Хирургическая анатомия органов заднего средостения. Клиническая анатомия пищевода. Оперативное лечение

дивертикулов пищевода, стриктур и рака пищевода. Хирургическое лечение грыж пищеводного

отверстия диафрагмы. Хирургическая анатомия грудного лимфатического протока. Хирургическое

лечение медиастинитов.

2016

Сложный комплекс органов, окруженный клетчаткой, с общими сосудами, нервами и лимфатическими узлами.

Границы: спереди – задняя поверхность грудины и частично реберные хрящи; сзади – передняя поверхность грудного отдела позвоночника; сбоку – медиастинальная плевра; снизу –диафрагма; сверху – органы средостения соединенные с органами шеи.

Что такое средостение?

• переднее и заднее. Условной границей между ними является фронтальная плоскость, проведенная по задней поверхности трахеи и бронхов.

• переднее средостение разделяют на верхний и нижний отделы. Граница этого деления проходит через основание сердца.

Деление средостения

• Загрудинное - поверхностное (Дьяконова), глубокое (Руднева)• Претрахеальное • Околопищеводное

Клетчаточные пространства средостения

Переднее средостение:1) сердце с перикардом2) вилочковая железа3) трахея, бронхи4) диафрагмальные и начальные

отделы блуждающих нервов5) лимфатические узлы6) большие сосуды: восходящая

часть и дуга аорты. Заднее средостение:7) нисходящая аорту с сосудами8) пищевод9) блуждающие нервы ниже

корня легких10)грудной проток11)непарная и полунепарная

вены12)пограничный симпатичный

ствол, 13)брюшные нервы и

лимфатические узлы.

Органы средостения

Варианты ветвления бронхиальных артерий по Калдвеллу

Бронхиальные артерии

А. Париетальная система

Б. Висцеральная система1) передние лимфатические узлы: а) правые передние медиастинальные л/у б) левые передние медиастинальные л/у в) поперечные лимфатические узлы 2) задние медиастинальные лимфоузлы 3) трахеобронхиальные лимфоузлы

Лимфатические узлы средостения

Грудной лимфатический проток

Грудной лимфатический проток

Топография пищевода

Стенки пищевода

1. Слизистая2. Подслизистая3. Мышечный слой4. Адвентиция

1. Расположено ниже места вхождения ветвей нижней щитовидной артерии. Кровоснабжение этого участка осуществляется за счет анастомозов между пищеводными артериями (ветви аорты) и rr. a. thyreoideae inferioris.

2. Участок, питающийся за счет анастомозов между нижними пищеводными артериями и восходящими ветвями левой желудочной и диафрагмальной артерий. В этих местах наиболее выражено нарушение кровоснабжения пищевода при его мобилизации.

Участки плохого кровоснабжения пищевода

Сложность хирургии пищевода

1) Близость к жизненно важным образованиям средостения (аорта, корень легких, грудной пролив, сердце и т.д.).

2) Отсутствие серозного покрова, преобладание продольных мышечных волокон.

3) Относительная бедность сосудов пищевода

4) Относительно короткие артерии -пищевод не поддается смещению по длине.

1842 г. В.А. Басов впервые разработал технику гастростомии в эксперименте1877 г. И.П. Павлов первый произвел экстерпацию пищевода в эксперименте с использованием гастростомии1888 г. И.И. Насилов разработал экстраплевральный доступ к

пищеводу1889 г. А.А. Бобров выполнил резекцию пищевода доступом по

Насилову1900 г. В.Д. Добромыслов первый в эксперименте разработал чрезплевральный доступ1907 г. П.А. Герцен впервые разработал эндоторокальную

тонкокишечную пластику пищевода1908 г. Федоров произвел из доступа по Добромыслову резекцию пищевода1913 г. Торак произвел резекцию пищевода по Добромыслову1929 г. А.Г. Савиных разработал лапаратомно-френико-

медиастенальный доступ к нижней трети пищевода

Вклад отечественных учёных в хирургию пищевода

А) Доступы к шейному отделу пищевода:- продольно – боковой доступ;- Н-образный доступ по Г.Л. Ратнеру.Б) Доступы к грудному отделу пищевода: Внеплевральные- задняя медиастинотомия по Н.Н. Насилову;- доступ по А.Г. Савиных;- доступ по Г.А. Баирову. Внутриплевральные (чрезплевральные) - доступ по В.Д. Добромыслову;- комбинированный левосторонний торокоабдоминальный доступ.В) Доступы к абдоминальному отделу пищевода:- верхне-срединная лапоротомия;- комбинированный доступ.

Оперативные доступы к пищеводу

Внеплевральный доступ по Г.А. Баирову

Хирургические доступы к органам средостения

1. Внеплевральный доступ по И.И. Насилову;

2. Задне-боковая торакотомия

Хирургические доступы к органам средостения

Хирургические доступы к органам средостения

Внеплевральный доступ по И.И. Насилову

Доступ к заднему средостению по Гайденгайну

Хирургические доступы к органам средостения

Шейно-абдоминальный доступ

Лечение трахеопищеводных свищей

Лечение атрезии пищевода

Варианты анастомозов при атрезии пищевода

Пищеводно-пищеводные анастомозы: Формирование анастомоза в три четверти (слева)Анастомоз конец в конец (справа)

Эзофаго-эзофагостомия

Двойная эзофагостомия по Г.А. Баирову

Ахалазия кардии

Продольное рассечение мышечной оболочки пищевода и кардии через суженную часть до субкардиального отдела желудка

Ахалазия кардии

Формирование П-образного мышечного лоскута из диафрагмы

Ахалазия кардии

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Фундопликация по Ниссену

Цель фундопликации – ремоделирование

угла Гиса

Пульсионный (Ценкеровский) дивертикул пищевода

Тракционный дивертикул пищевода

Операция дивертикулоэктомии

Рубцовая деформация пищевода

Мобилизация пищевода вместе с

опухолью из клетчатки

средостения

Резекция пищевода

Прошивание пищевода

аппаратом УО-40 и пересечение

между рядами металлических

скобок

Резекция пищевода

Операция трансхиатальной резекции и эктирпации пищевода с заднемедиастенальной пластикой изоперистальтической желудочной трубкой.

Мобилизация желудка. Формирование трансплантата из большой кривизны

желудка

Окончательный вид. Трансплантат в заднем средостении. Фиксирован к

предпозвоночной фасции

Протезирование пищевода кишкой

Этапы введения эндопротеза в пищевод

Эзофагопластика

Пластика пищевода тонкой кишкой по Ру-Герцену-Юдину.Формирование анастомоза между нижней культей трансплантата и желудком Пересечение тонкокишечных артерий и вен ниже места

их деления на ветви

Протезирование пищевода кишкой

Пластика пищевода участком толстой кишки по Г.Е. Келлингу – Х. Вюйе.

Протезирование пищевода кишкой

Протезирование пищевода кишкой

Протезирование пищевода кишкой

Расширение загрудинного тоннеля

Протезирование пищевода кишкой

Протезирование пищевода кишкой

• Туберкулезный лимфаденит• Медиастинит• Острый абсцесс или флегмона средостенияЭтиология:

– посттравматический (перфорация пищевода, трахеи, бронхов, внешняя травма средостения, осложнения операций);

– контактный (как осложнение флегмоны шеи, перитонита, эмпиемы плевры);

– вследствие распада опухолей средостения;– септический (метастатический).

Классификация:– диффузный и отграниченный (resp., флегмона и

абсцесс);– серозный, гнойный, гнилостный; – передний и задний.

Воспалительные заболевания средостения

Передне-верхний медиастинит: шейная медиастинотомия (поперечная или боковая); Передне-нижний медиастинит: передняя трансдиафрагмальная медиастинотомия; редко: транс- или парастернальный доступ; Задне-верхний медиастинит:доступ по Разумовскому-РозановуЗадне-нижний медиастинит: чрезбрюшинная трансдиафрагмальная медиастинотомия по

Савиных; Отграниченный задний медиастинит:задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову. Варианты обеспечения дренирования: • проточно-фракционное промывание и активная аспирация по

Каншину (метод выбора); • пассивное дренирование: после шейной медиастинотомии -

положение Тренделенбурга, после нижней - положение Фовлера.

Способы дренирования средостения

Чреспищеводное эндоскопическое дренирование

1. По Маделунгу (парастернальный)

2. Чрезгрудинный3. По Савиных

(лапаротомно-френикомедиастинальный)

3

Способы дренирования средостения

Схема оперативных доступов при медиастинитах.

1 – Надгрудинный; 2 - Передне-боковая торакотомия; 3-доступ по В.И.

Разумовскому; 4 Доступ к нижнему переднему средостению.

Схема дренирования средостения чрезбрюшинным доступом

Способы дренирования средостения

Способы дренирования средостения

Спасибо за внимание !

Материалы лекции на сайте кафедры

http://opera.samsmu.net

Rev. 2016.10. Yaremin