Post on 23-Nov-2015
08/01/2014
Menyambut SJSN : Kebijakan BPJSKesehatan pada Dokter Layanan Primer
Ka Manajemen Pelayanan Kesehatan
PT.Askes Divisi Regional I
Disampaikan dalam
Rakorwil BKS IKM/IKP/IKK Regional-1
Medan, 15 Desember 213 jam 09.00 - 09.45
PT. Askes Indonesia (Persero)
1
Jakarta Pusat, Indonesia - 10510
Agenda
1
Pendahuluan
2
Mekanisme Kontrak BPJS Kesehatan dengan Faskes
3
Faskes Tingkat Pertama BPJS Kesehatan
4
Konsep Pelayanan Primer BPJS Kesehatan
5
Pembiayaan Faskes Tingkat Pertama
6
Kendali Mutu
7
Tantangan
PT. Askes (Persero)
1
08/01/2014
1. Pendahuluan
PT. Askes (Persero)
Mandat Konstitusi :
Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia
dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan
kesejahteraan umum, -
(Pembukaan UUD 1945 alinea 4)
Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruhrakyat ..., - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2)
UNDANG-UNDANG NO. 40/2004
TENTANG
SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL
2
08/01/2014
Landasan Hukum
1. UUD 45 Pasal 34 (2)
Sistem Jaminan Sosial untuk
Rakyat
2. UUD 45 Pasal 28 H
Hak Setiap Orang atas Jaminan
(2)
Sosial
3. UU 40 Tahun 2004
Sistem Jaminan Sosial
4. UU 24 Tahun 2011
Badan Penyelenggara Jaminan
Sosial
UU no 24/2011
Prioritas pertama untuk
Program Jaminan Kesehatan
dijalankan
Dimulai 1 Januari 2014
PT. Askes diamanatkan
sebagai BPJS I
Program Jaminan Kecelakaan Kerja
Program Jaminan Kematian Program Jaminan Hari Tua Program Jaminan Pensiun
Dimulai 1 Januari 2015
PT. Jamsostek
diamanatkan sebagaiBPJS II
3
08/01/2014
Jaminan Kesehatan Nasional
UU Nomor 40 Tahun 2004
Prinsip
1. Kegotong royongan
2. Nirlaba
3. Keterbukaan
4. Kehati-hatian
5. Akuntabilitas
6. Portabilitas
7. Kepesertaan wajib
8. Dana amanat
9. Hasil pengelolaan dana digunakanseluruhnya diserahkan untuk
pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta
Makna
1. Solidaritas, subsidi silang
2. Optimalisasi biaya pelkes
3. Transparansi publik
4. Administrasi sesuai ketentuan
5. GCG
6. Aksesibilitas (wilayah RI)
7. Seluruh masyarakat
8. Dana adalah milik masyarakat
9. Pengelolaan fokus pada
sustainibilitas dan peningkatanmanfaat bagi peserta
Perbedaan BPJS Kesehatan dan PT. Askes (Persero)
Keterangan
PT. Askes (Persero)
BPJS Kesehatan
Bentuk Badan Hukum
BUMN yang berbentuk perseroan
Badan hukum publik yang tidak
terbatas dan bertujuan untuk
bertujuan untuk mencari laba
mencari laba
Tanggung jawab
Bertanggung jawab kepada
Bertanggung jawab kepada Presiden
Kementrian BUMN
Kepesertaan
PNS, penerima pensiun PNS dan
Seluruh penduduk
TNI/Polri, Veteran, perintis
kemerdekaan beserta keluarganya
dan badan usaha lain.
Iuran
Iuran dibayarkan oleh pemberi kerja
Iuran dibayarkan oleh pemerintah,
dan pekerja
pemberi kerja, dan pekerja
Fungsi
Menyelenggarakan jaminan
Menyelenggarakan program jaminan
kesehatan bagi PNS, penerima
kesehatan bagi WNI dan WNA yang
pensiun PNS dan TNI/Polri, Veteran,
bekerja di Indonesia minimal enam
perintis kemerdekaan beserta
bulan.
keluarganya dan badan usaha lain
Aset
Tidak ada pemisahan aset
Ada pemisahan aset BPJS dan DJS
4
08/01/2014
DASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3)UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2)
Undang-Undang No 40 tahun 2004 tentang SistemJaminan Sosial Nasional (SJSN)
Undang-Undang No 24 tahun 2011 tentang BadanPenyelenggara Jaminan Sosial (BPJS)
PP No 101/2012 tentang
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan
Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14 produk
regulasi. YANG PENTING2: Perpres perubahan Perpres12/2013,Permenkes no 69/2013 ttg Standar Tarif JKN, Permenkes no 71/20143 ttg Yankesdlm JKN, Kepmenkes no 328/2013 ttg Fornas, Peraturan2 BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan
Perpres 12/2013 pasal 20
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif,preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakaisesuai dengan indikasi medis yang diperlukan
Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas Manfaat medis dan non medis
Manfaat medis tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan
Manfaat non medis meliputi Manfaat akomodasi dan ambulans
Manfaat akomodasi ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yangdibayarkan
Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengankondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
5
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan TingkatPertama (RJTP dan RITP)
Pelayanan Kesehatan RujukanTingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)
Pelayanan Kesehatan Lain yangditetapkan oleh Menteri
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan Kesehatan Tingka
Pertama
(RJTP dan RITP)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pelayanan promotif dan preventif;
c. pemeriksaan, pengobatan, dan
konsultasi medis;
d. Tindakan medis non spesialistik, baikoperatif maupun non operatif;
e. Pelayanan obat dan bahan medishabis pakai;
f.Transfusi darah sesuai dengan
kebutuhan medis;
g. Pemeriksaan penunjang diagnostiklaboratorium tingkat pratama;
h. rawat inap tingkat pertama sesuai
dengan indikasi medis
Kesehatan RujukaTingkat Lanjutan
(RJTL dan RITL)
a. Administrasi pelayanan;
b. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik;
c. Tindakan medis spesialistik baik bedahmaupun non bedah;
d. Pelayanan obat dan bahan medis habispakai;
e. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan;
f. Rehabilitasi medis;
g. pelayanan darah;
h. pelayanan kedokteran forensik klinik;
i. pelayanan jenazah pada pasien yang
meninggal di Fasilitas Kesehatan
j. Perawatan inap non intensif;
k. Perawatan inap di ruang intensif;
Kesehatan Lain
yang ditetapkan olehMenteri
6
08/01/2014
Manfaat Akomodasi
Peserta
Bukan
Penerima Bantuan Iuran
Penerima Bantuan Iuran (PBI)
(PBI)
Pekerja Penerima Pekerja Bukan
Orang Tidak
Upah
Kelas I dan II
Bukan PekerjaFakir MiskinPenerima Upah
Kelas I, II dan III Kelas I, II dan IIIKelas III
PT. Askes (Persero)
Mampu
Kelas III
Alur Pelayanan Kesehatan
Pese
Rujuk / Rujuk Balik
Faskes Primer
Emergenc
y
Rumah Sakit
Kapitasi
Klaim
BPJS
Branch Office
7
08/01/2014
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedursebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidakbekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawatdarurat;
c. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaankerja atau hubungan kerja;
d. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
e. Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
f. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi);
h. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/ataualkohol;
PT. Askes (Persero)
Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
i. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibatmelakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
j. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasukakupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektifberdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technologyassessment);
k. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagaipercobaan (eksperimen);
l. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
m. Perbekalan kesehatan rumah tangga;
n. Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,kejadian luar biasa/wabah;
o. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan ManfaatJaminan Kesehatan yang diberikan.
PT. Askes (Persero)
8
08/01/2014
2. Mekanisme Kontrak BPJSKesehatan dengan Faskes
PT. Askes (Persero)
HAPAN PENYIAPAN FASKES
KE
MAPPINGPROFILING
19
ANALISAKREDEN-
KEBUTUHANSIALING
PT. Askes (Persero)
SEPAKATKONTRAK
AN
TARIF
9
08/01/2014
KESEPAKATAN TARIF DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 37
Menkes
Penetapan PolaPembayaran BPJS
BPJS dan Asosiasi FaskesWilayah
KesepakatanPembayaran
BPJS dan Faskes
KesepakatanPembayaran
Kontrak Kerjasama
1) Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkankesepakatan BPJS Kesehatan dengan Asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayahtersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri.
2) Dalam hal tidak ada kesepakatan, Menteri memutuskan besaran pembayaran
3) Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
KREDENSIALING
Definisi
Kredensialing adalah proses seleksi awal melaluipenilaian terhadap pemenuhan persyaratan bagifasilitas kesehatan yang akan bekerjasama denganBPJS Kesehatan.
Tujuan
Kredensialing bertujuan untuk memperolehfasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampumemberikan pelayanan kesehatan yang efektif danefisien melalui metode dan standar penilaian yangterukur dan objektif.
PT. Askes (Persero)
10
08/01/2014
Amanat UU Terkait BPJS
UU No 40/2004
BPJS bernegosiasi dgn asosiasi wilayah disetiap wilayah untukmenetapkan pembayaran faskes
BPJS wajib membayar paling lambat 15 hari setelah klaim lengkap diterima BPJS berkewajiban mengembangkan sistem pelayanan kesehatan, sistemmutu dan sistem pembayaran yang efisien dan efektif
UU No 24/2011
Kewenangan BPJS : Menagih iuran, investasi dana, pengawasan danpemeriksaan kepatuhan peserta dan pemberi kerja, membuatkesepakatan besaran pembayaran , membuat dan menghentikankontrak faskes, pemberian sanksi administratif bagi peserta ataupemberi kerja, melaporkan pemberi kerja yang tidak patuh bekerjasamadengan pihak lain
Amanat UU Terkait BPJS
PP No 12/2012
Pasal 38 (Ketersediaan)
Pemerintah dan pemerintah daerah bertanggung jawab atas ketersediaanfasilitas kesehatan
Pasal 39 (Persyaratan Faskes BPJS)
Faskes Pemerintah/Pemda yang memenuhi persyaratan Wajib kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Faskes swasta yang memenuhi persyaratan
dapat kerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Kerja sama membuat perjanjian tertulis.
Persyaratan Faskes BPJS PERATURAN MENTERI.
PP No 12/2012
Pasal 45 (Kinerja Provider)
Memperhatikan mutu pelayanan
Orientasi aspek keamanan pasien
Efektifitas tindakan
Kesesuaian kebutuhan pasien
Efisiensi biaya
Pemenuhan standar mutu
Pelkes sesuai standar
Pemantauan luaran
kesehatan peserta
11
08/01/2014
Konsep Seleksi Provider
(Cre & Recredentialing) Pelayanan Sekunder / Tersier
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi)
Surat Permohonan dari Faskes
Surat izin tetap / sementara penyelenggaraan Rumah Sakit Surat Keputusan / Surat Keterangan Penetapan Kelas Rumah
Sakit dari Direktorat Jenderal Bina Upaya kesehatan Kemenkes RI Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP)
Surat Rekomendasi dari PERSI bahwa tidak sedang dalam masasanksi pelanggaran etik
Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan (Dinkes) Kabupaten/Kotabahwa tidak sedang dalam masa sanksi dari Dinkes
Surat Pernyataan Kesediaan:o menggunakan pola pembayaran BPJS
o memberikankemudahan akses rekam medis jika diperlukano mematuhi ketentuan BPJS yang berlaku
o bahwa jika pada masa PKS dengan BPJS terjadi pelanggarankode etik, adalah bukan merupakan tanggung jawab BPJS
KRITERIA MUTLAK (Harus Terpenuhi) untuk Perpanjangan Kontrak Rumah Sakit (recredentialing)
Surat Kepala Cabang kepada Rumah Sakit tentang permintaan perpanjangan kontrak kerja sama
Hasil evaluasi kinerja provider dengan score 60
KRITERIA TEKNIS (dilanjutkan jika kriteria mutlak terpenuhi)
Kualitas (25%)
Sertifikat akreditasi RS
Sertifikat mutu dari lembaga yang diakui (ISO, dll)
Sertifikat AMDAL
Hasil survey kepuasan peserta yang dilakukan oleh RS
Sarana dan Fasilitas (30%)
Lokasi mudah dijangkau kendaraan umum
Sarana omunikasi data (komputer/ipad/tablet dilengkapi
internet/vpn)
Sarana pelayanan non medis yang baik (ruang tunggu, dll)
Menyediakan tenaga customer service dan administrasi khusus
BPJS
Informasi Tambahan tentang Riwayat RS (20%)
Bed Occupancy Rate (rawat inap biasa)
Patient Schedulling (penjadwalan dalam berobat)
Citra RS di masyarakat (opini)
Riwayat mal praktek / pelanggaran etik 3 tahun terakhir
Komitmen Kesediaan (25%)
Menggunakan Aplikasi SIM BPJS
Memberikan pelayanan sesuai panduan klinis /standar
operasional tindakan yang berlaku
Menggunakan formularium obat BPJS yang berlaku
Melaksanakan rujuk balik ke Faskes primer
Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang
diselenggarakan BPJS
Catatan Khusus Tim Seleksi Faskes
Catatan: Diutamakan Provider Askes/ Jamsostek/ TNI/ POLRI/ Jamkesmas (awal 2014)
RJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 4
1. Fasilitas Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2
mengadakan kerja sama dengan BPJS Kesehatan.
2. Kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatan sebagaimanadimaksud pada ayat (1) dilakukan melalui perjanjian kerja sama.
3. Perjanjian kerja sama Fasilitas Kesehatan dengan BPJS Kesehatandilakukan antara pimpinan atau pemilik Fasilitas Kesehatan yangberwenang dengan BPJS Kesehatan.
4. Perjanjian kerja sama sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlakusekurang-kurangnya 1 (satu) tahun dan dapat diperpanjang kembaliatas kesepakatan bersama.
PT. Askes (Persero)
12
08/01/2014
RJA SAMA FASILITAS KESEHATAN DENGAN BPJS KESEHATAN
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pasal 5
1.Untuk dapat melakukan kerja sama dengan BPJS Kesehatan, Fasilitas
Kesehatan sebagaimana dimaksud dalam Pasal2 harus memenuhipersyaratan.
2.Selain ketentuan harus memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (1), BPJS Kesehatan dalam melakukan kerja sama denganFasilitas Kesehatan juga harus mempertimbangkan kecukupan antarajumlah Fasilitas Kesehatan dengan jumlah Peserta yang harus dilayani.
PT. Askes (Persero)
3. Faskes Tingkat Pertama BPJSK
PT. Askes (Persero)
13
08/01/2014
ASKES TINGKAT PERTAMA
PERMENKES nomor 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
1. Puskesmas beserta jejaringnya;
2. Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek,laboratorium, bidan, perawat);
3. Praktik dokter gigi beserta jejaringnya;
4. Klinik pratama beserta jejaringnya; dan
5. Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI besertajejaringnya
6. Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara
Faskes Jejaring
Perpres no 12 tahun 2013Pasal 30
14
08/01/2014
Mekanisme Peserta Terdaftar
Pada Pelayanan Kesehatan di Tingkat Pertama di Awal Tahun 2014
(Perpres No.12/2013 Pasal 20)
(1) Untuk pertama kali setiap peserta didaftarkan oleh BPJS Kesehatanpada satu fasilitas kesehatan tingkat pertama yang ditetapkan olehBPJS Kesehatan setelah mendapatkan rekomendasi dinas kesehatankabupaten/kota setempat
(2) Dalam jangka waktu paling sedikit 3 bulan selanjutnya peserta berhakmemilih fasilitas kesehatan tingkat pertama yang diinginkan
(3) Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan tingkat pertamatempat peserta terdaftar
(4) Dalam keadaan tertentu, ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat
(3) tidak berlaku bagi peserta yang:
a. Berada di luar wilayah fasilitas kesehatan tingkat pertama tempatpeserta terdaftar; atau
b. Dalam keadaan kegawatdaruratan medis
PT. Askes (Persero)
Pendaftaran Dokter Gigi
doman Administrasi Pelayanan BPJS)
1. Dokter Gigi sebagai Jejaring :
Untuk Klinik dan Puskesmas wajib menyiapkan jejaring Dokter Gigi, kecualiapabila di wilayah kerja Puskesmas tersebut memang tidak ada Dokter Gigi
Pada saat Peserta memilih pilihan Faskes Tingkat Pertamanya di Klinik danPuskesmas maka tidak ada pendaftaran enrollmen untuk Dokter Gigi
Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi yang menjadijejaring Klinik dan Puskesmas.
Bila Puskesmas tidak ada Dokter Gigi maka pelayanan Gigi diberikan rujukanke Faskes tingkat lanjutan
Pembayaran Kapitasi Dokter Gigi diberikan kepada Klinik atau Puskesmassebagai Faskes Tingkat Pertamanya, dan tidak dibayarkan langsung keDokter Gigi yang menjadi jejaring
PT. Askes (Persero)
15
08/01/2014
Pendaftaran Dokter Gigi
doman Administrasi Pelayanan BPJS)
2. Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri :
Untuk Peserta yang memilih Faskes Tingkat Pertamanya Dokter Praktik
Perorangan, maka Peserta sekaligus memilih dokter gigi sesuai dengan
pilihannya (enrollment), dengan mengisi Formulir yang disediakan oleh BPJSKesehatan
Pelayanan gigi kepada peserta diberikan oleh Dokter Gigi tempat Pesertaterdaftar di Dokter Gigi pilihannya
Pembayaran kapitasi Dokter Gigi Praktik Perorangan / Mandiri diberikansetiap bulannya langsung kepada Dokter Gigi berdasarkan jumlah Pesertayang terdaftar bulan sebelumnya, sehingga diperlukan kerjasama / kontraklangsung antara Dokter Gigi dengan BPJS Kesehatan
Penggantian dokter gigi dilakukan minimal setelah 3 (tiga) bulan
PT. Askes (Persero)
Peserta
Saat Ini
Triwulan IV 2013
1. Askes Sosial
Sudah terdaftar
lanjut
2. Jamsostek
Sudah terdaftar
lanjut
3. TNI
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer TNI
4. POLRI
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer
POLRI
5. Jamkesmas
Belum terdaftar
Didaftar sesuai wilayah kerja
Puskesmas
6. Peserta Baru
Belum terdaftar
Didaftar di Faskes Primer
terdekat
PT. Askes (Persero)
16
08/01/2014
Tahapan Pelaksanaan
najemen Faskes BPJS Kesehatan
Tahun 2013
Semester II
Sosialisasi
Credentialing
Kesepakatan Tarif
dengan Asosiasi Faskes
Kontrak Faskes BPJS Th
2014 dengan:Faskes Askes
Faskes JamsostekFaskes TNI/POLRIFaskes JamkesmasFaskes lain lolos
seleksi
Semester I
Penilaian KinerjaFaskes
Penilaian Loading pst/ PPK redistribusi
Evaluasi Semester 1
Recredentialing
dimulai
PT. Askes (Persero)
Tahun 2014
Semester II
Recredentialing kontrak baru
Redistribusi
Evaluasi Tahun 1
CRC dan Withhold
berlaku
Mulai PerhitunganCRC dan Withhold
Capitation
Negosiasi Tarif dan Kontrak
Pasal 37 PerPres Nomor 12 Tahun 2013 :
Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan
ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan
dengan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah tersebutdengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkanoleh Menteri.
Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran
pembayaran sebagaimana dimaksud pada ayat (1),
Menteri memutuskan besaran pembayaran atas programJaminan Kesehatan yang diberikan.
Asosiasi Fasilitas Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan oleh Menteri.
PT. Askes (Persero)
17
08/01/2014
NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES
Menkes
PenetapanPola
PembayaranBPJS
BPJS danBPJS dan
Asosiasi FaskesFaskes
Kesepakatan Kesepakatan
PembayaranPembayaran
Kontrak
Kerjasama
PT. Askes (Persero)
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS - FASKES
Permenkes RI no : 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
HAK BPJS KESEHATAN
Membuat atau menghentikan kontrak kerja dengan fasilitaskesehatan.
Menerima laporan pelayanan sesuai waktu dan jenis yang
telah disepakati.
KEWAJIBAN BPJS KESEHATAN
Melakukan pembayaran klaim kepada Fasilitas Kesehatan ataspelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (limabelas) hari kerja sejak dokumen klaim diterima lengkap.
Memberikan informasi kepada fasilitas kesehatan berkaitan
dengan kepesertaan, prosedur pelayanan, pembayaran dan
proses kerjasama dengan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
18
08/01/2014
HAK DAN KEWAJIBAN BPJS - FASKES
Permenkes no. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan Jaminan Kesehatan Nasional
HAK FASILITAS KESEHATAN
Menerima pembayaran klaim atas pelayanan yang diberikankepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari kerja sejakdokumen klaim diterima lengkap.
Mendapatkan informasi tentang kepesertaan, prosedur
pelayanan, pembayaran dan proses kerjasama dengan BPJSKesehatan.
KEWAJIBAN FASILITAS KESEHATAN
Memberikan pelayanan kesehatan kepada peserta sesuaiketentuan yang berlaku.
Memberikan laporan pelayanan sesuai waktu dan jenisyang telah disepakati
PT. Askes (Persero)
4.Pelayanan Kesehatan PrimerBPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
19
08/01/2014
Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 16
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama merupakan pelayanankesehatan non spesialistik yang meliputi:
a.administrasi pelayanan;
b.pelayanan promotif dan preventif;
c.pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis;
d.tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun nonoperatif;
e.pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
f.transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis;
g.pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama;h.Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai dengan indikasi medis.
PT. Askes (Persero)
Cakupan Pelayanan
PERMENKES No. 71 tahun 2013
Pasal 17
entang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 16 untuk pelayanan medis mencakup:
a. kasus medis yang dapat diselesaikan secara tuntas diPelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
b. kasus medis yang membutuhkan penanganan awalsebelum dilakukan rujukan;
c. kasus medis rujuk balik;
d. pemeriksaan, pengobatan, dan tindakan pelayanankesehatan gigi tingkat pertama;
e. pemeriksaan ibu hamil, nifas, ibu menyusui, bayi dananak balita oleh bidan atau dokter; dan
f. rehabilitasi medik dasar.
PT. Askes (Persero)
20
08/01/2014
elayanan Primer BPJS Kesehatan (1)
No
Item
Askes
BPJS
1
Gatekeeper
1. Dok Keluarga
1.
Dokter praktek (perorangan/ bersama)
2. Puskesmas
2.
Klinik Pratama
3.
Puskesmas
4.
Faskes milik TNI dan Polri
5.
Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak
memiliki tenaga dokter
2
Kompetensi
Kompetensi yang wajib:
Kompetensi yang wajib:
Standar kompetensi dokter umum
Standar kompetensi dokter umum sesuai
sesuai dengan Perkonsil tentang
dengan Perkonsil tentang SKDI
SKDI
Kompetensi tambahan (tidak mutlak):
Kompetensi tambahan (tidak
1.
Standar Kompetensi Dokter Keluarga
mutlak):
2.
Advance Trauma Life Support (ATLS)
1.
Standar Kompetensi Dokter
3.
Advance Cardiac Life Support (ACLS)
Keluarga
4.
Sertifikat Keahlian Medis Endokrin
2.
Sertifikat Keahlian Medis
5.
Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya
Endokrin
3
Jejaring Faskes
Tidak diwajibkan
Diwajibkan. Menjadi syarat waktu
Primer
mengajukan kerjasama
PT. Askes (Persero)
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (2)
No
Item
Askes
BPJS
4
Acuan pelayanan
Clinical judgement (statistics
Panduan Praktik Klinis/Panduan
primer
based)
Nasional Pelayanan Kedokteran
(Evidence Based)
5
Pemantauan
Monitor terhadap fungsi
Dipastikan faskes primer menjalankan
pelaksanaan fungsi
pelayanan primer sebagai first
fungsi pelayanan primer, yaitu :
pelayanan primer
contact + pelaksanaan prolanis
1. First Contact (kontak pertama)
(fungsi continuing and
2. Continuity (Kontinuitas pelayanan)
comprehensive care)
3. Comprehensiveness (komprehensif)
4. Coordination (Dokter sbg Care
Manager)
6
Model
Kapitasi
Kapitasi
Pembayaran
7
Monitoring dan
SIM Dokkel
SIM P Care yang terintegrasi dengan
evaluasi
Faskes rujukan
PT. Askes (Persero)
21
08/01/2014
Model Pelayanan Primer BPJS Kesehatan (3)
No
Item
Askes
BPJS
8Indikator1. Functional indicator:
performaFirst Contact, Kontinuitas dan
Komprehensif (sebagian)
2. Clinical indicator (sebagian) :a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduanklinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
1. Functional indicator:First Contact, Kontinuitas,
Komprehensif dan Koordinasi
2. Clinical indicator
a. Luaran kesehatan peserta
b. Kepatuhan terhadap panduan
klinis
3. Financial indicator:
Angka Rujukan dan kunjungan
9
Audit Medis
Belum optimal
Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu
pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
Penguatan Sistem Gate Keeper
First Contact (Kontak pertama)
Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiapkali mendapat masalah kesehatan
Continuity(Kontinuitas pelayanan)
Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengankontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal
Comprehensiveness(Komprehensif)
Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untukpelayanan promotif dan preventif
Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager
Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untukmendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya
PPK I sebagai
GateKeeper
(Starfield B, 1998)
PT. Askes (Persero)
22
08/01/2014
Cakupan Pelayanan
Penjelasan pengobatan/perawatan kasus yang dapat diselesaikansecara tuntas di Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia nomor 11 tahun 2012
tentang Standar Kompetensi Dokter Indonesia
Tingkat Kemampuan 4:
mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas
Tingkat Kemampuan 4A.
Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
144 Jenis Penyakit
PT. Askes (Persero)
STANDAR KOMPETENSI DOKTER INDONESIA(Perkonsil No 11 Tahun 2012)
TINGKAT KEMAMPUAN
NO
SISTEM TUBUH MANUSIA
DAFTAR PENYAKIT
1
2
3A
3B
4A
1
Sistem Saraf
73
7
22
18
19
7
2
Psikiatri
52
0
28
21
1
2
3
Indera
104
4
44
30
3
23
4
Respirasi
46
6
11
8
12
9
5
Kardiovaskular
41
7
15
9
9
1
6
GIT
83
6
32
17
9
19
7
Ginjal dan sal. Kemih
40
3
19
6
5
7
8
Reproduksi
99
11
41
16
19
12
9
Endokrin metabolik
33
7
6
4
7
9
10
Hematoimunologi
35
4
14
8
3
6
11
Muskuloskeletal
38
14
13
7
2
2
12
Sist Kulit dan Integumen
79
1
13
13
7
45
13
Forensik dan Medikolegal
13
0
3
7
1
2
TOTAL
736
70
261
164
97
144
PT. Askes (Persero)
23
08/01/2014
SISTEM RUJUKAN MEDIK DI LAYANAN PRIMER
Dokter merujuk pasien pada kasus penyakit dengan tingkatkemampuan 4A pada kondisi :
T :Time lama perjalanan penyakitA : Age umur pasien
C : Complication komplikasi dari penyakitnya, tingkatankesulitan
C : Comorbidity ada/tidaknya penyakit penyertaC : Condition melihat kondisi fasilitas pelayanan
PT. Askes (Persero)
PPK BAGI DOKTER LAYANAN PRMER
Berisi 144 penyakit terpilih dengan
tingkat kemampuan:
3A & 3B (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan dan merujuk)
4A (mendiagnosis, melakukanpenatalaksanaan secara mandiridan tuntas)
Pemilihan penyakit berdasarkankriteria:
1. Penyakit yang prevalensinya cukuptinggi
2. Penyakit dengan risiko tinggi
3. Penyakit yang membutuhkanpembiayaan tinggi.
Dapat menjadi:
Acuan minimum pelayanan
Tolok ukur jaminan mutu
24
08/01/2014
BUKU PEDOMAN PELAYANAN DOKTER DILAYANAN PRIMER
1
2
Panduan Praktik Klinis Dokter di
Panduan Penataan klinis berdasarkan
fasilitas pelayanan primer
simpton pd layanan primer
3
4
Panduan ketrampilan klinis
Pedoman Pelayanan Dokter di
Dokter Payanan Primer
Layanan Primer
Sumber: Materi BUK Dasar Kemenkes
Sistem Rujukan Berjenjang
Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanankesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari stratapelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersierdan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dantanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikalmaupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJSKesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan
Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada :
Permenkes 001 tahun 2012;
Pedoman Sistem Rujukan Nasional
Ketentuan PT Askes yang berlaku
Pedoman BPJS
25
08/01/2014
SISTEM RUJUKAN BERJENJANG
Permenkes No 001 Tahun 2012
5. Pembiayaan Faskes TingkatPertama BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
26
08/01/2014
Tarif yang berlaku di FaskesTingkat Pertama
(Berdasarkan Permenkes 069/2013)
Puskesmas
: Rp.
3.000 - Rp 6.000
RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek
Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara: Rp 8.000 - Rp 10.000
Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000
PT. Askes (Persero)
1.Norma Kapitasi : Puskesmas, Klinik, DrPraktik dan Drg Mandiri
No
Norma Kapitasi pitasi Maksimal (Rp)
PUSKESMAS
KLINIK /RS kelas D Pratama
Dr PRAKTIK
Drg MANDIRI
6.000
5.500
5.000
4.500
3.500
3.000
10.000
8.000
8.000
2.000
Ketersediaan :
1 Dokter Umum :
a. 1 orang
b. Minimal 2 orang
2 Dokter Gigi
3 Bidan / Perawat
perawat gigi
4 Laboratorium Sederhana
5 Apotek/ Pelayanan Obat
55
27
08/01/2014
2.Norma Kapitasi : Klinik Pratama atauyang setara (Eks TNI Polri)
Tarif kapitasi Maksimal (Rp)
No
Norma Kapitasi
KLINIK PRATAMA / Eks TNI/POLRI
10.000
9.000
8.000
5.000
Ketersediaan :
1
Dokter Umum :
a. 1 orang
b. Minimal 2 orang
2
Dokter Gigi
3
Bidan / Perawat
4
Laboratorium Sederhan
5
Apotek/ Pelayanan Oba
56
Catatan :
Untuk pelayanan ANC/PNC dan PelayananKB (Pemasangan IUD dan suntik) yangdilaksanakan oleh Bidan di FasilitasPuskesmas, pustu, maupun polindes ,Klinik dan Dokter Praktik sudah termasukcakupan paket kapitasi, kecuali DaerahPerifer dibayar FFS
Paket ANC / PNC : 4 /3
PT. Askes (Persero)
28
08/01/2014
plementasi Norma Kapitasidi Era JKN
Tahun 2014
Tahun 2015
1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenagamedis (Dr Umum,
Drg)
3. Kapasitas layanan
(Lab, Bidan, Perawat,Tenaga adm,
apotek/farmasi)
1. Jenis Faskes
2. Ketersediaaan tenaga medis
3. Kapasitas layanan
4. Distribusi Pst Terdaftar
5. Community Rating by Class
(CRC)
6. Withhold Capitation
7. Kompetensi tambahan tenagamedis (Sertifikasi Dokter Layanan
Primer/DLP, Kompetensi Dokkelatau yg setara, dll)
8. Indikator performa (FunctionalIndicator, Clinical Indikator,
Financial Indicator)
PT. Askes (Persero)
6. Kendali Mutu
PT. Askes (Persero)
29
08/01/2014
Kendali Mutu dan Kendali Biaya
PERMENKES No. 71 tahun 2013
tentang Pelayanan Kesehatan pada JKN
Kendali mutu dan kendali biaya pada tingkat Fasilitas Kesehatandilakukan oleh Fasilitas Kesehatan dan BPJS Kesehatan.
Pasal 37
Penyelenggaraan kendali mutu dan biaya oleh Fasilitas Kesehatandilakukan melalui:
1. pengaturan kewenangan tenaga kesehatan dalammenjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis;
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenagakesehatan; dan/atau
4. pemantauan dan evaluasi penggunaan obat, Alat
Kesehatan, dan bahan medis habis pakai dalam pelayanankesehatan secara berkala yang dilaksanakan melaluipemanfaatan sistem informasi kesehatan
PT. Askes (Persero)
Lanjutan..
Penyelenggaraan kendali mutu dan kendali biaya olehBPJS Kesehatan dilakukan melalui:
2) BPJS Kesehatan membentuk tim kendali mutu dan
kendali biaya yang terdiri dari unsur organisasi profesi,akademisi, dan pakar klinis.
3) Tim kendali mutu dan kendali biaya dapat melakukan:
1. sosialisasi kewenangan tenaga kesehatan dalam
menjalankan praktik profesi sesuai kompetensi;
2. utilization review dan audit medis; dan/atau
3. pembinaan etika dan disiplin profesi kepada tenagakesehatan.
PT. Askes (Persero)
30
08/01/2014
Lanjutan..
4) Pada kasus tertentu, tim kendali mutu dan kendalibiaya dapat meminta informasi tentang identitas,diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaandan riwayat pengobatan Peserta dalam bentuksalinan/fotokopi rekam medis kepada FasilitasKesehatan sesuai kebutuhan.
PT. Askes (Persero)
7. Tantangan
PT. Askes (Persero)
31
08/01/2014
Tantangan
Ketersediaan tenaga kesehatan di daerahremote area untuk menjamin portabilitaspelayanan. Penumpukan tenaga kesehatan didaerah urban regulasi oleh Pemerintah dandukungan Pemerintah Daerah
Standarisasi kompetensi tenaga kesehatan
untuk memberikan pelayanan kesehatan
bermutu.
Standarisasi fasilitas kesehatan belum tersediaStandar pelayanan medik yang berlaku diseluruh Indonesia
Standarisasi pembiayaan belum tersedia tarifyang rasional
Peningkatan upaya promotif dan preventif diDokter pelayanan primer.
Perbaikan pola koordinasi antara Dokter pelayananprimer dengan Dokter Spesialis dalam sistem rujukantimbal-balik.
Penggunaan SIM di Faskes Tingkat Pertama yangterhubung dengan Faskes Tingkat Lanjutan
32
08/01/2014
Contoh Disain Kartu BPJS Kesehatan
PT. Askes (Persero)
66
Askes, untuk generasi yang lebih baik
BPJS
BPJS
BPJS .., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi
PT. Askes (Persero)
33