*
Salt-ResistantSubjects
Salt-SensitiveSubjects
Cha
nge
of S
ysto
licB
lood
Pres
sure
(mm
Hg)
Buchholz et al Hypertension 2001
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Heart rate variability (high frequency band) during stress between salt sensitive and salt resistent subjects
(Weber et al Eur J Appl Physiol 2010)
Repeated measures ANOVA:
Time effect: F[2,45]=28.238
p<0.0001
Time x group:
F[2,45]=6.845
p=0.003
Group effect:
F[1,46]=0.748
n.s.
before stress during stress after stress
time point
1,80
1,83
1,86
1,89
1,92
1,95
1,98
2,01
HR
V [ln
ms2
/Hz]
salt se ns itivitysalt resis tantsalt sens itive
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Somato - psychologische Risikofaktoren für eine essentielle Hypertonie: Korrelation zwischen Grad der Salzsensitivität und
Zustandsangst (r= - 0,275, p<0,05) Zimmermann et al Am J Hypertension 2008
-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 1220
30
40
50
60
70
80
Trai
t Anx
iety
Low Degree of Sodium Sensitivity High
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Psychophysiologische Risikofaktoren für eine essentielle Hypertonie
Zimmermann et al Am J Hypertension 2008
Low Trait Anxiety Moderate Trait Anxiety High Trait Anxiety
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Del
ta S
kin
Con
duct
ance
Res
pons
es
I I p<0,05_____________
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Psychologische Risikofaktoren für eine essentielle Hypertonie
Zimmermann et al Am J Hypertension 2008
I I I____________________________ p<0,01
Low Trait Anxiety Moderate Trait Anxiety High Trait Anxiety0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
20,00
Self
Dec
eptiv
e En
hanc
emen
t2. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Psychosomatische Basisdiagnostik (auch im Rahmen der psychosomatischen Grundversorgung sinnvoll)
Vertieftes ärztliches Gespräch (auslösende Situation, Beruf, Familie)
Biographische AnamneseTiefenpsychologisches InterviewVerhaltensanalyse““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““““Symptomprotokoll für Bewegungs, Ess-,Trink- und
RauchverhaltenAnalyse der Stressbelastung
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Psychosomatische Therapieansätze zur Blutdrucksenkung
- Ausführliche Informationen über die Krankheit und mögliche Einflussfaktoren der seelischen Situation auf Herz und Kreislauf geben
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Erfassung des Lebensstils Verhaltensdiagnostik
• Bewegungsmangel
• Essverhalten
• Eingenommene Kost
• Suchtverhalten (Rauchen, Alkohol)
• Art der Lebensführung(„Dietetik“)
2. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Grundlage zur Indikationsstellung für die antihypertensive Therapie sind
• Blutdruckhöhe
• Individuelles KHK-Risiko (nach dem PROCAM-Score
• Hypertensive Organschäden
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Empfohlene nichtmedikamentöse Maßnahmen, deren blutdrucksenkende Wirkungen belegt (I) oder von
denen günstige Wirkungen auf das Risiko von Herz- Kreislauferkrankungen (II) zu erwarten sind
I. Senkung des BlutdrucksGewichtsreduktion bei ÜbergewichtVermehrte körperliche Aktivität (3x30min/Wo)Reduktion der Kochsalzaufnahme (auf 5-6 g/T)Reduktion des Alkoholkonsums (<30 g/T)
II. Prävention von Folgeerkrankungen (kein oder geringer Einfluß auf RR)
Einstellen des RauchensCholesterinsenkende ErnährungGesundheitsfördernde Ernährung (Obst, Gemüse, fettarm)
III. Stressreduktion (?)
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Prognose der psychosomatischen Therapie
• Patienten mit abgrenzbaren Stresssituationen, Konflikten/Problemen
• Patienten mit seelischem Leidensdruck und Therapiemotivation
• Junge Patienten mit einer leichten Hochdruckform
Haben hinsichtlich der Hypertonie eine gute Prognose
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Psychosomatische Therapieansätze zur Stressminderung (Spence et al CMAJ 1999)
• Erkennen und Bearbeiten der psychosozialen Situation und der persönlichen Probleme der Patienten
• bewusstes Wahrnehmen und Ausdrücken von Gefühlen
• Lernen von Entspannungs- und Atemtechniken
• kognitive, emotionale und physiologische Stressbewältigung vor dem Hintergrund der Biographie und der Erfahrungen von Patienten (tiefenpsychologische Sicht)
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Elemente psychosomatischer Behandlung
1. Aufdecken von Compliance Problemen und ihre Bearbeitung in einer verbesserten Arztpatientenbeziehung
2. Entlastende Therapiegespräche3. Entspannungsverfahren(Autogenes Training, Progressive
Muskelrelaxation)4. Tiefenpsychologisch orientierte/Verhaltenstherapie
- Familien/Paartherapie- Krankheitsorientierte Gruppentherapie- Stationäre psychosomatische Therapie
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Psychologische Effekte einer krankheitsorientierten Gruppentherapie:
- Verbesserung der Copingfähigkeiten- mit der Situation in der Krankheit- mit der Angst, die sich auf eine potentiell gefährliche Krankheit bezieht
- Verbesserung des Krankheitsmanagement akut und über einen längeren Zeitraum (Medikamenteneinnahme, bessere Adherence)
- Stärkung der sozialen Kompetenz- bei anderen Hilfe suchen (Soziale Unterstützung, keine soziale Isolierung)
- Erfahrungen in einem angemessenen Umgang mit der Krankheit (self management) und Kompetenz im Einsatz von Entspannungstechniken und Biofeedback
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Differentialindikation zur psychosomatischen Therapie bei körperlichen Erkrankungen nach Studienlage(Evidenz)
• Es gibt keine Studien die unterschiedliche Therapieverfahren miteinander vergleichen.
• Gruppentherapie scheint insgesamt bessere Effekte als Einzeltherapie zu haben
• Kombinationsbehandlungen (ET+Grpth.) werden aktuell bei KHK geprüft.
Klinische Indikationen:
A Schulungskurse für alle Patienten einer Diagnose(Diabetiker, Hypertoniker)
B Subpopulationenemotionalen Problemen bzw. Symptomen, die zu einer deutlichen Blutdruckerhöhung führen
Diskrepanz zwischen subjektiven Beschwerden und objektivierbarem neurologischem Befund
Probleme mit der Arzt-Patienten-Beziehung
Verdacht auf das Vorliegen von psychosozialen Konflikten;
Schwerwiegende Lebensereignisse, psychische Komorbidität
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Zusammenfassung
• Es gibt genügend psychosomatische Techniken zur Stressbewältigung und Blutducksenkung bei durch Stress mit beeinflusster Hypertonie
• Sowohl die psychophysiologischen Entstehungsmechanismen als auch die psychische Befindlichkeit, die Lebensqualität und die Verbesserungen der sozialen Beziehungen können hierdurch verbessert werden
• Diese Behandlungsformen können auch zur Prophylaxe und bei der manifesten Behandlung von Schlaganfallpatienten nützlich sein
2. Prophylaxe-Seminar des KNS
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Ausblick Differentielle Aspekte von psychosomatischen Therapieansätzen zur Prophylaxe eines Schlaganfalls oder beim Schlaganfall
Werden alle Patienten (unselektiert) mit einer Diagnose behandelt ? Z.B. nach Schlaganfall
Oder Risikopopulationen ?- Stressbelastete, Hypertoniker, Diabetiker - Patienten mit erhöhter psychischer Komorbidität (Depressivität, Angst)- mit Schwierigkeiten bei der Krankheitsverarbeitung (Verlust von Funktionen und
Lebensqualität),- mit problematischem Krankheitsverhalten - mit niedriger Compliance
Soll der psychosomatische Therapeut Arzt/Psychologe/Krankenschwester sein ?
Muß er/sie erfahren und vertraut mit dem körperlichen Krankheitsbild der zu behandelnden Patienten sein?
Sollte er/ sie eine PSGV oder Gruppentherapie – Weiterbildung, eine tiefenpsychologische oder verhaltenstherapeutische Qualifikation haben?
Psychosomatische Therapie nach Manual oder individuell?
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