Post on 28-Dec-2020
SUBMISSIE FORMULIER CPIGelieve dit formulier zo compleet mogelijk in te vullen. Indien u beschikt over een BRC en/of IFS rapport en u deze bij dit formulier voegt, mag u de vragen in de grijze zones
overslaan, zoals bijvoorbeeld voorzien in hoofdstuk IV en anderen.I. Algemene Informatie
Naam van aanvrager
E-mailadres:
Naam contactpersoon
Internetadres: www.
Aantal jaren operationeel:
Toepasselijke wisselkoers: US$ £ € Andere
Vorige jaaromzet:
Huidige jaaromzet: Verwachte omzet voor de looptijd van de polis:
II. Type activiteit (vink alles aan wat van toepassing is):
Omschrijving bedrijf:
Vink alles aan wat van toepassing is toepassing is Fabrikant (eigen merken) Contractfabrikant Bottelaar
Detailhandelaar Verpakker Distributeur/ Groothandelaar/ Importeur
III. Dekking
ACI MPT Negatieve publiciteit Terugroeping door een overheidsinstantie Andere: Allemaal
Bedrijfstilstand (Business Interruption) Recall dekking Allemaal
Limiet: Vrijstelling
Dekking gewenst voor alle producten Ja NeeIndien neen, som dan in de onderstaande tabel de producten op die verzekerd moeten worden en voeg een extra bladzijde toe indien nodig. Vul deze aanvraag verder in, uitsluitend verwijzend naar de hieronder vermelde producten.Productnaam Productomschrijving Totale jaarverkoop
IV. Informatie met betrekking tot het product
Page 1 of 11
Productcategorie (vink alles aan wat van toepassing is):
Noten/snacks Zuivel Vis/zeevruchten Vlees/pluimvee
Granen (bv. rijst) Algemene voedingsingrediënten Specerijen/suiker Bakkerijproducten
Fruit/groenten Kant-en-klare voeding
Voedingskleurstoffen/smaakstoffen
Zoetwaren
Drank Babyvoeding Sportvoeding andere
Hoe lang zijn uw producten houdbaar (% van totale verkoop)?
Tot 1 maand 1 maand tot 6 maanden
6 maanden tot 1 jaar langer dan 1 jaar
Het product is als volgt gelabeld (% van totale verkoop)?
Eigen label (%) Label derde (%) Geen Merk (%) Hoeveel procent van uw producten wordt verkocht als component of ingrediënt voor de productie van een product van een derde partij? %
Geografische verkoopsspreiding (%):
Noord -Amerika Latijns - Amerika Europa Japan
Australië & Nieuw-Zeeland Afrika/ Midden-
Oosten China Zuidoost-Azië
V. Reclame en promomateriaal
Bevatten uw producten reclame en promomateriaal? Ja Nee
Indien ja, gelieve te antwoorden op volgende vragen:Gebruikt u deze: Altijd Vaak Af en toe Enkel voor speciale
aangelegenhedenDit materiaal wordt gekocht door: Wordt dit materiaal gecontroleerd door de kwaliteitsafdeling vooraleer het wordt aangekocht? Ja Nee
VI. Informatie met betrekking tot het cliënteel
Gelieve uw 3 beste klanten op te sommen volgens verkoop
Naam klant Geleverde producten
Soort activiteit (detailhandelaar, fabrikant, groothandelaar, andere – gelieve te preciseren)
% van totale verkoop
VII. Informatie met betrekking tot de productie (noteer het aantal productievestigingen)
Noord- Amerika: Latijns-Amerika Europa Japan Australië & Nieuw-Zeeland Afrika/ Midden-
Oosten China Zuidoost-Azië
VIII. Gelieve onderstaande tabel voor de 3 topproducten of –groepen/categorieën in te vullen:
Best verkochte Best verkochte Best verkochte
Page 2 of 11
product # 1 product # 2 product # 3Productnaam:
Totale jaarverkoop
Is dit een afgewerkt product of wordt het als ingrediënt aangeboden?
Afgewerkt
Ingrediënt
Afgewerkt
Ingrediënt
Afgewerkt
Ingrediënt
Houdbaarheid Wat is het % van de totale verkoop geproduceerd door een derde?
Eenheden Waarde Eenhede
n Waarde Eenheden Waarde
Gemiddelde geproduceerde omvang van een lot *) voor het best verkochte product (eenheden en waarde)
Grootste geproduceerde omvang van een lot voor het best verkochte product (eenheden en waarde)
*) Een lot is een specifieke hoeveelheid onder dezelfde omstandigheden geproduceerde of verpakte producten in één productiecyclus.Verwerkt of verpakt het bedrijf producten aseptisch in een van de productiefaciliteiten? Ja Nee
Indien ja, hoeveel procent van de producten is aseptisch: %en welke fabrieken vervaardigen aseptische producten:
Gebruikt het bedrijf glazen flessen of potten in een van de productiefaciliteiten? Ja Nee
Indien ja, vul dan het volgende in:
Productomschrijving
% van de opbrengst %
Page 3 of 11
IX. Informatie met betrekking tot de productievestiging(en)
Locatie (stad & land)
Bezit over een
certificaat uitgegeven door een
derde partij?
3 meest geproduceerde
producten
Jaarproductie (aantal vervaardigde eenheden EN
waarde)Aantal
productiedagen/jaar dat
fabriek actief is
Aantal pro-ductie-lijnen/
product
Aantal shifts/produc
t
% onge-bruikte
capaciteit van fabriekEenheden Waarde
Ja Nee
1.)
2.)
3.)
Ja Nee
4.)
5.)
6.)
Ja Nee
7.)
8.)
9.)
Ja Nee
10.)
11.) 12.)
Ja Nee
13.)
14.)
15.)
Page 4 of 11
Page 5 of 11
X. Informatie met betrekking tot de leveranciers
Geef de geografische locatie aan van waar de grondstoffen/ingrediënten/leveringen/verpakkingen komen als % van het totaal:Noord- Amerika: Latijns-Amerika Europa Japan Australië & Nieuw-Zeeland Afrika/ Midden-
Oosten China Zuidoost-Azië
Hebt u een goedkeuringsprogramma voor leveranciers? Ja NeeVerlangt u van uw leveranciers en/of derde- of contractfabrikanten dat ze een HACCP-programma hebben? Ja Nee
Indien neen, licht toe:
Op welke manieren beoordeelt het bedrijf het vermogen van uw leveranciers om aan uw specificaties te voldoen?
vink alles aan wat van toepassing is Yes No
Inkomende quarantaine AnalysecertificaatKwalificeringsaudit(s) door het personeel dat instaat voor kwaliteitsbeheer of een derde
Aansprakelijkheidsverzekerings- of recallverzekeringscertficaat vereist
Beoordeling van inspectieverslagen van de overheid/consultant
Koopovereenkomsten vereisen een schriftelijke vragenlijst en een doorlichting van de leverancier
Omschrijf hoe u ontvangen producten test om ervoor te zorgen dat de ingrediënten overeenstemmen met uw specificaties?
Gelieve voor uw 3 beste leveranciers in te vullen (indien er uit Zuidoost-Azië of China wordt ingevoerd, vult u vraag 22 in)Naam van leverancier Geleverd
ingrediënt/materiaal Land van herkomst Jaarlijks geleverd volume
Leverancier sinds
Indien er geïmporteerd materiaal / ingrediënten en eindproducten wordt ingevoerd vanuit Zuidoost-Azië of China, gelieve de onderstaande tabel in te vullen.
LandOmschrijf het materiaal/ingrediënt of het afgewerkte product
Aantal producten per jaar (eenheden/waarde)
Uitgevoerde tests om te verzekeren dat het product geen contaminanten bevat
TestfrequentieEenhede
n Waarde
Page 6 of 11
Indien u op proteïne gebaseerde producten (zuivel, gluten, diervoeders, eieren enz.) of derivaten hiervan uit Azië importeert, controleert u dan op de aanwezigheid van melamine, cyanuurzuur of andere mogelijke “illegale” contaminanten?
Ja Nee
Hebt u een akkoord met een leverancier om hem schadeloos te stellen of te vergoeden? Ja Nee
Indien ja, licht toe
Zijn uw leveranciers contractueel gehouden u schadeloos te stellen in geval van een productcontaminatie door hun producten? Ja NeeVerlangt u van uw leveranciers dat ze een aansprakelijkheidsverzekering afsluiten voor hun product? Ja Nee
Indien ja, welke limieten zijn dan vereist?
Zoekt u opgenomen te worden in hun polis als extra verzekerde? Ja NeeVergoedt de aansprakelijkheidsverzekering voor het product ook recallkosten en schade aan uw producten veroorzaakt door een defect of besmet ingrediënt? Ja Nee
Verlangt u van uw leveranciers dat ze een recall-verzekering afsluiten voor hun product? Ja Nee
Indien ja, welke limieten zijn dan vereist?
Welke dekking vraagt u van hen? XI. Voedselveiligheid en Risicomanagement
Wie is de contactpersoon voor kwaliteitsmanagement en voedselveiligheid? Ja NeeHebt u een uitgeschreven kwaliteitsgarantieplan, kwaliteitsbeheersysteem goede landbouwpraktijken, goede productiepraktijken of een gelijkaardig programma? Ja Nee
Hebt u een HACCP-programma voor alle producten? Ja Nee
Indien neen, geef uitleg:
Werd uw HACCP-plan gecontroleerd en gevalideerd door een derde? Ja Nee
Indien ja, geef dan de naam van de derde op
Werd het HACCP-plan opnieuw gevalideerd na wijzigingen aan het product/proces? Ja NeeIs er sprake van een terugwaartse traceerbaarheid voor de ingrediënten en verpakking die gebruikt werden bij het vervaardigen van producten? Ja Nee
Indien u een analysecertificaat ontvangt, controleert u dat dan willekeurig op conformiteit? Ja Nee
Indien ja, hoe vaak gebeurt deze controle:
En hoeveel procent van de zendingen wordt gecontroleerd: %Welke kenmerken van het afgewerkt product maakt het product veilig (bijv. sterilisatie, PH-waarde, wateractiviteit, MAP, pasteurisatie …?) Gelieve te omschrijven:
XII. Testen uitgevoerd op het product
Wat het testen van uw producten betreft, gelieve de velden aan te vinken die van toepassing zijn:
Soort test Grondstoffen Tijdens de productie Einde van de lijn
Page 7 of 11
Microbiologisch Algemeen
Pathogeen
Röntgenstralen
Metaaldetectie
Chemisch Kwaliteitscriteria
Voedselveiligheidscri-teria
Andere gelinkt aan voedselveiligheidIndien er microbiologische tests/pathogeentests uitgevoerd worden, worden de producten dan een tijdje geblokkeerd vóór verzending?
Ja Nee
Met welk testlaboratorium werkt uw bedrijf: Intern Derde
Geef de naam/namen van een eventuele derde (externe) partij:
Heeft een derde partij of de overheid een inspectie/audit uitgevoerd in de voorbije 12-18 maanden?
Ja Nee
Indien ja, werd er een audit of inspectie uitgevoerd op elke locatie? Ja Nee
Indien neen, leg uit waarom:
Welke allergenen worden gebruikt binnen de productiezone?
Wordt de onopzettelijke aanwezigheid van allergenen geafficheerd op een allergenen-etiket?
Ja Nee
Indien ja, voor welke allergenen?
XIII. Audit
Verstrek de volgende informatie indien u ge-audit wordt door een derde:
Naam van de derde Soort audit (bv. BRC, IFS, EFSIS)
Score of graad Datum audit
Waren er “kritieke” of “ernstige” aanbevelingen? Ja Nee
Indien ja, werden deze opgevolgd? Ja Nee
Indien nee, gelieve te omschrijven waarom niet:
Op welke datum vond er voor het laatst een inspectie door een overheidsinstelling of een regelgevende instantie plaats?
Omschrijf en voeg een kopie van het verslag toe.
Page 8 of 11
Heeft u ooit een waarschuwingsbrief gekregen van een regelgevende instantie? Ja Nee
Indien ja, bezorg dan een kopie of een samenvatting van de brief en de getroffen corrigerende maatregelen.
Heeft een overheidsinstelling of –departement ooit opmerkingen of klachten geuit over de producten van uw bedrijf of de bedrijfsruimten?
Ja Nee
Indien ja, vul dan het volgende in:
Betrokken instelling of - afdeling
Datum en aard van de opmerking of klacht
Resultaat van de opmerking of klacht
Datum afhandeling XIV. Risicomanagement met betrekking tot recall en bedrijfscontinuïteit
Heeft de aanvrager op heden een recallplan? Ja Nee
Indien ja, datum van de laatste update:
Voeg een kopie toe van het huidige plan.
Indien nee, gelieve te omschrijven hoe u beheert dat alle noodzakelijke producten indien nodig, kunnen worden teruggeroepen?
Worden er jaarlijks een of meerdere recall(s) gesimuleerd? Ja Nee
Geef de datum op van de laatste simulatie:
Wordt er een batchcoderingssysteem gebruikt? Ja Nee
Indien ja, omschrijf dan de codering (bv. Juliaans, datum, uur, minuut, shift enz.)
Beschikt u over een bedrijfscontinuïteitsplan in geval van een recall of een productiestopzetting ?
Ja Nee
Indien ja, datum van de laatste update:
XV. Kwaadwillige Contaminatie
Werd er een audit gehouden op het gebied van procesbeveiliging/bioterrorisme? Ja Nee
Leeft u de geldende richtlijnen betreffende voedselveiligheid en bioterrorisme na die opgelegd worden door de regelgevende instanties?
Ja Nee
Heeft u weet van een feitelijk, dreigend of vermoed opzettelijk geknoei met producten of van een feitelijke of vermoede accidentele contaminatie met betrekking tot een van de producten van de aanvrager gedurende de afgelopen 5 jaar?
Ja Nee
Indien ja, licht de situatie dan beknopt toe
Doet de aanvrager aan import of export in of naar politiek onstabiele landen? Ja Nee
Indien ja, gelieve te omschrijven.
Page 9 of 11
XVI. Schadeverleden
Hebt u de voorbije 5 jaar vrijwillig producten uit de handel genomen of teruggeroepen; of bent u geconfronteerd geweest met stille recalls of contaminatie ter waarde van meer dan EURO 25.000?
Ja Nee
Indien ja op een van de voorgaande punten, gelieve dan de volgende informatie over elk voorval te verstrekken. Gebruik indien nodig een apart blad.Product
Oorzaak van contaminatie / recall / MPT
Fabriek/locatie van het voorval (dat leidde tot het verlies)
Werd het product teruggeroepen (J/N)
Datum van recall
Totale kost van de contaminatie / recall:
# teruggeroepen eenheden
Waarde van teruggeroepen product
Recallkosten (inclusief consultants)
Onderbreking bedrijfsactiviteit
Schadeloosstelling derde
Corrigerende maatregel
Zijn er dientengevolge contracten verloren gegaan/verbroken? Ja Nee
Indien ja, geef uitleg:
Heeft het bedrijf, de staf, het personeel of een andere bij de aanvrager bekende persoon weet van of informatie over een specifiek feit dat redelijkerwijze tot een claim kan leiden in het kader van voorliggende polis?
Ja Nee
Indien ja, geef meer informatie.
Raming van de kosten om uw A-merk terug te roepen:
Maximaal: Minimaal: Gemiddeld:
XVII. Verklaring
Opmerking: DE ONDERTEKENING VAN DIT AANBOD BINDT DE AANBIEDER NIET TOT HET VOLTREKKEN VAN DE VERZEKERING.Ik verklaar dat de aangiften en bijzonderheden in deze aanvraag juist zijn en dat er geen materiële feiten verkeerd vermeld of achtergehouden werden in de bevragingen. Hierin begrepen de bevindingen (zowel positieve als negatieve) van de auditrapporten door een derde partij, indien toepasbaar. Ik ga akkoord dat dit aanbod, samen met de andere verstrekte informatie, de basis zullen vormen voor een verzekeringscontract. Ik informeer de Verzekeraars over elke materiële wijziging die plaatsvindt vóór de afsluiting van het verzekeringscontract. Een materieel feit is een feit dat het aanvaarden of beoordelen van het risico zou kunnen
Page 10 of 11
beïnvloeden.Ondertekend Bedrijf
Titel Datum
(ter ondertekening door de bestuurder/algemene directeur of equivalent)
XVIII. Bijlagen
Gelieve het volgende bij te voegen:
Recallhandleidingen/ crisismanagementplan
HACCP-plan en -diagrammen
Recentste audit/inspectie door derde
Alle schriftelijke vermeldingen en al het materiaal dat samen met het aanbodformulier werd overhandigd aan de Verzekeraar zijn bij verwijzing opgenomen in het aanbodformulier en maken daar integraal deel van uit.
Page 11 of 11