1

Valvulopatia mitralica

• Stenosi mitralica

• Insufficienza mitralica

• Steno-insufficienza mitralica

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Stenosi Mitralica

Ostruzione dell’apparato valvolare che separa l’atrio sinistro dal ventricolo sinistro

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Etiologia

• Acquisita– Reumatica (oltre 90%)

Spesso si associa a vizio aortico o tricuspidalico

– LES

– AR

– Amiloidosi

– Lesioni neoplastiche o trombotiche atriali sinistre

– Cacificazione dell’anulus (anziano)

– Disfunzione protesica

• Congenita (rara): mitrale a paracadute

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Febbre Reumatica

• Faringo-tonsillite causata da streptococco di gruppo A

– Spesso asintomatica (1/3 dei casi)

• Predisposizione genetica

• Predilige il sesso femminile (2/3 dei pazienti)

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Stenosi Mitralica Reumatica Ezio-patologia

• La stenosi è determinata dalla fusione:

– Delle commissure

– Delle cuspidi

– Delle corde tendinee

– Variamente combinata di commissure, cuspidi, corde

• Il quadro tipico è:

– Una conformazione “ad imbuto” della valvola

– Con orifizio “a bocca di pesce”

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Stenosi Mitralica Reumatica Ezio-patologia

• Possibili meccanismi coinvolti nella progressione della SM:

– Persistenza subclinica del processo reumatico

– Trauma del flusso turbolento attraverso la valvola provoca Fibrosi Ispessimento Calcificazione

– Entrambi i meccanismi

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Stenosi Mitralica Reumatica Ezio-patologia

• Conseguenze sulle strutture “a monte”:

– Dilatazione e calcificazione dell’atrio sinistro

– Formazione di trombi atriali

– Cambiamenti nella circolazione polmonare

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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (1)

• L’area della valvola mitrale normale è di 4-6 cm²

• La riduzione dell’orifizio a 2 cm² (lieve SM) richiede per riempire il ventricolo sinistro un piccolo ma non fisiologico gradiente pressorio

• La riduzione dell’orifizio a 1 cm² (severa SM) determina:– Un gradiente atrioventricolare di circa 20 mmHg– Aumento pressione atriale sinistra– Aumento della pressione venosa polmonare– Aumento della pressione capillare polmonare (dispnea da sforzo)

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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (2)

• L’incremento della frequenza cardiaca determina:– Riduzione della durata della diastole– Riduzione del tempo in cui il sangue passa nel ventricolo

Ulteriore aumento del gradiente atrioventricolare Ulteriore aumento della pressioni atriali sinistre,…

• Ciò spiega l’improvvisa comparsa della dispnea durante:– Febbre– Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare– Stress sia fisico sia emotivo

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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (3)

• L’ipertensione polmonare riconosce 3 cause:

– Passiva trasmissione retrograda della pressione atriale sinistra

– Costrizione arteriolare polmonare Reattiva all’ipertensione venosa polmonare

– Processi obliterativi a livello del circolo polmonare

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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (4)

• L’ipertensione polmonare severa determina:

– Dilatazione del ventricolo destro

– Dilatazione dell’anulus tricuspidalico

– Insufficienza tricuspidalica

• Di conseguenza si avrà una riduzione della portata cardiaca

• Possono crearsi shunts tra vene polmonari e vene bronchiali

– La cui rottura determina emottisi

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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (5)

• L’insieme delle alterazioni valvolari e dei fenomeni infiammatori a carico della muscolatura atriale (cardite reumatica) determinano:

– Dilatazione atriale sinistra

– Fibrosi della parete atriale

– Disorganizzazione dei fasci muscolari atriali

• Conseguentemente:

– Differenti velocità di conduzione dell’impulso

– Disomogenei periodi refrattari

• Base anatomo-funzionale per l’insorgenza della fibrillazione atriale

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Stenosi Mitralica Fisiopatologia (6)

– L’insorgenza della fibrillazione atriale Inizialmente è episodica Tende a divenire persistente e determinando:

–Atrofia della muscolatura atriale

–Ulteriore dilatazione atriale sinistra

–Ulteriori disomogeneità nella propagazione impulso Irreversibile

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Stenosi Mitralica Sintomatologia

• Dispnea

• Emottisi

• Dolore toracico

• Embolizzazione sistemica

• Endocardite infettiva

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Dispnea

• Dispnea da sforzo

• Ortopnea

• Dispnea parossistica notturna

• Dispnea a riposo

• Edema polmonare acuto

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Dispnea da sforzo

• Grado di sforzo necessario per determinarla

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Ortopnea

• Dispnea che si sviluppa in clinostatismo

• Viene migliorata con l’ortostasi

• Il paziente dorme:

– con più cuscini

– seduto sulla seggiola appoggiando il capo sul letto

• Trepopnea:

– Rara forma di ortopnea determinata dall’assunzione di un decubito laterale

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Dispnea parossistica notturna

• Attacchi di dispnea insorgono durante la notte

• Il paziente:– Si risveglia bruscamente

– Presenta senso di soffocamento

– Deve mettersi in piedi, spesso va alla finestra

– Può essere necessaria anche mezzora per riprendersi

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Edema Polmonare Acuto

• Dispnea che si sviluppa quando:

– Il movimento di liquido dal sangue allo spazio interstiziale in alcuni casi agli alveoli polmonari

– Non è controbilanciato: Dal ritorno di liquido al sangue Dal suo drenaggio attraverso i vasi linfatici

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Edema Polmonare Acuto

• Può essere precipitato da qualsiasi condizione che:

– Aumenta il flusso attraverso la valvola stenotica Mediante un aumento della portata cardiaca Mediante una riduzione del tempo di diastole

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Edema Polmonare Acuto

• Può essere precipitato da:

– Stress fisico o psichico

– Febbre

– Gravidanza

– Ipertiroidismo

– Fibrillazione atriale ad elevata risposta ventricolare

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Emottisi

• Improvvisa profusa emorragia, ma raramente life threateninglife threatening

• Sputo macchiato di sangue durante dispnea parossistica

• Sputo roseo durante un edema polmonare acuto

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Dolore Toracico

• Si verifica nel 15% dei pazienti con stenosi mitralica

• Caratteristiche simile al dolore anginoso

• Cause:

– Severa ipertensione ventricolare destra

– Concomitante coronaropatia

– Più raramente embolizzazione coronarica

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Embolizzazione sistemica

• E’ favorita dalla presenza di fibrillazione atriale

• Se in corso di ritmo sinusale bisogna sospettare:

– Un episodio di fibrillazione atriale transitoria

– Una concomitante endocardite infettiva

• In era pre-anticoagulante responsabile del 25% dei decessi

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Esame obiettivo

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Diagnostica Strumentale ECG

Dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra

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Diagnostica strumentale ECG

Fibrillazione atriale

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Diagnosi strumentale Rx Torace

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Diagnosi strumentale Ecocardiografia

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Insufficienza Mitralica

E’ determinata da un rigurgito di sangue,in fase sistolica, dal ventricolo all’atrio sinistro

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Insufficienza Mitralica

L’apparato valvolare mitralico è costituito da:1) Anello2) Cuspidi3) Corde tendinee4) Muscoli papillari

L’alterazione singola o combinata di tali componenti determina le basi anatomo-funzionali dell’insufficienza mitralica

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Insufficienza Mitralica Eziopatologia (1)

• Anomalia dei lembi:

– Reumatica (predilige sesso maschile) Per deformazione, accorciamento, rigidità dei lembi

– Infettiva: Perforazione dei lembi Mancata coaptazione dei lembi dovuta alle vegetazioni

– Traumatica: Iatrogena

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Insufficienza Mitralica Eziopatologia (2)

• Anomalie dell’anulus:

– Dilatazione: Secondaria a dilatazione ventricolare sinistra

– Calcificazione Idiopatica (scarse ripercussioni emodinamiche) Secondaria RAA Secondaria ad IRC (iperparatiroidismo)

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Insufficienza Mitralica Etiopatologia (3)

• Anomalie delle corde tendinee:

– Rottura: Spontanea Infettiva (endocardite) RAA Traumatica

– Allungamento

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Insufficienza Mitralica Eziopatologia (4)

• Anomalie dei muscoli papillari:

– Transitoria (ischemia transitoria)

– L’infarto del muscolo papillare ne determina disfunzione Fibrosi Rottura

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Distribuzione coronarica

Ramo interventricolare anteriore

Coronaria destra Ramo circonflesso

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Rottura di Muscolo Papillare

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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (1)

• L’insufficienza mitralica determina riduzione dell’impedenza allo svuotamento del ventricolo sinistro.

• Quindi determina un maggior svuotamento del ventricolo

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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (2)

• Determinano un aumento dell’insufficienza mitralica:

– Aumento del precarico

– Aumento del postcarico

– Dilatazione del ventricolo sinistro

– Dilatazione dell’anulus mitralico

• Determinano una riduzione dell’insufficienza mitralica:

– Condizioni opposte

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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (3)

• Nell’insufficienza mitralica acuta il ventricolo compensa:

– Riempendosi più completamente

– Aumentando il precarico (legge di Frank-Starling)

• Quindi si avrà:

– Riduzione del volume telesistolico

– Aumento della pressione atriale sinistra

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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (4)

• Nell’insufficienza mitralica cronica compensata:

– Il volume telediastolico aumenta Distensione dell’anulus mitralico

–Aumento dell’insufficienza mitralica

– Il volume telesistolico torna normale

– Si ha sviluppo di ipertrofia Non proporzionata alla dilatazione

– La frazione di eiezione è normale

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Insufficienza Mitralica Fisiopatologia (5)

• Nell’insufficienza mitralica cronica scompensata:

– Il volume telediastolico aumenta

– Il volume telesistolico aumenta

– La frazione di eiezione diminuisce

– La gittata sistolica diminuisce

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Compliance Atriale Sinistra

• Normale o ridotta compliance atriale– Aumento della pressione atriale

– Ipertrofia delle pareti atriali

– Aumento della pressione venosa polmonare– Ispessimento delle pareti delle vene polmonari

– Ipertrofia delle arterie polmonari

– Ipertrofia ventricolare destra

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Compliance Atriale Sinistra

• Aumentata compliance atriale– Pressione atriale normale o poco aumentata

– Pareti atriali sottili

– Pressione venosa polmonare normale o poco aumentata

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Insufficienza Mitralica Sintomatologia

• Determinata dalla correlazione tra:

– Severità dell’insufficienza mitralica

– Velocità di progressione dell’insufficienza

– Ripercussioni pressorie sulla camere a monte

– Insorgenza di tachiaritmie (fibrillazione atriale)

– Associazione con: Altre valvulopatie Coronaropatia Disfunzione ventricolare sinistra

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Insufficienza Mitralica Sintomatologia

• Astenia

• Facile stancabiltà

• Dispnea

• Emottisi

• Scompenso cardiaco destro

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Esame Obiettivo

• Soffio proto-olo-telesistolico

– Focolai di ascultazione: Mitrale Apice

• Generalmente irradiato all’ascella

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Diagnostica Strumentale ECG

Dilatazione ed ipertrofia atriale sinistra

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Diagnostica strumentale ECG

Fibrillazione atriale

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Ecocardiografia