Post on 16-Apr-2018
คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตปงบประมาณ 2554 เลมท 4การบรหารงบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรง : บรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
ISBN 978-616-7323-19-0
พมพครงท 1 ตลาคม 2553
จำนวน 14,500 เลม
จดทำโดย สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
เลขท 120 หม 3 ชน 2 - 4 อาคารรวมหนวยงานราชการ
“ศนยราชการเฉลมพระเกยรต 80 พรรษา 5 ธนวาคม 2550”
ถนนแจงวฒนะ แขวงทงสองหอง
เขตหลกส กรงเทพมหานคร 10210
โทรศพท 0 2141 4000 โทรสาร 0 2143 9730
www.nhso.go.th
ปก ธนศกด โกมโลทก
รปเลม วฒนสนธ สวรตนานนท
พมพท บรษท ศรเมองการพมพ จำกด
5/37-41 ถนนรองเมอง ซ.5 ปทมวน กรงเทพฯ 10330
โทร. 02-214-4660, 02-214-3860 โทรสาร 02-612-4509
อเมล. smprt2005@yahoo.com
คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554 เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง : บรการควบคมปองกน ความรนแรงของโรคเบาหวาน และความดนโลหตสง
คำนำ
การดำเนนงานหลกประกนสขภาพถวนหนา จากจดเรมตนทม พรบ.หลกประกนสขภาพ
แหงชาต พ.ศ. 2545 จนถง ณ ปจจบน ไดมการพฒนารปแบบการดำเนนงานอยางตอเนองเพอ
ใหประชาชนเขาถงบรการและไดรบบรการสาธารณสขตามสทธท พงไดในฐานะความเปน
ประชาชนไทย ความสำคญของการดำเนนงานอย ท ความรวมมอจากทกภาคสวนท งภาค
ประชาชน องคกรปกครองสวนทองถ น สภาวชาชพ และทสำคญอยางมากคอผ ใหบรการ
สาธารณสขแกประชาชน ท จะตองมการพฒนาระบบบรการสขภาพและการจดบรการให
ประชาชนเขาถงบรการทมคณภาพไดมาตรฐาน ทงนกระบวนการการบรหารกองทนหลกประกน
สขภาพแหงชาตถอเปนกลไกสำคญหนง ทจะชวยใหผใหบรการสามารถใหบรการสาธารณสขทม
คณภาพและมการใชทรพยากรอยางมประสทธภาพ
คมอการบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ถอเปนสวนหนงของการกำหนด
รายละเอยดของการบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต เพอใหผใหบรการไดรบทราบ
แนวทางในการปฎบตทชดเจน ในปงบประมาณ 2554 คมอบรหารกองทนหลกประกนสขภาพ
แหงชาต จะประกอบดวย
เลมท 1 การบรหารงบบรการทางการแพทยสำหรบผมสทธในระบบหลกประกนสขภาพ
ถวนหนา (งบอตราเหมาจายรายหว) และงบบรการสขภาพผปวยจตเวช
เลมท 2 การบรหารงบบรการสขภาพผตดเชอเอชไอว และผปวยเอดส และการบรหารงบ
บรการผปวยวณโรค
เลมท 3 การบรหารงบบรการสขภาพผปวยไตวายเรอรง
เลมท 4 การบรหารงบบรการควบคม ปองกน และรกษาโรคเรอรง: บรการควบคมปองกน
ความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เชอมนวาคมอทกเลมนจะเปนประโยชนสำหรบ
ผบรหารระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา ผใหบรการ รวมถงผเกยวของในทกภาคสวน เพอ
รวมกนผลกดนใหเกดระบบหลกประกนสขภาพทประชาชนเขาถงดวยความมนใจ และผให
บรการมความสข ทงยงกอใหเกดความเปนธรรมทประชาชนพงไดรบจากระบบประกนสขภาพ
ของประเทศไทย
(นายแพทยวนย สวสดวร)
เลขาธการสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
1 ตลาคม 2553
สารบญ
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง 1
- ความเปนมา 3
- กรอบแนวคดการบรหารจดการ 4
- สงทคาดหวง 8
- ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน 9
บทท 2 การบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรง 11
ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
- แนวคด 13
- เปาประสงค 14
- วตถประสงค 14
- เปาหมาย 14
- หลกเกณฑการจดสรรและการโอนงบคาบรการ Secondary prevention 14
- การบรหารงบคาบรการทระดบจงหวด 17
- งบสนบสนนการพฒนาระบบบรการ 18
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง 19
- การบรหารจดการโรคเรอรง 21
- แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic Care Model) 23
- การบรการ Secondary prevention ในผปวยเบาหวาน 27
ความดนโลหตสง
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงาน 28
- สำนกงานสาธารณสขจงหวด 31
- หนวยบรการประจำและเครอขาย 32
- กองทนสขภาพตำบล 34
- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต 34
- สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต 35
บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด 37
- การตดตามและประเมนผล 39
- ตวชวด 40
ภาคผนวก 45
- ตวอยางทะเบยนดแลผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง 47
- แบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง 48
(สำหรบหนวยบรการ)
- Measurement Template 85
บทท 1กรอบแนวคดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง
�
บทท 1
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
1. ความเปนมา จากปจจยเสยงดานสขภาพของคนไทยทมมากขนทำใหประชาชนมแนวโนมเจบปวยดวย
โรคไมตดตอหรอโรคเรอรงสงขนโดยเฉพาะโรคเบาหวานและความดนโลหตสงซงเปนโรคเรอรง
สำคญทเก ยวของกบการรบประทานอาหารทไมเหมาะสม การขาดการออกกำลงกาย และ
ปญหาสขภาพจตซงจะนำไปสการเจบปวยแทรกซอนดวยโรคหลอดเลอดสมองโรคหลอดเลอด
หวใจตาบอดจากเบาหวานและภาวะไตวายเรองรงมากขนความชกโรคเบาหวานในประชากร
อาย15ปขนไปในปพ.ศ.2552(รอยละ6.9)ไมแตกตางจากปพ.ศ.2547(รอยละ6.85)เชนเดยว
กบความชกโรคความดนโลหตสงในประชากรอาย15ปขนไปกพบวาไมแตกตางกน โดยพบ
รอยละ21.4และ22.0ในปพ.ศ.2552และ2547ตามลำดบปพ.ศ.2552ยงมผปวยเปนเบาหวาน
และความดนโลหตสงทเขาไมถงบรการ (ยงไมเคยไดรบการวนจฉยมากอน)รอยละ31.2และ
50.3ตามลำดบผปวยเบาหวานทเขาถงบรการ (รกษา)และควบคมระดบนำตาลไดมเพยงรอย
ละ28.5ของผปวยเบาหวานทงหมด (หรอมากกวารอยละ40ของผปวยทเขาถงบรการสามารถ
ควบคมระดบนำตาลได)สวนผปวยความดนโลหตสงทเขาถงบรการ(รกษา)และควบคมความดน
โลหตไดมเพยงรอยละ20.9ของผปวยความดนโลหตสงทงหมด (หรอประมาณรอยละ50ของ
ผปวยทเขาถงบรการสามารถควบคมความดนโลหตได) (การสำรวจสขภาพประชาชนไทยโดย
การตรวจรางกายครงท 3และ4,พ.ศ.2546-7และพ.ศ.2551-2)ปจจบน (พ.ศ.2553)คาดวา
บทท 1 กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง
� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
เฉพาะผทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนาปวยเปนเบาหวานประมาณ2.5ลานคนและปวย
เปนความดนโลหตสงประมาณ7.8ลานคนรวมทงเบาหวานและความดนโลหตสงประมาณ10
ลานคน
ปญหาสำคญของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทควบคมไมไดคอ การเกดภาวะ
แทรกซอนทมผลกระทบตอคณภาพชวตผปวยและคาใชจายดานสาธารณสขโดยรวมไดแก โรค
หวใจ โรคหลอดเลอดสมองแตกหรอตบ โรคไตวายเรอรงนอกจากนนเบาหวานอาจทำใหเกด
ภาวะตาบอดเปนแผลเรอรงทเทาและขาจนกระทงถกตดขา/ตดนวไดสำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาตตระหนกและเหนความจำเปนทจะตองมการลงทนดานสขภาพเพอเรงรดดำเนน
การอยางจรงจงในการลดหรอชะลอการเจบปวยดวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมใหเพม
มากขนอยางรวดเรวและหากเจบปวยกสามารถเขาถงบรการควบคมปองกนความรนแรงทม
คณภาพเพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะเกดขน
ตงแตปงบประมาณ2553 เปนตนมาคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดจดใหม
งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (เดมใชช อ
“งบบรการควบคมปองกนและรกษาโรคเรอรง”)ซงเปนงบประมาณหลกประกนสขภาพถวนหนา
ทเพมเตมจากงบอตราเหมาจายรายหว เพอเปนคาบรการในการคนหาผทจะมภาวะแทรกซอน
และคาบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคบาหวาน/ความดนโลหตสง (หรอทเรยกวา
“การปองกนโรคระดบทตยภม” (Secondaryprevention))ซงจะทำใหเพมการเขาถงบรการและยก
ระดบการบรการใหไดตามมาตรฐานทกำหนด
ในปงบประมาณ2554คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดอนมตงบประมาณ
จำนวนทงสน630,595,000บาทสำหรบการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและ
ความดนโลหตสงมเปาหมายในการเพมการเขาถงบรการสงเสรมปองกนและยกระดบการ
บรการใหไดตามมาตรฐาน(การปองกนโรคระดบทตยภม) เพอลดหรอชะลอภาวะแทรกซอนทจะ
เกดขนกบผปวยสงผลใหผปวยมคณภาพชวตทด
2. กรอบแนวคดการบรหารจดการ โรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนโรคเรอรงทเกดจากพฤตกรรมและวถการดำเนนชวตซง
สามารถปองกนและปรบเปลยนไดการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงดวยการจด
ใหมบรการดแลรกษาภายหลงการเกดโรคแตเพยงอยางเดยวไมอาจลดภาระผปวย/ครอบครว
5
บทท 1
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
และสงคมในระยะยาวอกทงไมสามารถปองกนหรอชะลอการเกดโรคได ดงนนการปองกนกอน
การเกดโรคจงเปนเรองทมอาจละเลยสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงไดวางกรอบการ
บรหารจดการทสำคญดงน
1.บรณาการการดำเนนงานของกองทนยอยใหเปนไปในทศทางทสงเสรมและสนบสนนการ
ปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงภายใตขอบเขตวตถประสงคและ
ภาระหนาทของกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาตดงน
1.1 การสงเสรมและปองกนโรคเบาหวานและความดนโลหตสง สปสช.จดงบบรการ
สรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบบรการทมความตองการใชบรการเดนชด (P&PExpressed
Demand Services) จดสรรเพมเตมแกหนวยบรการและสถานพยาบาลทสมครเขารวมเพอ
สงเสรมสขภาพและปองกนโรคกอนปวย (PrimaryPrevention) โดยสนบสนนใหมบรการตรวจ
คดกรองความเสยงและตรวจยนยนตลอดจนการปรบเปลยนพฤตกรรมในกลมทมความเสยงสง
ตอการเกดโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Pre-Diabetic,Pre-Hypertension)บรการดงกลาว
ยงชวยใหเกดการคนพบผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงแตแรกดวย (EarlyDiagnosis)
ซงเปนสวนหนงของการปองกนโรคระดบทตยภม
นอกจากนสปสช.ยงสนบสนนงบประมาณในสวนงบบรการสรางเสรมสขภาพและ
ปองกนโรคสำหรบพนท (P&PArea-BasedServices) ใหองคกรปกครองทองถนเพอจดงบสมทบ
รวมกนจดตงกองทนหลกประกนสขภาพในระดบทองถนหรอพนท (กองทนอบต./เทศบาล) เพอ
สนบสนนหนวยบรการหรอสถานบรการดำเนนกจกรรมการคดกรองความเสยงการจดกจกรรม
เพ อสงเสรมพฤตกรรมท ด ตลอดจนการสนบสนนคาใชจายใหกล มประชาชนหรอองคกร
ประชาชนจดทำกจกรรมเพอการสรางสขภาพการปองกนโรคอาทสงเสรมจดตงชมรมผปวยเบา
หวานความดนโลหตสงรวมทงการมสวนรวมในการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชนนอกจาก
นนงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคสำหรบพนททสำนกงานสาธารณสขจงหวดไดรบ
ยงสามารถใชเพอการสงเสรมสขภาพและปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงทงระดบปฐม
ภมและทตยภมโดยไมซำซอนกบการดำเนนงานของหนวยบรการประจำและเครอขาย
1.2การบรหารงบกองทนพฒนาระบบบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนา
สปสช.ไดสนบสนนงบใหหนวยงานรบผดชอบพนทเพอพฒนาศกยภาพการจดบรการและการจด
กำลงคนของหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขายของโรงพยาบาลชมชนและหนวยบรการปฐมภม
ทเปนเครอขายของรพศ./รพท. ใหสามารถดำเนนการสงเสรมและปองกนโรคและรองรบดแล
� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
รกษาผปวยโรคเรอรงอยางตอเนองรวมทงการจดระบบสงตอ/สงกลบขอมลผปวยโรคเรอรงเชอม
โยงกบ รพ.แมขายนอกจากนนยงจดสรรงบเพมเตมใหหนวยบรการปฐมภมเพอกระตนการ
พฒนาคณภาพบรการ
1.3 งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดงได
กลาวขางตน เปนงบประมาณการปองกนโรคระดบทตยภมคอควบคมปองกนความรนแรงของ
โรคภายหลงการเจบปวยแลวเพอลดหรอชะลอการเกดภาวะแทรกซอนบรหารจดการโดยกองทน
บรหารจดการโรคเรอรง
1.4การปองกนโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงในระดบตตยภม (Tertiary prevention)
สปสช.ไดจดงบประมาณเปนการเฉพาะเพอจดการภาวะแทรกซอนอนเนองมาจากเบาหวานและ
ความดนโลหตสง เชน โรคไตวายเรอรง (จดใหมบรการลางไตทางชองทองฟอกเลอด เปลยนไต)
จอประสาทตาอกเสบจากเบาหวาน (จดใหมบรการฉายเลเซอร) โรคหลอดเลอดสมอง (บรการ
StrokeFastTrack)และโรคหวใจขาดเลอด(บรการSTEMIFastTrack)
นอกจากงบของกองทนยอยทใชเพอการสงเสรมสนบสนนการปองกนและการบรหาร
จดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงดงกลาวแลวงบอตราเหมาจายรายหวซงแบงเปนงบ
บรการรกษาพยาบาลผปวยนอกและผปวยในทวไปนนโดยปกตกครอบคลมคาใชจายในการ
ดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยแลวความเชอมโยงการดำเนนงานโรค
เบาหวานและความดนโลหตสงท งในระดบ Primary, Secondary และ Tertiary Prevention
ดงรปภาพ
�
บทท 1
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
2.ประสานและรวมมอกบกระทรวงสาธารณสขในระดบนโยบายและทศทางการดำเนนงาน
ทสอดคลองตองกน เพอเสรมพลงในการปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและความ
ดนโลหตสงในระดบประเทศตลอดจนประสานและรวมมอกบองคกรวชาชพสถาบนการศกษา
และองคกรอนทเกยวของ
3.สนบสนนสำนกงานสาธารณสขจงหวด (สสจ.) ใหมบทบาทขบเคลอนบรณาการการสง
เสรมปองกนและการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในระดบพนท
4.สงเสรมการบรหารจดการขอมลในพนท เพอใชประโยชนสำหรบการบรการผปวยและ
การบรหารจดการของหนวยบรการและสสจ.ลดภาระการจดสงขอมลไปยงสปสช.
5.การจายเงนเปนแบบจายจรงลวงหนามงเนนคณภาพบรการตามขอมลผลงานของปท
ผานมาเพอใหหนวยบรการทราบวงเงนทจะไดรบและสามารถวางแผนการปฏบตงาน
6.ใหความสำคญกบการประเมนผลและสะทอนขอมลกลบ
แผนภาพท 1แนวคดการดำเนนงานดแลผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
PrimaryPrevention
PP
PPIS
คดกรองปจจยเสยงDM,HT,COPDโรคหลอดเลอด
(ไขมน)
กลมเสยงPre-DMPre-HT
DM/HTStrokeAlert
MacroVascularComplication
MacroVascularComplication
MicroVascularComplication
Stroke
Heart
AcuteSTEMI
StrokeFastTrack
STElevatedEKG1.เจบหนาอกเคนนานๆ2.ปวดราวแขนคาง
ปรบเปลยนพฤตกรรม การสนบสนนการจดการตนเอง
การรกษาดวยยา
การลงทะเบยน
1.มมปากตก2.แขนออนแรง3.พดไมชด
1.ชะลอความเสอมของไต2.ประเมนและรกษา3.ลดความเสยงCVD4.เตรยมผปวยRRT
ชมชน,EMSIP,OP/ER
ชมชน,EMSIP,OP/ER
ACSAlert
Retinopathy
kidney Disease CKDClinic
1. CAPD 2. HD 3. KT
SecondaryPrevention TertiaryPrevention
1. HbA1C < 7% 2. LDL-Chol < 100 mg% 3. BP 130/80 mmHg 4. Microalbumin 5. Retinopathy 6. Foot exam
การตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนตอหลอดเลอดและการตรวจรางกาย
� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
3. สงทคาดหวง สปสช.คาดหวงทจะใหเกดการเปลยนแปลงทสำคญในชวง3ประหวางพ.ศ.2553-2555ดงน
3.1 ระดบตำบล/เทศบาล โดยกองทนสขภาพอบต./เทศบาลมการตรวจคดกรองความ
เสยงและสนบสนนการจดตงชมรมผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงและมกจกรรมการดำเนน
งานทกชมชนโดยศนยแพทยชมชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยมการ
จดระบบการใหบรการผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสงทเปนเครอขายเชอมโยงกบโรงพยาบาล
แมขายรวมทงมการสนบสนนกจกรรมของกองทนสขภาพอบต./เทศบาลและชมรมผปวย
3.2 หนวยบรการประจำระดบอำเภอและจงหวดปรบการบรการคลนกเบาหวานใหเปน
บรการดแลรกษาอยางตอเนอง (ChronicCareModel)มผจดการรบผดชอบการจดบรการ (Case/
Care/Diseasemanager)ประสานเชอมโยงบรการจดใหมขอมลและระบบการสงตอผปวยสเครอขาย
หนวยบรการปฐมภมรวมทงเพมการมสวนรวมในการเรยนรและดแลตนเองของผปวยและญาต
3.3 สำนกงานสาธารณสขจงหวดจดใหมหนวยงานเจาภาพและผรบผดชอบในการดำเนน
งานบรหารจดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง (Systemmanager)ทำหนาทเปนศนยกลางฐาน
ขอมลเพอการบรหารจดการในจงหวด
3.4 ในระดบเขตมการบรณาการทงหนวยงานและงบประมาณเพอสนบสนนงานบรหาร
จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงในหนวยบรการและองคกรภาคเกยวของ
3.5 องคกรวชาการทางการแพทยและสาธารณสขจดใหมกจกรรมและเวทวชาการใน
ระดบตางๆทหลากหลายและตอเนอง
3.6 สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตและกระทรวงสาธารณสขจดใหการบรหาร
จดการโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสงเปนนโยบายเนนหนกสนบสนนกลไกการทำงานของคณะ
กรรมการและคณะทำงานในระดบตางๆใหสามารถทำงานอยางมประสทธภาพและใหกองทน
ตางๆทำงานอยางบรณาการ
3.7 สงคม เกดกระแสสงคมทใสใจกบภยเงยบของโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง เพอ
กระตนใหสงคมหนมาตระหนกและมสวนรวมในการปรบเปลยนพฤตกรรมและสงแวดลอมเพอ
ปองกนและควบคมโรคเบาหวาน/ความดนโลหตสง
�
บทท 1
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
4. ผลกระทบทคาดวาจะเกดขน
สถานการณ ระยะสน ระยะกลาง ระยะยาว
อตราการเกดโรคDM&HTลดลง 2% 3%
อตราตดขาลดลง 50% 80% 90%
อตราตาบอดจากDMลดลง 30% 50% 90%
อตราเกดโรคหลอดเลอดสมองลดลง 10% 30% 50%
อตราเกดโรคหวใจลดลง 10% 30% 50%
เกดภาวะแทรกซอนทางไตลดลง 10% 30% 50%
บทท 2การบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
1�
บทท 2
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
1. แนวคด งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง เปนงบ
ประมาณหลกประกนสขภาพถวนหนาทเพมเตมจากงบอตราเหมาจายรายหวสำหรบบรการ
ควบคมปองกนและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงซงมเปาประสงคในการเพมการเขา
ถงบรการสงเสรมปองกนและยกระดบการบรการใหไดตามมาตรฐาน ในปงบประมาณ2554
คณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาตไดกำหนดกรอบแนวทางการบรหารงบประมาณออก
เปน2กองดงน1)จำนวน567,595,000บาทสำหรบเปนคาบรการควบคมปองกนและรกษาผ
ปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง โดยเนนSecondaryprevention2)จำนวน63,000,000
บาทสำหรบสนบสนนการพฒนาระบบบรการ เพอการเขาถงบรการทมคณภาพมาตรฐาน
สำหรบผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทงนใหสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตม
อำนาจในการกำหนดหลกเกณฑวธการและเงอนไขการจายเงนใหหนวยบรการรวมทงแนวทาง
และวธการดำเนนงาน เพอใหบรรลเปาประสงคและยงอนญาตใหสำนกงานสามารถเกลยงบ
ประมาณทง2กองไดตามศกยภาพของระบบบรการทดำเนนการ
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตจงกำหนดหลกเกณฑ แนวทางวธการและเงอนไข
การจายเงนและการดำเนนงานดงตอไปน
บทท 2 การบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรง
ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
1� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
2. เปาประสงค 2.1เพอเพมการเขาถงบรการของผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
2.2 เพอใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบบรการตามมาตรฐานเพอลดหรอ
ชะลอภาวะแทรกซอน
3. วตถประสงค 3.1 เพอสงเสรมและสนบสนนใหหนวยบรการประจำและเครอขายพฒนาระบบบรการโรค
เบาหวานและความดนโลหตสงเปนแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง
3.2 เพอสงเสรมและสนบสนนใหสำนกงานสาธารณสขจงหวดพฒนาระบบกลไกการ
บรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
3.3 เพอสงเสรมและสนบสนนใหผปวยรวมทงผมจตอาสารวมตวกนเปนกลม/ชมรมทชวย
เหลอกนและกน
4. เปาหมาย 4.1ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทมสทธหลกประกนสขภาพถวนหนา
4.2หนวยบรการประจำและเครอขาย
4.3สำนกงานสาธารณสขจงหวด
5. หลกเกณฑการจดสรรและการโอนงบคาบรการ Secondary prevention งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมจำนวนทงสน
630,595,000บาทสำหรบจดเปนคาบรการควบคมปองกนและรกษาผปวยโรคเบาหวานและ
ความดนโลหตสง โดยเนนSecondary preventionจำนวน567,595,000บาทงบสวนนจะไม
ครอบคลมการคนหาผปวยรายใหม เพราะสปสช.ไดจดสรรงบบรการสรางเสรมสขภาพและ
ปองกนโรคสำหรบสนบสนนการคดกรองกลมเสยงและการยนยนวนจฉยใหหนวยบรการแลว
กรอบการบรหารงบบรการทงหมดดงรปภาพ
15
บทท 2
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
5.1 หลกเกณฑการจดสรร
งบคาบรการSecondaryprevention เปนงบเพมเตมใหหนวยบรการสำหรบการพฒนาระบบ
และคณภาพบรการการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเพอ
ใหผปวยสามารถเขาถงและไดรบบรการทมมาตรฐานปงบประมาณ2553ทผานมาสปสช.
จดสรรงบคาบรการเพมเตมใหหนวยบรการผานสสจ.ตามจำนวนผปวยเบาหวานและความดน
โลหตสงทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจำในจงหวดนนรอยละ100โดยเปนการโอนจายใหใน
ครงเดยว
สำหรบปงบประมาณ2554จะจดสรรงบคาบรการเพมเตมใหหนวยบรการผานสสจ.
เชนเดมดงจะกลาวรายละเอยดในหวขอถดไป โดยสปสช.จดสรรงบคาบรการใหตามผลผลต
และผลลพธบรการผปวยทงจงหวดดงน
แผนภาพท 2 กรอบการบรหารงบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและ
ความดนโลหตสงประจำปงบประมาณ2554
งบบรการโรคเรอรง (DM/HT) (630,595,000 บาท)
งบคาบรการ 2nd Prevention (567,595,000 บาท)
คาบรการจดสรรผานจงหวด
พฒนาระบบบรการ (63,000,000 บาท)
คาบรการจดสรร ใหหนวยบรการ (>90%)
คาบรการดำเนนการรวมกน ระดบจงหวด (<10%)
จดสรรตามจำนวนผปวยทมในทะเบยน
(80%)
จดสรรตามความครอบคลมและคณภาพบรการ
(20%)
1� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
5.1.1 จำนวนรอยละ80ของงบคาบรการSecondarypreventionจดสรรใหหนวยบรการ
ในภาพรวมของจงหวดตามการเขาถงบรการจากจำนวนผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง
สทธหลกประกนสขภาพถวนหนาทงหมดทลงทะเบยนกบหนวยบรการประจำ (HMAIN) ในจงหวด
นนๆจำนวนผปวยไดมาจากฐานขอมลOPindividualrecordของสปสช.ซงหนวยบรการประจำ
และเครอขายไดสงขอมลอเลคทรอนกสไปใหสปสช.เปนประจำทกเดอนโดยตดยอดณสนวนท
30ม.ย.พ.ศ.2553
5.1.2 จำนวนรอยละ 20 ของงบคาบรการ จดสรรใหหนวยบรการในภาพรวมของ
จงหวดตามความครอบคลมและคณภาพบรการSecondarypreventionและเกณฑคณภาพผล
งานระดบผลลพธ (เกณฑคณภาพผลงานบรการ : P4P) โดยใชขอมลความครอบคลมและ
คณภาพบรการSecondarypreventionจากการประเมนการจดบรการดแลผปวยโรคเบาหวาน
และความดนโลหตสงฯป2553ทดำเนนการสำรวจแบบภาคตดขวางโดยเครอขายวจยคลนกสห
สถาบน (CRCN)สำหรบเกณฑคณภาพผลงานระดบผลลพธใชขอมลบรการดแลผปวยในทได
จากการวเคราะหฐานขอมล IP individual record (E-claim)ป 2553ตดยอดขอมลณวนท
1กรกฎาคม2553การจดสรรในภาพรวมของจงหวดใชการคำนวณตามระบบนำหนกคะแนน
ภายใตยอดงบประมาณรวมรอยละ20ของงบคาบรการ(PointSystemwithGlobalBudget)
อน ง ปงบประมาณ 2555 การจดสรรงบคาบรการเพ มเตมใหหนวยบรการยงคงผาน
สสจ.เชนเดมแตปรบนำหนกการจดสรรงบประมาณระหวางจำนวนผปวยทลงทะเบยนกบความ
ครอบคลมและคณภาพบรการเปนรอยละ60และ40ตามลำดบหรอรอยละ50เทาๆกน
5.2 การโอนงบประมาณ
สปสช.จะแจงยอดวงเงนงบคาบรการทงปทแตละจงหวดไดรบพรอมกรอบแนวทางการ
จดสรรคาบรการใหหนวยบรการประจำ(ผานสปสช.เขต)ใหสสจ.ทราบภายในเดอนตลาคม2553
และจะดำเนนการโอนงบคาบรการเปน2งวดดงน
5.2.1 งวดท1รอยละ80ของยอดงบคาบรการโอนภายในเดอนธนวาคม2553
5.2.2 งวดท2ทเหลอรอยละ20โอนภายในเดอนเมษายน2554
1�
บทท 2
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
6. การบรหารงบคาบรการทระดบจงหวด 6.1สำนกงานสาธารณสขจงหวดจะไดรบแจงวงเงนงบคาบรการSecondary prevention
ประจำปงบประมาณ2554พรอมกรอบแนวทางการจดสรรงบคาบรการจากสปสช.ผานทาง
สปสช.เขตภายในเดอนตลาคม2553
6.2สำนกงานสาธารณสขจงหวดโดยคณะกรรมการระดบจงหวดพจารณาจดสรรงบคา
บรการทงจงหวดออกเปน2สวนคอ (1)คาบรการใหหนวยบรการประจำไมนอยกวารอยละ90
และ (2)คาบรการทจะดำเนนการรวมกนในระดบจงหวด อาท การตรวจจอประสาทตาดวย
Funduscameraไมเกนรอยละ10หากจงหวดใดไมมบรการทจะดำเนนการรวมกนในระดบจงหวด
ใหจดสรรงบคาบรการใหหนวยบรการประจำรอยละ100
6.3สำนกงานสาธารณสขจงหวดโดยคณะกรรมการระดบจงหวดจดสรรงบคาบรการทได
รบในแตละงวดใหหนวยบรการประจำแตละแหงภายใตกรอบแนวทางการจดสรรและแจงวงเงน
ทจดสรรดงกลาวไปยงสปสช.เขตสำหรบงวดแรกภายในเดอนพฤศจกายน2553และงวดทสอง
ภายในเดอนมนาคม2554เพอสงสปสช.ดำเนนการเบกจายและโอนงบประมาณตอไป
อนง คณะกรรมการระดบจงหวดสามารถสงผลพจารณาจดสรรงวดทสองมาพรอมกบ
งวดแรกไดหรอจะขอสงผลการพจารณางวดทสองอกครงภายในเดอนมนาคม2554กได
6.4สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต โอนงบคาบรการงวดท1ใหหนวยบรการประจำ
พรอมกบโอนคาบรการในสวนทใชดำเนนการรวมกนระดบจงหวดใหกบสำนกงานสาธารณสข
จงหวดหรอหนวยบรการประจำทเปนเจาภาพรบผดชอบ (หากม)ภายในเดอนธนวาคม2553
และโอนงบบรการงวดท2ใหหนวยบรการประจำภายในเดอนเมษายน2554
6.5หนวยบรการทจะไดรบจดสรรงบคาบรการน คอหนวยบรการประจำตามระบบหลก
ประกนสขภาพแหงชาตสำหรบหนวยบรการปฐมภมทเปนเครอขายจะไดรบจดสรรคาบรการจาก
หนวยบรการประจำเพอรองรบการจดบรการดแลผปวยอยางตอเนองในชมชน
6.6อนงสำหรบสปสช. เขตนำรอง ( เขตสขภาพ: เขตกรงเทพมหานครและเขตนครราชสมา)
สามารถกำหนดแนวทางการจดสรรทแตกตางไดทงนภายใตเงอนไข
6.6.1 ไมขดแยงกบหลกเกณฑตามมตของคณะกรรมการหลกประกนสขภาพแหงชาต
6.6.2 แนวทางการจายตองผานความเหนชอบจากคณะอนกรรมการหลกประกน
สขภาพระดบเขตพนท(อปสข.)
1� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
7. งบสนบสนนการพฒนาระบบบรการ งบสนบสนนการพฒนาระบบบรการจำนวน63,000,000บาทจดใหมเพอการเขาถงบรการ
ทมคณภาพมาตรฐานสำหรบผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสง สำนกงานหลกประกน
สขภาพแหงชาตโดยกองทนบรหารจดการโรคเรอรงและสปสช.เขตจะเปนผดำเนนการในระดบ
ประเทศและระดบเขตตามลำดบ และสนบสนนให สสจ.ดำเนนการพฒนาระบบกลไกการ
บรหารจดการระดบจงหวดการสนบสนนการพฒนาระบบบรการมแนวทางทจะดำเนนงานใน
ประเดนดงตอไปน
7.1การพฒนาระบบกลไกการบรหารจดการและการบรการอาทการจดทำแผนยทธศาสตร
การพฒนาศกยภาพผรบผดชอบการบรหารจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสระดบจงหวด
การนำรองจงหวดสาธตระบบการสนบสนนการจดการตนเองการจดทำกรอบแนวทางคมอการ
ดำเนนงานการออกแบบระบบบรหารจดการการตรวจตาเปนตน
7.2การพฒนากำลงคนอาทการพฒนาหลกสตรระยะสนและการพฒนาศกยภาพสำหรบ
Case/Care/Diseasemanagerของหนวยบรการและพยาบาลของโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพ
ตำบลการสนบสนนพยาบาลเขาศกษาในหลกสตรการพยาบาลและการบรหารจดการโรคเรอรง
หลกสตร4เดอนการสนบสนนเวทวชาการระดบประเทศและภมภาคเปนตน
7.3การพฒนาระบบสารสนเทศการเฝาระวงการตดตามและประเมนผลอาทการพฒนา
ทะเบยนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงระดบประเทศอยางตอเนอง การพฒนาชดขอมล
การจดบรการผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง (Dataset)การพฒนาชดขอมลสำหรบการ
บรหารจดการและการจายเงน การสนบสนนสำนกระบาดวทยาเพอเฝาระวงโรคเรอรง การ
สำรวจแบบภาคตดขวางเพอประเมนผลการจดบรการผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงโดย
CRCNการตรวจเยยมตดตามการประเมนความคมคาระบบการสนบสนนการจดการตนเองเปนตน
7.4การสงเสรมความรวมมออาทการประสานความรวมมอกบองคกรวชาชพหนวยงานท
เกยวของการสนบสนนและพฒนาความเขมแขงเครอขายผปวยเปนตน
7.5การพฒนานโยบายและการสนบสนนอนๆอาทการตอรองราคาวสด/อปกรณการตรวจ
ชนสตรเปนตน
บทท 3การบรหารจดการโรคเรอรง
21
บทท 3
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
การดแลรกษาผปวยโรคเรอรง (เบาหวานและความดนโลหตสง) เกยวพนกบสาขาวชาชพท
หลากหลายซงสวนใหญปฏบตงานอยในหนวยบรการประจำและบางสวนปฏบตงานอยในหนวย
บรการปฐมภมทเปนเครอขาย ไดแก โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลสถานอนามยศนย
สขภาพชมชนศนยแพทยชมชนและคลนกชมชนอบอนในการดำเนนงานดงกลาวสาขาวชาชพ
เหลานตองปฏบตงานรวมกนเพอประสานและวางแผนการจดบรการและการดแลรกษา สงเหลาน
จะเกดขนไดจากการททกฝายตกลงใจปฏบตงานรวมกนเพอบรรลวสยทศนรวมทจะใหผปวยเขาถง
และไดรบบรการทมคณภาพ
1. การบรหารจดการโรคเรอรง จากการดำเนนการตรวจคดกรองคนหารายปวยใหมตามโครงการสนองนำพระราชหฤทย
ในหลวงทรงหวงใยสขภาพประชาชนทขบเคลอนโดยกระทรวงสาธารณสขและการสนบสนน
ของสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต เปนผลใหผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงสทธ
หลกประกนสขภาพถวนหนาทงรายเกาและใหมจำนวน2,273,173คนและ2,719,113คนตาม
ลำดบสามารถเขาถงบรการสขภาพทดำเนนการโดยหนวยบรการประจำและเครอขาย (ขอมล
สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตตดยอดณสนวนท30ม.ย.2553)แตกเปนภาระมหาศาล
สำหรบหนวยบรการประจำและเครอขายในฐานะหนวยบรการปฐมภมทใกลชดกบผปวยและ
บทท 3 การบรหารจดการโรคเรอรง
22 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ชมชนหากหนวยบรการไมปรบเปลยนวถการจดบรการและการดแลรกษากจะสงผลใหผปวยเขา
ไมถงบรการทมคณภาพและมาตรฐานทงนเพราะการดแลรกษาทดำรงอยเหมาะสำหรบการดแล
รกษาแบบเฉยบพลนและโรคตดเชอแตไมเหมาะสมกบโรคเรอรงซงตองการการดแลอยางตอ
เนองดงนนการดแลรกษาโรคเรอรง(โรคเบาหวานและความดนโลหตสง)จำเปนตองปรบเปลยน
การบรหารจดการใหมไปสการบรหารจดการทเรยกวาการบรหารจดการโรคเรอรง (Chronic
diseasemanagement)
การบรหารจดการโรคเรอรงคอการบรหารจดการโรคในภาพรวมแบบเชงรก (pro-active,
population-based approach) เพอระบหรอคนหาผปวยโรคเรอรงตงแตเรมแรกของวงจรการเกด
โรค(ซงยงไมมภาวะแทรกซอน)เพอปองกนหรอชะลอมใหโรคพฒนาไปและลดภาวะแทรกซอนทม
แนวโนมจะเกดขนองคประกอบสำคญของการบรหารจดการโรคเรอรงประกอบดวย1)การดแล
รกษาเชงรกทมการวางแผนลวงหนา โดยใหความสำคญกบการมสขภาพทดของผปวยเทาทเปน
ไปไดมากกวาการคอยตงรบเมอผปวยมอาการกำเรบ 2)ผปวยและครอบครวเปนศนยกลางของ
การรกษา โดยผปวยมบทบาทรกในการจดการภาวะสขภาพของตนเอง3)การดแลรกษาอยาง
เปนระบบและเช อมโยง ประกอบดวยการตรวจคดกรองภาวะแทรกซอนอยางสมำเสมอ
สนบสนนการจดการตนเองชวยเหลอในการปรบเปลยนพฤตกรรมและวถชวต4)การดแลรกษา
รวมกนระหวางสหสาขาวชาชพและ5)ใหการดแลรกษาอยางเนองณจดบรการทเหมาะสม
จากประสบการณขององกฤษพบวาการบรหารจดการโรคทดนนหนวยบรการมการดำเนน
การทสำคญดงน 1) ใชระบบสารสนเทศเพอเขาถงขอมลสำคญรายบคคลและภาพรวมทงหมด
2) ระบและคนหาผปวยโรคเรอรง3)แจกแจงผปวยตามความเสยง4) ใหผปวยมบทบาทเปน
เจาของในการดแลรกษา5)การดแลรกษาทเชอมโยง6)ใชทมสหสาขาวชาชพ7)บรณาการการ
ดแลรกษาระหวางแพทยผ เช ยวชาญกบแพทยเวชปฏบตท วไป 8)บรณาการการดแลรกษา
ระหวางหนวยงาน9)มงลดการเขารบบรการทไมจำเปนทงผปวยนอกและผปวยในและ10)
ใหการดแลรกษาณหนวยบรการปฐมภมซงซบซอนนอยทสด
23
บทท 3
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
2. แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง (Chronic care model) การบรหารจดการโรคเรอรงทเปนตนแบบแพรหลายคอแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง
หรอWagnermodel เอดเวรดวากเนอรเสนอวาการจดการโรคเรอรงไมไดตองการอะไรมากไป
กวาการปรบเปลยนการดแลรกษาจากระบบเชงรบทตอบสนองเมอมการเจบปวยเกดขนไปส
ระบบเชงรกและเนนการดแลรกษาใหผปวยยงคงมสขภาพดเทาทเปนไปได แบบแผนการดแล
รกษาอยางตอเนองดงรปภาพมองคประกอบ6ดานทสมพนธกนดงน
แผนภาพท 3 แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง
ผลลพธทดขนของผปวย
ทมบรการทพรอมและกระตอรอรน
ผปวยทมความรและตนตว
ปฏสมพนธทมประสทธผล
การออกแบบระบบบรการ
การสนบสนนการจดการตนเอง
นโยบายและทรพยากร
ชมชน ระบบสขภาพ
การสนบสนนการตดสนใจ
ระบบสารสนเทศทางคลนก
ทมา :ICICAtGroupHealth’sMacCollInstitute:DoesTheChronicCareModelWork?
นโยบายองคกรสขภาพ
24 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
2.1นโยบายขององคกรสขภาพ (Health careorganization)ตองสงเสรมวฒนธรรมระบบ
และกลไกทสนบสนนการดแลรกษาทมคณภาพและมาตรฐานสงสำคญคอผบรหารตองเปนผนำ
และสนบสนนการเปลยนแปลงระบบการจดบรการทคนเคยกบการตงรบและตอบสนองเมอมการ
เจบปวยไปสการจดบรการเชงรกทมการวางแผนตามแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองนำ
และสนบสนนการพฒนาในทกระดบอยางเปนรปธรรมใชวธการทมประสทธผลเพอมงเปลยนแปลง
ระบบอยางเบดเสรจสงเสรมการจดการกบปญหาและขอผดพลาดอยางเปนระบบและตรวจสอบ
ไดเพอพฒนาการดแลรกษาสนบสนนทมบรการใหมความพรอมทจะปฏบตงานใหบรการเชงรก
สนบสนนสงจงใจ/คาตอบแทนเพอการดแลรกษาทมคณภาพ
2.2ระบบสารสนเทศทางคลนก (Clinical informationsystem) เพอจดการขอมลผปวยและ
กลมเสยงสง ใหเปนหมวดหมสามารถใชตดตามการดแลรกษาไดอยางมประสทธผลสงสำคญคอ
หนวยบรการประจำและเครอขายตองจดใหมทะเบยน(Registry)ผปวยโรคเบาหวานความดนโลหต
สงและกลมเสยงสงประกอบดวยขอมลทางประชากรและขอมลบรการดแลรกษาทสำคญ เชน
วน/เดอน/ปทตรวจชนดการตรวจผลการตรวจของแตละรายการฯลฯในรปของอเลคทรอนกสท
เปนSpreadsheetของExcelหรอDatabaseของExcessทะเบยนผปวยนไดมาจากฐานขอมล
อเลคทรอนกสของหนวยบรการทมอยแลวหากฐานขอมลมขอมลไมครบกจำเปนตองบนทกเพมเตม
ในSpreadsheetหรอDatabase เลยหรอใชโปรแกรมChronicDiseaseSurveillanceของสำนก
ระบาดวทยา (เปนทงฐานขอมลการจดบรการทะเบยนและการวเคราะหเชงระบาดวทยา)หรอ
โปรแกรมSmartDMของสปสช.สำหรบหนวยบรการปฐมภมทมขนาดเลกและปรมาณผปวย
โรคเรอรงทรบสงกลบไมมากเชนศนยแพทยชมชนโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถาน
อนามยสามารถใชโปรแกรมExcelหรอExcessจดทำทะเบยนไดเชนกนตวอยางทะเบยนทเปน
อเลคทรอนกสดในภาคผนวกทะเบยนผปวยยงสามารถใชเปนระบบเตอน (Recall) เพอตดตาม
ผปวยมารบบรการตลอดจนการทบทวนการดแลรกษา (Review) วาผปวยไดรบบรการตาม
มาตรฐานแนวทางเวชปฏบตหรอไม ระบบสารสนเทศชวยแบงปนขอมลบรการผปวยและเชอมโยง
ระหวางทมสหสาขาวชาชพทดแลเบาหวานความดนโลหตสงชวยแบงปนขอมลและความรแก
ผปวยชวยตดตามกำกบผลการปฏบตงานของระบบบรการดแลรกษาและทม
2.3ระบบสนบสนนการตดสนใจ (Decisionsupport) เพอสงเสรมการดแลรกษาทางคลนกท
องหลกฐานเชงประจกษและสอดคลองกบรสนยมและวถการดำรงชวตของผปวยสงสำคญคอ
ใชแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสงเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวย
25
บทท 3
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
หรอองหลกฐานทไดรบการยนยนทงนการดแลรกษาควรสอดคลองกบความสนใจและรสนยม
ของผปวยอธบายใหผปวยทราบแนวทางการดแลรกษาเพอใหมสวนรวมและจดการตนเองจดทำ
Managementprotocol/Carepathwayเพอบอกถงขนตอนและรายละเอยดวธปฏบตการดแลรกษา
ทระดบคลนกผปวยนอกของหนวยบรการประจำจนถงระดบหนวยบรการปฐมภม การสงตอ/
สงกลบจดระบบการใหคำปรกษาระหวางแพทยผเชยวชาญกบแพทยเวชปฏบตทวไป ระหวาง
แพทยกบทมดแลผปวยและระหวางแพทย/ทมดแลผปวยทหนวยบรการประจำกบพยาบาลผดแล
ทหนวยบรการปฐมภมผานทางโทรศพทวทยSkypeTelemedicine
2.4การออกแบบระบบการใหบรการ (Deliverysystemdesign) เพอใหมนใจวาไดใหบรการ
ดแลรกษาทมประสทธภาพและสนบสนนการจดการตนเองสงสำคญคอการกำหนดบทบาทและ
แบงงานกนใหชดเจนภายในทมสหสาขาวชาชพทดแลรกษาผปวยจดใหมCase/Care/Disease
managerซงเปนพยาบาล เพอประสานทมผดแลรกษาผปวยและทบทวนทะเบยนเพอประเมน
การจดบรการผปวยเปนรายบคคลและภาพรวมทกๆ รอบ 3-4 เดอนและรอบ 1ป มการ
วางแผนลวงหนาในการใหบรการทองหลกฐานเชงประจกษมการใหบรการดแลทเขมขนและลง
รายละเอยดสำหรบผปวยทมภาวะโรคซบซอน ใหคำแนะนำการดแลรกษาทผปวยสามารถเขาใจ
ไดงายและสอดคลองกบวถชวตจดระบบนดหมายอยางสมำเสมอรวมทงการตดตามทาง
โทรศพทหรอไปรษณย จดระบบและศนยประสานการสงกลบ/สงตอไปยงหนวยบรการปฐมภม
หรอหนวยบรการรบสงตอและประสานตดตามการดแลผปวยทสงกลบไปยงหนวยบรการปฐม
ภมอยางสมำเสมอ
2.5การสนบสนนการจดการดแลตนเอง (Self-Management support) เพอพฒนาศกยภาพ
ของผปวยใหพรอมและสามารถจดการตนเองทงสขภาพและการดแลรกษาได สงสำคญคอ เนน
หรอใหความสำคญกบบทบาทของผปวยในการจดการสขภาพตนเอง ใชวธการสนบสนนการ
จดการดแลตนเองทมประสทธผลซงประกอบดวยการประเมนตนเองการตงเปาหมายการ
วางแผนปฏบตตวการแกปญหาและการนดพบอยางตอเนองการสนบสนนใหผปวยและญาต
รวมตวกนเปนกลมหรอชมรมเพอแลกเปลยนเรยนรชวยเหลอซงกนและกนจดหาสงสนบสนนทง
จากภายในและภายนอกหนวยบรการและชมชนเพอใหการสนบสนนการจดการดแลตนเองอยาง
ตอเนอง
26 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
2.6การเชอมตอกบชมชน(Community) เพอแสวงหาทรพยากรและสงสนบสนนในชมชนให
สนองตอบความจำเปนของผปวยสงสำคญคอคนหาวามกลมหรอชมรมอาทชมรมผปวยเบา
หวานความดนโลหตสงชมรมสขภาพดานการออกกำลงกายหรออาหารในชมชนหรอไม เพอ
แนะนำผปวยไปเขารวมกจกรรมสงตอผปวยไปใชบรการดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมหรอ
สถานพยาบาลอ น สรางความรวมมอกบองคกรชมชนเพ อสนบสนนและพฒนามาตรการ
แทรกแซงทหนวยบรการไมสามารถจดใหได เสนอแนะผบรหารองคกรปกครองสวนทองถนหรอ
หนวยงานทมศกยภาพสนบสนนการดแลรกษาผปวยเชนจดใหมบรการวดความดนโลหตตรวจ
ระดบนำตาลหรอสนบสนนวสดทจำเปนเปนตน
หนวยบรการประจำสามารถใชแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองเปนกรอบในการประเมน
ตนเองเพอคนหาโอกาสของการพฒนาหรอสงทจะตองเปลยนแปลงเชงระบบซงจำเปนสำหรบ
การปรบปรงการดแลรกษาผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสง (แบบประเมนการดแลรกษา
อยางตอเนองดวยตนเองดในภาคผนวก)การจดการเชงระบบจะทำใหมนใจวาเกดการบรการเชงรก
ทบรณาการและยดผปวยเปนศนยกลางการพฒนาระบบบรการใหเปนแบบแผนการดแลอยางตอ
เนองตองจดลำดบความสำคญทจะดำเนนการไมมความจำเปนตองทำทกองคประกอบไปพรอมกน
นอกจากการพฒนาปรบปรงภายในหนวยบรการแลวหนวยบรการประจำยงตองพฒนา
ศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภม เพอใหหนวยบรการปฐมภมสามารถรองรบการดแล
รกษาผปวยเบาหวานความดนโลหตสงทสงกลบไปไดสงทสำคญคอการสรางความเขาใจ
แบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนองการสนบสนนการจดการดแลตนเองManagementprotocol
/Carepathwayการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงการเชอมโยงกบชมชน
ตลอดจนองคความรทจำเปนอาทกจกรรมทางกายและอาหารเปนตนแนวคดและการจดการ
ดแลโรคเรอรงสามารถอานไดจากคมอหนวยบรการปฐมภม :การจดการเบาหวานแบบบรณาการ
จดพมพโดยสถาบนวจยและพฒนาระบบสขภาพชมชน(สพช.)
27
บทท 3
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
3. การบรการ Secondary prevention ในผปวยเบาหวาน ความดนโลหตสง Secondarypreventionหมายถงการดำเนนการเพอลดระยะเวลาและความรนแรงของโรค
โดยใหการวนจฉยโรคแตเนนและดแลรกษาอยางทนทวงท เพอปองกนหรอชะลอภาวะแทรกซอน
สำหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงกหมายถงใหการวนจฉยผปวยโรคเบาหวานและ
ความดนโลหตสงรายใหมแตเรมแรก (อาจปวยมาระยะหนงแลว แตไมรวาตนเองปวย) และ
ใหการรกษาผปวยทงรายใหมและรายเกาทยงไมมภาวะแทรกซอนเพอปองกนหรอชะลอภาวะ
แทรกซอนทจะเกดขน
การดแลรกษาSecondary preventionสำหรบโรคเบาหวานและความดนโลหตสงนนม
กจกรรมทสำคญประกอบดวย1)การรกษาดวยยา2)การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอน
และ3)การสนบสนนการจดการดแลตนเองแกผปวย รายละเอยดอานในแนวทางเวชปฏบต
สำหรบโรคเบาหวานพ.ศ.2552และแนวทางการรกษาโรคความดนโลหตสงในเวชปฏบตทวไป
พ.ศ.2551และทจะปรบปรงเพมเตม
การตรวจคดกรองความเสยง/ภาวะแทรกซอนประกอบดวยการคดกรองความเสยงตอ
Cardio-VascularDisease (CVD),Nephropathy,Retinopathy,Neuropathyและการตรวจเทา (Foot
Care)บรการตรวจคดกรองทสำคญประกอบดวยการตรวจรางกายการตรวจชนสตรทางหอง
ปฏบตการและการประเมนความเสยงดวยแบบประเมน สำหรบบรการตรวจคดกรองขนตำ
อยางนอยปละ1ครงทหนวยบรการประจำควรจดใหแกผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
ในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาซงยงไมมภาวะแทรกซอนมดงตารางท 1อยางไรกตาม
แพทยทดแลรกษาอาจใชดลยพนจไดตามความเหมาะสมภายใตแนวทางเวชปฏบต
28 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
สำหรบการคนหากลมเสยงสงและผปวยรายใหมนนหนวยบรการไดดำเนนการตรวจคด
กรองกลมเสยงและตรวจยนยนวนจฉยโดยไดรบการสนบสนนงบประมาณจากงบบรการสราง
เสรมสขภาพและปองกนโรคอยแลวซงจะไมกลาวณทน
ตารางท 1 บรการตรวจคดกรองขนตำสำหรบผปวยเบาหวาน/ความดนโลหตสง
เบาหวาน ความดนโลหตสง
ตรวจHbA1c ตรวจLipidProfile
ตรวจLipidProfile ตรวจUrineMacroprotein/Sediment
ตรวจUrineMicroalbumin ตรวจFBS
ตรวจตา -
ตรวจเทา -
บทท 4บทบาทหนาทของหนวยงาน
�1
บทท 4
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
การควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงมอาจดำเนนการได
อยางครบถวนดวยหนวยบรการประจำแตเพยงแหงเดยวนอกจากนนการบรหารจดการโรคเบา
หวานและความดนโลหตสงใหบรรลความสำเรจยงจำเปนตองดำเนนการอยางครบวงจรตงแต
ระดบPrimary,SecondaryและTertiaryPrevention/Careซงตองอาศยหนวยงานทเกยวของทง
ในแนวดงและแนวราบรวมกนดำเนนการตอไปนเปนบทบาทของหนวยงานทสามารถปฏบตได
1. สำนกงานสาธารณสขจงหวด
สำนกงานสาธารณสขจงหวดในฐานะหนวยงานรบผดชอบระดบพนท เปนผนำทมบทบาท
สำคญในการบรหารจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงอยางครบวงจรสปสช. โดย
สปสช.เขตสนบสนนงบประมาณพฒนาระบบบรการแกสำนกงานสาธารณสขจงหวดเพมเตม
นอกเหนอจากงบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคระดบพนท เพอพจารณาดำเนนงาน
ตามลำดบความสำคญของพนทดงน
1.1.กำหนดใหการปองกนและควบคมโรคเบาหวานและความดนโลหตสงรวมทงการคนหา
ผปวยรายใหมการพฒนาคณภาพบรการทางคลนกและการลดความแออดทหนวยบรการ เปน
นโยบายทสำคญของจงหวดและมแผนงาน/แผนปฏบตการ
บทท 4 บทบาทหนาทของหนวยงาน
32 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
1.2.จดใหมคณะกรรมการ/คณะทำงานระดบจงหวดรบผดชอบโดยมหวหนากลมงานโรค
ไมตดตอ (NCD)หรอผทเหมาะสมเปนผจดการระบบบรหารจดการโรคเรอรง (Systemmanager)
เพอประสานเชอมโยงผลกดนการปฏบต
1.3.จดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสง (Managementprotocol /
Carepathway)ทครอบคลมและเชอมโยงหนวยบรการระดบจงหวด(รพศ./รพท.)อำเภอ (รพช.)
และตำบล(ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพและสถานอนามย) โดยองแนวทาง
เวชปฏบต(CPG)
1.4.การบรหารจดการเรองทหนวยบรการไมสามารถทำได เชนการจดระบบตรวจตาดวย
FundusCameraการฉายเลเซอรปองกนตาบอดเบาหวานการชนสตรเปนตน
1.5.การพฒนากำลงคนทงในดานอตรากำลงและการพฒนาศกยภาพรวมทงการจดการ
ความรโดยจดเวทระดบจงหวดเพอแลกเปลยนเรยนร
1.6.การผลกดนหนวยบรการประจำประเมนและพฒนาบรการดแลโรคเบาหวานและความ
ดนโลหตสงเปนแบบการดแลรกษาอยางตอเนอง
1.7.การพฒนาสารสนเทศการเฝาระวงกำกบตดตามและประเมนผลจดใหมฐานขอมล
พนฐานพฤตกรรมสขภาพและปจจยเสยงในระดบประชากร ฐานขอมลผปวยโรคเรอรงและ
บรการดแลรกษาทางคลนกทสำคญและอนๆทจำเปน
1.8.การประสานระดบนโยบายและความรวมมอกบองคกรปกครองสวนทองถนและผม
สวนไดสวนเสยทกภาคสวน
2. หนวยบรการประจำและเครอขาย 2.1 หนวยบรการประจำ
หนวยบรการประจำมบทบาทสำคญในการจดบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรค
เบาหวานและความดนโลหตสงทงนสปสช.ไดสนบสนนงบบรการควบคมปองกนความรนแรง
ของโรคเบาหวานและความดนโลหตสง งบบรการสรางเสรมสขภาพและปองกนโรคและงบ
กองทนพฒนาระบบบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาเพอดำเนนการแบบ
บรณาการหนวยบรการสามารถดำเนนการพฒนาเชงโครงสรางกำลงคนและการจดบรการทม
คณภาพและมประสทธผลดงน
��
บทท 4
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
2.1.1 ผบรหารกำหนดเปนนโยบายทจะพฒนาระบบบรการโรคเรอรงโดยใชแบบแผนการ
ดแลรกษาอยางตอเนองสนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรและสรางแรงจงใจ
2.1.2 กำหนดใหมคณะหรอทมงานดแลผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและม
ผรบผดชอบจดการในภาพรวมเปนCase/Care/Diseasemanager เพอเชอมโยงและประสาน
บรการตลอดจนการประเมนทบทวนทะเบยนผปวยเปนรายบคคลและภาพรวม โดยใชแบบแผน
การดแลรกษาอยางตอเนอง
2.1.3 ประเมนการจดบรการดแลรกษาเบาหวานและความดนโลหตสงทดำรงอยโดย
ใชแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง(ดภาคผนวกใหเลอกใชแบบใดแบบหนง)
และวางแผนการพฒนาตนเองไปสแบบแผนการดแลรกษาอยางตอเนอง
2.1.4 ลงทะเบยนผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรวมทงกลมเสยงสงทกรายทม
สทธUCทลงทะเบยนกบหนวยบรการ(HMAIN)รวมทงผมสทธอนในรปของอเลคทรอนกส
2.1.5 ใหบรการดแลรกษาตามแนวทางเวชปฏบตสำหรบเบาหวานและความดนโลหตสง
และบรการSecondarypreventionสำหรบผปวยทยงไมมภาวะแทรกซอน
2.1.6 พฒนาศกยภาพเครอขายหนวยบรการปฐมภมเพอรองรบการดแลผปวยอยางตอ
เนองทชมชนตามแผนการรกษาทตกลงรวมกบผปวย
2.1.7 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานความดนโลหตสง
2.1.8 ประสานเช อมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ
แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน
2.1.9 สงขอมลผปวยและบรการทจำเปนใหสำนกงานสาธารณสขจงหวด
2.1.10ประเมนผลการจดบรการ
2.2 หนวยบรการปฐมภม
ศนยแพทยชมชน โรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำบลและสถานอนามยทตงอยในชมชนม
บทบาทสำคญในการตดตามดแลชวยเหลอผปวยอยางตอเนองจากหนวยบรการประจำโดยได
รบงบประมาณสนบสนนจากหนวยบรการประจำนอกจากนนสปสช.ยงไดสนบสนนงบกองทน
พฒนาระบบบรการปฐมภมในระบบหลกประกนสขภาพถวนหนาและงบบรการสรางเสรม
สขภาพและปองกนโรคเพอดำเนนงานบทบาทของหนวยบรการปฐมภมมดงน
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
2.2.1 คนหากลมเสยงสงและผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงรายใหมดวยการ
ตรวจคดกรองผทมอาย35ปขนไป
2.2.2 สงตอผปวยรายใหมตรวจยนยนและไปลงทะเบยนทหนวยบรการประจำพรอมทง
รบการและวางแผนการรกษากบแพทยทหนวยบรการประจำหรอศนยแพทยชมชน
2.2.3 จดใหมบรการดแลรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงทำทะเบยนผปวย
เบาหวานและความดนโลหตสงทรบสงกลบและดแลอยางตอเนองตามแผนการรกษาทแพทย
และทมดแลเบาหวานความดนโลหตสงของหนวยบรการประจำตกลงรวมกบผปวย
2.2.4 สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
2.2.5 ประสานเช อมโยงชมชนเพอแสวงหาทรพยากรสนบสนนการดแลผปวยหรอ
แนะนำใหผปวยใชทรพยากรในชมชน
3. กองทนสขภาพตำบล/เทศบาล กองทนสขภาพตำบล/เทศบาลมอำนาจพจารณาดำเนนการเพอสนบสนนการควบคม
ปองกนและรกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดตามความจำเปนกจกรรมทกองทน
สามารถดำเนนการไดมดงน
3.1ตรวจคดกรองความเส ยงและคดกรองโรค (สงตรวจยนยนท หนวยบรการประจำ)
ประชาชนในชมชนทมอาย35ปขนไป
3.2จดสรรทรพยากรเพอสนบสนนการดแลผปวยในชมชน
3.3สงเสรมสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
3.4สงเสรมสภาพแวดลอมทงทางกายภาพและสงคมทเออตอการมสขภาพทด
4. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตเขต
4.1จดสรรงบประมาณใหสำนกงานสาธารณสขจงหวดเพอดำเนนงานตามขอตกลงระหวาง
สปสช.เขตและสำนกงานสาธารณสขจงหวด
4.2สนบสนนการพฒนาศกยภาพบคลากรของหนวยบรการในพนท
4.3ผลกดนสนบสนนชวยเหลอการดำเนนงานของจงหวดและกองทนสขภาพตำบล/
เทศบาลตรวจสอบตดตามและประเมนผล
35
บทท 4
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
5. สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต สำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาตดำเนนการขบเคลอนและประสานนโยบายในระดบ
ประเทศกบกระทรวงสาธารณสขและหนวยงานทเกยวของสรางบรรยากาศทางวชาการการดแล
รกษาโรคเบาหวานและความดนโลหตสง การพฒนากำลงคนการพฒนาหลกสตรการพฒนา
ชดขอมลทเกยวกบเบาหวานความดนโลหตสงการพฒนาทะเบยนผปวยระดบประเทศการ
ตดตามและประเมนผลการจดสรรเงนและการจายเงนดงทกลาวในบทท2
บทท 5การตดตาม ประเมนผลและตวชวด
��
บทท 5
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
1. การตดตามและประเมนผล งบบรการควบคมปองกนความรนแรงของโรคเบาหวานและความดนโลหตสงเรมจดใหมขน
เมอปประมาณ2553ดงนนการดำเนนการในระยะ3ปแรก(พ.ศ.2553-2555)สปสช.จะใหความ
สำคญกบการปรบและพฒนาระบบบรหารจดการและการจดบรการของ สสจ.และหนวยบรการ
มากกวาผลลพธของการบรการดงนนการตดตามและประเมนผลสปสช.จะใชวธ
1.1การเยยมตดตาม
1.2การรายงานทไมเปนภาระมากเกนไป
1.3การวเคราะหและแปรผลขอมลจากฐานขอมลOP/PP,IPIndividualrecord
1.4การสำรวจเชนการสำรวจความพรอมของการบรหารจดการโรคเบาหวานความดนโลหต
สงความพรอมของการจดบรการการสำรวจประเมนผลการจดบรการดแลรกษาผปวยเปนตน
1.5การวเคราะหขอมลจากการสำรวจหรอรายงานของหนวยงานอน
บทท 5 การตดตาม ประเมนผลและตวชวด
�0 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
2. ตวชวด 2.1 ตวชวดกระบวนการ
2.1.1 สำนกงานสาธารณสขจงหวด
1)มคณะ(อน)กรรมการปองกนควบคมและรกษาเบาหวานความดนโลหตสงซง
ดแลภาพรวมการดำเนนการในทกระดบตงแตระดบPrimaryPrevention
จนถงการรกษา
2) มผจดการหรอผรบผดชอบระบบบรหารจดการโรคเรอรงชดเจน
3) มแผนยทธศาสตร/แผนงาน/แผนปฏบตการในการปองกนและควบคมโรคเบา
หวานและความดนโลหตสงทมการบรณาการงานกบหนวยงานทเกยวของ
4) มการจดทำแนวทางการจดการโรคเบาหวานและความดนโลหตสงในภาพ
รวมของจงหวดโดยอางองแนวทางเวชปฏบตทจดทำขนโดยสมาคมวชาชพ
5) มระบบและฐานขอมลโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมของจงหวด
6) มการจดระบบการตรวจตาดวย FundusCameraหรอการชนสตรทางหอง
ปฏบตการอยางเปนระบบในภาพรวมของจงหวด
7) มแผนพฒนากำลงคนและศกยภาพทเกยวของกบการควบคมปองกนและ
รกษาเบาหวานความดนโลหตสงภายในจงหวด
8) มการจดการความรและแลกเปลยนเรยนรภายในจงหวด
2.1.2 หนวยบรการประจำ
1) มผรบผดชอบจดการโรคเบาหวานความดนโลหตสงในภาพรวมทชดเจน
2) มการประเมนตนเองดวยแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง
และจดทำแผนพฒนา
3) มทะเบยนผปวยโรคเบาหวานความดนโลหตสงในรปแบบอเลคทรอนกส
4) มการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงตามแนวเวชปฏบต
5) สงตอผปวยไปดแลตอเนองทหนวยบรการปฐมภมไมนอยกวารอยละ50ของ
ผปวย
6) มการพฒนาศกยภาพบคลากรภายในและเครอขายเพอรองรบการจดการโรค
เรอรง
7) มการสนบสนนชมรมและเชอมโยงกบชมชน
�1
บทท 5
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
2.1.3 หนวยบรการปฐมภม
1) คนหาผปวยรายใหมสงตอเพอตรวจยนยนและลงทะเบยนทหนวยบรการ
ประจำ
2) มการจดบรการรองรบการดแลรกษาผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงท
ถกสงกลบมาอยางตอเนองตามแผนการรกษา
3) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสงและเชอมโยงกบ
ชมชน
2.1.4 กองทนสขภาพตำบล/เทศบาล
1) มการตรวจคดกรองความเสยงและหรอคดกรองโรค (สงตรวจยนยนทหนวย
บรการประจำ)ประชาชนในชมชนอยางนอย50%ของประชากรอาย35ป
ขนไป
2) มการสนบสนนชมรมผปวยเบาหวานและความดนโลหตสง
2.2 ตวชวดผลผลต
2.2.1 ความครอบคลมในการตรวจHbA1c,LDL,Microalbuminตรวจตาและเทาผปวย
เบาหวาน
2.2.2 ความครอบคลมในการตรวจLipidprofile,UrineproteinและตรวจFBSผปวย
ความดนโลหตสง
2.3 ตวชวดผลลพธ
2.3.1 อตราผปวยDMทมคาHbA1c<7%
2.3.2 อตราผปวยDMทมคาLDL<100mg/dl
2.3.3 อตราผปวยHTทมคาBP<140/90mmHg
2.3.4 อตราการเขารกษาของผปวยทยงไมมแทรกซอนแตควบคมไมได
2.3.5 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะสน
2.3.6 อตราการเขารกษาภาวะแทรกซอนระยะยาว
2.3.7 อตราการกลบมารกษาซำในแผนกผปวยในภายใน28วน
42 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
นอกจากนหนวยบรการประจำสามารถใชตวชวดตอไปนซงประกอบดวยprocessindicator,
outcome indicatorและหรอstructure indicatorในการประเมนตนเองและเปรยบเทยบกบหนวย
บรการอนและพฒนาตนเองมงสคณภาพเชนตวชวดเบาหวานใชตวชวดทพฒนาและกำหนด
โดยเครอขายTCEN(TowardClinicalExcellence’Network)ดงน
1) อตราผปวยเบาหวานทมระดบFastingbloodsugarอยในเกณฑทควบคมได
(≥70mg/dlและ≤130mg/dl)2) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการเจาะHbA1cประจำป
3) อตราผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%
4) อตราการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวาน
5) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLipidprofileประจำป
6) อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl
7) อตราระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ
130/80mmHg
8) อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป
9) อตราผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuriaทไดรบการรกษาดวยACEinhibitorหรอARB
10)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป
11)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป
12)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป
13)อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา
14)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา
15)อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลอยาง
นอย1ครงตอป
16)อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
17)อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy
18)อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy
19)อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)
��
บทท 5
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
รายละเอยดอานเพ มเตมไดจาก TCEN เบาหวาน : ช ทศกำหนดเปา เรงเราพฒนา
สถาบนวจยและประเมนเทคโนโลยทางการแพทยกรมการแพทยและดMeasureTemplate
ของตวชวดเบาหวานในภาคผนวก
สำหรบการดแลรกษาความดนโลหตสง หนวยบรการประจำอาจใชตวช ว ด ดงน (ด
MeasureTemplateของตวชวดความดนโลหตสงในภาคผนวก)
1) อตราผปวยความดนโลหตสงทมความดนโลหตอยในเกณฑทควบคมได (SBP<140
และDBP<90)
2) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายประจำป
3) อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจทางหองปฏบตการประจำป
4) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด
5) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
6) อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนทางไต
7) อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
หนวยบรการประจำและสำนกงานสาธารณสขจงหวดสามารถพจารณาเลอกตวชวดเชง
กระบวนการผลผลตผลลพธบางสวนหรอทงหมด เพอวดและประเมนผลไดตามตองการ
สำหรบตวชวดทสปสช.จะใชสำหรบการประเมนผลนนสปสช.จะเนนทตวชวดเชงกระบวนการ
และตวชวดผลผลต/ผลลพธทเกยวกบSecondarypreventionซงจะแจงใหทราบในภายหลง
ภาคผนวก
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
1. ตว
อยาง
ทะเบ
ยนดแ
ลผปว
ยเบา
หวาน
/ควา
มดนโ
ลหตส
ง
ทะเบยนดแลผปวยเบาหวาน(DiabetesTrackingWorksheet)
ระวง
อยาสำเนาขอมลจากเซลลหนงไปวางทอกเซลลหนงเพราะจะเปนการยกเลกการจดรปแบบ
(NOTE:DONOTCOPYANDPASTEDATAFROM
CELLTOCELLASTHISMAYUNDOIMPORTANTFORM
ATTING.)
KEY:A1c=hemoglobinA1c;DFE=dilatedfundoscopicexam;BMP=basicmetabolicpanel;BP=bloodpressure
ทานสามารถใชspreadsheetporgram-Excelหรอdatabaseprogram-Accessจดทำทะเบยนบญ
ชรายชอเพอใชตดตามวาผปวยไดรบการ
ตรวจชนสตรหรอบรการเพอปองกนตามแนวเวชปฏบตหรอไมอยางไรและยงเปนเครองมอสอสารระหวางผใหบรการดวยกนเองตลอดจนทกคนก
สามารถใชและเพมเตมขอมลไดทะเบยนนยงชวยเตอนผใหบรการทราบวาผปวยมปญ
หาดวยการสรางเงอนไขลงในเซลลโดยเลอกเมนFormat
และเลอก“จดรปแบบตามเงอนไข”(conditionalformatting)เชนsystolicBPมากกวา130ใหเซลลเปนสแดงเปนตน
Patientname
IDnumber
Provider
LDL
Co-morbidities
Sex
Dateof
birth
Dateof
lastA1c
Dateof
lastDFE
Dateoflast
lipidstest
Dateof
lastBMP
Systolic
BPDiastolic
BPDateof
lastBP
Dateof
lastfoot
exam
A1c
Adams,Jane
F03-14-56111-11-1111
Ortiz
6.5
01-Mar-06
01-Apr-05
01-Mar-06
01-Mar-06
75
23-Nov-05
140
90
23-Nov-05HTN,obesity
Baker,John
M
10-05-70222-22-2222
Ortiz
5.7
24-Feb-06
12-Dec-05
24-Feb-06
24-Feb-06
90
24-Feb-06
110
75
12-Dec-05
Brown,Jane
F02-22-63333-33-3333
Ortiz
6.3
23-Jan-06
24-Jul-05
23-Jan-0623-Jan-06103
23-Jan-06
105
85
23-Jan-06HTN,Retinopathy,DJD
Carter,John
M
07-05-73444-44-4444
Ortiz
7.8
16-Feb-06
20-Mar-05
16-Feb-06
12-Nov-05
98
12-Nov-05
131
75
16-Feb-06
Doe,Jane
F08-06-66555-55-5555
Ortiz
6.8
24-Oct-05
21-Jul-05
24-Oct-05
24-Oct-05
88
24-Oct-05
120
80
24-Oct-05
Douglas,John
M
07-01-49666-66-6666
Ortiz
7.5
06-Aug-05
02-Feb-05
09-Jan-0609-Jan-06
87
09-Jan-06
130
80
09-Jan-06HTN
Jones,Jane
F10-01-42777-77-7777
Ortiz
6.2
19-Dec-05
16-May-05
19-Dec-05
19-Dec-05
99
19-Dec-05
128
77
19-Dec-05
Lane,John
M
01-01-64888-88-8888
Ortiz
6.4
31-Jan-0631-Jan-06
31-Jan-0631-Jan-06
67
31-Jan-06
115
80
31-Jan-06
Smith,Jane
F07-31-38999-99-9999
Ortiz
617-Dec-05
17-Dec-05
17-Dec-05
17-Dec-05
100
17-Dec-05
130
80
17-Dec-05
White,John
M
02-28-53000-00-0000
Ortiz
729-Dec-05
18-May-05
29-Dec-05
29-Dec-05
76
29-Dec-05
120
75
29-Dec-05
ทมา:OrtizDD.UsingaSimplePatientRegistrytoImporveYourChronicDiseaseCare.FamilyPracticeManagement.www.aafo.org/fpm.
April2006.Downloadจากhttp://www.aafp/fpm/20060400/47usin.html
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
2. แบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวยตนเอง (สำหรบหนวยบรการ)
กองทนบรหารจดการโรคเรอรง ไดนำเสนอแบบประเมนการดแลรกษาอยางตอเนองดวย
ตนเองจำนวน2แบบใหหนวยบรการพจารณาเลอกแบบใดแบบหนงใชประเมนตนเอง เพอหา
โอกาสของการพฒนาหรอจดทตองการปรบปรงประเมนซำปละ1ครงเพอดการเปลยนแปลง
และพฒนารอบใหมทายทสดหนวยบรการของทานจะคอยๆพฒนาปรบปรงมาตรฐานและ
คณภาพการดแลรกษาโรคเรอรงดขน
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
คำแนะนำในการตอบแบบสอบถาม แบบสอบถามน ไดออกแบบขนเพอยกระดบระบบงานและม“การใชนวตกรรม”ในการดแลโรคเรอรงผลของแบบสอบถามนจะชวยใหหนวยงานของทานพบจดทตองการปรบปรงการตอบแบบสอบถามเพอประเมนมขนตอนดงตอไปน
1.ใหหนวยบรการดำเนนการประเมนโรคเรอรงโรคใดโรคหนงแยกกนณชวงเวลาหนง เชน เบาหวานหรอความดนโลหตสงหรอมะเรงเปนตน
2. ใหผทเกยวของตงแตระดบนโยบาย/แผนทมสหสาขาวชาชพ รวมกนตอบแบบสอบถามหรอประเมนตนเอง
3.ใหคะแนนโดยวงกลมระดบคะแนนในแตละขอทอธบายไดสอดคลองหรอดทสดเกยวกบระดบคณภาพการดแลโรคเรอรงของหนวยบรการทตองการประเมน
4.หวขอใหญเกยวกบการดแลโรคเรอรงนนใชแบบจำลองของChronicCareModelแตละหวขอยอยแบงระดบคะแนนตงแต0ถง11คะแนน0หมายถงหวขอนนไมไดรบการปฏบตเลยคะแนน11หมายถงหวขอนนไดรบการปฏบตอยางเตมท
5.รวมคะแนนทไดตามแบบทายแบบสอบถามนเปนคะแนนรวมทงหมดของระบบจดการ(โครงการ)คะแนนเฉลยของระบบเทากบคะแนนรวมทงหมดหารดวย7หากตองการทราบคะแนนเฉลยของหวขอใหญแตละขอ ใหรวมคะแนนหวขอยอยทอยภายใตหวขอใหญแลวหารดวยจำนวนหวขอยอยความหมายของคะแนนใหดทายแบบสอบถามน This Thai version was translated from
AscessmentofChronic IllnessCare (ACIC)version3.5 ;bypermissionof: ImprovingChronicIllnessCare,MacCollInstituteforHealthcareInnovationGroupHealthCenterforHealthStudies1730MinorAvenue,Suite1290|Seattle,WA98101-1448Fax206.287.2138 Thai version developers
PatamaGomutbutraMD.AsstProf.ApinunAramratMD.PhD.Asst.Prof.YaowapaSangkhasilapinMA.WorapotSattapansiriMA.SiamChutimaM.ED,DusidatooprakaiMD,PokinSakarinkhulMD.TheDepartmentofFamilyMedicineChaingMaiUniversity.Thailand.50300
email:pgomutbu@med,cmu.ac.th
แบบประเมนการดแลผปวยเรอรงAssessmentofChronicIllnessCare
2.1 แบบประเมนการดแลผปวยเรอรง (Assessment of Chronic Illness Care)
โรงพยาบาล................................................. วนท_____/_____/_____:
โรคเรอรงทประเมน......................................
......................................................................
50 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตอน
ท 1
: การ
จดกา
รระบ
บบ
รการ
สขภ
าพ
การจดการดแลโรคเรอรงจะมประสทธภาพหากทกสวนในองคกรรวมกนตงเปาหมายและมแผนปฎบตงานทชดเจน
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
การบรหารจดการของ
หนวยงานเกยวกบการดแล
โรคเรอรง
เปาหมายของหนวยงานใน
การดแลโรคเรอรง
กลยทธการพฒ
นาการดแล
โรคเรอรง
คะแน
น
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
01
2
34
5
34
5
34
5
67
8
67
8
67
8
910
11
910
11
910
11
ไมมหรอใหความสนใจ
นอยมาก
ไมมเปาหมาย
ไมมกลยทธเปนการแก
ปญหาเฉพาะหนาและ
ไมมการเตรยมการในการ
แกปญ
หาอยางเปนระบบ
แสดงไวในวสยทศนและม
แผนแตไมมการจดสรร
ทรพยากรเพอการดำเนน
งานใหลลวง
มเปาหมายแตไมไดนำมา
ทบทวนจรงจง
มการใชกลยทธทไมไดรบ
การพสจนวาใชได
มการจดสรรงบประมาณ
และบคลากรเตรยมไวโดย
ผนำระดบสง
มเปาหมายทวดไดและม
การทบทวน
มการใชกลยทธทพสจน
แลววาใชไดในการแก
ปญหา
มการจดสรรทรพยากรท
จำเปนมผรบผดชอบ
โดยตรงและมการวางแผน
ระยะยาวอยางเปนระบบ
สามารถวดไดและมการ
ทบทวนอยางสมำเสมอและ
มการบรรจในแผนพฒนา
มการใชกลยทธการพฒ
นาท
พสจนแลววาใชไดและได
นำไปใชในเชงรกเพอปองกน
ปญหาและเพอใหบรรลจด
ประสงคของหนวยงาน
แรงจงใจและกฎระเบยบ
ในการดแลผปวยเรอรง
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
11
ไมมแรงจงใจและมาตรการ
ทจะทำใหบรรลเปาหมาย
ในการดแลโรคเรอรง
ใชแรงจงใจและมาตรการ
เพอการควบคมคาใชจาย
การดแลโรคเรอรง
ใชแรงจงใจและมาตรการ
เพอบรรลจดประสงคใน
การดแลผปวย
ใชแรงจงใจและมาตรการ
เพอกระตนและสงเสรมผ
ใหบรการสามารถสนบ
สนนทำงานให
51
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตอน
ท 2
: การ
ประ
สาน
งาน
กบชม
ชน
การประสานงานระหวางระบบบรการสขภาพ(หรอผใหบรการสขภาพ)กบทรพยากรในชมชนมบทบาทสำคญ
ในการจดการโรคเรอรง
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
การประสานงานระหวาง
ผปวยและทรพยากรใน
ชมชน
ความรวมมอกบหนวยงาน
ตางๆของชมชน
มแนวปฎบตสอดคลองกบ
แผนดานสขภาพระดบ
ภมภาค(จงหวด)
คะแน
น
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
01
2
34
5
34
5
34
5
67
8
67
8
67
8
910
11
910
11
910
11
ไมมระบบการประสานงาน
ทด
ไมม
ไมม
มการประสานงานกบ
ทรพยากรในชมชนอยาง
จำกด
อยในขนตอนพจารณาแต
ยงไมมการลงมอปฏบต
กำลงพจารณาหาแนว
ปฎบตใหสอดคลองกบ
แผนระดบภมภาคแตยง
ไมมการลงมอปฏบต
มการประสานงานผาน
ผรบผดชอบหรอทพยากร
ในชมชน
เรมทจะมความรวมมอใน
เชงนโยบายและแผนงาน
มการลงมอปฎบตให
สอดคลองกบแผนดาน
สขภาพระดบภมภาคใน
การดแลโรคเรอรงเพยง
1หรอ2โรค
มการประสานงานดเยยม
ระหวางระบบบรการ
สขภาพหนวยบรการ
ชมชนและผปวย
มความรวมมอในเชง
นโยบายและแผนงานอยาง
เปนทางการทวทงระบบ
มการลงมอปฎบตให
สอดคลองกบแผนดาน
สขภาพระดบภมภาคใน
การดแลโรคเรอรงเกอบ
ทงหมดทกโรค
52 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตอน
ท 3
: ระ
ดบป
ฏบ
ตการ
เปนองคประกอบทแตละผใหบรการสขภาพใชในการปรบปรงงานแตละดาน(เชนงานดานดแลสขภาพทบาน,งานดานผปวยนอก)ของ
การดแลโรคเรอรงองคประกอบเหลานไดแกการสนบสนนการดแลตนเองของผปวยการออกแบบระบบบรการสขภาพการสนบสนนการตดสนใจ
และระบบเวชระเบยน
ตอน
ท 3
เอ:
การ
สนบ
สนน
การด
แลตน
เองข
องผป
วยคอการชวยใหผปวยและครอบครวสามารถจดการความเปนอยใหเหมาะสมกบ
โรคเรอรงของตนเองอยางมประสทธภาพเพอชวยลดอาการและภาวะแทรกซอนของโรค
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
มการประเมนและการจด
เกบขอมลเกยวกบความ
ตองการและกจกรรมตางๆ
ในการดแลตนเองของ
ผปวย
การสนบสนนการดแล
ตนเองของผปวย
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ไมไดทำ
มเพยงการใหขอมลโดยใช
แผนพบและจลสารเทานน
คาดวาจะทำ
มการจดการอบรมหรอ
วทยากรให
มการจดเกบไวอยางดตาม
แบบมาตรฐาน
จดสงผปวยเรองรงบางราย
เขารบการฝกอบรมโดย
วทยากรทชำนาญ
ดานการ
ดแลตนเองในแตละโรค
ไดรบการประเมนและ
บนทกอยางสมำเสมอตาม
แบบมาตรฐานทสะดวกใน
การนำมาประกอบแผนการ
รกษาผปวย
ผปวยเรอรงสวนใหญไดรบ
การฝกอบรมโดยวทยากรท
ชำนาญในแตละโรค
สามารถฝกใหผปวยเกด
ความมนใจและมวธการ
แกไขปญ
หาของตนเอง
53
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
การแสดงความหวงใย
(ความสมพนธ)ตอคนไข
และครอบครว
การสงเสรมการ
เปลยนแปลงพฤตกรรมของ
ผปวยและกลมเพอนชวย
เพอนอยางมประสทธภาพ
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ทำไมสมำเสมอ
ไมม
ทำกบผปวยบางรายและ
บางครอบครว
มเพยงการใหขอมลเปน
เอกสาร
สงเสรมใหมกลมเพอน
ชวยเพอนและกลมพเลยง
มการสงตวผปวยหรอกลม
เพอนชวยเพอนไปยงหนวย
งาน/บคลากรทมความ
สามารถมากกวา
มการประเมนอยางเปน
ระบบและผปฏบตมสวน
รวมในกลมเพอนชวยเพอน
และกลมพเลยงเปนประจำ
มและดำเนนกจกรรม
ดงกลาวในการดแลผปวย
ตามปกต
54 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตอน
ท 3
บ :
การ
สนบ
สนน
การต
ดสน
ใจคอการทผใหและผรบบรการสขภาพสามารถเขาถงขอมลทนาเชอถอมหลกฐานและไดนมาใช
ประกอบการตดสนใจในการดแลรกษาโรค
อ
งคป
ระกอ
บ
ระดบ
D
ระดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
แนวเวชปฏบตองหลกฐาน
(Clinicalpracticeguideline)
การมสวนรวมของ
ผเชยวชาญ
ในการปรบปรง
การดแลสขภาพปฐมภม
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ไมม
รอรบการสงตอเทานน
มแตไมไดนำมาใชในการ
ปฏบต
มสวนรวมในการทำให
ระบบดขนโดยการจดทำ
แนวเวชปฏบตทใชเปน
ประจำ
มและมการใหการอบรมแก
ผปฏบต
มสวนรวมในการจดการ
ฝกอบรมทมผปฏบตการ
ดแลปฐมภม
มและมการใหการอบรมแก
ผปฏบตและถอเปนสวน
หนงของการดแลผปวย
โดยมระบบเตอนและวธการ
เปลยพฤตกรรมผปฏบต
มสวนรวมในการบรหาร
จดการและปรบปรงการ
ดแลผปวยปฐมภม
55
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
อ
งคป
ระกอ
บ
ระดบ
D
ระดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
การใหความรแกผให
บรการสขภาพเกยวกบการ
ดแลโรคเรอรง
ใหขอมลผปวยเกยวกบ
แนวเวชปฏบต
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
มเปนบางโอกาส
ยงไมไดทำ
สงไปอบรมอยางสมำเสมอ
ตามความสมครใจ
เมอมการรองขอจากผปวย
หรอใหเปนเอกสารสงพมพ
มนกวชาการมาใหความรท
หนวยงาน
ใหเอกสารเกยวกบแนว
เวชปฏบตการดแลตนเอง
เฉพาะโรค
ใหการฝกอบรมแกผให
บรการสขภาพทกทมเกยว
กบวธการดแลโรคเรอรง
เชนการจดการองกลม
ประชากรและการ
สนบสนนการดแลตวเอง
ใหเอกสารเกยวกบแนว
ปฏบตการดแลตนเอง
เฉพาะโรคทใหราย
ละเอยดเกยวกบวธการ
ปฏบตตนเพอใหประสบ
ความสำเรจในการดแล
ตนเอง
56 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตอน
ท 3
ซ :
กลไ
กการ
ประ
สาน
งาน
ในกา
รให
บรก
ารสข
ภาพ
จำเปนทจะตองสรางความเปลยนแปลงทงระบบในระบบการบรการสขภาพ
เพอทำใหเกดการบรการสขภาพเชงรก
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
หนาทของกลมผปฏบตงาน
ผนำของทมผปฏบตงาน
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ไมไดระบ
ไมม
มการมอบหมายหนาทเปน
รายบคคลซงเปนผทได
ผานการอบรมเกยวกบองค
ประกอบทสำคญในการ
ดแลโรคเรอรง
กำลงอยระหวางสรรหาผท
เหมาะสมมาเปนหวหนา
ทม
มทมงานทพบปะกนเปน
ประจำเพอกำหนดแนว
ปฏบตบทบาทความรบ
ผดชอบและปญ
หาการ
ดแลโรคเรอรง
มการแตงตงหวหนาทมแต
ไมมการกำหนดบทบาทท
ชดเจนเกยวกบการดแลโรค
เรอรง
มทมงานทพบปะเปน
ประจำมการกำหนด
บทบาทหนาททชดเจนแลว
เชนการตดตามผลการให
ความรกบผปวยในการดแล
ตนเองเชงรกการประสาน
ทรพยากรทมอยตลอดจน
ทกษะอนๆในการดแล
ผปวยโรคเรอรง
มการแตงตงหวหนาทมเปน
ผกำหนดความชดเจนเกยว
กบบทบาทและความรบผด
ชอบเกยวกบการดแลโรค
เรอรง
57
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
ระบบการนดหมาย
การตดตามผล
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ถกนำมาใชเฉพาะกรณโรค
เฉยบพลนการตดตามผล
และปองกนโรคเทานน
เปนไปโดยไมสมำเสมอ
แตไมมหลกเกณฑชดเจน
มการจดทำตารางการนด
หมายเพอตดตามผล
ผปวยโรคเรอรง
มการดำเนนการเปน
ไปตามหลกเกณฑของแนว
เวชปฏบต
มความยดหยนเกยวกบ
ดานเวลาใหบรการและม
การใหบรการผปวยเปน
กลม(GroupVisit)
มทมตดตามการปฏบตตว
ของผปวยใหเปนไปตาม
หลกเกณ
ฑของแนว
เวชปฎบต
หนวยงานอำนวยความ
สะดวกใหผปวยสามารถรบ
บรการสขภาพไดอยาง
ครอบคลมในการนดหมาย
แตละครง
มทมตดตามการปฏบตตว
ใหเปนไปตามแนว
เวชปฎบตและมการ
ประเมนความตองการของ
ผปวยทงในแงความถการ
มารบบรการและวธการ
นดหมาย(เชนโทรศพท,
email)
58 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
องคประกอบ
ระดบD
ระดบC
ระดบB
ระดบA
การสอสารและประสาน
งานระหวางหนวยงานเพอ
ความตอเนองในการดแล
รกษาผปวยโรคเรอรง
แผนปฏบตทวางไวลวง
หนาในการนดหมายผปวย
โรคเรอรง(PlannedVisit)
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ไมใหความสำคญ
ไมม
ขนอยกบการสอสาร
เปนลายลกษณอกษร
ระหวางผใหบรการสขภาพ
ปฐมภมและผเชยวชาญ
มการกำหนดเปนครงคราว
สำหรบผปวยทมปญหา
มาก
ใหความสำคญ
มการ
ประสานงานระหวางผให
บรการสขภาพปฐมภม
ผเชยวชาญ
และกลมอนๆ
ทเกยวของแตไมไดทำ
อยางเปนระบบ
เปนทางเลอกหนงสำหรบผ
ปวยทสนใจ
ใหความสำคญ
สงมาก
และการประสานงาน
กนอยางใกลชดและ
มระบบชดเจนระหวาง
ผใหการดแลสขภาพ
ปฐมภมผเชยวชาญ
และกลมอนๆทเกยวของ
ใชกบผปวยทกคน
เพอใหการประเมนอยาง
สมำเสมอใหการรกษา
และสนบสนนการดแล
ตนเองของผปวย
อยางตอเนอง
59
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตอน
ท 3
ด :
ระบ
บเว
ชระเ
บยนขอมลของผปวยโรคเรอรงทงเชงรายบคคลและเชงภาพรวม(Populationbased)หากมวธการเกบและนำมาใช
อยางมประสทธภาพจะสงผลใหเกดการพฒนางานใหบรการทเหมาะสมกบกลมประชากรในชมชน
องคประกอบ
ระดบD
ระดบC
ระดบB
ระดบA
เวชระเบยน
มการแจงเตอน
ผใหบรการสขภาพ
ขอมลทเปนผลสะทอนการ
ปฏบตงาน
คะแน
น
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
01
2
34
5
34
5
34
5
67
8
67
8
67
8
910
11
910
11
910
11
ไมม
ไมม
ไมมหรอไมเจาะจงวาเปน
ทมใด
มชอผปวยขอมลการ
วนจฉยโรคทอยและเบอร
โทรศพทวนสดทายทเขา
รบการรกษาบนทกไวใน
กระดาษหรอคอมพวเตอร
มการแจงใหทราบถงโรค
เรอรงของกลมผปวยแตไม
ไดใหรายละเอยด
มแตไมบอยและไม
เจาะจง
สามารถใชขอมลในการ
แยกประชากรออกเปน
กลมยอยตามความสำคญ
ในการรกษา
มการเตอนผใหบรการถง
หลกเกณ
ฑของการให
บรการทกลมผปวยควรได
รบเปนระยะๆแตละกลม
มความจำเพาะและม
ความถทเหมาะสมเพอ
ควบคมดแลการปฏบตงาน
ของแตละทม
ระเบยนมความเปนปจจบน
พรอมใชไดทนทสามารถ
ชวยเตอนไมใหละเลยความ
ปลอดภยและการรกษา
จำเปนของผปวย
มการเตอนผใหบรการ
อยางชดเจนเกยวกบ
แนวทางการปฏบตทผปวย
แตละรายควรไดรบ
เปนปจจบนมความ
จำเพาะทำเปนประจำมผ
บรหารเปนผใหขอมล
สะทอนกลบเพอปรบปรง
การทำงานของทม
�0 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
ขอมลเกยวกบกลมผปวย
ยอยทมความจำเปนตองได
รบการใหบรการทเกยวของ
ขอมลเกยวกบแผนการ
รกษาผปวย
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ไมม
ไมม
ตองใชความพยายามใน
การหาขอมลหรอตง
โครงการเพมขนมา
ตางฝายตางเกบขอมลและ
วางแผนการรกษาของ
ตนเอง
ตองทำเรองขอขอมล
เพราะไมไดใหขอมลนเปน
ประจำ
แตละฝายทดแลผปวย
นำขอมลมาแบงปนกน
เพอประกอบการวางแผน
รกษาของฝายตนเอง
สามารถใหขอมลชวยใน
การปฏบตตามแผนการ
บรการสขภาพตามทกำหนด
เปนประจำ
ทกฝายแบงปนขอมลและ
มแผนการรกษารวมกน
นำมาใชในการนดตดตาม
ผลประสานการดแลณ
ทกจดการใหบรการ
�1
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตอน
ท 4
การ
บรณ
าการ
ของอ
งคป
ระกอ
บกา
รดแล
ผปวย
เรอร
ง
ระบบการดแลทมประสทธภาพจะเกดจากการผสมผสานสวนประกอบตางๆของChronicCareModelเชนเชอมโยงระหวางการตงเปาหมายการ
สนบสนนการดแลตนเองของผปวยและระบบขอมลผปวย
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
ใหขอมลผปวยเกยวกบ
แนวปฏบต
ระบบขอมล
คะแน
น
คะแน
น
01
2
01
2
34
5
34
5
67
8
67
8
910
11
910
11
ไมไดทำ
ไมรวมเปาหมายของการ
สนบสนนการดแลตนเอง
ของผปวย
ตองขอหรอหาไดจาก
เอกสารทมการเผยแพร
ออกมา
มผลของการประเมนผปวย
(เชนมการจดระดบ
สมรรถภาพของผปวยและ
ความพรอมในการเขารวม
กจกรรมการดแลตนเอง)
แตไมไดตงเปาหมายไว
เชนจดทำแผนพบทมราย
ละเอยดของแตละโรค
มผลของการประเมนผปวย
และเปาหมายของการ
สนบสนนการดแลตนเอง
ของผปวยโดยใชประโยชน
จากขอมลทไดรบมาจาก
ทมผใหบรการสขภาพ/
ผใหบรการสขภาพ
และผปวย
ใหเอกสารเกยวกบแนว
ปฏบตการดแลตนเองเฉพาะ
โรคทใหรายละเอยดเกยวกบ
วธการปฏบตตนเพอให
ประสบความสำเรจในการ
ดแลตนเอง
มผลของการประเมนผปวย
และเปาหมายของการ
สนบสนนการดแลตนเองของ
ผปวยโดยใชประโยชนจาก
ขอมลทไดรบมาจากทมผให
บรการสขภาพ/ผใหบรการ
สขภาพและผปวยจะม
ระบบการเตอนทงผปวยและ
ผใหบรการสขภาพทนท
เพอตดตามผลและมการ
ประเมนผลซำเปนระยะๆให
เปนไปตามเปาหมายทวางไว
62 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
แผนบรหารจดการการดแล
โรคเรอรง
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
11
ไมเกยวของกบวธการแบบ
องประชากร
ใชระบบขอมลเพอวาง
แผนการดแล
ใชระบบขอมลเพอวางแผน
การดแลแบบองประชากร
เชงรกรวมทงการพฒนา
โครงการสนบสนนการดแล
ตนเองของผปวยและสราง
ความรวมมอกบทรพยากร
ในชมชน
ใชขอมลจากระบบและ
ขอมลจากทมผใหบรการ
สขภาพเพอวางแผนการดแล
แบบองประชากรเชงรกรวม
ทงการพฒนาโครงการการ
สนบสนนการดแลตนเองของ
ผปวยและสรางความรวม
มอกบชมชนซงรวมถง
แผนการประเมนผลสำเรจ
ตามกรอบเวลา
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
โครงการททำรวมกบชมชน
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
11
ไมมขอมลสะทอนกลบการ
ปฏบตงานเกยวกบ
พฒนาการของผปวยไปยง
หนวยบรการสขภาพ
มการใหขอมลสะทอนกลบ
เกยวกบพฒ
นาการของ
ผปวยในการพบปะระหวาง
หนวยใหบรการสขภาพ
และชมชนเปนครงคราว
มการใหขอมลสะทอนกลบ
เกยวกบพฒ
นาการของผ
ปวยไปยงหนวยบรการ
สขภาพเปนประจำโดยใช
กลไกทเปนทางการเชน
รายงานประจำป
มการใหขอมลสะทอนกลบ
เกยวกบพฒ
นาการของ
ผปวยไปยงหนวยบรการ
สขภาพเปนประจำโดย
ขอมลทไดรบจากผปวย
โดยตรงและนำไปใช
ในการปรบโครงการใหตรง
กบความตองการของผปวย
ยงขน
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
อง
คประ
กอบ
ระ
ดบ D
ระ
ดบ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
การตดตามผลอยาง
สมำเสมอเกยวกบการ
นดหมายการประเมน
ผปวยและการตงเปาหมาย
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
11
ไมสมำเสมอ
เปนครงคราวเฉพาะเกยว
กบการนดหมายเทานน
มการมอบใหมผรบผดชอบ
โดยเฉพาะ
มการมอบหมายใหมผรบผด
ชอบโดยเฉพาะและเปนผท
สามารถใชเวชระเบยนและ
มความพรอมในการประสาน
งานระหวางผปวยและทม
บรการสขภาพ
แนวปฏบตการดแลผปวย
เรอรง
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
11
มแตไมไดแจงใหผปวยรบ
ทราบ
แจงใหแกผปวยทมความ
สนใจในการดแลสขภาพ
ของตนเอง
ใหแกผปวยทกคนเพอชวย
พฒนาการดแลตนเอง
อยางมประสทธภาพหรอ
ปรบเปลยนพฤตกรรม
พรอมระบวาควรพบ
แพทยเมอไร
ผใหบรการสขภาพและ
ผปวยใชแนวเวชปฏบตทม
อยเปนกรอบในการกำหนด
วธการการดแลตนเองของผ
ปวยและการปรบเปลยน
พฤตกรรมผปวยเพอให
สอดคลองกบแนวเวชปฏบต
ดงกลาวโดยเนนเปาหมาย
และความพรอมของผปวย
เปนคญ
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
กระบวนการททานไดใชในการกรอกแบบสอบถามน
qมผไดรบมอบหมายเปนเปนคนกรอกขอมลแตเพยงผเดยว
qหวหนาหนวยงานเปนคนกรอกขอมลแตเพยงผเดยว
qหวหนากลมเปนคนกรอกขอมลโดยปรกษาสมาชกกลม
qมความเหนรวมกนในทประชม
qสมาชกแตละคนในกลมกรอกขอมลในแบบสำรวจของตวเองและหาคาเฉลย
อนๆ___________________________________________________________________________________
สรปคะแนน
(นำคะแนนตอนทายของทกสวนมากรอกในหนาน)
คะแนนรวมการจดการระบบบรการสขภาพ(ตอนท1) _________
คะแนนรวมการประสานงานกบชมชน(ตอนท2) _________
คะแนนรวมระดบสนบสนนการดแลตนเองของผปวย(ตอนท3เอ) _________
คะแนนรวมการสนบสนนการตดสนใจ(ตอนท3บ) _________
คะแนนรวมกลไกการประสานงานในการใหบรการสขภาพ(ตอนท3ซ) _________
คะแนนรวมระบบเวชระเบยน(ตอนท3ด) _________
คะแนนรวมการบรณาการขององคประกอบการดแลผปวยเรอรง(ตอนท4) _________
คะแนนรวมทงหมดของโครงการ _________
คะแนนเฉลยของทงโครงการ (คะแนนรวมทงหมด หารดวย 7) _________
ความหมายคะแนน
ACICไดมการกำหนดคาคะแนนสงสดไวท 11และแตละขอไดแบงคะแนนยอยใหลดหลนกนไปตงแต
0ถง 11คะแนน0หมายถงมขอจำกดเกยวกบการดแลโรคเรอรงคะแนน11หมายถงมการดแล
สนบสนนโรคเรอรงอยางเตมทความหมายของชวงคะแนนมดงตอไปน:
ระหวาง“0”ถง“2”=มการสนบสนนนอยหรอจำกดตอการดแลโรคเรอรง
ระหวาง“3”ถง“5”=มการสนบสนนปานกลางตอการดแลโรคเรอรง
ระหวาง“6”ถง“8”=มการสนบสนนดตอการดแลโรคเรอรง
ระหวาง“9”ถง“11”=มการสนบสนนดมากตอการดแลโรคเรอรง
65
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
2.2
แบบ
ตรวจ
ประ
เมน
ตนเอ
งสำห
รบห
นวย
บรก
ารกา
รดแล
ผปวย
โรคเ
รอรง
แบบ
ตรวจ
ประ
เมน
ตนเอ
งสำห
รบห
นวย
บรก
ารกา
รดแล
ผปวย
โรคเ
รอรง
ชอหนวยบรการ.....................................................................................รหสหนวยบรการ..............................................................................................
ชอผใหขอมล.........................................................................................วนทประเมน.....................................................................................................
สวน
ท 1
การ
นำอ
งคกร
ในกา
รดแล
ผปวย
โรคเ
รอรง
(ระด
บอง
คกร
: หมา
ยถงห
นวย
บรก
ารป
ระจำ
)
คำชแจง:กรณาทำเครองหมายในชองทตรงกบการประเมน
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การนำองคกร
เปาหมายขององคกร
ในการดแลผปวย
โรคเรอรง
1.1
1.2
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมมหรอใหความสนใจ
นอยมาก
ไมมเปาหมาย
แสดงไวในวสยทศนและม
แผนแตไมมการจดสรรทรพ
ยากรเพอการดำเนนงานให
ลลวง
มเปาหมายชดเจนแตไมนำ
ไปสการวด
มการจดสรรงบประมาณ
และบคคลากรซงไดเตรยม
ไวโดยผนำระดบสง
มเปาหมายชดเจนและ
วดผลการดำเนนงานเปน
ครงคราว
มการจดสรรทรพยากรท
จำเปนและมผรบผดชอบ
โดยตรงและมการวางแผน
ระยะยาวอยางเปนระบบ
มเปาหมายชดเจนมการ
วดสมำเสมอและนำไป
สการพฒ
นาอยางตอเนอง
3
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
มกลยทธการดแลผ
ปวยโรคเรอรงใหด
ขน
นโยบายผบรหาร
1.3
1.4
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมมกลยทธเปนการแก
ปยหาเฉพาะหนาและไมม
การแกปญหาอยางเปน
ระบบ
ไมมนโยบาย
มกลยทธแตมไดดเนนการ
ตามกลยทธ
มนโยบายสนบสนนการ
ดแลผปวยโรคเรอรงแต
ไมใชนโยบายหลก
มกลยทธแตไมครอบคลม
ทกกระบวนการทงหมด
ของโรคเรอรง
ปนนโยบายและสนบสนน
การดแลผปวยโรคเรอรง
โดยใหการสนบสนนบาง
เปนครงคราว
มครบทกกระบวนการและ
มการดำเนนการอยาง
ตอเนองรวมทงมการ
สนบสนนอยางสมำเสมอ
เพอผลลพธและเปาหมาย
ทชดเจน
เปนนโยบายหลกและ
สนบสนนการดแลผปวย
โรคเรอรงและใหการ
สนบสนนอยางสมำเสมอ
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
นวตกรรมการดแล
ระบบ
การใหรางวลทมดแล
ผปวย
1.5
1.6
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมมการเปลยนแปลงใดๆ
ในองคกร
ไมเคยให
การวางระบบการดแลโรค
เรอรงนำไปสการ
เปลยนแปลงใหผปวย
สามารถดแลตนเองหรอม
การเปลยนแปลงระบบ
งานเดน
มการใหรางวลเมอตองการ
ขอมลเทานน
การวางระบบการดแลโรค
เรอรงในองคกรนำไปสการ
เปลยนแปลงระบบและผ
ปวยสามารถดแลตนเองได
มการใหรางวลทมดแลผ
ปวยเมอดำเนนการบรรล
ตามเปาหมายเปนบางครง
การวางระบบการดแลโรค
เรอรงในองคกรนำไปสการ
มคณภาพชวตทดของผ
ปวยและสามารถลดคาใช
จายในองคกรได
มการใหรางวลทมดแลผ
ปวยเมอดำเนนการบรรล
ตามเปาหมายอยาง
สมำเสมอ
TotalScore……………คะแนนผลบวกของคะแนน1.1-1.6
AverageScore………….คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย6
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
สวน
ท 2
การ
จดเค
รอขา
ยบรก
าร
2.1
ทมส
หสา
ขาวช
าชพ
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
ทมสหสาขาวชาชพ
(PatientCareTeam)
2.1.1
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ไมม
ประกอบดวยบคคลากร2
คนขนไปและไดรบการ
อบรมในการดแลผปวย
ประกอบดวยทมสหวชาชพ
อยางนอย5สาขามการ
ประชมรวมกนสมำเสมอม
การวเคราะหสถานภาพ
ตามแนวทางเวชปฎบตและ
แกไขปญ
หารวมกน
ประกอบดวยทมสหวชาชพ
อยางนอย5สาขามการ
กำหนดบทบาทหนาท
ชดเจนมการวเคราะห
ปญหาการปฎบตตามแนว
ทางเวชปฎบตการสอนผ
ปวยและมการพฒ
นาอยาง
สมำเสมอ
ภาวะผนำของทม
2.1.2
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ทมไมไดรบการยอมรบจาก
เพอนรวมงานและหนวย
บรการปฐมภม(PCU)
ทมไดรบการยอมรบนละ
สามารถทำงานรวมกบ
หนวยบรการปฐมภมได
บาง
ทมไดรบการยอมรบและ
ทำงานรวมกบหนวยบรการ
ปฐมภมไดบางมเครอขาย
การสงตอผปวยแตไม
ชดเจน
ทมไดรบการยอมรบและ
ทำงานรวมกบหนวยบรการ
ปฐมภมไดดและสามารถจด
เครอขายการสงตอไดและม
การพฒนาอยางตอเนอง
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การจดเครอขาย
บรการและการดแล
ผปวยอยางตอเนอง
2.1.3
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
มบางไมชดเจน
มการทำแนวทางเวชปฏบต
โดยจดทำเปนManange
CareProtocolเพอวางแผน
การจดเครอขายการดแล
ผปวยอยางตอเนอง
มการจดเครอขายบรการ
ชดเจนตามแนวทาง
ManageCareprotocolผ
ปวยไดรบการสงตอและ
ตรวจสขภาพประจำป
-มการจดเครอขายบรการ
ชดเจนเปนรปธรรม
(เครอขายการตรวจ
วนจฉย,เครอขายยาและ
การรกษาตลอดจนการ
พฒนาวชาการ)
-มการประสานงานระหวาง
แพทยเวชปฏบตทวไป
แพทยเฉพาะทางและ
บคคลากรทเกยวของ
-มการพฒนาอบรมเพอการ
บรรลเปาหมายขององคกร
TotalScore...................คะแนนผลบวกของคะแนน2.1.1-2.1.3
AverageScore..............คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3
�0 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
สวน
ท 2
การ
จดเค
รอขา
ยบรก
าร
2.2
การ
ประ
สาน
งาน
ระห
วางห
นวย
บรก
ารป
ระจำ
หรอ
เครอ
ขายบ
รการ
กบชม
ชน (ประเมนโดยเจาหนาาทสถานอนามย)
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การใหความรกบ
ชมชนการตรวจหา
ความเสยงในชมชน
และการตนหาโรคใน
ระยะเรมแรก(Primary
&Secoundary
Prevention)
หมายเหต:ชมชน
หมายถงกองทน
สขภาพชมชน
2.2.1
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ชมชนไมไดรบขอมลหรอได
รบขอมลนอยมากเกยวกบ
โรคและไมมการตรวจคด
กรองในชมชนหรอดำเนน
การไดนอยกวารอยละ50
ของประชากรกลม
เปาหมาย
มการใหขอมลเรองโรค
อยางสมำเสมอกบชมชน
และชมชนดำเนนการคด
กรองกลมเสยงไดรอยละ
50-75ของประชากรกลม
เปาหมาย
มการใหขอมลเรองโรค
อยางสมำเสมอกบชมชน
และชมชนดำเนนการคด
กรองกลมเสยงไดรอยละ
75-90ของประชากรกลม
เปาหมาย
ชมชนไดรบขอมลเกยวกบ
โรคเปนอยางดจากหนวย
บรการและรวมดำเนนการ
ตรวจคดกรองกลมเสยง
อยางสมำเสมอไดมากกวา
รอยละ90ของประชากร
กลมเปาหมาย
หมายเหต:ของหนวยบรการประจำ(CUP)ใชคาเฉลยของทกสถานอนามยในเครอขายในสวนท2เชนมสถานอนามยในเขต
รบผดชอบ10แหงใหทง10แหงประเมนและใชคาเฉลยของสถานอนามยทง10แหงเปนผลการประเมนของหนวยบรการประจำ(CUP)
�1
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การมสวนรวมของ
ชมชนในกจกรรม
สขภาพ
(CommunityHealth
Action)
หมายเหต:ชมชน
หมายถงกองทน
สขภาพชมชน
2.2.2
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ชมชนไมมสวนรวมในการ
สงเสรมปองกนโรคกบ
ทมงานหรอมแตนอยมาก
มการรเรมใหชมชนมสวน
รวมในกจกรรมสขภาพท
จดโดยทมงานนอยกวา
2ครงตอป
ชมชนมกจกรรมสขภาพ
อยางเปนระบบมแผนงาน
รองรบชดเจนเชนการจด
ตารางออกกำลงกาย
ประจำชมชนอยาง
สมำเสมอ
ชมชนสนบสนนทรพยากร
ในการจดกจกรรมสขภาพ
อยางเปนรปธรรมเชนออก
กำลงกายงดเหลางดบหร
เฝาระวงการตดยาเสพตด
ฝกสมาธตลอดจน
สนบสนนงบประมาณ
และ
อปกรณการออกกำลงกาย
การสนบสนนและ
วางแผนรวมกนกบ
ชมชน(แผนการคด
กรองความเสยงและ
การปรบเปลยน
พฤตกรรม)
หมายเหต:ชมชน
หมายถงกองทน
สขภาพชมชน
2.2.3
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ไมมการดำเนนการใดๆ
มการปรกษาหารอรวมกน
บางเปนบางครง
มการวางแผนรวมกนแต
มไดปฎบตตามแผนอยาง
ตอเนองขาดการตดตาม
เปาหมาย
มการวางแผนรวมกบชมชน
ตามกำหนดแนวทางปฏบต
และกำหนดเปาหมายรวม
กนรวมทงมการตดตาม
อยางสมำเสมอ
TotalScore...................คะแนนผลบวกของคะแนน2.2.1-2.2.3
AverageScore..............คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3
72 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
สวน
ท 3
ระบ
บกา
รดแล
ผปวย
3.1
ชมชน
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
ปญหาสขภาพชมชน
การลงทะเบยนกลม
เสยงใน5โรคหลก
(ภาวะอวนเบาหวาน
ความดนโลหตสง
หลอดเลอดสมอง
หวใจและมะเรง)
การปรบเปลยน
พฤตกรรมกลมเสยง
ตอโรคเบาหวาน
ความดนโลหตสง
3.1.1
3.1.2
3.1.2
คะแน
น
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
0
1
23
4
23
4
23
4
56
7
56
7
56
7
89
10
89
10
89
10
ไมเคยวเคราะหปญ
หาสขภาพชมชนแตมแผนการ
ดำเนนการ
ไมเคยลงทะเบยนแตมแผน
ดำเนนงาน
ไมเคยปรบเปลยน
พฤตกรรมแตมแผนการ
ดำเนนงาน
เคยสำรวจและวเคราะห
ปญหาสขภาพชมชนทก5ป
ลงทะเบยนเฉพาะภาวะอวน
(รอบเอว80CM
ในผหญ
งและ90CMในผชาย)
มแผนการดำเนนงานภายใน
1ป
มการสำรวจและวคราะห
ปญหาสขภาพชมชนและ
มแผนการแกไข
ลงทะเบยนกลมเสยงตอ
ภาวะอวนเบาหวานและ
ความดนโลหตสง
กลมเสยงไดรบการปรบ
เปลยนพฤตกรรม>50%
มการแกไขปญ
หาสขภาพ
ชมชนอยางเปนระบบและ
บรรลเปาหมาย
มการลงทะเบยนกลมเสยง
ใน5โรคหลก(ภาวะอวน
เบาหวานความดนโลหต
สงหลอดเลอดสมองหวใจ
และมะเรง)
กลมเสยงไดรบการปรบ
เปลยนพฤตกรรมและ
สามารถปรบเปลยน
พฤตกรรมได>50%
TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน3.1.1-3.1.3
AverageScor...................คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
3.2
ผปวย
ระดบ
D
ระด
บ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
หวข
อประ
เมน
ลำ
ดบ แน
วทางเวชปฎบต
(EvidenceBase
Guideline)
การพฒนาหนวย
บรการปฐมภมในการ
ดแลผปวยโรคเรอรง
3.2.1
3.2.2
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมมแนวทางเวชปฎบต
ไมมการพฒ
นาใดๆ
มแตไมไดนำไปสการปฎบต
มแพทยเวชปฎบตทวไปรวม
ดแลผปวยและแนะนำเปน
ครงคราว
มและมการอบรมแนวทาง
เวชปฎบตนนใหทมงาน
(PatientCareTeam)
การดแลผปวยทหนวย
บรการปฐมภมมแพทยเวช
ปฎบตทวไปรวมดแลและ
พฒนาระบบการดแลผปวย
โรคเรอรงอยางตอเนอง
มและมการอบรมแนวทาง
เวชปฎบตและนำมาเปน
แนวทางตดสนใจในการ
ดแลและกอใหเกดการ
เปลยนแปลงระบบการดแล
ผปวยและมการพมนา
ระบบอยางตอเนอง
การดแลผปวยทหนวย
บรการปฐมภมมแพทย
เฉพาะทางรวมกบแพทย
เวชปฏบตทวไปดแลและ
พฒนาระบบการดแลผปวย
โรคเรอรงอยางตอเนอง
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การพมนาศกยภาพ
ของทมงานและผปวย
3.2.3
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ไมม
ทมงานและผปวยไดรบ
ความรจากแผนพบเอกสาร
ทเกยวกบโรค
-ทมงานไดรบความรและ
อบรมบางเรอง
-ผปวยไดรบความรและ
แนะนำการปฏบตตวเปน
บางเรอง
มการพฒ
นาศกยภาพของ
ผดแลผปวยโดยการอบรม
ทมใหมความรเกยวกบโรค
ตลอดจนการวเคราะห
ขอมลชมชนการสอนผ
ปวยใหดแลตนเองและม
สวนรวมในการกำหนดเปา
หมาย(GoalAchivement)
TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน3.2.1-3.2.3
AverageScor...................คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย3
75
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
สวน
ท 4
การ
ใหผป
วยแล
ะครอ
บคร
วมสว
นรว
มใน
การด
แล (ประเมนโดยผปวยและญ
าต)
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การสอนใหผปวยดแล
ตนเอง
(PatientEducation
andEmpowerment)
การปรบเปลยน
พฤตกรรมเพอลด
ปจจยเสยงททำใหโรค
แยลง
4.1
4.2
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ผปวยไมเคยไดรบความร
ไมมหรอแทบจะไมม
ผปวยไดรบความรเกยวกบ
โรคยาอาหารและการออก
กำลงกาย
มอยบางเมอเทยบกบขอมล
ทสมควรไดรบเชนอาหาร
ออกกำลงกายอารมณ
บหร
เหลา
ผปวยไดรบความรเกยวกบ
โรคและการปฎบตตวเพอ
การบรรลเปาหมายการ
รกษารวมกน
สามารถปรบเปลยน
พฤตกรรมไดอยางสมบรณ
ตามทแนะนำดานอาหาร
ออกกำลงกายงดเหลา
งดบหร
ผปวยไดรบความรเกยวกบ
โรคและการปฎบตตวอยาง
สมำเสมอและบรรลเปา
หมายทวางไว
มการประเมนการปรบ
เปลยนพฤตกรรมพรอม
กำหนดเปาหมายกบแพทย
หรอเจาหนาทหนวยบรการ
(โดยใชสมดประจำตว
ผปวย)
การดแลรกษาตนเอง
ทบานทงการรกษาท
ใชยาและไมใชยา
(SelfCare)
4.3
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ไมสามาถดแลรกษาตนเอง
ไดครอบครวชวยไมได
หรอชวยไดนอยมาก
สามารถดแลตนเองไดบางม
ผดมลมบางครงครอบครวม
สวนรวมในการดแลบาง
สามารถทำไดดทกดานหรอ
เกอบทกดานตาม
มาตรฐานทไดรบฝกสอน
จากหนวยบรการ
มการประเมนตรวจสอบวธ
ดแลตนเองเมอมาพบ
แพทยอยางสมำเมอและม
หลกฐานชดเจนโดยมการ
ตรวจสอบและแกไขปญ
หา
รวมกนจากสมดบนทก
ประจำตวผปวย
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การมแผนการรกษา
และการตดสนใจปรบ
เปลยนแผนการรกษา
เมอมสงผดปกต
(SelfManangement
Plan)
4.4
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ไมมแผนหรอไมทราบ
แผนการรกษาระยะยาว
และไมทราบสงทจะเกดขน
ในอนาคต
ทราบสงทจะเกดขนใน
อนาคตบางถามสงผดปกต
กจะมาพบแพทย
ทราบสงทจะเกดขนใน
อนาคตเปนอยางด
ประเมนความรนแรงของสง
ทจะเกดขนไดและทราบวา
เมอไหรทจะมาพบแพทย
การนด
ทราบสงทจะเกดขนใน
อนาคตและมการวางแผน
การรกษารวมกบทมผ
รกษาอยางเปนลายลกษณ
อกษร
TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน4.1-4.4
AverageScor...................คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย4
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน5.1.1-5.1.2
AverageScor...................คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย2
สวน
ท 5
ระบ
บสา
รสน
เทศ
5.1
ระบ
บ IT
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
การลงทะเบยนผปวย
ผลลพธการดำเนนการ
5.1.1
5.1.2
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมม
ไมสามารถดำเนนการได
มฐานขอมลผปวยบงบอกชอ
ทอยการวนจฉยและวน
สดทายทตดตอไมวาจะเปน
เอกสารหรอบนทกในระบบ
Computer
ระบบฐานขอมลสามารถ
วเคราะหคดการองกลม
เสยงสงการปรบเปลยน
พฤตกรรมผปวยรายเกาและ
ผปวยรายใหมได
มฐานขอมลผปวยบงบอก
ชอทอยการวนจฉย
พรอมทงภาวะแทรกซอน
และการรกษาบนฐาน
Computerพรอมทจะเรยก
ขอมลไดทนท
ระบบฐานขอมลสามารถ
วเคราะหผปวยรายเกาและ
ผปวยรายใหมภาวะ
แทรกซอนของผปวยจาก
โรคตลอดจนขอมลดาน
การปองกนและการรกษาได
มฐานขอมลผปวยบงบอก
ชอทอยการวนจฉย
พรอมทงภาวะแทรกซอน
การรกษาการตรวจ
รางกายประจำปและ
สามารถวเคราะหขอมลได
ทนทในระบบComputer
(OLAP)
ระบบฐานขอมลสามารถ
วเคราะหขอมลดาน
คณภาพ(ตวชวดTCEN
สำหรบเบาหวานและตวช
วดความดนโลหตสง)
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
5.2
ระบ
บเว
ชระเ
บยน
ระดบ
D
ระด
บ C
ระ
ดบ B
ระ
ดบ A
หวข
อประ
เมน
ลำ
ดบ เวชระเบยน
มการแจงเตอนผให
บรการสขภาพ
5.2.1
5.2.2
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมม
ไมม
มชอผปวยขอมลการ
วนจฉยโรคทอยและเบอร
โทรศพทวนสดทายทเขารบ
การรกษาบนทกไวใน
กระดาษหรอคอมพอวเตอร
มการแจงใหทราบถงโรค
เรอรงของกลมผปวย
สามารถใชขอมลในการ
แยกประชากรออกเปนกลม
ยอยตามความสำคญ
ใน
การรกษา
มการเตอนผใหบรการหลก
เกณพของการใหบรการท
กลมผปวยควรไดรบเปน
ระยะๆในแตละกลม
ระเบยนมความเปน
ปจจบนพรอมใชไดทนท
สามารถชวยเตอนไมให
ละเลยความปลอดภย
และการรกษาจำเปนของผ
ปวย
มการเตอนผใหบรการ
อยางชดเจนเกยวกบ
แนวทางการปฏบตทผปวย
แตละรายควรไดรบ
ขอมลเปนผลการสะพ
ทอนการปฏบตงาน
5.2.3
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
ไมมหรอไมเจาะจงวาเปน
ทมใด
มแตไมบอยแตไมเจาะจง
มความจำเพาะและม
ความถเหมาะสมเพอ
ควบคมดแลการปฏบตงาน
ของทม
เปนปจจบนมความ
จำเพาะทำเปนประจำ
มผบรหารเปนผใหขอมล
สะทอนกลบเพอปรบปรง
การทำงานของทม
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
TotalScore......................คะแนนผลบวกของคะแนน5.2.1-5.2.5
AverageScor...................คะแนนผลบวกของคะแนนหารดวย5
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
ขอมลเกยวกบกลมผ
ปวยยอยทมความ
จำเปนตองไดรบการ
ใหบรการทเกยวของ
ขอมลเกยวกบ
แผนการรกษาผปวย
5.2.4
5.2.5
คะแน
น
คะแน
น
0
1
0
1
23
4
23
4
56
7
56
7
89
10
89
10
ไมม
ไมม
ตองใชความพยายามในการ
หาขอมลหรอตงโครงการ
เพมขนมา
ตางฝายทดแลผปวยนำ
ขอมลมาแบงปนกนเพอ
ประกอบการวางแผนรกษา
ของตนเอง
ตองทำเรองขอขอมลเพราะ
ไมไดใหขอมลนเปนประจำ
แตละฝายทดลผปวยนำ
ขอมลมาแบงปนกนเพอ
ประกอบการวางแผนการ
รกษาของฝายตนเอง
สามารถใหขอมลชวยใน
การปฏบตตามแผนการ
บรการสขภาพตามท
กำหนดเปนประจำ
ทกฝายแบงปนขอมลและม
แผนการรกษารวมกนนำ
มาใชในการนดตดตามผล
ประสานการดทกจดการให
บรการ
�0 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
สวน
ท 6
ผลล
พธก
ารดำ
เนน
การ
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
ดานคณภาพ
6.1
1.ทะเบยนประชากรอาย
15ปขนไป
2.มการคดกรองเบาหวาน/
ความดนโลหตสง
3.ทะเบยนกลมเสยงสง
DM/HT
4.ทะเบยนผปวยเบา
หวาน
5.ทะเบยนผปวยความดน
โลหตสง
-กลมเสยงสงเบาหวาน
และความดนโลหตสงไดรบ
การปรบเปลยนพฤตกรรม
และตดตามผล
-ผปวยเบาหวาน/ความดน
โลหตสงรายใหมไดรบการ
ปรบเปลยนพฤตกรรมและ
ประเมนผล
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจHbA1c
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจLDL
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจCreatinine,Urine
protienและ
Microalbumine
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจตา
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจเทา
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจHbA1cมคาHbA1c
<7มากกวา35%
-ผปวยเบาหวานควบคม
ระดบความดนโลหตได
มคาCKD3ขนไปไดรบ
การลงทะเบยนและ
ตดตามอยางตอเนอง
-ผปวยเบาหวาน/ความดน
โลหตสงมความเสยงสง
ตอโรคหวใจและหลอด
เลอดสมองไดรบการ
เฝาระวงและปรบเปลยน
พฤตกรรม
�1
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
(ตอ)
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
-ผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจฟน
-ผปวย/ความดนดลหตสง
ไดรบการตรวจLipid
profile
-ผปวยความดนโลหตสง
ไดรบการตรวจ
Creatinine,Urineprotien
และMicroalbumine
-ผปวยความดนโลหตสง
ไดรบการตรวจตา
-ผปวยเบาหวาน/ความดน
โลหตสงไดรบการตรวจ
ภาวะเครยด
82 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
ผลลพธระบบการ
บรหารจดการภาระ
โรค
6.2
มแผน
การด
ำเน
นกา
ร
สวน
ท 1
- สว
นท
6
สวน
ท 1การนำองคกรใน
การดแลผปวยโรคเรอรง
สวน
ท 2การประสานงาน
ระหวางหนวยบรการ
ประจำหรอเครอขาย
บรการกบชมชน
สวน
ท 3การใหผปวย
และครอบครวมสวนรวมใน
การดแล
สวน
ท 4การดแลผปวย
สวน
ท 5การจดเครอขาย
บรการ
สวน
ท 6ระบบสาร
สนเทศและมการวางแผน
ระยะสนระยะยาวของ
หนวยบรการ
OutComeระยะสน
(ภายใน3ป)
1.ผปวยทงรายเกา/รายใหม
เขาถงบรการดงน
1.1ผรายใหมไดรบการ
ปรบเปลยน
พฤตกรรมรอยละ80
1.2ผรายเกายงคงอยใน
ระบบบรการ
รอยละ80
2.อตราการไดรบการรกษา
ตามมาตรฐานของผปวย
ทงเกา/ใหมรอยละ50
3.มการจดเครอขายบรการ
รบสงตอครบวงจร
Out
Com
e ระ
ยะปา
น
กลาง
(ภาย
ใน 7
ป)
1.ผปวยทงรายเกา/รายใหม
เขาถงบรการดงน
1.1ผรายใหมไดรบการ
ปรบเปลยนพฤตกรรมรอย
ละ85
1.2ผรายเกายงคงอยใน
ระบบบรการรอยละ90
2.อตราการไดรบการรกษา
ตามมาตรฐานของผปวย
ทงเกา/ใหมรอยละ70
3.อตราการจดเครอขาย
บรการรบสงตอครบวงจร
รอยละ75
4.อตราการตดขาจาก
เบาหวานลดลงรอยละ90
Out
Com
e ระ
ยะยา
ว
(ภาย
ใน 1
0 ป)
1.อตราการเกดโรค
DM
&HTลดลงรอยละ2
2.ผปวยทงรายเกา/รายใหม
เขาถงบรการดงน
2.1ผรายใหมไดรบการ
ปรบเปลยพฤตกรรม
รอยละ95
2.2ผรายเกายงคงอยใน
ระบบบรการรอยละ98
3.อตราไดรบการรกษาตาม
มาตรฐานของผปวยทง
เกา/ใหมรอยละ80
4.อตราการจดเครอขาย
บรการรบสงตอครบวงจร
รอยละ90
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ระ
ดบ D
ร
ะดบ
C
ระดบ
B
ระดบ
A
ห
วขอป
ระเม
น
ลำดบ
(ตอ)
คะแน
น 0
12
34
56
78
910
4.อตราการตดขาจากเบา
หวานลดลงรอยละ50
5.อตราตาบอดจาก
เบาหวานลดลง
รอยละ50
6.อตราการเกดโรค
หลอดเลอดสมองลดลง
รอยละ30
7.อตราการเกดโรคหวใจ
ลดลงรอยละ30
8.อตราการเกดภาวะ
แทรกซอนทางไตลดลง
รอยละ30
5.อตราการตดขาจากโรค
เบาหวานลดลง
รอยละ90
6.อตราการตาบอดจาก
เบาหวานลดลง
รอยละ90
7.อตราการเกดโรค
หลอดเลอดสมองลดลง
รอยละ50
8.อตราการเกดโรคหวใจ
ลดลงรอยละ50
9.อตราการเกดภาวะ
แทรกซอนทางไตลดลง
รอยละ50
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ผลกา
รประ
เมน
6 ส
วน
สวน
ท
คะแน
นท
ไดโด
ยเฉล
ย คะ
แนน
ห
วขอ
สวนท1
สวนท2
สวนท3
สวนท4
สวนท5
สวนท6
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
การน
ำองค
กร
การจ
ดเคร
อขาย
บรกา
ร
การด
แลผป
วย
การใ
หผปว
ยและ
ครอบ
ครวม
สวนร
วมใน
การด
แล
ระบบ
สารส
นเทศ
ผลลพ
ธการ
ดำเน
นการ
2.1ทมสหสาขาวชาชพ
3.1ชมชน
5.1ระบบIT
6.1ดานคณภาพ
2.2การประสานงาน
3.2ผปวย
5.2เวชระเบยน
6.2การบรหารจดการภาระโรค
ผลรวมคะแนนเฉลยทงหมด1-6
คาคะแนนเฉลยทงหมด(=ผลรวมหารดวย10)
85
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
3. Measurement template 3.1 Measurement template ของตวชวดเบาหวาน
ตวชวดท 1 อตราของระดบFastingbloodsugarในผปวยเบาหวานอยในเกณฑทควบคมได
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราของระดบFastingbloodsugarในผปวยเบาหวานอยในเกณฑท
ควบคมได(>หรอ=70mg/dlและ(<หรอ=130mg//dl)
2.ความหมายของตวชวด การตรวจFastingbloodsugarหมายถงการตรวจระดบนำตาลในเลอด
หลงการอดอาหารอยางนอย8ชวโมง
3.วตถประสงคของ สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม
ตวชวด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวานแลวมระดบ
Fastingbloodsugarอยในเกณฑทควบคมได(>หรอ=70mg/dlและ
(<หรอ=130mg//dl)ในรอบ1เดอนX100
ตวหาร :
จำนวนครงทตรวจระดบนำตาลในเลอดในผปวยเบาหวานในรอบ
1เดอน(นบตามVisit)
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ทก1เดอน
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 2 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cประจำป
2.ความหมายของตวชวด การตรวจHbA1cประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบการตรวจ
HbA1cอยางนอย1ครงตอป
3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม
4.สตรในการคำนวณ ตวตง:
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1c
อยางนอย1ครงตอปX100
ตวหาร:
จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • ในกรณทใชวธการเกบขอมลโดยการสมตวอยาง
-ตองเขยนหมายเหตไวเนองจากตวหารคอNทสมมา
-ตวตงเมอนบแลวไมนบซำ
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 3 อตราผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานททมระดบHbA1cนอยกวา7%
2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทมระดบHbA1cนอยกวา7%หมายถงผปวย
เบาหวานไดรบการตรวจคาระดบนำตาลทจบกบHemoglobin
ในกระแสเลอดทเรยกวาHbA1cมคานอยกวา7%
3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมระดบนำตาลในเลอดใหอยในระดบทเหมาะสม
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนครงของการตรวจHbA1cในผปวยเบาหวานทมผลการ
ตรวจHbA1cนอยกวา7%ในรอบ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจHbA1cในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • สำหรบหนวยงานทตองการเกบเปนรายคนใหกำหนดเปนชวงดงน
-HbA1c≤6.5% -HbA1c6.6-7%
-HbA1c7.1-8%
-HbA1c8.1-9%
-HbA1c>9%
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 4 อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอน
เฉยบพลนจากโรคผปวยเบาหวาน
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราการเขารบการรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอน
เฉยบพลนจากโรคผปวยเบาหวาน
2.ความหมายของตวชวด การรกษาในโรงพยาบาลเนองจากภาวะแทรกซอนเฉยบพลนจากโรค
ผปวยเบาหวานหมายถงการทผปวยเบาหวานตองรบไวรกษา
ในโรพยาบาลเนองจากภาวะฉกเฉนทมระดบนำตาลในเลอดสง
(Hyperglycemia)(เชนภาวะคโตซส,ภาวะโคมาจากนำตาลในเลอดสง
และภาวะเปนกรดในเลอด)และภาวะฉกเฉนทมระดบนาตาลใน
เลอดตำ(Hypoglycemia)ยกเวนผปวยเบาหวานทรบสงตอมาจาก
โรงพยาบาลอน
3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานไดรบการดแลอยางเหมาะสม
4.สตรในการคำนวณ ตวตง:
จำนวนผปวยเบาหวานทตองรกษาตวในโรงพยาบาลเนองจากภาวะ
แทรกซอนเฉยบพลนจากโรคเบาหวานในรอบ1ปX100
ตวหาร:
จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยน
หรอฐานขอมลคอมพวเตอรทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 5 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLipidProfileประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLipidProfileประจำป
2.ความหมายของตวชวด การตรวจLipidProfileหมายถงผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจไขมน
ในเลอดทงTotalcholesterol,Triglyceride,High-densitylipoprotein
(HDL)cholesterol,Low-densitylipoprotein(LDL)cholesterol
ทกตวอยางนอยปละ1ครง
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง:
จำนวนผปวยเบาหวานในรอบ1ปทผานมาไดรบการตรวจLipidProfile
อยางนอย1ครงตอปX100
ตวหาร:
จำนวนผปวยเบาหวานทมารกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต คาLDLสามารถใชจากวธการคำนวณได
�0 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 6 อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมระดบLDL<100mg/dl
2.ความหมายของตวชวด LDLหมายถงLow-densitylipoprotein
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง:
จำนวนครงของการตรวจLDLทมระดบLDL<100mg/dl
ในรอบ1ปX100
ตวหาร:
จำนวนครงของผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจLDLในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • การตรวจระดบไขมนในเลอด(LDL)ถาสงกวาเปาหมายใหควบคม
อาหารและLifestyleของผปวยกอนประมาณ3เดอนถายงสงอยจง
ใหการรกษาโดยการใหยาอกประมาณ3เดอนแลวตรวจหาระดบ
ไขมนในเลอด(LDL)ซำ
�1
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 7 อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหต
ตำกวาหรอเทากบ130/80mmHg
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราของระดบความดนโลหตในผปวยเบาหวานทมระดบความดน
โลหตตำกวาหรอเทากบ130/80mmHg
2.ความหมายของตวชวด ความดนโลหตตำกวาหรอเทากบ130/80mmHgหมายถงผปวย
เบาหวานทมระดบความดนโลหตสง
Systolicbloodpressure≤130/mmHgและ Diastolicbloodpressure≤80/mmHg
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงโรคหวใจและหลอดเลอด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง:
จำนวนผปวยเบาหวานทมระดบความดนโลหตตำกวา
หรอเทากบ130/80mmHgในรอบ1เดอนX100
ตวหาร:
จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ1เดอน
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • ในกลมผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไต
(DiabeticNephropathy)ตองมระดบความดนโลหตตำกวาหรอ
เทากบ120/80mmHgในรอบ1เดอนX100
• การวดความดนโลหตควรวดในทานง
• ผปวยเบาหวานทใชยาลดความดนโลหตตองใหผปวยรบประทาน
ยามอเชาตามปกต
ถาผปวยมระดบความดนโลหตสงกวา130/80mmHgตองใหการ
รกษาทงโดยการใหยาลดความดนโลหตหรอLifestylechange
กอนประมาณ3เดอนโดยไมใช1stVisit
92 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 8 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaประจำป
2.ความหมายของตวชวด การตรวจMicroalbuminuriaประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบ
การตรวจMicroalbuminuriaเพอคดกรองภาวะแทรกซอนทางไต
อยางนอย1ครงตอปไมวาจะตรวจโดยวธใดกได
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMicrovascular
4.สตรในการคำนวณ ตวตง:
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจภาวะแทรกซอนทางไต
และไดรบการตรวจMicroalbuminuriaอยางนอย1ครงตอปX100
ตวหาร:
จำนวนผปวยเบาหวานทมารบการรกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ1เดอน
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • ผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนทางไตหมายถงผปวยเบาหวาน
ทตรวจพบMicroalbuminหรอระดบCreatinine≤1.4ในผหญง และระดบCreatinine≤1.5ในผชาย • ผปวยเบาหวานทตรวจพบMicroalbuminuria
แตตรวจMacroalbuminuriaแลวPositiveและไดรบการรกษาดวยยา
ACEinhibitorหรอARBไมตองเกบขอมลน
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 9 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaทไดรบการตรวจACE
inhibitorหรอARB
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจMicroalbuminuriaทไดรบการ
ตรวจACEinhibitorหรอARB
2.ความหมายของตวชวด การไดรบการรกษาดวยยาACEinhibitorหรอARBหมายถงการใชยา
ACE(Angiotensinreceotorblocker)inhibitorในผปวยเบาหวาน
ทตรวจพบวามMicroalbuminuria
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานMicrovascular
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuriaและไดรบ
การรกษาดวยยาACEinhibitorหรอARBในรอบ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานทมMicroalbuminuriaทงหมดในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • รวมถงการไดรบยาในกลมNonhydropyridine
• ผปวยเบาหวานรายทไมไดตรวจMicroalbuminuria
แตตรวจMacroalbuminuriaแลวPositiveและไดรบการรกษาดวยยา
ACEinhibitorหรอARBไมตองนบ
• เปนoptionalindicatorใหใสN/Aได
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 10 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตาประจำป
2.ความหมายของตวชวด การตรวจจอประสาทตาประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจจอประสาทตาโดยละเอยดโดยจกษแพทยหรอใชFundusCamera
อยางนอย1ครง1ครงตอป
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานmicrovascular
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจจอประสาทตา
อยางนอย1ครงปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • ถาผปวยไดรบการตรวจจอประสาทตาโดยจกษแพทยภายนอกและ
มเอกสารผลการตรวจใหนบดวย
95
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 11อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปากประจำป
2.ความหมายของตวชวด การตรวจจอสขภาพชองประจำปหมายถงผปวยเบาหวานไดรบการ
ตรวจสขภาพชองปากโดยทนตแพทยหรอบคลากรไดรบการฝกอบรม
อยางนอย1ครงตอป
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานสขภาพปาก
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจสขภาพชองปาก
อยางนอย1ครงปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • ถาผปวยไดรบการตรวจสขภาพโดยบคคลากรภายนอกและมเอกสาร
การตรวจใหนบดวย
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 12 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดประจำป
2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดหมายถงผปวย
เบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยดโดยบคลากรทางการ
แพทยทไดรบการฝกอบรมแลวทงโดยการสงเกตสภาพผวหนง
ภายนอก(visualinspection),การตรวจปลายประสาทเทา
(sensoryexam)และคลำชพจรทเทา(pulseexam)
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานmacrovascularและneuropathy
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตรวจเทาอยางละเอยด
อยางนอย1ครงปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 13 อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทมแผลทเทา
2.ความหมายของตวชวด แผลทเทาหมายถงผปวยเบาหวานทมแผลทเทาถลอกฉกขาด
(epithelialabrasion),แผลแหงดำ(drygangrene)รวมทงทมลกษณะ
อกเสบบวมแดงซงตองทำการรกษาโดยการเจาะหรอผาตด
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานmacrovascularและneuropathy
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทมแผลทเทาอยางละเอยด
อยางนอย1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
�� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 14 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา
2.ความหมายของตวชวด การตดนวเทา,เทาหรอขาหมายถงการทผปวยเบาหวานถกตดนว
เทา,เทาหรอขาจนเกดการตดเชอตองรกษาดวยการAmputation
หรอกรณทเกดautoamputationจากdrygangrene
3.วตถประสงคของตวชวด มระบบเฝาระวงภาวะแทรกซอนทเทา
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทา
หรอขาในรอบ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • การเกบขอมลผปวยเบาหวานทไดรบการตดนวเทา,เทาหรอขา
ใหเกบเฉพาะรายทถกตดครงแรกหรอถกตดเพมกวาเดมในรอบป
��
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 15 อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเองหรอ
สอนผดแลอยางนอย1ครงตอป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทาดวยตนเอง
หรอสอนผดแลอยางนอย1ครงตอป
2.ความหมายของตวชวด การสอนใหตรวจหรอดแลเทาดวยตนเองหรอสอนผดแลหมายถง
การทผปวยเบาหวานหรอผดแลไดรบการสอนใหตรวจและดแลเทา
ดวยตนเองหรอโดยผดแลโดยการสงเกตสภาพผวหนง,รอยชำและ
รปรางเทารวมถงการสอนการดแลเทา
3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยเบาหวานและครอบครวมศกยภาพในการดแลตนเองและ
มพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทไดรบการการสอนใหตรวจและดแลเทา
ดวยตนเองหรอสอนผดแลอยางนอย1ครงตอ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานททมารบการรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • การสอนใหตรวจเทาตองเปนการสอนทมรปแบบทชดเจนเปนระบบ
-ผปวยตองไดรบการสอนอยางนอย1ครงตอป
ดงนนเมอนบแลวไมตองนบซำ(ตวตง)
100 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 16 อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหร
2.ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรหมายถงผปวยเบาหวาน
ทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหรดวยตนเอง
หรอใชยาเพอเลกบหร
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา
ใหเลกสบบหรX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานทสบบหรและมารกษาทคลนกเบาหวาน
ในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล เดอนละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอนอยางมระบบ
หรอเปนโปรแกรม
• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวาN/A
101
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 17 อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathy
2.ความหมายของตวชวด Diabeticretinopathyหมายถงภาวะจอประสาทตาผดปกตจาก
เบาหวานมรอยโรคแบงไดเปน
• Non-proliferativediabeticretinopathy(NPDR)ซงแบงเปน
mildNPDR,moderateNPDR,severeNPDR)หรอ
Preproliferativediabeticretinopathy(PPDR)
• Proliferativediabeticretinopathy(PDR)
3.วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานทเปนDiabeticretinopathyในรอบ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
102 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 18 อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy
2.ความหมายของตวชวด Diabeticnephropathyหมายถงภาวะแทรกซอนเรอรงทางไต
ในผปวยเบาหวานทมการตรวจพบโปรตนชนดอลบมนรวออกมา
ในปสสาวะ(albuminuria)ซง
• ในระยะแรกมปรมาณเลกนอย(microalbuminuria)และ
• ระยะตอมาปรมาณมากขน(macroalbuminuriaหรอovertproteinuria)
โดยไมเกดจากสาเหตอน
Microalbuminuriaหมายถงตรวจพบไดดวยแถบสสำหรบอลบมน
ปรมาณนอยๆ(microalbuminuriadipstick)หรอ
วดปรมาณอลบมนในปสสาวะได30-300mgalbumin/24hrs
หรอACR(albumin/cretinineratio)3.4to34.0mg/mmol
(30-300mg/g)อยางนอย2ใน3ครงภายในระยะเวลา6เดอน
โดยไมมสาเหตอน
Microalbuminuriaหมายถงตรวจพบโปรตนชนดอลบมนในปสสาวะ
ดวยแถบสตรวจปสสาวะ(dipstick)ไดตงแตtraceขนไป
หรอวดปรมาณอลบมนในปสสาวะได>300mgalbumin/24hrs
หรอACR>34mg/mmol(300mg/g)อยางนอย2ใน3ครงภายใน
ระยะเวลา6เดอนโดยไมมสาเหตอน
3.วตถประสงคของตวชวด ตดตามผลของระบบการดแลรกษาผปวยเบาหวาน
4.สตรในการคำนวณ ตวตง : จำนวนผปวยเบาหวานทเปนDiabeticnephropathy
ในรอบ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยเบาหวานทมารบรกษาทคลนกเบาหวานในรอบ1ป
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10�
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 19 อตราผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราของผปวยรายใหมจากกลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)
2.ความหมายของตวชวด ผปวยเบาหวานรายใหมหมายถงผทอยในกลมเสยงไดรบการวนจฉย
วาเปนเบาหวาน(มระดบนำตาลในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย
8ชวโมง≥126mg/dlสองครง) กลมเสยงImpairedfastingglucose(IFG)หมายถงผทมระดบนำตาล
ในเลอดหลงอดอาหารอยางนอย8ชวโมง≥ 100-125mg/dl
3.วตถประสงคของตวชวด ระบบการดแลปรบเปลยนพฤตกรรมของกลมเสยงIFGมประสทธภาพ
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยเบาหวานรายใหมจากกลมเสยงIFGทขนทะเบยนรกษา
ในรอบ1ปX100
ตวหาร :
จำนวนผทอยในกลมเสยงIFGทอยในเขตรบผดชอบ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
ทคลนกเบาหวาน
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
3.2 Measurement template ของตวชวดความดนโลหตสง
ตวชวดความดนโลหตสงและMeasurement templateยกรางโดยนพ.สมเกยรต โพธสตย
จากการประชมผทรงคณวฒเมอวนท24กมภาพนธ2533ณสำนกงานหลกประกนสขภาพแหงชาต
ซงประกอบดวย
1.พญ.วไลพววไล ตวแทนสมาคมความดนโลหตสงแหงประเทศไทย
2.นพ.สมเกยรตโพธสตย ตวแทนกรมการแพทยกระทรวงสาธารณสข
3.รศ.พระบรณะกจเจรญ ภาควชาอายรศาสตรคณะแพทยศาสตร
ศรราชพยาบาล
4.นพ.เกรยงศกดวารแสงทพย ตวแทนสมาคมโรคไตแหงประเทศไทย
5.พ.ต.อ.นพ.เกษมรตนสมาวงศตวแทนสมาคมแพทยโรคหวใจแหงประเทศไทย
105
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 1 อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ
<140/90มม.ปรอท
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอยในเกณฑ
<140/90มม.ปรอท
2.ความหมายของตวชวด ระดบความดนโลหตในผปวยความดนโลหตสงทควบคมอยในเกณฑ
<140/90มม.ปรอทหมายถงระดบความดนโลหตในผปวยความดน
โลหตสงทวดครงสดทายอยในเกณฑSBP<140มม.ปรอทและDBP
<90มม.ปรอทซงเปนเกณฑทเหมาะสมสำหรบผปวยความดนโลหต
สงทวไป
3.วตถประสงคของตวชวด สามารถควบคมความดนโลหตใหอยในระดบทเหมาะสมในภาพรวม
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทควบคมระดบความดนโลหตอย
ในเกณฑ<140/90มม.ปรอทX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล เดอนละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต สำหรบผปวยความดนโลหตสงทมอายนอยผปวยเบาหวาน
ผปวยโรคไตเรอรงผปวยหลงกลามเนอหวใจตายและผปวยหลง
เปนอมพฤกษ/อมพาตระดบความดนโลหตทเหมาะสม
ควรควบคมใหอยในเกณฑ<130/80มม.ปรอท
10� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 2อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(followup)
อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(followup)
อยางนอยสองครงในรอบปทผานมา
2.ความหมายของตวชวด การตรวจตดตาม(followup)หมายถงผปวยไดตรวจตดตาม
และตรวจวดระดบความดนโลหตโดยบคลากรทางการแพทยทไดรบ
การฝกฝนในการวดเปนอยางดดวยวธการมาตรฐานทมอยในแนวทาง
เวชปฏบต
3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลตนเองตอเนองเหมาะสม
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจตดตาม(followup)
อยางนอยสองครงในรอบปทผานมาX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต 1. การเตรยมผปวย
ไมรบประทานชาหรอกาแฟและไมสบบหรกอนทำการวด30นาท
พรอมกบถายปสสาวะใหเรยบรอยใหผปวยนงพกบนเกาอในหอง
ทเงยบสงบเปนเวลา5นาทหลงพงพนกเพอไมตองเกรงหลงเทา2ขาง
วางราบกบพนแขนซายหรอขวาทตองการวดวางอยบนโตะไมกำมอ
2. การเตรยมเครองมอ
ทงเครองวดชนดปรอทหรอdigitalจะตองไดรบการตรวจเชคมาตรฐาน
อยางสมาเสมอเปนระยะๆและใชarmcuffขนาดทเหมาะสมกบ
10�
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ประเดน รายละเอยด
(ตอ) ครอบคลมรอบวงแขนผปวยไดรอยละ80สำหรบแขนคนทวไปจะใช
armcuffทมถงลมยางขนาด12-13ซม.x35ซม.
3. วธการวด
3.1-พนarmcuffทตนแขนเหนอขอพบแขน2-3ซม.และใหกงกลาง
ของถงลมยางซงจะมเครองหมายวงกลมเลกๆทขอบใหอยเหนอ
brachialartery(คลำชพจรทแขนเหนอรอยพบเลกนอย,ดานใน)
ตรวจสอบวาผาพนแขนอยระดบเดยวกบกบตำแหนงหวใจตลอด
การวดความดนโลหต
3.1.1 เครองวดความดนโลหตชนดปรอท(Mercury
sphygmomanometer)
-ใหวดระดบSBPโดยการคลำกอนบบลกยาง(rubber
bulb)ใหลมเขาไปในถงลมยางจนคลำชพจรทbrachial
arteryไมไดคอยๆปลอยลมออกใหปรอทในหลอดแกว
คอยๆลดระดบลงในอตรา2-3มม./วนาทจนเรมคลำ
ชพจรไดถอเปนระดบSBPคราวๆ
- วดระดบความดนโลหตโดยการฟงใหวางstethoscope
เหนอbrachialarteryแลวบบลมเขาลกยางใหระดบปรอท
เหนอกวาSBPทคลำได20-30มม.หลงจากนนคอยๆ
ปลอยลมออกเสยงแรกทไดยน(KorotkoffI)จะเปนSBP
ปลอยระดบปรอทลงจนเสยงหายไป(KorotkoffV)จะเปนDBP
3.1.2เครองวดความดนโลหตชนดdigital
-ขณะทำการวดใหหนาจอของเครองวดความดนโลหต
หนเขาหาผวด
-เปดเครองวดความดนโลหตและ/หรอStartเพอเรม
ทำการวดเครองจะทำการวดโดยอตโนมตจนถงแสดง
คาตวเลขความดนโลหต
3.2ใหทำการวดอยางนอย2ครงหางกนครงละ1-2นาทหากระดบ
ความดนโลหตทวดไดตางกนไมเกน ±5มม.ปรอทนำ2คาท วดไดมาเฉลยหากตางกนเกนกวา5มม.ปรอทตองวดครงท3
และนำคาทตางกนไมเกน ±5มม.ปรอทมาเฉลย
10� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ประเดน รายละเอยด
(ตอ) - แนะนำใหวดทแขนทง2ขางในการวดระดบความดน
โลหตครงแรกสำหรบในผปวยบางรายเชนผสงอายและ
ผปวยเบาหวานหรอในรายทมอาการหนามดเวลาลกขน
ยนใหวดระดบความดนโลหตในทายนดวยโดยยนแลว
วดทนทและวดอกครงหลงยน1นาทหากระดบSBP
ในทายนตากวาSBPในทานงมากกวา20มม.ปรอท
ถอวาผปวยมภาวะorthostatichypotensionการตรวจหา
orthostatichypotensionจะมความไวขนหากเปรยบเทยบ
SBPในทานอนกบSBPในทายน
10�
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 3 อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจทางหอง
ปฏบตการประจำป
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจ
ทางหองปฏบตการประจำป
2.ความหมายของตวชวด การตรวจรางกายและตรวจทางหองปฏบตการประจำป
หมายถงผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกายและตรวจ
ทางหองปฏบตการอยางนอย1ครงตอป
3.วตถประสงคของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงไดรบการดแลอยางเหมาะสมและประเมน
เพอปองภาวะเสยง
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
ผปวยความดนโลหตสงทไดรบการตรวจรางกาย
และตรวจทางหองปฏบตการอยางนอย1ครงตอปX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต ขอแนะนำในการตรวจทางหองปฏบตการใหตรวจทกรายการ
เมอแรกพบผปวยและตรวจซาปละครง(ยกเวนรายการท4,7,9
เลอกทำ*)หรออาจสงตรวจบอยขนตามดลยพนจของแพทย
หากพบความผดปกต
1.Fastingplasmaglucose
2.Serumtotalcholesterol,HDL-C,LDL-C,triglyceride
3.Serumcreatinine
4.Serumuricacid*
5.Serumpotassium**
110 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ประเดน รายละเอยด
(ตอ) 6.Estimatedcreatinineclearance(Cockroft-Gaultformula)
หรอestimatedglomerularfiltrationrate(MDRDformula)
7.Hemoglobinและhematocrit*
8.Urinalysis(dipsticktestและurinesediment)
9.Electrocardiogram*
* ในรายการท4,7และ9เปนขอพจารณาเลอกทำเมอมขอ
บงช(optionalifindicate)หรอตามดลยพนจของแพทย
** ควรตรวจSerumsodiumเพมเตมในผปวยความดนโลหตสง
ทจะไดรบการรกษาดวยยาdichlorothiazide
111
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 4 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอด
2.ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหวใจและหลอดเลอดหมายถงผปวยความดนโลหตสง
ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคกลามเนอหวใจตายหรอหลอดเลอดหวใจ
ไดแก
- LeftVentricularHypertrophy(LVH)หรอ
- Myocardialinfarctionหรอ
- Anginapectorisหรอ
- Coronaryrevascularizationหรอ
- (Congestive)Heartfailureทรบไวรกษาในร.พ.
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนดานหวใจและหลอดเลอด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหวใจ
และหลอดเลอดX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
112 | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 5 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
2.ความหมายของตวชวด ภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมองหมายถงผปวยความดนโลหตสง
ทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคหลอดเลอดสมองไดแก
- Ischemicstrokeหรอ
- Cerebralhemorrhageหรอ
- Transientischemicattack(TIA)
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะแทรกซอนหลอดเลอดสมอง
X100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
11�
ภาคผนวก
การบรหารงบบรการควบคมปองกน และรกษาโรคเรอรง
ตวชวดท 6 อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต
2.ความหมายของตวชวด ผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไต
หมายถงผปวยความดนโลหตสงทไดรบการวนจฉยวาเปนโรคไตไดแก
- estimatedglomerularfiltrationrate*(eGFR)
<60มล./นาท/1.73ตร.ม.หรอ
- Microalbuminuriapositiveหรอมคา30-300มก./วน)หรอ
- ไตเสอมสมรรถภาพ:plasmacreatinine>1.5มก./ดล.ในผชาย,
>1.4มก./ดล.ในผหญงหรอ
- Albuminuria>300มก./วนหรอproteinuria>500มก./วน
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงภาวะแทรกซอนทางไต
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมภาวะผดปกตทางไตรวมX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล ปละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
หมายเหต Estimatedglomerularfiltrationrate(eGFR)ตามCockroft-Gaultformula Cockcroft-GaultGFR=(140-age)*(Wtinkg)*(0.85iffemale)/(72*Cr)
11� | คมอบรหารงบกองทนหลกประกนสขภาพแหงชาต ปงบประมาณ 2554
ตวชวดท 7 อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ
ปรกษาใหเลกสบบหร
ประเดน รายละเอยด
1.ชอของตวชวด อตราผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำ
ปรกษาใหเลกสบบหร
2.ความหมายของตวชวด การไดรบคำปรกษาแนะนำใหเลกสบบหร
หมายถงผปวยความดนโลหตสงทสบบหรไดรบคำปรกษาแนะนำ
ใหเลกสบบหรดวยตนเองหรอใชยาเพอเลกบหร
3.วตถประสงคของตวชวด ลดความเสยงดานโรคหวใจและหลอดเลอด
4.สตรในการคำนวณ ตวตง :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทสบบหรซงไดรบคำแนะนำปรกษา
ใหเลกสบบหรX100
ตวหาร :
จำนวนผปวยความดนโลหตสงทมารกษาในรอบระยะเวลาทคำนวณ
5.เปาหมาย
6.ความถในการเกบขอมล เดอนละ1ครง
7.แหลงขอมล เกบขอมลจากเวชระเบยนสมดทะเบยนหรอฐานขอมลคอมพวเตอร
8.รอบระยะเวลา 1ป
ในการนำเสนอตวชวด
9.หนวยทใชในการวด รอยละ
10.หมายเหต • การใหคำแนะนำปรกษาใหเลกสบบหรตองเปนการสอน
อยางมระบบหรอเปนโปรแกรม
• สำหรบหนวยงานทยงไมเรมดำเนนการใหลงวาN/A