ไขนอกโรงพยาบาล

Pre-tests True/False (T/F)

1. อณหภมตาสดทจดวาเปนไข คอ 38oC

2. สาเหตของไขเกดจากการตดเชอทงสน

3. Duration ทแยกระหวาง Acute fever กบ Prolonged fever คอ 1 wk

4. ประวตทสาคญของไข คอ duration และ

chills

การตดเชอนอกโรงพยาบาล

หวขอ

1. ความแตกตางของcommunity-acquired

infection กบ hospital-acquired infection

2. การ approach ผปวยทมาดวยเรองไข

3. สาเหตของ acute undifferentiated fever 4. สาเหตของ Fever of Unknown Origin

5. Sepsis syndrome

COMMUNITY-ACQUIRED INFECTION:

การตดเชอในชมชน, การตดเชอนอกโรงพยาบาล

HOSPITAL-ACQUIRED INFECTION

Nosocomial infection: การตดเชอในโรงพยาบาล

HEALTH CARE ASSOCIATED

INFECTION

CAI HAI

Immunocompromised Host นอยกวา มากกวา

Instrumentation นอยกวา มากกวา

ไดรบ ATB มากอน นอยกวา มากกวา

Resistant bacteria นอยกวา มากกวา

Community-acquired infection VS

Hospital acquired infection

เชอดอยาทพบบอย ใน CAI

Streptococcus pneumoniae

Neisseria gonorrhoeae

Shigella, Salmonella, Campylobacter spp.

Haemophilus influenzae

เชอดอยาทพบบอย ใน HAI Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter baumannii Klebsiella pneumoniae Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

ไข T > 37.8 oC

Duration < 2 wk Acute fever

> 2 wk Prolonged fever สาเหตของไข 1. Infectious 2. Non- infectious

- malignancy

- collagen vascular disease

- drug fever ฯลฯ

ไขฉบพลนทเกดนอกโรงพยาบาล

อาการและอาการแสดงทเกดรวมกบไข 1. แบบทชแนะวามการตดเชอเฉพาะท specific organ

2. แบบทชแนะวามการตดเชอทจาเพาะ (ม specific

sign of typical infection, specific organism)

3. แบบทไมชแนะการตดเชอเฉพาะทหรอเฉพาะเชอ

1. แบบทชแนะวามการตดเชอเฉพาะท Specific

organ - UTI : ไข ปสสาวะแสบขด ปวดเอว - LRTI : ไข ไอ หอบ (pneumonia)

- URI- หวด (common cold): คดจมก นามกไหล - Acute pharyngitis: เจบคอ มไข

- Influenza: ไข+ปวดกลามเนอ+ 1 อาการ:

ปวดศรษะ ออนเพลย ไอ เจบคอ คดจมก

เยอบตาอกเสบ

2. แบบทม specific signs of typical organism - Meningococcemia

. ไข ซม . hard purpura ขอบเปนแฉก - Toxic shock syndrome . Streptococcus / Staphylococcus - ในผปวย cirrhosis ทเทาบวมม cellulitis ทลามเรว

. Aeromonas sp. / Vibrio vulnificus

ไข ซม เปนในเดก

ม purpura

คดถง meningococcemia

Hard purpura

พบมากทแขนขา

Hard purpura มลกษณะเปนแฉกๆ

Conjunctival petechiae

พบไดใน meningococcemia และใน

infective endocarditis

Janeway lesion พบไดใน meningococcemia และ infective endocarditis

ผปวย cirrhosis ม necrotizing fasciitis จาก Vibrio vulnificus

3. แบบทไมชแนะการตดเชอเฉพาะทหรอเฉพาะเชอ Acute undifferentiated fever Acute febrile illness สาเหต 1. Viral : Dengue / Influenza 2. Rickettsiosis : scrub typhus : murine typhus 3. Leptospirosis 4. Malaria 5. Typhoid fever

6. Bacteremia

History Onset Chills :

bacteremia : malaria

( 38.7% จาก 1,137 ราย, พ.ศ. 2534-2535

) โรคทตรวจพบ % 1. Bacteremia 3 2. Scrub typhus 7.5 3. Influenza 6.0 4. Dengue fever 5.7 5. Murine typhus 5.3

6. Typhoid fever 1.9 อมร ลลารศม และคณะ. จพสท. 2004;87(5):464-72.

โรคทตรวจพบ % 7. Chikungunya virus infection 1.1

8. Leptospirosis 1.1

9. Melioidosis 0.9

10. JE virus infection 0.6

11. EB virus infection 0.2

12. 2 โรค 4.8 13. 3 โรค 0.6 อมร ลลารศม และคณะ. จพสท. 2004;87(5):464-72.

Lab Investigation

วตถประสงค 1. ตรวจหาสาเหตของไข 2. วดระดบความรนแรง 3. ตดตาม

ผลการรกษา

CBC - สวนนอย : วนจฉยโรค - สวนใหญ : ชแนะสาเหต แสดงระดบความรนแรง

ของโรค WBC > 20,000/mm3 suggest bacterial infection

ปกต + band form - ไม suggest < 1,000 - Gram-negative infection

malaria

Urine - Midstreamed, clean

catched . Pyuria . Gram stain . Culture

Fever of Unknown Origin (FUO) 1. Classical FUO 2. Nosocomial FUO 3. Neutropenic FUO 4. HIV-associated FUO

Classical FUO Petersdorf 1952-1957 สาเหต 1. Infection 36% 2. Neoplasm 19% 3. Collagen vascular disease 13% 4. Miscellaneous 25%

5. หาสาเหตไมพบ 7% Criteria : ไข > 38.3oC นาน 2 สปดาห วด 3 ครง admit 1 สปดาหแลว หาสาเหตยงไมพบ

FUO

Knockaert 1980 - 89 สาเหต 1. Infection 22%

2. Neoplasm 7%

3. Collagen vascular dis. 21.5%

4. Miscellaneous 26.5%

5. หาสาเหตไมพบ 22.5%

Criteria ใหม 1. ไข > 2 wk

2. อย รพ. 3 วน หรอมาตรวจท OPD 3 ครง แลวยงหา สาเหตไมได

ชาย 52 ป รบราชการ CC. ไข 7 วน ออนเพลยมาก 4 วน - 7 วนกอน มไขตา ออนเพลย 4 วน มไขสง ออนเพลยมากขน มหนาวสนบางวน เชาทมา รพ. มไขสงตลอด ระหวางรอตรวจ ซม พดไมคอยรเรอง ปสสาวะราด - เปนเบาหวานมา 10 ป รกษาทคลนก ระยะหลง ซอยา Glibenclamide กนเอง - ดมสราจนเมาเกอบทกวน

PE T 39.8oC BP 100/80 mmHg,

P 120/min , R 26/min

Not pale, no jaundice, E4V3M5

Stiff neck + ve , fundi : normal

Pustules ทขา

พบ Pustule ทขาของผปวย

Sepsis syndrome Systemic inflammatory response syndrome SIRS : > 2 of Temp > 38oC or < 36oC

HR > 90/min RR > 20/min or PaCO2 < 32 mmHg

WBC > 12000 or < 4000/ mm3

or > 10% band form

Sepsis : SIRS due to infection Severe sepsis : Sepsis +organ dysfunction or hypotension Septic shock : Sepsis + refractory hypotension Roger C. Bone 1993

Mortality rate 6% for sepsis 20% for severe sepsis 46% for septic shock

Hypotension : A systolic BP of < 90 mmHg or a reduction of > 40 mmHg from

baseline in the absence of other cause of hypotension

Severe sepsis : Sepsis with organ dysfunction, or hypoperfusion, or hypotension hypoperfusion : lactic acidosis, oliguria alteration of mental status

Erysipelas

มขอบเขตชดเจน

เกดจาก

Streptococcus pyogenes

Cellulitis สวนใหญเกดจาก Staphylococcus aureus และ Streptococcus pyogenes

Necrotizing fasciitis Mixed aerobic-anaerobic infection

นกถง

Clostridium perfringens ใน traumatic gas

gangrene

Clostridium septicum ใน

non-traumatic gas gangrene

Gas gangrene

เหน gas ใน muscle

Eschar ใน scrub typhus

Scrub typhus pneumonia with respiratory failure ผปวยม eschar ท RLQ ของหนาทอง

Cutaneous Anthrax

มประวตสมผสกบววควายทปวยหรอตาย

เกดจาก Bacillus anthracis

Ecthyma gangrenosum พบในผปวย hematologic malignancy เชอกอโรค คอ Pseudomonas aeruginosa

ฝามอฝาเทาลอก พบในระยะหลงของ streptococcal/staphylococcal toxic shock syndrome

เลอกขอทถกตองทสด

1. เชอดอยาทพบบอยใน community-acquired

infection คอ

A. Klebsiella pneumoniae

B. Acinetobacter baumannii

C. Pseudomonas aeruginosa

D. Streptococcus pneumoniae

E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

2. ทงหมดนคอเชอดอยาทพบบอยใน nosocomial

infection ยกเวน

A. Klebsiella pneumoniae

B. Acinetobacter baumannii

C. Pseudomonas aeruginosa

D. Burkholderia pseudomallei

E. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

3. หญงอาย 17 ป มไขสงมานาน 3 วน ไมมหนาวสน ม

คลนไสอาเจยน กนอาหารไดนอยมาก ออนเพลยมาก

PE T 39oC, P 120/min, R 26/min, BP 100/70 mmHg

flush face, liver 2 cm palpable with mild tenderness.

What is the most likely diagnosis? A. Malaria B. Leptospirosis C. Murine typhus D. Bacterial sepsis E. Dengue hemorrhagic fever

4. หญงอาย 17 ป มไขสงมานาน 3 วน ไมมหนาวสน

มคลนไสอาเจยน กนอาหารไดนอยมาก ออนเพลย

มาก

PE T 39oC, P 120/min, R 26/min, BP 100/70 mmHg

flush face, liver 2 cm palpable with mild tenderness.

Which is the initial investigation of choice? A. CBC B. Liver function test C. Blood culture D. Ultrasound of liver E. Serology

5. ชายอาย 70 ป มไขและหนาวสนมานาน 2 วน ไมม

อาการผดปกตอนๆ

PE T 38.5oC, P 100/min, R 24/min, BP 130/80 mmHg

Otherwise were normal

What is the most likely diagnosis? A. Malaria B. Dengue fever C. Leptospirosis D. Murine typhus E. Bacterial sepsis

6. ชายอาย 25 ป มไขมานาน 7 วน 2 วนน เรมมตาเหลอง

ตวเหลอง ไมมอาการผดปกตอนๆ

PE T 38.5oC, P 100/min, R 24/min, BP 130/80 mmHg

moderately jaundice, not pale,

LN neg, no skin lesion

Liver 2 cm, spleen neg

What is the most likely diagnosis? A. Malaria B. Dengue fever C. Leptospirosis D. Murine typhus E. Bacterial sepsis

7. ชายอาย 25 ป มไขสงมานาน 1 วน ปวดหวทขมบ 2 ขาง

มาก ปวดเมอยกลามเนอทงตว ออนเพลยมาก เพอนท

ทางานมไขและอาการเหมอนๆ กน

PE T 39oC, P 100/min, R 24/min, BP 120/70 mmHg

Acutely ill, not pale, no jaundice

LN neg, no skin lesion, Liver and spleen neg

What is the most likely diagnosis? A. Influenza B. Dengue fever C. Leptospirosis D. Murine typhus E. Bacterial sepsis

8. หญงอาย 38 ป มไขมานาน 5 วน วนน มผนขนตามตว

และ แขนขา ไมคน ไมไดกนยาใดๆมากอน

PE T 38.5oC, P 100/min, R 24/min, BP 130/80 mmHg

not pale, no jaundice, generalized erythematous

maculopapular rash

LN neg, no other skin lesion

Liver 2 cm, spleen neg What is the most likely diagnosis? A. Malaria B. Dengue fever C. Leptospirosis D. Murine typhus E. Bacterial sepsis

9. หญงไทยอาย 25 ปมาดวยอาการไข 2 วน เหลองขนและ ปสสาวะออกนอย 1 วน ผปวยไปทาแทงเมอ 4 วนกอน PE T 39oC, P 120/min, R 30/min, BP 100/60 mmHg Alert, moderately jaundice, moderately pale, LN neg, no skin lesion, swelling of right thigh with marked tenderness, no crepitation Abdomen: tenderness of suprapubic region, liver and spleen neg เชอกอโรคในผปวยรายนคอ A. Clostridium perfringens B. Bacillus cereus C. Burkholderia pseudomallei D. Staphylococcus aureus E. Streptococcus pyogenes

10. ชาย อาย 40 ปมโรคตบแขง ปวดทขาขวาอยาง

รนแรงรวมกบมไขสงมานาน 2 วน ออนเพลยมาก

3 วนกอนไมสบายผปวยกนหอยแครงลวก PE T 39oC, P 120/min, R 26/min, BP 100/70 mmHg Acutely ill Swelling of right leg with many hemorrhagic blebs

What is the most likely pathogen? A. Clostridium perfringens B. Staphylococcus aureus C. Streptococcus pyogenes D. Vibrio vulnificus E. Klebsiella pneumoniae

11. ชาย อาย 50 ปมโรคเบาหวาน มไข ไอหอบมานาน 5วน

รวมกบมอาการเจบในทองสวนบน PE T 39oC, P 120/min, R 32/min, BP 100/70 mmHg Acutely ill, fine crepitation both lungs Liver 2 cm below right costal margin with generalized tenderness Chest X-ray: bilateral pulmonary infiltration.

What is the most likely pathogen? A. Burgholderia pseudomallei B. Staphylococcus aureus C. Streptococcus pyogenes D. Streptococcus pneumoniae E. Klebsiella pneumoniae

One can live magnificently in this world if one knows how to work and how to love, to work for the person one loves and love one’s work.

Leo Tolstoy

เราจะสามารถมชวตในโลกนไดอยางสมบรณ

พนสข หากเรารจกทางานและรจกรก รจกทางานเพอคนทเรา

รก และรจกรกงานทเราทา