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Compartimientos de los
Líquidos en el Organismo
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MASA CORPORAL
AGUA
60%
SOLIDO40%
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Agua
El agua representa el componente másabundante en el cuerpo.
Constituye en el hombre aproximadamente
el 60 por ciento de su peso corporal total.
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AGUA CORPORAL TOTAL
Mellits y Cheeka)....para niños con talla < 132,7cm:.......ACT = 0,465 × peso (Kg) + 0,045 × talla (cm) – 1,927
b)....para niños con talla > 132,7cm.......ACT = 0,406 × peso (Kg) + 0,209 × talla (cm) – 21,993
c)....para niñas con talla < 110,8cm:
.......ACT = 0,507 × peso (Kg) + 0,013 × talla (cm) – 0,076
d)... para niñas con talla > 110,8cm:.......ACT = 0,252 × peso (Kg) + 0,154 × talla (cm) – 10,313
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Tabla 1. Determinación de agua corporal mediante deuterioen comparación conestimaciones clínicas
Dilución isotópica con deuterio
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El agua corporal total es
aproximadamente de
600 mL/Kg con variacionesindividuales, disminuyendo
con la edad y el contenido
adiposo.
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Clasificación/Componentes
del Agua/Líquido Corporal El cuerpo se puede subdividir en varios fluidos
o líquidos dentro de ciertos compartimientosespecializados del organismo.
Básicamente existen dos tipos de líquidos ocompartimientos del cuerpo, a saber, ellíquido extracelular (LEC) y el líquido
intracelular (LIC).
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DISTRIBUCIÓN DEL AGUA CORPORAL TOTAL (60 % PESO)
L.I.C.
67%
L.E.C.33%
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Compartimientos funcionales de líquidos corporales
Varón de 70Kg % Peso corporal
3,500 ml Volumen Extracelular total:
(Plasma 5%)
10,500 ml (Intersticial 15%)
28.000 ml Volumen intracelular total: (40%)
Total………42 000 ml Agua corporal total…60%
Plasma
LíquidoIntersticial
VolumenIntracelular
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Composición de los líquidos corporales.
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Presión osmótica
Los iones constituyen el 95% de los solutos corporales
La presión hidrostática que se opone al movimiento del agua se
denomina presión osmótica de la solución.
La presión osmótica generada es proporcional al número departículas por unidad de volumen de disolvente que no
atraviesan la membrana semipermeable; no depende del tipo, la
valencia o el peso de las partículas.
Cualquier trastorno que altere la presión osmótica efectiva enalguno de los compartimientos originará una redistribución del
agua entre los mismos.
Cuando se considera la presión osmótica de una solución, es
más descriptivo utilizar los términos de osmol y miliosmol.
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Presión osmótica y
Osmolalidad
Isotonia/Isoosmolalidad del liquido extracellular
Depende sobre todo de [Na].
Cl- y HCO3
- se pueden sustituir el uno al otro.
Otros electrolitos no tienen gran influencia en la Osmolaridadporque grandes cambios en K, Ca, Mg no son compatible con lavida.
Glucosa y Urea pueden influir en la Osmolalidad (Coma diabetico,
IRC).
Osmolalidad calculada: Na X 2 + BUN/2.8 + glucosa/18
= 290-310 mOsm/L
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Presión oncóticaCaso especial de la presión osmotica ejercida por las proteínas a lolargo de la membrana capilar semipermeable que no la atraviesan .
35 cmH2O; sobre todo por albumina.
Presión hidroestatica Presión oncotica .
Importante para intercambio de liquidos entre plasma e intersticio.
Arterial = hidroestatico > oncótico.
Venoso = oncotico > hidroestático.
Si no esta equilibrado Edemas.
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Dinámica y recambio de los líquidoscorporales
Los tres compartimientos líquidos son de recambio dinámico. El plasma es el único sometido a influjos extracorpóreos y a eflujos.
Intercambio interno de líquidos
› Intercambio capilar : Entre el plasma y el Líquido intersticial
Gradiente de presiones: Filtración Osmosis
Presión hidrostática capilar 32 mm Hg 15 mm HgPresión oncótica 25 mm Hg (+7) (- 10) 25 mm Hg
Capilar
› Intercambio celular: Fuerza osmótica
REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA
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REGULACIÓN EXTERNA DEL AGUA
•
INGESTA. Sed
• PÉRDIDAS. Riñones
Pulmones
Digestivo
Piel
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INTERCAMBIO EXTERNO DE AGUA Y MINERALES ENADULTO DE 70KG.
Sustancia Ingesta Orina Piel Pulmones Heces
Agua (ml)
Sodio mEq/l)
Cloruro “
Potasio "
Hidrogenión “
Calcio “
Magnesio "
2000 – 3000
85 – 250
85 – 250
50 – 150
40 – 80
25 – 75
20 - 40
1500 – 2000
Casi todo
Casi todo
Gran parte
Casi todo +P
5 – 30
6 – 12
300 –
600
-
-
-
-
-
200 – 400
-
-
-
-
-
-
100 – 200
0 – 10
0 – 5
5 – 25
-
2/3 ingreso
2/3 ingreso
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Regulación del volumen y de la osmolalidad:Los tejidos requieren un adecuado flujo sanguíneo
Los cambios de volumen circulante se detectan en:
- Riñón: En las células de la mácula densa del túbulo distal y en receptores de
estiramiento de la arteriola aferente que estimulan al sistema renina
Angiotensina aldosterona.
- Circulación extra renal: Receptores de volumen de la aurícula izquierda ybarorreceptores del seno carotideo que estimulan la secreción de HAD,
regulando la excreción renal de agua.
Cambios y regulación de la osmolalidad plasmática.
- Variaciones del 1 2 detectan los osmorreceptores en el hipotálamo que
producen cambios en la secreción de HAD y en el grado de sed que se
siente. La HAD aumenta la resorción de agua y provoca excreción de orina
hipertónica.
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Diferencias entre Osmorregulación yregulación de volumen
Osmorregulación Regulación de volumen
Lo que sepercibe
Sensores
Ejecutores
Lo que esafectado
Osmolalidad plasmática
Osmorreceptoreshipotalámicos
Hormona antidiurética
Excreción hídrica y, mediantela sed ingesta de agua
Volumen circulatorio efectivo
Seno carotideoArteriola aferente
Aurículas
Sistema renina-Angiotensina-aldosteronaSedSistema nervioso simpático
Péptidos natriuréticosNatriuresis por presión (Presiva)Hormona antidiurética
Excreción urinaria de sodio
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Clasificación de las alteraciones de loslíquidos y electrolitos
a) volumen : Déficit o exceso
b) concentración: Hipernatremia oHiponatremia
c) composición: Ácido-Básico, K, Calcio yMagnesio
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ESTADOS HIPOVOLÉMICOS
La verdadera depleción de volumen
se produce cuando se pierden
líquidos desde el LEC a un ritmo
que exceda el aporte neto.
Factores protectores: La ingesta
El riñón
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ETIOLOGÍA DE LA AUTÉNTICA
DEPLECIÓN DE VOLUMEN
A. Pérdidas gastrointestinales
B. Pérdidas renales
C. Pérdidas cutáneas y respiratorias
D. Secuestro en un tercer espacio
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A. Pérdidas gastrointestinales1. Gástricas: vómitos o aspiraciónnasogástrica
2. Intestinales, pancreáticas o biliares:diarreas, fístulas, ostomías o drenajes.3. Sangrado
Diariamente circulan en el TGI 8 litros Es frecuente que se produzcan
trastornos ácido-base› Secreción gástrica: H+ y Cl-
› Secreciones intestinales, pancreáticasy biliares son relativamente alcalinas: -HCO3
› Hipopotasemia
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B. Pérdidas renales
1. Sal y agua: diuréticos, diuresis osmótica,
insuficiencia suprarrenal o nefropatíaspierde-sal
2. Agua: diabetes insípida central o nefrogénica
Bajo condiciones normales, la excreción renalde Na+ y de agua se ajusta a la ingesta.
Un adulto normal filtra de 130 a 180 litros/día.Más del 98%-99% del filtrado es reabsorbidopor los túbulos, con diuresis de 1 a 2 litros/día
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C. Pérdidas cutáneas y respiratorias1. Pérdidas insensibles por la piel y tracto
respiratorio
2. Sudor3. Quemaduras4. Otras: lesiones cutáneas, drenajes de grandes
derrames pleurales o broncorrea
Cada día se pierde entre 700 y 1000 ml por evaporación:Función de termorregu lación .
[Na+ del sudor es de 30 a 50 meq/L]
La piel, además, tiene la fun ción barrera , que impide lapérdida de líquidos intersticiales al medio externo
[Electrolítica parecida al plasma, con proteínas]
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D. Secuestro en un tercer espacio
1. Obstrucción intestinal o peritonitis2. Lesiones por aplastamiento de fracturas
esqueléticas3. Pancreatitis aguda4. Sangrado5. Obstrucción de una vena importante
Se puede producir una depleción de volumen por pérdidade líquido intersticial e intravascular en un tercer espacioque no esta en equilibrio con el LEC
La diferencia entre estos procesos es el ritmo de
acumulación de líquidos. En cirróticos hay más edemasque síntomas de hipovolemia.
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RESPUESTAS HEMODINÁMICAS A LADEPLECIÓN DE VOLUMEN
Descenso en el volumen plasmático de re torno venoso hacia el corazón,percibido por los receptores cardiopulmonares: Vasoconstricción demediación simpática de músculo esquelético y en la piel
Una depleción de volumen más marcada da lugar a una reducción del gastocardiaco , el que hace bajar la presión arterial sistémica, que aumenta la
actividad simpática que afecta ahora a la circulación renal y esplácnica.
El efecto neto es un mantenimiento relativo de las perfusiones cerebral ycoronaria y retorno de PA a la normalidad. Esto último mediado por aumentosen el retorno venoso, contractilidad cardiaca y frecuencia cardiaca yaumentos en la res is ten ci a p eri férica debida tanto a efectos simpáticos comoa la generación de angiotensina II
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SÍNTOMAS
Se pueden producir tres grupos de síntomas:
1. La forma como se produce la pérdida de líquidos, tales comovómitos, diarrea y poliuria
2. Los debidos a la depleción de volumen; y
3. Los que se deben a trastornos electrolíticos y ácido-base queacompañan a la depleción de volumen
Relacionados en forma primaria con el descenso de la perfusión tisular
Las quejas más tempranas comprenden: astenia, cansancio fácil,sed, calambres musculares y mareos posturales
Las pérdidas de volumen más graves pueden dar dolor abdominal,dolor torácico, letargia y confusión, como resultado de isquemiamesentérica, coronaria o cerebral.
La hipovolemia sintomática se produce con mayor frecuencia en lospacientes con depleción isoosmótica de Na+ y de agua, y en los quela mayoría de déficit de líquidos proviene del LEC
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SEMIOLOGIA DE ALTERACIONES DE VOLUMEN DEL LÍQUIDO EXTRACELULAR
Tipo de signo éficit Exceso
Moderado Grave Moderado Grave
Sistema nervioso central
Digestivo
Cardiovascular
Histicos
Metaból
Somnolencia. Apatía
Respuestas lentasAnorexia. Cese deactividad usual
Disminución progresivadel consumo dealimentos
Hipotensión ortostáticaTaquicardiaColapso venosoPulso débil
Lengua pequeña, suave,con arrugaslongitudinales
Disminución de laturgencia de piel
Disminución leve detemperatura
ROT disminuidos
Anestesia distal deextremidadesEstupor. Coma
Náuseas, vómitosRechazo del alimentoÍleo funcional
Lividez cutánea Hipotensión.RC distantesExtremidades fríasAusencia de pulsos periféricos
Músculos atónicosOjos hundidos
Disminución notable detemperatura: < 36.6º C
Ninguno
En la operación: Edema de estómago, colonepiplones menor y mayor, y mesenterio deintestino delgado
PV elevada Edema pulmonarDistensión de venas periféricas. Aumento dcardiaco. RC intensos. Soplos funcionales. Psaltón. GalopeAumento del 2º ruido pulmonar
Edema con fóvea AnasarcaEstertores basales Estertores
húmedosVómitosDiarrea
Ninguno
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VALORACION DEL PACIENTE HIPOVOLÉMICO
1. historia
2. examen clínico3. estudios de laboratorio adecuados.
Las pérdidas por evaporación y por sudor son hipotónicas
Un sodio plasmático normal indica pérdida proporcionada deagua y sal si el paciente esta verdaderamente hipovolémico
Deshidratación y depleción de volumen no son sinónimos:
Deshidratación: Hipernatremia debida a una pérdida purade agua
Depleción de volumen (o hipovolemia): Depleción del LECcon pérdida de agua y sal
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Exploración física
Aunque inespecíficos y poco sensibles. Un descenso devolumen intersticial puede detectarse por exploración de piel ymucosas, mientras que un descenso en el volumen plasmáticopuede dar lugar a reducciones en la presión arterial sistémica yen la presión de las venas yugulares
Piel y membranas mucosas: Humedad
Presión arterial: Varía de normal a persistentemente baja
Presión venosa: Reducción del volumen vascular da lugar auna disminución de la presión venosa. Tanto para eldiagnóstico como para valorar si la sustitución de volumen esadecuada. La PV normal es entre 1 y 8 cm de H2O
Relación entre las presiones de la aurícula derecha y la aurículaizquierda
Shock. Shock hipovolémicos: pérdida de un 30% del volumensanguíneo con marcada reducción en la perfusión tisular
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Datos de laboratorio
Cambios analíticos en los estados
hipovolémicos
Concentración urinaria de Na+ inferior a 20 mEq/L
Osmolalidad urinaria superior a 450 mosmol/Kg
Proporción de BUN/ creatinina plasmática superior a 20:1 con un
sedimento normal
Efectos variables en las concentraciones plasmáticas de Na+, K+
y HCO3-
Elevaciones ocasionales en el hematocrito y en la concentración
plasmática de albúmina
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Datos de laboratorio
Concentración urinaria de sodio en la depleción de volumen
<20 mEq/L >40 mEq/L
Una baja concentración urinaria de Na+ es prácticamentepatognomónica de una perfusión tisular reducida
Pérdidas gastrointestinales Enfermedad renal subyacente
Pérdidas cutáneas Diurético (durante la accióndel fármaco)
Pérdidas a tercer espacio Diuresis osmótica
Diuréticos (tardío) Hipoaldosteronismo
Algunos pacientes conalcalosis metabólica
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Datos de laboratorio
Osmolalidad de la orina
La retención renal de agua en los estados hipovolémicos estamediada en parte por la ADH, que se segrega en respuesta al
descenso en la perfusión tisular. La osmolalidad de la orinasupera los 450 mosmol/L
Una Osmolalidad urinaria elevada esta de acuerdo conhipovolemia, pero un valor isoosmótico no excluye este proceso
La concentración urinaria puede valorarse también midiendo ladensidad específica; prueba menos precisa que la Osmolalidad.Un valor por encima de 1,015 es sugerente de una orinaconcentrada.
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Datos de laboratorio
BUN yo concentración de creatinina en el plasma
Varían en forma inversa con el GFR, aumentan según disminuye
el GFR La Creatinina es una estimación más fiable de GFR
Normalmente la proporción BUN/creatinina plasmática es 10:1
La urea filtrada se reabsorbe de 40% a 50%.
Azotemia prerrenal: BUN/creatinina, cifras superiores de 20:1 Análisis de orina: Normal en estados de hipovolemia
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Datos de laboratorio
Concentración plasmática de sodio en la depleción de volumen
Puede ser superior a 150 meq/L Puede ser inferior a 135 meq/L
Pérdidas insensibles y por sudor Todas las demás dedepleción de volumen
Diabetes insípida central o
Nefrogénica
Diabetes mellitus no controlada
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Datos de laboratorio
Trastornos ácido-básicos que pueden producirse en la depleción de volumen
Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Diarreas o pérdida de secreciones intestinales Vómitos o aspiración NGbajas, pancreáticas o biliares
Insuficiencia renal Diuréticos de asa o tiazidas
Hipoaldosteronismo
Cetoacidosis en diabetes mellitus no controlada
Acidosis láctica en el shock
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HOMEOSTASIA DEL
SODIO
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SODIO CORPORAL TOTAL
CATION MAS ABUNDANTE.
60 mEq/kg de peso corporal.
Adulto (70kg) = 4,200 mEq.
Conversión Na 23 mg= 1 mEq.
30% se encuentra en los huesos.
Na óseo no es intercambiable. 70% del Na es intercambiable
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SODIO CORPORAL TOTAL
Na intercambiable se regulafisiológicamente.
El principal compañero aniónico del Na es elCloro.
Otra pareja aniónica en menor cantidad es elBicarbonato (HCO3).
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Sistema activo de transporte en la membrana celular, queexpulsa sodio e introduce potasio
Membrana
Na+
ATP
Intracelular Extracelular
ADP + P
K+ K+
Mol deATPasa
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Alteraciones de la concentración.
HIPONATREMIAS
Generalidades
Exceso de agua absoluto o relativo en relación al sodio
Trastorno electrolitico mas frequente Acompaña Enf. Graves
La pérdida rapida se acompaña de sintomatologia grave, lacrónica puede ser asintomatica.
O
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HIPONATREMIAConcepto
Ganancia de agua
1. Ingesta excesiva
2. Alteración de eliminación
renal (FG inadecuado,falla de segmento dilusivo,secreción de ADH)
Perdida de sodio
1. Renal
2. Extrarenal
Con Substitución deliquidos sin sodio
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CLASIFICACION:
Tipos de hiponatremia Osmolalidad plasmática [mmol/kg/H2O]
1. Hiponatremia hipotónica (= hiponatremia vera) ................< 280
2. Hiponatremia hipertónica ......................................................> 290
3. Hiponatremia normotónica ....................................................280-290
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HIPOVOLEMIA (Deshidratación)
(< Vol. EC y < Na Total)Na+U < 10 mmol/L = OsmolU > Osmol pl.
Na+U > 10-20 mmol/L
Osmol U = Osmol pl.
Pérdidas extrarrenales
• Gastrointestinales:
- Vómitos • Cutánea:
- Aspiración de Diaforesis
jugo gástrico Quemaduras
- Diarreas
- Fistulas
• 3° espacio
• Pulmonares
Pérdidas renales
• Primarias: secundaria:
- Diuréticos Insuf. suprarrenal
- Diuresis osmótica
- Nefropatías:
-- intersticiales
-- poliquistosis
-- acidosis tubular
proximal
-- post IRA
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EUVOLEMIA (Bien Hidratado)
Volumen
Extracelular NormalSodio total: normal
Na+U > 20 mmol/L
Osmol urinaria [mmol/kgH20]
a) Osmol U > 100
• SIADH (etiologías
véase abajo)
b) Osmol U < 100 • Intoxicación por agua
• Potomanía
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HIPERVOLEMIA ( >H20 Y > Na
Total)Na+U < 20 mmol/L
Osmol U > Osmol pl.
Na+U > 20 mmol/L
Osmol U = Osmol pl.
Insuficiencia hepática
( cirrosis)
• Insuficiencia cardiaca
• Síndrome nefrótico
Insuficiencia renal
- aguda
- crónica
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CUADRO CLINICO:
a) Asintomática
Cuanto más rápido se manifiesta unahiponatremia, más grave será la clínica
La hiponatremia moderada que curselentamente, puede ser asintomática.
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CUADRO CLINICO:
b) Sintomática
La encefalopatía metabólica se manifiestageneralmente cuando la natremia es < 125mmol/L.
125-130 mmol/L: Irritabilidad, náuseas,vómitos, mareos
120-125 mmol/L: Cefaleas, somnolencia
115-120 mmol/L: Reflejos vivos, epilepsia,coma, muerte
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HIPONATREMIATerapia: recomendaciones
Hiponatremia asintomática tratarse corrigiendo la causa yrestringiendo el aporte agua si hay evidencia de exceso deagua
Hiponatremia sintomática aguda o crónica es una urgenciamedica, elevándose sodio plasmático a un ritmo de 1-2
meq/l/h Si se administra sodio, en cualquier hiponatremia el sodio
plasmático no se debe subir mas de 12- 15 meq/dia, ni masde 25 meq/l en 48 horas y no debe pasar de 120 meq/l enlas primeras 24 horas
Nunca debe sobrepasarse las cifras normales de sodio quees 135 meq/l
Si el enfermo queda asintomático durante laadministración de sodio esta debe interrumpirse
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HIPONATREMIATerapia
Calcular el déficit de sodio corporal:
Déficit = ( [Na]normal - [Na]actual ) x ACT (M 0.5 / H 0.6 Peso)
Meq Na = 0.6 X Na ideal – Na del enfermo
Calcular velocidad de reposiciónHiponatremia severa: Elevar natremia en 1 a 2
mEq/L/hora
Hiponatremia leve: elevar natremia en 0,5 a 1 mEq/L/hora
Determinar solución de reposición
Considerar el requerimiento de agua diario isotónico y aese volumen agregar el déficit calculado en gramos y
tiempo de corrección
HIPERNATREMIA
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HIPERNATREMIA
Perdida de agua corporal
Diminución de ingesta Perdidas ( Diabetes insipida, Diuresis o Diarrea
osmotica, Sudoración excesiva )
Ganacia neta de sodio
HIPERNATREMIA
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HIPERNATREMIA
Terapia
Administrar agua ó liquidos hipotónicos
Rehidratacíón lenta, peligro de edema
cerebral
Semiología de los Cambios agudos en la
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Semiología de los Cambios agudos en laconcentración osmolar
Signos Hiponatremia (Intoxicación hídrica) Hipernatremia (Déficit de agua)
Sistema
nervioso
central
Moderada:
Sacudidas musculares
Reflejos tendinosos
hiperactivos
Hipertensión
intracraneal (fase
compensada)
Grave:
Convulsiones
Pérdida de reflejos
Hipertensión
Intracraneal (fase
descompensada)
Moderada
Inquietud
Debilidad
Grave:
Delirio
Conducta
maniaca
Cardio-
vasculares
Cambios en la presión arterial y pulso secundarios a
hipertensión intracraneal
Taquicardia
Hipotensión (si es grave)
Tejidos Salivación, lagrimeo, diarrea acuosa, signo de
“huellas digitales” de la piel (señal de exceso devolumen intersticial)
Disminución de saliva y lágrimas
Mucosas secas y viscosas
Lengua roja, tumefacta
Piel enrojecida
Renales Oliguria que progresa a anuria Oliguria
Metabólicos Ninguno Fiebre
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Anormalidades mixtas del volumen y laconcentración
Déficit de LEC con Hiponatremia, la más común. Por uso dedextrosa al 5% o soluciones hipotónicas de sodioúnicamente.
Exceso de volumen EC e Hiponatremia con laadministración prolongada y excesiva de sodio conrestricción de agua
La insuficiencia renal Anúrica u Oligúrica, propensas a
alteraciones mixtas
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HOMEOSTASIA
POTASIO
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Anormalidades del potasio Ingestión diaria: 50 a 100 mEq/día. Casi todo se excreta por orina. El 98% se
encuentra en el LIC:150 mEq/L. El potasio del LEC es 4.5 mEq/L.
Se liberan cantidades importantes de potasio del EIC al EEC como respuesta a
una lesión grave o estrés quirúrgico, acidosis y estado catabólico.
Hiperkalemia. Nauseas, vómitos, cólico intestinal y diarrea. Al inicio
en el EKG se observa ondas T altas en espiga, QRS ancho y segmentos ST
deprimidos. Con valores crecientes de potasio puede desaparecer las ondas T y
presentarse bloqueo cardiaco y paro cardiaco diastólico.
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Anormalidades del potasio
Hipokalemia.a) excreción renal excesiva,b) paso de potasio al interior de las células,c) administración de líquidos sin potasio (pérdida renal obligatoria
20 mEq/día)d) NPT con restitución inadecuada de potasio ye) pérdida por las secreciones digestivas.
El potasio tiene una función importante en la regulación el equilibrio acidobásico.
Su eliminación aumenta en las alcalosis respiratoria y metabólica. Compite con el H+ para suexcreción. En la acidosis metabólica ocurre lo inverso y el exceso de H+ se intercambia porsodio con retención de mayores cantidades de potasio.
En el tratamiento no deben añadirse más de 40 mEq/L de líquido IV y el ritmo deadministración no excederá de 20 mEq/h a menos que se vigile con el EKG.
No debe administrarse K a un paciente oligúrico ni las primeras 24 h después de un estrésquirúrgico o un traumatismo grave.
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Corrección I.V. del déficit de K+
Vía periférica 40 mEq/L
0,1-0,3 mEq/kg/h
Vía central* 80 mEq/L
0,5-1,0 mEq/kg/h
Concentraciones y aportes máximos
recomendados por vía I.V.
* Bomba de infusión y monitor ECG
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HOMEOSTASIA DEL CALCIO
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HOMEOSTASIA DEL CALCIO
ADULTO 70 KG = 1200 g CALCIO 99% OSEO 0.6% INTRACELULAR
0.1% LIQ. EXTRACELULAR CALCIO TOTAL SERICO= 9.0 A 10.0 MG/DL (4.5 A 5.0 mEq/L.) 1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca
El Calcio libre o Iónico es el fisiológicamenteactivo (50% calcio plasmático).
Calcio Iónico es 2.2 a 2.5 mEq/L.
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HOMEOSTASIA DEL CALCIO
10% del calcio sérico esta unido a diversosaniones como: Bicarbonato, citrato y fosfato.
40% restante unido a proteínas plasmáticas.
Albumina en un 75% y resto a globulinas. Disminución de 1 gr de Albumina disminuye
la concentración sérica de calcio en 0.75
mg/dl. > PH sérico aumenta la fracción de calciosérico unido a la albumina, disminuyendo elcalcio iónico.
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HOMEOSTASIA DEL CALCIO
Por cada 10 unidades de incremento de PHarterial el calcio ionizado disminuye0.24mg/dl. (ALCALOSIS).
ACIDOSIS: es lo contrario.
Hiponatremia: aumenta fijación de calcio a laalbumina.
Hipernatremia: lo contrario. PTH y Vit. D regulan la Homeostasia del
calcio.
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HIPOCALCEMIA
CALCIO SERICO < 8.5MG/DL.
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Causas de HIPOCALCEMIA
SECUESTRO DEPOSITO TEJ. BLANDO
Hiperfosfatemia
Fosfato exógeno
QT: linfomas , Leucemias.
Insuficiencia Renal Aguda yCrónica.
QUELACIONCitrato (Transfusiones)
EDTA
Pancreatitis aguda
Rabdomiolisis
DEPOSITO OSEO
Metástasis osteoblasticas
POP Paratiroidectomia
(Hueso hambriento)< acción PTH
< Secreción PTH
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Causas de HIPOCALCEMIA
> Vit. D Sérica
Resist. Acción PTH
Def. Vit. D
Sx Mala Absorción
Gastrectomía
Resección Intestinal
TX DFH
Hiperfosfatemia (IRC)
Raquitismo :Resist. Vit. D
Hipomagnesemia
Pseudohipoparatiroidismo
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SINTOMAS
SNC Y NEUROMUSCULAR CARDIOVASCULARES
LETARGIA
DEPRESIÓN
TRANSTORNOS MOV.
PSICOSIS
DEMENCIA
CONVULSIONES
SIGNO DE CHVOSTEK
PARESTESIAS
TETANIA
ARRITMIAS ( prolongación QT)
HIPOTENSIÓN ARTERIAL
SIGNO TROUSSEAUESQUELETICO
DOLOR OSEO
FRACTURAS
RAQUITISMO
PIEL Y ANEXOS
PIEL SECA, ECCEMA, PERDIDACABELLO, UÑASQUEBRADIZAS.
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TRATAMIENTO
CALCIO IV DOSIS
GLUC. CALCIO 10% ( 93mg= 4.7 mEq) X 10 ML.
ACCION INMEDIATA
CLORURO CALCIO 10%
( 273 MG= 14 mEq) X 10 MLACCION INMEDIATA
93 a 186 mg durante 10 a15 min. Después 10 a 15
mg/kg durante 4 a 5 horas.
CALCIO ORAL
VITAMINA D V.O.
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CALCIO > 10.5 MG/DL.
HIPERCALCEMIA
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CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
>RESORCION INTESTINAL MOV. OSEA DE CALCIO
TOXICIDAD VIT. D
ENF. GRANULOMATOSAS:SARCOIDOSIS,TUBERCULOSIS,HISTOPLASMOSIS,COCCIDIODOMICOSIS.
SX. LECHE Y ALCALI
HIPERCALCEMIAHIPOCALCURICA
HIPERPARATIROIDISMOPRIMARIO
INDUCCION POR USOLITIO
ACROMEGALIA
FEOCROMOCITOMA
INSUF. SUPARRENAL INMOV. PROLONGADA
RECUP. PANCREATITIS ORABDOMIOLISIS.
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SINTOMAS
SNC Y MUSCULOESQ. RENAL
DEPRESION, LETARGIA.
CONFUSION, PSICOSIS.
COMA.
DEBILIDAD MUSCULAR.
< REFLEJOS TENDINOSOS
CARDIOVASCULARES
ARRITMIA (acortamientoQT)
> Presión sanguínea
< IFG
NEFROLITIASIS
NEFROCALCINOSIS
RTA DISTAL TIPO II
GASTROINTESTINALES
NAUSEAS, VOMITOS
ULCERA PEPTICA
PANCREATITIS
ESTREÑIMIENTOOTROS
ANEMIA
OSTEITIS FIBROSIS QUISTICA
DOLOR OSEO, FRACTURAS.
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TRATAMIENTO
TERAPEUTICA GENERAL TERAPEUTICA ESPECIFICA
EXPANSION VOLUMEN:SOL. SALINA 0.9% 5 – 10
Lts /día. FUROSEMIDE 20 A 40 mg
cada 2 a 3 hrs.
Repleción de K y Mg
FOSFATO 400 A 1000mg IVen sol. Salina en 8 a 16 hrs.
PREDNISONA: 10 a 30 mg/dVO
Plicamicina 25 mg/kg en 3 hrs.
Calcitonina de Salmón: 4 a 8
UI/Kg SC o IM Cada 12 hrs Hemodiálisis
Dieta Baja en calcio
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ALTERACIONES DEEQUILIBRIO ACIDO/BASE
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REGULACIÓN ÁCIDO-BASE
H2CO3 H+ + HCO3-
ph = pK + log (HCO3)/(CO2)
Ecuación de Henderson-Hasselbalch
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GASOMETRÍA
H < 7.35 pH 7,35-7,45 pH > 7.45
acidosis NORMALIDAD alcalosis
HCO3 PCO2 HCO3 PCO2
Metabólica Respiratoria Metabólica Respiratoria
Características generales de los equilibrios
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ácido-básicos Trastornos metabólicos
Acidosis metabólica Alcalosis metabólica
Concepto
Síntomas y
signospH
pCO2
Bicarbonato
Exceso de base
pO2
K
Cloro
pH en orina
Exceso de radicales ácidos
Taquipnea (Respiración de Küsmaull)
taquicardia, obnubilación, comaNormal o menor de 7.35
Menor de 35 mm de Hg
Menor de 22 mEq/l
Menor de –3
Normal
Alto
Alto o normal
Ácido
Deficiencia de radicales ácidos. Exceso de
bases
Depresión respiratoria, obnubilación
mental, tetaniaNormal o mayor de 7.45
Normal o mayor de 45 mm Hg
Mayor de 27 mEq/l
Mayor de +3
Normal
Bajo
Bajo
Alcalino (ácido en presencia de K- o Na+
muy bajo.
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Características generales de los equilibrios ácido-básicos
Trastornos respiratorios
Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria
Concepto
Signos y síntoma
pH
pCO2
Bicarbonato
Exceso de base
pO2
K-
Cloro
pH en orina
Retención de CO2- (hipercapnia)
Somnolencia, coma, arritmia
Normal o menor de 7.35
Mayor de 45 mm de Hg
Mayor de 27 mEq/l (crónicos)
Normal (Positivo en crónicos)
Generalmente bajo
Alto
Normal
Ácido
Hiperventilación (Hipocapnia)
Tortura, sensaciones parestésicas, tetania
Normal o mayor de 7.45
Menor de 35 mm de Hg
Menor de 22 mEq/l (crónicos)
Normal (negativo en crónicos)
Normalmente alto o bajo
Bajo
Normal
Alcalino
Alteraciones de la composición
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Trastorno
acidobásicoDefecto Causas comunes
BHCO3 = 20
H2CO3 1Compensación
Acidosisrespiratoria
Retención deC02 (ventilaciónalveolardisminuida)
Depresión del centrorespiratorio: morfina,
Lesión del SNC
Afección pulmonar:enfisema, neumonía
↑ DenominadorRelación menorde 20 : 1
RenalRetención de bicarbonato, excreción desales ácidas, aumento de la formaciónde amonioIntroducción de cloruro en eritrocitos.
Alcalosisrespiratoria
Pérdida excesivade C02(ventilaciónalveolar ↑ )
Hiperventilación:Emocional, dolor intenso,ventilación ayudada,encefalitis
↓ DenominadorRelación mayorde 20 : 1
RenalExcreción de bicarbonato, retención desales ácidas, disminución de laformación de amonio.
Acidosismetabólica
Retención deácidos fijos oPérdida de
bicarbonatobase
Diabetes, azoemia,acumulación de ácláctico, inanición.
Diarrea, fístulas deintestino delgado
↓ NumeradorRelación menor
de 20 : 1
Pulmonar (rápida).Aumento de la frecuencia yprofundidad de la respiración
Renal (lenta).Como en acidosisrespiratoria
Alcalosismetabólica
Pérdida deácidos fijosIngreso debicarb. BaseAgotamiento depotasio
Vómitos o aspiracióngástrica con obstrucciónpilóricaIngestión excesiva debicarbonatoDiuréticos
↑ NumeradorRelación mayor de20 : 1
Pulmonar (rápida). Disminución de lafrecuencia y profundidad de larespiraciónRenal (lenta). Como en alcalosisrespiratoria
MEDICIÓN DE LOS TRASTORNOS HÍDRICOS Y ELECTROLÍTICOS
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HOJA DE CONTROL DE LIQUIDOS
Egresos Ingresos
Volumen (ml) Volumen (ml)
Na+ (mEq) Na+ (mEq)
K+ (mEq) K+ (mEq) Controles
Diuresis Suero glucosado Peso inicial, final, diferencia
SNG Suero fisiológico Tº máxima*
Diarrea Bicarbonato/ manitol Frecuencia respiratoria*Drenes Otros Respiración asistida
Sudoración visible* Sangre/plasma
Otros Agua endógena Exámenes
Perdidas insensibles* Na, K, Cl, HCO3-, pH, D.B.
Urea, hematocrito
Total: ................ Total: ................. AlbuminaOsmolaridad plasmática
BALANCE: Osmolaridad urinaria
: AGREGAR EL BALANCE ACUMULADO:
*Aumentar 500 ml por cada una de estas situaciones: Sudoración visible, Tº- corporal > 38.5, Tº ambiental >30ºC, FR > 35 por min, respiración asistida sin humidificación.
BALANCE HÍDRICO DIARIO CARACTERÍSTICASUJETO NORMAL
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SUJETO NORMAL:
*Estos valores consideran una tasa muy baja deproducción de sudor
Fuente
Aporte de agua,
ml/día Fuente
Pérdidas de
agua, ml/díaAgua ingerida
Aguacombinada enalimentos
Agua deoxidación
Total
1,400
850
300
2,600
Orina
Piel
Tracto
respiratorioHeces
1,500
500
400200
2,600
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TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Equivalencia y Molaridad
1 Mol = 6,2 x 1023 particulas de cualquier elemento
Peso de 1 Mol depende de peso molecular de elemento
Peso molecular de Sodio = 23 PM de Cl = 35
1 Mol de Sodio = 23g 1 Mol de Cl = 35 g
1 Mol de NaCl = 58g (23 + 35)
1/58 = 1g NaCL
0,017Mol = 17mMol = 1g NaCl
1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
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TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
Composición de las soluciones endovenosas másempleadas
mili equivalentes
Solución gr mosm/L Na+ K+ Ca++ Cl- HCO3-
Dextrosa 5% X 1000 mlDextrosa 10% X 1000 mlNaCl 0.9% X 1000 ml
NaCl 3% x 1000 mlNaCl 20% X 20 mlKCl 20% X 10 mlNaHCO3 8.4% X 20 mlGluc. Ca 10% X 10 ml
50100
9
3042
1.681
278556308
1026
154
51368
2027
4.6
154
5136827
20
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1g NaCl contiene 17 mmol Na y 17 mmol de Cl
1L de S.F. de 0,9% = 9g NaCl
9 x 17mmol = 153mmol/l
Si tengo el deficit de Sodio calculado que p.e. son600 mmol/17mmol/g = total 35g NaCl de sustituir
1 L de S.F. = 153mmol/l
TERAPEUTICA CON LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y ELECTROLITOS
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Factores de conversión de macrominerales:
1 mEq Na = 1mmol Na = 23 MG Na
1 g Na = 43 mEq Na = 43 mmol Na
1 mEq K = 1 mmol K = 39 mg K
1 g de K = 26 mEq de K = 26 mmol K
1 mEq Ca = 0.5 mmol Ca = 20 mg Ca
1 g Ca = 50 mEq Ca = 25 mmol Ca
1 mEq Mg = 0.5 mmol Mg = 12 mg Mg.
1 g Mg = 82 mEq Mg = 41 mmol Mg
1 mmol P = 2 mEq HPO3 = 31 mg P
1 mEq Cl = 1mmol Cl = 35 mg Cl
1 g Cl = 29 mEq Cl = 29 mmol Cl
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TERAPÉUTICA CON LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOSContenido de macro minerales en varios
compuestos y soluciones:
1 g NaCl = 396 MG Na = 17 mEq Na
1 g NaHC03 = 273 MG Na = 12 mEq Na
1000 ml S. Salina = 9 g NaCl = 3.5 g Na = 154 mEq
Na
1 g KCl = 524 mg K = 13.5 mEq K1 g gluconato de cálcio = 93 MG Ca = 4.6 mEq Ca
1 g Mg SO4 7H2O = 99 mg Mg = 8.1 mEq Mg
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES
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ELECTROLITOS INGRESOS. Sostenimiento en adultos:
AGUA
30 – 40
1500 (35)
ml/Kg/día
ml/m2 SC
SODIO 0.7 – 3.6 (2) meq/Kg/día
POTASIO 0.7 – 2.1 (1) meq/Kg/día
CLORO 0.7 – 3.6 (2) meq/Kg/día
CALCIO O.2 – 0.3 (0.2) meq/Kg/día
MAGNESIO 0.3 – 0.7 (0.3) meq/kg/día
FÓSFORO 7 - 10 (10) mmoles/1000 Kcal.
Agregar pérdidas adicionales
Total de líquidos para administrar: Sostenimiento (ayuno),pérdidas patológicas, pérdidas por tercer espacio y sangrado
Regla del 4-2-1, de sostenimiento para cualquier edad:Para los primeros 10 Kg: 4 ml/kg/hora De 10 a 20 Kg: 40 ml + 2 ml/Kg/hora.
Más de 20 Kg: 60 ml + 1 ml/kg/hora
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REQUERIMIENTOS DE AGUA YPRINCIPALES ELECTROLITOS
EGRESOS:
PÉRDIDAS ORDINARIAS:
A. SENSIBLES:
AGUASODIOmEq/L
POTASIOmEq/L
CLORO mEq/L
URINARIA 0.5 – 1.0 ml /kg/h 40 – 80 40 -80 60 – 120
HECES 120 – 200 ml/día 20 45 15
B. INSENSIBLES: Respiración y sudoraciónEn condiciones normales: AGUA = 15
ml/Kg/día.
REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALES
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ELECTROLITOS
B. INSENSIBLES: Respiración y sudoración
En condiciones normales: AGUA = 15 ml/Kg/día
En condiciones anormales:
-HIPERVENTILACIÓN: AGUA = 100 ml por c/5 resp. sobre lo normal en 24 hrs.
-FIEBRE: AGUA = 150 ml por c/ ºC sobre lo normal en 24 hrs.
-SUDORACIÓN (en 24 horas):
H2O (ml) Na (mEq) K mEq) Cl (mEq)
Moderada intermitente 50 25 0.7 25
Moderada continua 1000 50 14 50
Profusa continua 2000 100 28 100
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REQUERIMIENTOS DE AGUA Y PRINCIPALESELECTROLITOS
PÉRDIDAS EXTRAORDINARIAS: (Vómitos, diarrea, drenajes, etc.)
Contenido medio de agua y electrolitos de algunos fluidoscorporales
LÍQUIDO CORPORALVolumen(ml/día)
mEq/l
Na K Cl HCO3
SALIVA 1000 -1500 33 20 34 -
JUGO GÁSTRICO 2000 - 2500 60 10 85 -
BILIS 600 -1200 150 5 100 45
JUGO PANCREÁTICO 700 -1000 140 5 75 90
FLUJO DUODENAL 300 - 800 115 5 95 90
FLUJO ILEAL 1200 - 3000 120 11 116 29
FLUJO CECAL 200 - 500 80 21 48 22
CASO CLINICO
7/22/2019 01liquidos y Electroliticos
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CASO CLINICO
MILAGRO HAITIANO
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MILAGRO HAITIANO
LLAMADO ELIZABETHRecién nacida Elizabeth Joassaint, 1 semana a solas
bajo los escombros de su vivienda. Rescatadapor un grupo de emergencia colombianos y
puesta en manos de médicos cubanos.Se recibe deshidratada, en estado de hipotermia,
hipoglucemica, se inicio tx inmediato.
Se inicio reanimación con líquidos intravenosos, serestablece la diuresis, temperatura yposteriormente se le coloco en el pecho de lamadre e inicio la succión de leche materna.
Preguntas análisis
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Preguntas análisis
¿Composición medio Interno?
¿Dif. Entre liq. Intracelular y extracelular?
¿Mecanismos Homeostáticos?
¿Origen de nutrientes de liq. Extracelular? ¿Mecanismo eliminación de productos finales del
metabolismo?
¿Regulación funciones corporales?
¿ Sistemas de control del organismo?
¿Estado mental del individuo en situacionesextremas?
Preguntas análisis
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Preguntas análisis
¿ Actuación del sistema nervioso autónomoante el temor y la muerte?
¿ Que procesos biológicos se suelen acelerar?
¿ Cuales son nuestras reservas energéticas?
Gracias………