Post on 09-Jul-2015
Aula de OFIDISMO
Enfermagem em
Urgência e Emergência
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Docente
Márcio Gomes da Costa
Pós Graduação em Unidade de Terapia Intensiva
Pós Graduação em Docência
Pós Graduando em Gestão Estratégica de Negócios
Com ATLS – ACLS - PALS pela FUNCOR / HCSP
��IntroduçãoIntrodução- Dentre os acidentes com animais peçonhentos, o ofidismo é o principal deles
2Ofidismo
- Maior freqüência e gravidade- Ocorre em todas as regiões do Brasil- Importante problema de saúde quando não instituída terapêutica adequada
- Notificação obrigatória desde 1986- Em 1990 foram notificados 9396 casos
��IntroduçãoIntrodução- As serpentes peçonhentas possuem dentes
inoculadores de veneno localizados na região anterior do maxilar superior
3Ofidismo
anterior do maxilar superior
- Presença de fosseta loreal – com exceção das corais
� Primeiros socorros
� . lavar o local da picada apenas com água ou com água e sabão;
� . manter o paciente deitado;
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� . manter o paciente deitado;
� . manter o paciente hidratado;
� . procurar o serviço médico mais próximo;
� . se possível, levar o animal para identificação
�não fazer torniquete ou garrote;
� . não cortar o local da picada;
� . não perfurar ao redor do local da picada;
� . não colocar folhas, pó de café ou outros contaminantes;
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contaminantes;
� . não oferecer bebidas alcoólicas, querosene ou outros tóxicos.
��Classificação das SerpentesClassificação das Serpentes- 3 principais famílias: Colubridae, Elapidae e Viperidae
6Ofidismo
Viperidae
- Serpentes de importância no Brasil: 23 espécies pertencem à família Viperidae (Bothrops, Bothriopsis, Crotalus e Lachesis);
- 17 espécies pertencem ao gênero Micrurus (família Elapidae)
Ofidismo
��Gênero Bothrops:Gênero Bothrops:
- Responsáveis por 80-90% dos acidentes ofídicos
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ofídicos- Ambientes úmidos como matas, hábitos noturnos
- Consideradas as mais agressivas
��Gênero Bothriopsis:Gênero Bothriopsis:
- Serpentes de cor verde-clara
- Arborícolas
- Encontrada na Zona da Mata e região amazônica
8Ofidismo
- Encontrada na Zona da Mata e região amazônica
- Jararaca verde
��Gênero Crotalus:Gênero Crotalus:
- Freqüência baixa: 7%- Apresentam na porção
terminal da cauda o guizo ou chocalho
9Ofidismo
chocalho- Presente em regiões secas e
pedregosas do Brasil- Menos agressivas que as do
gênero bothrps- Mortalidade elevada: 72% nos
casos não tratados
��Gênero Micrurus:Gênero Micrurus:
- Baixa incidência: 0,5%- Cabeça arredondada, sem fosseta loreal nem
10Ofidismo
sem fosseta loreal nem escamas na cabeça
- Dentes inoculadores pequenos
- Hábitos noturnos- Comportamento não agressivo
��Gênero Lachesis:Gênero Lachesis:
- Baixa incidência: 1,5% dos acidentes
- Serpentes
11Ofidismo
- Serpentes distribuídas pelas grandes florestas tropicais
Presença de fosseta loreal
AUSENTE PRESENTE
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Ofidismo
CaudaCom anéisColoridos
Micrurus Bothrops Lachesis Crotalus
PEÇONHENTASNÃO PEÇONHENTAS
Cauda LisaCauda comEscamasarrepiadas
Cauda comchocalho
13Ofidismo
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Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis
��Patogenia:Patogenia:
�Ação Coagulante:- Veneno converte diretamente fibrinogênio em fibrina – “ação coagulante tipo trombina”
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fibrina – “ação coagulante tipo trombina”- Ativam fator X e a protrombina da cascata de coagulação sangüínea
- Consumo de fibrinogênio com incoagulabilidade sangüínea
- Consumo de fator V, VII e plaquetas � CIVD
18Ofidismo
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Patogenia:Patogenia:
�Ação Citotóxica
- Ação citotóxica direta nos tecidos por frações proteolíticas do veneno
- Pode haver: liponecrose, mionecrose e lise das
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- Pode haver: liponecrose, mionecrose e lise das paredes vasculares.
- Ação que guarda relação direta com a quantidade de veneno inoculado
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Patogenia:Patogenia:
�Ação Vasculotóxica
- Hemorraginas agem sobre os vasos capilares destruindo inicialmente a membrana basal e causando sua ruptura
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causando sua ruptura- Pode gerar hemorragias em pulmões, cérebro e
rins
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Patogenia:Patogenia:
�Outras Ações
- Choque, com ou sem causa definida:- Hipovolemia por perda de sangue ou plasma no
membro edemaciado
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membro edemaciado- Ativação de substâncias hipotensoras- Edema pulmonar- CIVD
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Quadro Clínico:Quadro Clínico:
- Variam com a quantidade de veneno aplicada
- dor intensa no local, que pode ser o único sintoma
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sintoma- edema indurado, acompanhado de calor e rubor, na região atingida (em geral de caráter progressivo)
- Equimoses e sangramentos no ponto da picada são freqüentes
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis- Grande quantidade de veneno inoculada:
- Epistaxe
- gengivorragias
- sangramento de lesões recentes que
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- sangramento de lesões recentes que raramente são de grande repercussão clínica
- Infartamento ganglionar e bolhas podem aparecer na evolução, assim como, alguns dias após, abcessos ou necrose de partes moles.
Ofidismo – Bothrops e Bothriopsis
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Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis
��Quadro Clínico:Quadro Clínico:
�Complicações Locais
- Síndrome compartimental (dor intensa, parestesia, diminuição da temperatura do segmento distal, cianose e déficit motor)
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distal, cianose e déficit motor)- necrose (lesão vascular, trombose arterial, síndrome compartimental, uso de torniquete e por efeito de infecção bacteriana)
- gangrena (risco maior nas picadas em extremidades podendo decorrer de isquemia, infecção ou ambos, necessita de tratamento cirúrgico)
- infecção secundária, abscesso
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Quadro Clínico:Quadro Clínico:
�Complicações Sistêmicas
- Choque ���� raro e aparece nos casos graves- Liberação de substâncias vasoativas
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- Liberação de substâncias vasoativas
- Seqüestro de líquido pelo edema
- Perda sanguínea pelas hemorragias
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Quadro Clínico:Quadro Clínico:
�Complicações Sistêmicas
- Insuficiência Renal Aguda- ação direta do veneno sobre os rins- isquemia renal secundária à deposição de microtrombos
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- isquemia renal secundária à deposição de microtrombos nos capilares
- desidratação ou hipotensão arterial- choque
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis
��Exames:Exames:
- Hemograma: geralmente leucocitose com neutrofilia e desvio à esquerda
- Uréia e Creatinina: detecção da insuficiência
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- Uréia e Creatinina: detecção da insuficiência renal aguda
- VHS elevada nas primeiras horas do acidente- Plaquetopenia de intensidade variável - Exame urinário: pode haver proteinúria, hematúria e leucocitúria
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Classificação do Acidente:Classificação do Acidente:
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Ausente ou
discreto
Ausente Normal ou
alterado
Evidente Ausente Normal ou
alterado
Intenso Presente Normal ou
alterado
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��Tratamento:Tratamento:
- Internar paciente- Colocá-lo em repouso e na posição de drenagem postural
- Membro atingido elevado
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- Membro atingido elevado- Hidratação: com diurese entre 30 a 40 ml/hora no adulto, e 1 a 2 ml/kg/hora na criança
- Soro específico: A dose deve ser a mesma para adultos e crianças
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis��TratamentoTratamento
- Pré-medicação: 10 a 15 minutos antes da soroterapia: prometazina: 0,5 mg/kg EV ou IM (máximo 25 mg) - cimetidina: 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou
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- cimetidina: 10 mg/kg (máximo de 300 mg) ou ranitidina: 3 mg/kg (máximo de 100 mg) EV lentamente
- Hidrocortisona: 10 mg/kg EV (máximo 1.000 mg)
- Administração: Garantir bom acesso venoso, diluir o soro ½ a ½ em SG 5% e adm EV: em etapas de 2, 4 e 8 gotas/min por 5min, cada uma, e 32 gotas/min até acabar
Ofidismo –Bothrops e Bothriopsis- Deixar preparado: laringoscópio com lâminas
e tubos traqueais adequados para o peso e idade
- frasco de SF e/ou solução de Ringer lactato
- frasco de solução aquosa de adrenalina
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- frasco de solução aquosa de adrenalina (1:1000) – dose de 0,3-0,5ml no adulto e 0,01ml/Kg na criança
- e de aminofilina (10 ml = 240 mg) – dose de 4mg/Kg/dose de 6/6h
Ofidismo -Crotalus
��Patogenia:Patogenia:
�Ação Miotóxica
- Lesão direta das fibras musculares gerando lesões subsarcolêmicas, com edema mitocondrial
CROTOXINAFOSFOLIPASE A2
CROTAPOTINA
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lesões subsarcolêmicas, com edema mitocondrial
- Rabdomiólise
��Patogenia:Patogenia:
�Ação Neurotóxica
- Ação pré-sináptica inibindo a liberação de acetilcolina � bloqueio neuromuscular
CROTOXINA
Ofidismo -Crotalus
34Ofidismo -Crotalus
acetilcolina � bloqueio neuromuscular
- Outras toxinas como a convulxina e a giroxina contribuem para: convulsões, perturbações circulatórias e respiratórias
��Patogenia:Patogenia:
�Ação Nefrotóxica
- Ação direta no veneno nos rins- Ação indireta: obstrução tubular por
Ofidismo -Crotalus
35Ofidismo -Crotalus
- Ação indireta: obstrução tubular por cilindros de mioglobina e lesão tóxica direta pelos miopigmentos
- Outros fatores: desidratação, hipotensão arterial, acidose metabólica e choque podem contribuir para lesão renal
��Patogenia:Patogenia:
�Ação Hematológica
- VHS varia inversamente ao tempo de coagulação
Ofidismo -Crotalus
36Ofidismo -Crotalus
coagulação- Leucocitose >15000/mm3 e desvio escalonado com predomínio de segmentados
- Manifestações hemorrágicas discretas por consumo do fibrinogênio
- Plaquetas normais ou discretamente diminuídas
��Quadro ClínicoQuadro Clínico
- Sem dor local ou de pequena intensidade
- Parestesia local ou regional, que pode persistir por tempo variável
Ofidismo -Crotalus
37Ofidismo -Crotalus
por tempo variável
- edema discreto ou eritema no ponto da picada
��Quadro Clínico:Quadro Clínico:
- Gerais: mal-estar, prostração, sudorese, náuseas, vômitos, sonolência, inquietação e secura da boca podem aparecer precocemente
Ofidismo -Crotalus
38Ofidismo -Crotalus
secura da boca podem aparecer precocemente
- Neurológicas: nas primeiras horas após a picada: fácies miastênica (fácies neurotóxica de Rosenfeld: ptose palpebral, flacidez muscular da face, alteração do diâmetro pupilar, oftalmoplegia, visão turva e/ou diplopia)
��Quadro Clínico:Quadro Clínico:
- Outras menos comuns: paralisia velopalatina, com dificuldade à deglutição, diminuição do reflexo do vômito, alterações do paladar e olfatoMusculares:
39Ofidismo -Crotalus
- Musculares: mialgias generalizadas podem aparecer precocemente
- Mioglobinúria
- Coagulação:incoagulabilidade sangüínea ou aumento do Tempo de Coagulação, em cerca de 40% dos pacientes, observando-se raramente gengivorragia
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Ofidismo - Crotalus
��Quadro Clínico:Quadro Clínico:�Complicações Sistêmicas
- Insuficiência renal aguda, com necrose tubular geralmente de instalação nas primeiras 48 horas
Ofidismo -Crotalus
41Ofidismo -Crotalus
primeiras 48 horas
- Menos freqüente: Insuficiência respiratória aguda, fasciculações e paralisia de grupos musculares
��ExamesExames
- CK (aumento precoce e pico máximo nas primeiras 24h após o acidente)
- LDH (aumento lento e gradual do LDH - para
Ofidismo -Crotalus
42Ofidismo -Crotalus
- LDH (aumento lento e gradual do LDH - para diagnóstico tardio)
- Hemograma pode ter leucocitose, com neutrofilia e desvio à esquerda, às vezes granulações tóxicas
- Fase oligúrica da IRA: elevação da uréia, creatinina, ácido úrico, fósforo, potássio e hipocalcemia
- Sedimento urinário pode ter proteinúria discreta quando não há IRA
��Classificação do Acidente:Classificação do Acidente:
ausente ou
tardia
ausente
ou
ausente ausente normal
ou
Ofidismo -Crotalus
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tardia ou
discreta
ou
alterado
discreta
ou
evidente
discreta Pouco
evidente
ausente
ausente normal
ou
alterado
evidente intensa presente presente
ou
ausente
normal
ou
alterado
Ofidismo -Crotalus
��Tratamento:Tratamento:
�Cuidados idênticos ao botrópico- Induzir diurese osmótica com solução de manitol a
20% (5 ml/kg na criança e 100 ml no adulto)- Caso persista a oligúria, indica-se o uso de
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- Caso persista a oligúria, indica-se o uso de diuréticos de alça tipo furosemida por via intravenosa (1 mg/kg/dose na criança e 40mg/dose no adulto)
- O pH urinário deve ser mantido acima de 6,5 pois a urina ácida potencializa a precipitação intratubular de mioglobina
- administração parenteral de bicarbonato de sódio, monitorizada por controle gasométrico
��Quadro ClínicoQuadro Clínico- Atividade proteolítica, coagulante, hemorrágica e neurotóxica
- Dor viva, edema, calor e rubor, que podem
45Ofidismo - Lachesis
- Dor viva, edema, calor e rubor, que podem progredir para todo o membro
- Vesículas e bolhas de conteúdo seroso ou sero- hemorrágico nas primeiras horas após o acidente
- Síndrome vagal: hipotensão arterial, tonturas, bradicardia, cólicas abdominais, diarréia e escurecimento da visão
Ofidismo -Micrurus
��Quadro ClínicoQuadro Clínico
�Ação Neurotóxica
- Pós-sináptica: competem pelos receptores com a Ach na junção neuromuscular
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com a Ach na junção neuromuscular
- Pré-sináptica: inibem a liberação de Ach, impedindo a deflagração do potencial de ação
��Quadro ClínicoQuadro Clínico
- dormência no local
- dor discreta
Ofidismo -Micrurus
47Ofidismo -Micrurus
- erupção escarlatiforme
- Posteriormente às manifestações locais: ptose palpebral, diplopia, oftalmoplegia(fácies miastênica ou neurotóxica), progredindo para sialorréia, dispnéia e parada respiratória.
�Aracnídeos (escorpiões e aranhas)
�Primeiros socorros
� . lavar o local da picada;
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� . lavar o local da picada;
� . usar compressas mornas ajudam no alívio da dor;
� . procurar o serviço médico mais próximo;
� . se possível, levar o animal para identificação.
�Abelhas e vespas
�Primeiros socorros
� . em caso de acidente, provocado por múltiplas picadas de abelhas ou vespas, levar o acidentado rapidamente
�ao hospital e alguns dos insetos que provocaram o acidente;
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� . a remoção dos ferrões pode ser feita raspando-se com lâminas, evitando-se retirá-los com pinças, pois provocam
�a compressão dos reservatórios de veneno, o que resulta na inoculação do veneno ainda existente no ferrão.
� TEMPO DE COAGULAÇÃO
a) O sangue deve ser retirado com seringa plástica, colhido sem espuma e sem dificuldade;
b) Distribuir 1 ml para cada um dos dois tubos de vidro (13x100mm), secos e limpos. Os tubos são colocados
em banho-maria a 37º C*;
c) A partir do quinto minuto, e a cada minuto, retira-se sempre o mesmo tubo para leitura;
d) A leitura se faz inclinando-se o tubo até a posição horizontal. Se o sangue escorrer pela parede, recolocar o
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sangue escorrer pela parede, recolocar o
tubo no banho-maria. O movimento deve ser suave para evitar falso encurtamento do tempo;
e) O valor do TC será referido naquele minuto em que o sangue não mais escorrer pela parede interna do tubo,
quando inclinado;
f) O segundo tubo, que permaneceu em repouso no banho, confirmará o resultado;
g) Por essa técnica os valores normais para o TC variam entre sete e nove minutos.
TC normal TC prolongado TC incoagulável
até 9 minutos de 10 a 30 minutos acima de 30 minutos
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�w3.ufsm.br/toxsul/palestras/PalestraIzabelaGavioli.pdf
�www.crmvrs.gov.br/334.pps
�www.slideshare.net/.../acidentes-com-
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�www.slideshare.net/.../acidentes-com-animais-peonhentos
� www.powerpoint-search.com/animais-peçonhentos-ppt.html
�Manual FUNASA – ANIMAIS PEÇONHENTOS
�<ACESSOS 9/11/09>