Post on 02-Jan-2016
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妊娠滋养细胞疾病GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE
李桂玲
一组来源于胎盘滋养细胞的疾病Gestational trophoblastic disease, GTD
妊娠滋养细胞疾病Gestational Trophoblastic Disease
葡萄胎Hydatidiform
Mole
侵蚀性葡萄胎Invasive
Mole
绒毛膜癌Chorio-carcino
ma
胎盘部位滋养细胞肿瘤
PSTT
组织学分类
临床分类
妊娠滋养细胞肿瘤
GTN
滋养细胞的功能
胎盘的重要细胞组分 介导胚胎种植
保护胎儿免受母体攻击
传递营养,去除废物
合成激素
细胞滋养细胞合体滋养细胞中间型滋养细胞
葡萄胎Hydatidiform Mole ( HM )
胎盘滋养细胞增生、间质水肿,而形成大小不一的水泡,水泡间借蒂相连成串,形如葡萄而名之。 完全性葡萄胎
部分性葡萄胎
病理 -- 完全性 HM
• 水泡状物占满整个宫腔
• 混有血块及蜕膜碎片
• 无胎儿或胎儿痕迹
完全性 HM
• 镜下:
–绒毛体积增大,轮廓规则–滋养细胞增生–间质水肿和胎源性血管消失
部分性 HM
• 部分绒毛水泡状
• 可见胚胎或胎儿
部分性 HM
镜下: 部分绒毛水肿,轮廓不
规则 滋养细胞轻度增生 间质内可见胎源性血管
或有核红细胞,还可见胚胎或胎膜
HM— 相关因素
• 发病率 : 1: 400 ~ 1: 1500
• 高危因素 :
-- 营养状况和社会经济因素
-- 年龄: >35 (HR=2) , >40 (HR=7.5) or<20
-- 葡萄胎史: 1 次 1% , 2 次 15~20%
发病机理
多余的父源基因是造成滋养细胞增生的主要原因
69,XXY69,XXX69,XYY
46XY(10%)
46XX(90%)
临床表现• 停经后阴道出血:最常见
• 子宫异常增大、变软
• 腹痛
• 妊娠呕吐
• 妊娠期高血压疾病征象
• 卵巢黄素化囊肿
• 甲状腺功能亢进征象
卵巢黄素化囊肿
小 结特征 完全性 TM 部分性 TM核型 46XX; 46XY 69XXY; 69XYY
病理特征胎儿组织 缺失 存在绒毛水肿 弥漫 局限滋养细胞增生 弥漫,轻 ~ 重度 局限,轻 ~ 中度羊膜、胎儿红细胞 缺失 存在临床特征诊断 葡萄胎妊娠 易误诊为流产子宫大小 50%大于停经月份 小于停经月份黄素化囊肿 15~25% 少并发症 <25% 少GNT发生率 6~32% <5%
HM 诊 断•病史 & 体格检查•辅助检查:1. 超声检查 : 最有价值2. 绒毛膜促性腺激素( HCG)测定3. 胸片,血液检查等4. 组织学检查
• 鉴别诊断1. 流产2. 双胎妊娠3. 羊水过多
宫内妊娠
Intrauterine Pregnancy
葡萄胎
Molar Pregnancy
Ultrasound
Complete mole Partial mole
hCGhCG 测定测定
正常妊娠时,孕 8~10周达高峰,持续 1~2周后逐渐下降 葡萄胎时,滴度通常高于正常值,且持续上升 完整 HCG及其相关分子糖基化 HCG、游离β亚单位、缺
刻 HCG等
2 4 6 8 10 12 14
持续性 GTD
人工流产足月产
Weeks after evacuation
1000
100
10
1
0.1
<0.01
葡萄胎自然转归
异位妊娠
葡萄胎的处理• 一经诊断,应及时清宫
– 清宫前应仔细做全身检查
– 有经验医师(轻柔的、缓慢的、彻底的)
– 手术室、输液、备血
– 充分扩张宫颈管、 9-12号吸管 + 刮匙,术中可用缩宫素
– 刮出物:选靠宫壁的新鲜组织送病理
葡萄胎的处理 ( 续)
黄体囊肿:通常在 2-4个月内消退除非扭转或破裂,否则无需手术干预
预防性化疗(有争议):有高危因素的患者建议应用仅仅针对无随访条件者单药 , 单疗程
全子宫切除:只针对已完成生育功能者
高危因素 :
HCG>100 000U/L
子宫明显大于相应孕周 卵巢黄素化囊肿 >6cm
>40y
重复葡萄胎
葡萄胎的随访• 血清 -hCG定量测定
– 每周一次,连续 3 次阴性,每月一次 6 ,每 6 月一次,
– 共随访两年• 月经情况,有无异常阴道流血,有无咳嗽、咳血等• 盆腔检查• 超声 , X线胸片 / CT
• 避孕 :– hCG 正常后 1 年,或至少半年(国外)– 避孕套/口服避孕药
妊娠滋养细胞肿瘤Gestational Trophoblast Neoplasia
(GTN)
• 侵蚀性葡萄胎• 绒毛膜癌
GTN 的流行病学
• 先前妊娠
侵蚀性葡萄胎 绒癌
先前妊娠 葡萄胎 葡萄胎 , 流产 , 足月妊娠 , 异位
妊娠葡萄胎排空后 < 6 月 > 12 月
转移率 4% Much higher
绒毛膜绒毛 存在 不存在
侵蚀性葡萄胎
• 水肿的绒毛可以侵入子宫肌层或血管
• 可以转移至子宫外
侵蚀性葡萄胎
镜下:
子宫肌层内见水泡状结构可见绒毛结构或退化绒毛滋养细胞增生,分化不良
绒 癌
• 易发生出血、坏死
• 易发生转移
绒 癌镜下:
-- 细胞滋养细胞和合体滋 养细胞成片高度增生,排列紊乱-- 病灶广泛出血坏死
-- 无绒毛或水泡状结构
-- 显著细胞异型性
超 声
GTN 的临床表现• 转移性 GTN
肺- 80%阴道- 30%盆腔— 20%肝- 10%脑- 10%,为主要死因其他-脾/肾/膀胱/消化道/骨等可仅表现为转移灶症状转移部位局部出血
• 无转移 GTN
– 阴道出血/继发贫血;
– 子宫增大;
– 卵巢黄素化囊肿
– 急腹症:子宫穿孔/继发感
染/囊肿扭转/囊肿破裂
– 假孕症状
GTN 的辅助检查
血 -hCG测定(每周 1 次):≥4 次呈平台状态
(±10%)≥3 次升高( >10%)持续异常≥ 6 个月除外残留或再次妊娠
• 胸片:
• CT/MRI
• 超声
• 组织学证据对于 GTN的诊
断并非必需
GTN 诊断标准 (FIGO 2000)
HCG测定 4 次呈平台状态( ±10%),并持续 3 周或更长时间,即 1,7,14,21日 HCG 测定 3 次升高( >10% ),并至少持续 2 周或更长时间,即 1,7,14日 HCG水平持续异常达 6 个月或更长 组织学诊断为绒癌
The FIGO Oncology Committee. Int J Gynecol Obstet,2002;77:285
滋养细胞肿瘤解剖学分期( FIGO , 2000 )
I 病变局限于子宫
II 病变扩散,但仍局限于生殖器官(附件、阴道、阔韧带)
III 病变转移至肺,有或无生殖系统疾病
IV 所有其他转移
临床分期
Song HZ,Yang XY, Xiang Y.Trophoblastic tumors diagnosis & treatment , People’s Medical Publishing House , 2004 , 156
Stage I Stage II
Stage III Stage IV
胸部 X-Ray
绒癌阴道转移
颅 脑 CT
改良 FIGO预后评分系统( FIGO , 2000 年)评分 0 1 2 4
年龄(岁) <40 ≥ 40 - -
前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 -
距前次妊娠时间(月) <4 4~<7 7~<13 ≥ 13
治疗前血 HCG( mIU/ml) <103 103~104 >104~105 >105
最大肿瘤大小(包括子宫) - 3~5cm ≥ 5cm -
转移部位 脾、肾 肠道 肝、脑转移病灶数目 - 1~4 5~8 >8
先前失败化疗 - - 单药 二种或二种以上联合化疗
Low-risk: ≤ 6. High-risk: ≥ 7.
GTN 的治疗
原则:化疗为主、手术和放疗为辅的综合治疗
•必须在明确临床诊断基础上
•做出正确的临床分期、预后评分
•综合评估,制定合适的治疗方案
•达到分层和个体化治疗
GTN 的治疗• 化疗:治愈率 92%
–低危-单药 , i.e. MTX or Act-D.–高危或耐药- EMA-CO, or 以 5-Fu为主的联合化疗–疗效评估-疗程结束 18天内血 -hCG下降至少 1 个对数为有效–停药指征-
•低危: 血 -hCG连续 3 周阴性后 +1疗程•HCG下降缓慢或病变广泛者 +2至 3 疗程•高危: 血 -hCG阴性 +3疗程( FIGO推荐)
• 手术、放疗为辅• 耐药复发病例的治疗: EP-EMA, PVB, BEP, VIP等
EMA/CO
Etoposide,
high-dose Methotrexate with citrovorin (folinic acid) rescue,
Actinomycin D,
Cyclophosphamide,
Vincristine [Oncovin])
GTN 的治疗 ( 续 .)
•手术–全子宫切除–子宫病灶切除–肺叶切除
•放疗–肝、脑的转移灶–肺的耐药病灶
GTN 的随访
• 和葡萄胎相似• 随访时间
– 每年 1 次直至 5 年– 以后每 2 年 1 次
Months
胎盘部位滋养细胞肿瘤PSTT
• 罕见• 预后良好• 可突向宫腔、浸润至子宫肌层或子宫外扩散
• 中间型滋养细胞,无绒毛结构
• IHC: hCG+, hPL+
HPL HCGhCG+ hPL+
超 声
不特异 , 类似子宫肌瘤或其他滋养细胞肿瘤声像图
PSTT 的要点
• 组织学诊断是必须的
• 手术是首选的治疗方法
• 高危患者术后应建议辅助性化疗 高危因素:有丝分裂指数 >5/10HP距前次妊娠时间 >2年有子宫外转移
小 结
一个药物
一种激素
一组疾病
• 妊娠滋养细胞肿瘤( GTN)包括侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
• 除子宫病灶症状外,还需注意转移症状
• 诊断主要根据血 -hCG等辅助检查,组织学依据非必需
• 是化疗能达治愈的肿瘤
• 对非转移或低危型转移者,单药化疗即可显效
• 胎盘部位滋养细胞肿瘤( PSTT)为一特殊类型 GTT
Summary
• Soper JT et.al. ACOG Practice Bulletin No. 53. Gynecologic Oncology. 2004, 93: 575-585.
• From Eifel PJ, Gershenson DM, Kavanagh JJ, Silva EG: Gynecologic Cancer (M.D. Anderson
Cancer Center Series, Buzdar AU, Freedman RS, eds). New York, Springer, 2006, p 235.)
• Crum CP and Lee KR. Diagnostic Gynecologic and Obstetric Pathology, 2007.
• Berkowitz RS and Goldstein DP. Novak’s Gynecology, 14th eds. 2007.
• Kavanagh JJ and Gershenson DM. Chapter 35 –Comprehensive Gynecology, 5th ed. 2007.
• 谢幸 . 妊娠滋养细胞疾病 . 妇产科学第 7 版 , 乐杰主编 . 2008.
• 宋鸿钊滋养细胞肿瘤学 ( 第三版 ). 向阳主编 . 2011.
References
QUIZ下列哪种情况需考虑 GTD的可能性?
A. 正常妊娠、流产或异位妊娠后持续异常出血
B. 正常妊娠后肺部影像学检查发现肺部结节
C. 年轻女性不明的原发肿瘤
D. 年轻女性无法解释的甲状腺功能亢进
GTD最常继发于下列哪种情况?
A. 葡萄胎
B. 足月产
C. 流产
D. 异位妊娠
监测和随访 GTD时需检测下列哪个指标?
A. CA125
B. β-HCG
C. AFP
D. hPL
下列叙述哪些是正确的?
A. 部分性葡萄胎是父系来源的,二倍体核型,发展为 GTD的风险为20%.
B. 完全性葡萄胎是母系父系双方来源,三倍体核型,很少发展为 GTD.
C. 部分性葡萄胎的随访与完全性葡萄胎相同 .
D. 葡萄胎的诊断可以通过超声的确定,可以合并正常妊娠 .
下列哪种方法处理葡萄胎最安全有效?
A. 全子宫切除
B. 刮宫
C. 化疗
D. 放疗
有关低危与高危型 GTD的描述,下列哪些是正确的?
A. 低危者采用单药化疗,最常用的是 MTX.
B. 高危患者采用联合化疗,最常用的是 EMA/CO.
C. 低危患者治愈率小于 90%.
D. 高危转移性 GTD是无法治疗的 .
GTD的患者治疗结束后需避孕多长时间才能再怀孕?
A. 2 months.
B. 6 to 12 months.
C. 1 to 2 years.
D. 3 to 5 years.
Case Review
(Doubilet P, Benson C: Atlas of Ultrasound and Obstetric Gynecology. Philadelphia, Lippincott Williams and Wilkins, 2003.)
What is the pathologic spectrum of disease associated with the entity in those patients with a positive serum β-hCG reading?
Figure A, a sagittal image of the uterus, is from one patient, a 30-year-old woman with continued bleeding after a D & C with a plateauing serum hCG level. Figures B and C show her ovaries. What is her diagnosis?
Figure D is from a second patient and is a transabdominal image showing a placenta and portions of a fetus. What is her diagnosis?
Figures E and F are transvaginal images through the uterus (without and with Doppler imaging) from a third patient with a persistently elevated hCG serum level months following an 8-week fetal death.What is her diagnosis?
复习与思考题:
1. 葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿瘤的鉴别诊断。
2. 葡萄胎刮宫术后如何随访?
掌握葡萄胎的临床表现,诊断、鉴别诊断和临床处理
熟悉葡萄胎的病因、分类及发病率
熟悉葡萄胎的病理特点
掌握侵蚀性葡萄胎的临床表现,诊断和随访
熟悉侵蚀性葡萄胎的病理特征
熟悉绒毛膜癌的病理,临床表现
了解绒毛膜癌的诊断、鉴别诊断和治疗
了解胎盘部位滋养细胞肿瘤的临床特点及治疗