Post on 30-Jul-2020
İLK
BA
HA
R 2
01
4 •
SA
YI:
30
2
o r t o p e d i m ü z e s i22•23
K A L Ç A K I R I Ğ I H E R Z A M A N O R T O P E D İ S T L E R İ N E N S I K K A R Ş I L A Ş T I Ğ I
K I R I K L A R D A N B İ R İ O L M U Ş T U R . Bölgenin anatomisinin özellii,
mekanik özellikleri ve vaskülaritesi, hastaların genel salık
durumlarının kötü olması bu alandaki arayıların devam etmesinin
önemli nedenleridir. Bu kırıkların osteosentezi için gelitirilen
implant ve teknikler ise herhalde ortopedi uzmanlarının
yaratıcılıklarını en fazla sergiledikleri alanlardan birisidir. Her ne
kadar ya ortalaması o günlerde çok daha düük ve kalça kırıı sıklıı daha az olsa da, ortopedi ve travmatolojinin neredeyse tüm
alanlarında olduu gibi kalça kırıkları da 19. yüzyılın ilk yarısında
akademik çalımalar ile tanımlanmı ve tedavileri konusundaki
ilk denemeler yayınlanmaya balanmıtır. Güncel kaynaklar
proksimal femur kırıklarının hakkındaki bilgilerimizin temellerinin
1818 ile 1839 yılları arasında, Dublin Cerrahi Okulu’ndan üç cerrah
tarafından atıldıını göstermektedir.1, 2
Radius distal uç kırıı ile özdelemi olan Abraham Colles
(1773-1843) aynı zamanda literatürdeki ilk femur boynu kırıı serisini yayınlayan cerrahtır.3
1818’de yayınladıı ve bir kısmında
kırık tiplerini çizimler ile aktırdıı 11 olgunun üçünde impakte kırık,
birinde kapsül içi kırıkta kaynamama ve birinde de kapsül dıı kırık
olduunu öreniyoruz.1
Bundan bir yıl sonra, 1819’da Sir Astley
Paton Cooper (1768-1841) kalça kırıklarını kapsül içi ve kapsül dıı olarak ikiye ayırmayı öneriyor ve deneyimlerine dayanarak kapsül
içi kırıklarda kaynama sorunları olduunu, buna karılık kapsül dıı kırıklarda kaynamanın daha kolay elde edildiini bildirmektedir.
4
Buna karı çıkan Henry Earle (1789-1838) ise uygun ekilde
tedavi edildii takdirde femur boynu kırıının da iyileebileceini
savunmaktaydı. 1923’te yayınladıı monografında bu amaçla
tasarladıı özel bir yataın çizimlerini de sunmutu.5
(Resim 1).
Yine hepimizin özel isimli radius distal uç kırıı ile tanıtıı, Dublin
Cerrahi Okulu’ndan Robert Williams Smith (1807-1873) de 1834’te
femur boynu kırıklarının tanısına yönelik kapsamlı bir çalımasını
yayınlamıtı.6
Bugün yaygın ekilde “kalkar” olarak isimlendirdiimiz bölgenin
P R O F . D R . Ö N D E R K I L I Ç O Ğ L U
Resim 1. Henry Earle tarafından
tasarlanan kalça kırıı tedavi yataı. Günümüzdeki hastane yatakları ile
benzerlii dikkat çekicidir (1923). ( http://
beckerexhibits.wustl.edu/rare/win/
Lancet1824.html)
özel ve önemli bir yapı olduuna yine
19. yüzyılın ilk yarısında, 1836’da
Dublin’den Robert Adams’ın (1791-
1875) dikkat çektiini görmekteyiz.7
Zamanla ngiliz ekolünde
“kalkar” terimi yerleirken Alman
literatüründe aynı bölge için “Adams
kavsi” terimi tercih edilmitir.
Yine aynı dönemde uzatmalı bir
tıp fakültesi örencisi olan (20 yıl
kadar uzatmalı) Frederick Oldfield
Ward’ın (1818-1877) proksimal femur
anatomisi üzerindeki çalımaları da
yayınlanmıtı (1838).8
Femur boynu kırıklarında
osteosentez hakkındaki yazılı ilk
kaynaın 1878 yılında Berlin’de
toplanan 7. Alman Cerrahi
Kongresi’nin tutanaklarını içeren
kitap olduuna inanılmaktadır.9
Bu
kitaptan Friedrich Trendelenburg’un
(1844-1924) kadavralar üzerinde
fildii vida ve kamalar ile yaptıı denemeleri sunduunu, buna
karılık Bernhard Rudolf Konrad
von Langenbeck’in ise (1810-
1887) 1850’lerde bir femur boynu
psödoartrozu olgusunda matkap
ucu kullanarak yaptıı perkütan
osteosentez denemesini anlattıını öreniyoruz. Langenbeck bu
deneme sonrasında hastayı
infeksiyon nedeniyle kaybettiini de
bildirmekten kaçınmamı. Hastanın
otopsisinde de kullandıı matkap
ucunun ekleme kadar girdiini
görmü. Aynı toplantıda Franz König
(1832-1910) bir hastasında perkütan
teknikle ve aseptik koullarda bir
matkap ucu ile tespit uyguladıını ve kaynama saladıını anlatmı. Bu
nedenle ilk baarılı femur üst uç kırıı cerrahisinin König’e ait olduu kabul
edilebilir.
Nicholas Senn (1844-1908)
femur boynu kırıklarının tedavisini
hayvan deneyleri ile inceleyen
ilk kiiydi. Elde ettii sonuçları
1883’te sunduunda hayvanlarla
uratıı için ciddiye alınmamıtı.10
Çalımaları sayesinde bu kırıklarda
kompresyonun ve impaksiyonun
önemini vurgulayan ilk cerrah
olmasına ramen cerrahi tedavi
uygulamıyor, konservatif yöntemleri
youn olarak kullanıyordu. Amerikan
ekolünün gelimesine önemli
katkıları olduu kabul edilmektedir.
Dollinger erikinde açık
repozisyon ve internal osteosentezi
ilk uygulayan kii olarak kabul
edilir. “Ekstrakapsüler” bir femur
boynu kırıı olgusunda (bugün
için peritrokanterik kırık) baarı
ile uyguladıı açık repozisyon
ve serklaj teli ile osteosentezin
sonucunu 1891’de yayınlamıtır.11
1896’da sviçreli cerrah Theodor
Kocher (1841-1917) ve ngiliz Sir
İLK
BA
HA
R 2
01
4 •
SA
YI:
30
224•25
o r t o p e d i m ü z e s i
Resim 3: Smith-petersen çivisi (1925) (ilk kullanılan modeli kanüle deildir)
William Stokes’un (1839-1909)
daha önce Cooper tarafından
yapılan sınıflamayı gelitirmeye
çalıtıklarını görüyoruz. 1897’de
Norveçli cerrah Julius Nicolaysen
(1831-1909) cerrahi tedavi uyguladıı intrakapsüler kırıklı 13 hasta ile ilk
geni seriyi bildirmitir.12
Nicolaysen
15 cm uzunluktaki, üçgen kesitli
çelik bir çiviyi perkütan teknikle
yerletirmekte, çivinin bir ucunu
cildin dıında bırakmaktaydı. Dört
hafta sonra çivi çıkarılmaktaydı.
1898’de Clayton Parkhill (1860-
1902) kapsül içi kırıklarda eksternal
fiksatör kullanımını önermekteydi,
ancak kendisi bu teknii hiç
uygulamamıtı.13
Bu yıllardan
sonra çok sayıda hekimin sınırlı
sayıdaki olgu ile benzer deneyimleri
yayınlanmaya balandı.
Radyografinin de yardıma
yetitii 1900’lerin baı yeni tespit
yöntemlerinin ve yeni felsefelerin
ortaya çıkıına ahit oldu. 1906’da
ünlü cerrah, osteosentez teriminin
yaratıcısı Albin Lambotte (1866-
1955) biri bazoservikal, dieri
transtrokanterik tipte iki kırıkta açık
repozisyon ve vida tespiti ile iyileme
elde ettii iki olguyu sundu. Bu
teknik kısa sürede yaygın kullanıma
girdi. 1910’da Pierre Delbet (1861-
1925) femur boynu kırıklarını rutin
olarak kalın yivli bir vida ile cerrahi
tedavi etmeye baladı.
1914’te Preston 110 derece açılı
bir plaın ilk örneini üretti, ancak
bunu hiç kullanmadı (Resim 2).14
1923’te Martin tek yerine iki vida
kullandıkları hastalarda daha iyi
stabilite saladıklarını ve dıarıdan
tespit gereinin ortadan kalktıını bildirdi.
15
Bu makalenin ardında yer
alan tartımalarda cerrahi sırasında
traksiyon masasının kullanımı
önerilmekteydi.
1925 yılına gelindiinde ABD’de
Marius Nygaard Smith-Petersen
(1886-1953) kanatlı kalça çivisini
kullanmaya baladıında yeni bir
dönem açılmı oldu (Resim 3). 6 yıl
sonra sonuçlarını yayınladıklarında
teknikleri dünya çapında kabul
gördü (1931).16
Hemen 1 yıl sonra
Johansson çivinin bir kılavuz teli
üzerinden çakılabilmesi amacıyla
çivinin içine bir kanal açtı (Resim
4).17
Henüz Preston’un plaklı çivi
önerisinin kabul görmedii bu
dönemde birçok farklı çivi tasarımı
da kullanıma girdi (Resim 5). Tek
parçadan oluan bu çiviler ile
kompresyon uygulanması mümkün
olmuyor, yüksek oranda kaynamama
Resim 2: Preston’un tasarladıı ancak
hiç kullanmadıı kalça çivisinin prototipi
(1914).
Resim 4: Smith-Petersen çivisine kanüllü hale getiren Johansson modifikasyonu (1932).
Resim 5: Vitalyumdan
yapılmı farklı bir kalça
çivisi tasarımı. Dooley
çivisinin kanüle ekli.
ve dier sorunlar ile karılaılıyordu.
1930’larda Putti, Henderson,
Ottoglani gibi cerrahlar farklı
ülkelerde femur boyun kırıkları için
birbirinin içinde kayan parçalardan
oluan, kompresyona izin veren
çiviler tasarladılar (Resim 6).
Yalnızca femur boynuna
uzanan çiviler ne yeterli stabilite
salayabiliyor, ne de kapsül dıı
kırıklarda kullanılabiliyordu.
Devam eden arayılar plak-çivi
kombinasyonlarını ortaya çıkardı.
Prestondan uzun yıllar sonra,
1934’te Thornton Smith-Petersen’in
çivisini femur proksimalinde laterale
yerletirdii bir plak ile birletirerek
kalça çivisi-plak kombinasyonunu
ilk kullanan kii oldu (Resim 7). Daha
sonra McLaughlin plaı gibi farklı
Resim 6: Kayıcı kalça çivisi çizimi (Putti)
Resim 7: Thornton plaı ve çivisi
(1934). Thornton çivisi Smith-
Petersen’in çivisinin plaa tespit
edilebilecek ekilde deitirilmesi
ile elde edilmitir.
İLK
BA
HA
R 2
01
4 •
SA
YI:
30
2
o r t o p e d i m ü z e s i26•27
Resim 8: Solda Thornton (1934), sada McLaughlin plaı. Thornton plaında çiviyi tek
bir açıda yerletirmek mümkün olabilirken McLaughlin plaı ile deien açılarda tespit
mümkün olmaktaydı.
Resim 10: A. Moe plaıResim 9: Jewett’in tek parçalı,
plaklı kalça çivisi (1941)
Resim 10: B. Anatomik kalça plaı
açılarda tespite izin veren plaklar
da üretildi (Resim 8). 1930’ların
ikinci yarısında ise çok sayıda ince
implant ile tespite yönelik çabaları
görmekteyiz. 1935’teTelson ve
Ransohoff çok sayıda K-telleri ile,
yine 1935’te Gaenslen özel teller
ile18
, 1936’da Knowles, 1937’de ise
Moore kısmi yivli ince vidalarla tespit
ettikleri olguları bildirdiler.
1940’lar yeni fikirlerin, yeni
üretimlerin ardı ardına geldii
yıllar oldu. Kalça çivilerinin plak
ile birleme noktaları tespit
materyalindeki en zayıf noktayı
oluturmaktaydı. Eugene Jewett
1941’de bu birleme noktası
sorununu ortadan kaldıran,
“tek parçalı açılı çivi” olarak
isimlendirdii bıçaklı plaını duyurdu.
19 (Resim 9). Aynı dönemde
Neufeld ve Moore gibi cerrahlar da
benzer plaklar üretse de, Jewett’in
implantı kısa sürede yaygın
kullanım alanı buldu ve 1990’lara
kadar ülkemizde de kullanılmaya
devam etti. Yine 1940’larda
bugün anatomik plak olarak
isimlendirdiimiz önceden ekil
verilmi plakların da ortaya çıktıını görüyoruz (Resim 10A ve B).
Sabit açılı (Thornton plaı), deiken açılı (Mclaughlin plaı vb.)
veya tek parçalı (Jewett çivisi vb.) çivi
– plak kombinasyonlarının önemli
bir zaafı kırık hattında çökmeye veya
kompresyona izin vermemesiydi.
1950’lerde tek parçalı kalça çivileri
yerine kompresyona izin veren çivi
tasarımları plaklar ile birletirilerek
“kayıcı kalça çivilerinin” ilk örnekleri
ortaya koyuldu. Pugh çivisi (1955) bu
grubun en bilinen temsilcilerinden
birisidir (Resim 11A).20
Massie çivisi
de kanatlı uca sahip, kayıcı bir kalça
çivisidir (Resim 11B).21
50’li yılların
ikinci yarısında piyasaya sunulan
bir baka tasarım da Deyerle’nin
plaklarıdır. Kalın bir plak ve bu
plaktan geçerek femur boynuna
gönderilen çok sayıda telden oluan
bu tasarımın teller yanında kayıcı
kalça çivisi kullanılan tipleri de
bulunmaktaydı (Resim 12).
Resim 11 A:
Kanatlı bir uca
sahip olan, kayıcı
kalça çivileri. A.
Pugh çivisi (1955)Resim 11 B: Massie çivisi (1958)
Resim 11 C: Dier bir örnek
Resim 12 A: Soldan saa: Deyerle
A, Deyerle C ve Deyerle D plakları
(1950’lerin ikinci yarısı).
Resim 12 B:
Deyerle A
plaına vidalar
yerletirilmi.
İLK
BA
HA
R 2
01
4 •
SA
YI:
30
2
o r t o p e d i m ü z e s i28•29
1960’larda artık “kayıcı kalça
çivisi” yerine “dinamik kalça vidası”
ile karılaıyoruz. Kanatlı çivi ekli
terkediliyor ve çok çeitli tipte, vida
balı boyun implantları tasarlanıyor
(Resim 13). Bugün yaygın olarak
kullandıımız “Richards kayıcı kalça
vidası” ise hiç adını bilmediimiz,
Treharne isimli bir cerrah tarafından
Richards firması için çiziliyor. 22
Yine 1960’lı yıllarda AO Grubu
tarafından sabit açılı bıçaklı plakların
tasarlandıını görüyoruz.
Kalça kırıklarının osteosentezinin
tarihçesinde en son bahsedeceimiz
implant kondilosefalik yerletirilen
Ender intramedüller elastik telleridir.
1966’da ortaya atılan bu yöntem
tamamen farklı bir yaklaım getirmi ve ülkemizde de uzun yıllar yaygın
olarak kullanılmıtır.
K A Y N A K L A R1. Bartonicek, J., The history of fractures of 1.
Bartonicek, J., The history of fractures of
the proximal femur. The contribution of the
Dublin Surgical School in the first half of the
19th century. J Bone Joint Surg Br, 2002.
84(6): p. 795-7.
2. Bartonicek, J., Proximal femur fractures: the
pioneer era of 1818 to 1925. Clin Orthop Relat
Res, 2004(419): p. 306-10.
3. Colles, A., Fracture of the neck of the femur;
illustrated by dissections. Dublin Hospital
Reports, 1818. 2: p. 334-355.
4. Cooper, A.P., Fractures of th Neck of The
Tihg-Bone, in Surgical Essays, A. Cooper and
B. Travers, Editors. 1819, Longman, Hurst:
London. p. 20-54.
5. Earle, H., Practical Observations on Fractures
at the Upper Part of the Thigh and Within
the Hip-Joint; with Critical Remarks on Sir A.
Cooper’s Work on this Subject, in Practical
Observations in Surgery, H. Earle, Editor. 1823,
Underwood: London. p. 1-125.
6. Smith, R.W., On the diagnosis of fractures of
the neck of the femur. Dublin Journal of Medical
and Chemical Science, 1834. 6(2): p. 205-230.
7. Adams, R., Hip-joint, abnormal conditions, in
The cyclopaedia of anatomy and physiology.,
R. Todd, Editor. 1836-9, Longman: London. p.
780-825.
8. Ward, F.O., Outlines of human osteology. 1876:
H. Renshaw.
9. Trendelenburg, F., Verhandlungen der
Deutschen Gesellschaft für Chirurgie Siebenter
Congress. 1978, Berlin: Hirschwald.
10. Senn, N., Fractures of the neck of the femur.
Trans Am Surg Assoc, 1883. 1: p. 333–454.
11. Dollinger, J., Schenkelhalsbruch geheilt mit
Silberdrahtnaht. Cbl Chir., 1891. 18: p. 456-457.
12. Nicolaysen, J., Lidt om Diagnosen og
Behandlingen af Fractura colli femoris. Nordiskt
Medicinskt Arkiv, 1897. 8: p. 1-19.
13. Parkhill, C., Further observations regarding the
use of the bone-clamp in ununited fractures,
fractures with malunion, and recent fractures
with a tendency to displacement. Ann Surg,
1898. 28: p. 552-570.
14. Preston, M.E., New appliance for the internal
fixation of fractures of the femoral neck. Surg
Gynecol Obstet, 1914. 18: p. 260-261.
15. Martin, E.D. and A.C. King, Preliminary report of
a new method of treating fractures of the neck
of the femur. New Orleans Med Surg J, 1923. 75:
p. 710-715.
16. Smith-Petersen, M.N., E.F. Cave, and G.W. Van
Gorder, Intracapsular fractures of the neck of
the femur. Arch Surg, 1931. 23: p. 715-759.
17. Johansson, S., On the operative treatment of
medial fractures of the neck of the femur. Acta
Orthopaedica, 1932. 3(3-4): p. 362-392.
18. Gaenslen, F., Subcutaneous spike fixation of
fresh fractures of the neck of the femur. The
Journal of Bone & Joint Surgery, 1935. 17(3): p.
739-748.
19. Jewett, E.L., One-piece angle nail for
trochanteric fractures. The Journal of Bone &
Joint Surgery, 1941. 23(4): p. 803-810.
20. Pugh, W.L., A self-adjusting nail-plate for
fractures about the hip joint. The Journal of
Bone & Joint Surgery, 1955. 37(5): p. 1085-1093.
femoral neck fractures; telescoping nail technic.
Clin Orthop, 1958. 12: p. 230-55.
22. Treharne, R.W., The compression hip screw.
Orthop. Rev., 1982. 1.
Resim 13: Farklı
kayıcı kalça vidası
tasarımları
(1960’lı yıllar)