Post on 11-Jan-2016
description
אבחנות החרדה השונות –אבחנות החרדה השונות –בעיות והתאמה קליניתבעיות והתאמה קלינית
DSM-VDSM-V לקראתלקראת
אבחנות החרדה השונות –אבחנות החרדה השונות –בעיות והתאמה קליניתבעיות והתאמה קלינית
DSM-VDSM-V לקראתלקראת
שמואל פניגשמואל פניג
מנהל השירותים האמבולטוריים שלוותהמנהל השירותים האמבולטוריים שלוותה
מטרות ההרצאה או מה הבעיה??
מהקלסיפיקציה הנוכחית – אם הקומורבידיות היא הכלל אי נחת•מה ערך לאבחנה?. אולי במקום לעסוק באבחנה הטיפול צריך
להתייחס לסימפטומים ולבעיות "חוצות אבחנה" כמו פחד, המנעות, מועקה, מחשבות טורדניות וכו'
האם אבחון רב-מימדי נוסף/מחליף לאבחון הקטגוריאלי •אי הנחת?יעזרו מבחינת
מגבולות האבחנה:: נורמלי, תת-סינדרום וסינדרום. אי נחת•האם יש לגבולות משמעות?
כדוגמאPTSD משמוש היתר באבחנות - אי נחת••OCD ושיוכה לקבוצה חדשה? האם אכן מבטא חשיבה
שונה?
גבולות האבחנה"הדבר היחיד שעלינו לפחוד ממנו הוא הפחד עצמו, אותה •
אימה ללא שם, ללא מחשבה, ללא הצדקה, המשתקת את המאמצים הנדרשים כדי להפוך את הנסיגה להתקדמות".
לא פסיכיאטר קוגניטיבי-התנהגותי בכנס פתיחה להפרעות •חרדה אלא נשיא ארה"ב רוזוולט בנאום ההשבעה שלו ב
כאשר ארצות הברית היתה נתונה במשבר 04.03.1933הכלכלי הקשה??? בתולדותיה ובציבור שררה הרגשה של
התמוטטות כללית.
BLACK BOXETIOLOGY DESCRIPTIVE
DIAGNOSTIC THEORY- OPTIONS:
PSYCHOANALYSIS? (G.A.P)GENETICS?NEUROCIRCUTRY?
DEFENSE MECHANISMS?TRANSCRIPTION?NEUROTRANSMISSION?
SYMPTOMSSIGNS
DSM-IV ANXIETY DISORDERS•Panic disorder
–With agoraphobia–Without agoraphobia
•Agoraphobia without history of Panic•Generalized anxiety•Specific phobia•Social anxiety disorder (social phobia)•Post traumatic stress disorder•Acute Stress Disorder•Obsessive compulsive disorder
הפרעות נוירוטיות, תלויות -ICDדחק וסומטופורמיות ב
10הפרעות חרדה בעתית•הפרעות חרדה אחרות•הפרעה טורדנית כפייתית•תגובה לדחק חמור והפרעות הסתגלות•הפרעה דיסוציאטיבית (קונברסיבית)•הפרעות סומטופורמיות•הפרעות נוירוטיות אחרות•
Correlations of Symptoms
•Anxiety and depression 0.78
•Anger and depression 0.68
•Anxiety and anger 0.68
קומורבידיות היא הכלל
•58% of MDD also have anxiety disorders
•OR of 4 out of 5 of AD to also have depression
•Comorbidity is the rule not the exception
Modern Emotional Theory
•Two dominant general dimensions-positive and negative
•Negative emotion includes: fear, anger, guilt, and disgust
•These sub-emotions co-occur very often
•This is why depressive and anxiety disorders are extensively comorbid
ואולי החלוקה חשובה לטיפול?
גם כאן נכונה אכזבה• שכוונו לחרדה הביאו להפחתה בו זמנית CBTטיפולי •
)2006בתסמונת הקו-מורבידית (נורטון כנ"ל לגבי טיפולים תרופתיים•SRI מול NRIהאם יש ספציפיות לטיפולים תרופתיים? •האם השפעת הטיפול היא על האטיולוגיה המשותפת? •
אפקט לא ספציפי? (קומורבידיות של סרטן ריאה ומחלת לב במקרה של מעשן סיגריות כדוגמא שונה)
Subsyndromal States and the “Worried Well”
חודשים, העדר 1-5 נבדקים משך של GADבמחקרי • סימפטומים מתלווים לא 3 ולא 2דאגנות היתר, ונוכחות
היו שונים דמוגרפית ומשפחתית מחולים מאובחנים ב GAD.
לא ענו לאבחנה•גילו סבל ונכות משמעותיים•האם אין מקום לטיפול? מה בעידן הרפורמה•ואולי נטפל גם ב"נורמלים" הלא מאושרים? •
Theשמסתובבים עם מועקה, מחשבות טורדניות?, Worried Well?????היכן גבולות הטיפול
מודל של ווטסון וקלרק לחלוקה לפי מימדים
המימדחרדה דיכאון
אפקטים גבוהגבוהשליליים
אפקטים חיובייםנמוך
עוררות יתרבוהג
המודל של קאסנו כדוגמה לגישת "הספקטרום"
רגישות לפרידה•סימפטומים דמויי פניקה•רגישות לסטרס•רגישות לתרופות ולסמים•חרדת ציפיה•אגורפוביה•פוביה ממחלות והיפוכונדריאזיס•reassuranceהתגובה ל •
מימדים של חרדה חוצי אבחנות
דאגה מול איום: רצף מיידיות האיום בזמן, •במקום ובעוצמה
המנעות•
פניקה כאפיזודה•
דיסטרס•
פגיעה בתפקוד•
Higher-order dimensions of psychopathology
•Slade and Watson, 2006 identified a hierarchical three-factor structure as the
best fit to 10 common DSM-IV and 11 common ICD-10 mental disorders
•This structure was characterized by correlated distress and fear factors
(broader internalizing factor)
Distress Factor•Major Depression•Dysthymia•GAD•PTSD•Neurasthenia (Undifferentiated
Somatoform Disorder
Fear Factor•social phobia•agoraphobia,
•panic disorder•OCD
Dimensionality of Anxiety Disorders
•Inclusion criteria for all anxiety disorders specify either a count of
the number of key symptoms above which the diagnosis is made and/or
duration of symptoms
PTSD“No diagnosis in the history of American psychiatry has had a more dramatic and pervasive impact on law and
social justice than PTSD” Alan Stone
PTSD הפך לאחת התעשיות המשגשגות
בעולם המערבי.
Saving PTSD from itselfמכל האבחנות הפסיכיאטריות הגחמניות והשגיוניות •
שמציפות בערבוביה את השדה הפסיכיאטרי העכשווי אין PTSDאחת שיותר חודרת ומתפשטת מאשר
•Of all faddish postulates that clutter the contemporary landscape of psychiatry
none is more pervasive than posttraumatic stress disordersPaul McHUgh 2007
“Top Down vs. Bottom Up”
Top Downמק-קיו רואה "רעה חולה" בגישה של •PTSDהנהוגה באבחון
עם שימוש Bottom Upלחזור לאבחון המקובל של •במקורות מידע נוספים )"המקרה של לב השרון"(
מק-קיו נותן כדוגמא את מספר חיילי ארה"ב שאובחנו • מיליון, מליון אובחנו 3.14שירתו :: PTSDכסובלים מ שנים אחרי חצי מליון עונים לקריטריונים, 15כסובלים,
שירתו ביחידות לוחמות300,000רק חזרה "לנרמל" תגובות לדחק ולטראומה המלצה:•
Aהספציפיות של קריטריון סימפטומים של הפרעה פוסט-טראומטית בדיכאון או
בחרדה חברתית בעקבות חשיפה לא נכונה
התפשטות האבחנה לכלול מצבי חיים כמו השפלה, Post Traumaticטיפול שיניים וכו
Humiliation Disorder, PTDD כדי להפריד סיבתיות Aהצעה להוריד את קריטריון Phobic Memoryולקרוא לתסמונת למשל
Disorderh
הספציפיות של האבחנה?במחקרים רבים הסימפטומים של הפרעה זו •
מדווחים במחקרים בהקשר לכל אירוע (.D עד Bמדאיג/מטריד/שלילי )סימפטומים
האם העלאת הסף תפתור את הבעיה? או •שמדברים במקרים רבים על אבחנה לא
ספציפית?
•
Saving PTSD from itself in DSM-V
:קריטריון הטראומההגדרה מחדש של •
•the person directly experienced
witnessed (≠was confronted) with an event or events that
involved actual or threatened death or serious injury.
Saving PTSD from itself in DSM-V
•Not due to an exacerbation of a pre-existing mood, anxiety or personality
disorder or to malingeringכך ימנע חלקית שימוש היתר באבחנה •
הן בקליניקה והן בשדה הפורנזי
Compulsivity-Impulsivity Dimension
•This dimension ranges from:
•risk avoidant disorders (compulsions performed to
decrease anxiety or perceived threat)
•Includes: OCD; BDD; and Anorexia Nervosa
Compulsivity-Impulsivity Dimension
•This dimension ranges to:•Impulsive or risk taking disorders –fails to
appreciate future negative consequences; focuses on immediate pleasure, gratification
and short term arousal•Includes: sexual compulsions; trichotillomania,
pathological gambling; binge eating and kleptomania, internet addiction; Body
Excoriation Disorder, compulsive buying
Compulsive-Impulsive Dimension
•Neurological: Tourette Syndrome, Sydenham’s Chorea, Autism
OCDR’sהמשותף ל •Obsessions and compulsions•Other descriptive symptoms and signs•Comorbidity•Neurotransmitter-peptide systems•Neurocircuitry•Family history•Genetics•Treatment response
Advantages•Ease of diagnosis and screening •Enhancing treatment options for
OCDRs that are largely ignored•Facilitating development of somatic
treatments•Insurance•Funding for research
מסקנותהקלסיפיקציה הקטגוריאלית יצרה אשליה •
נוחה אך אכזבה מבחינת התועלת הטיפולית והובילה לרדידות חשיבתית
הקלסיפיקציה הרב-מימדית לא תרמה •משמעותית לטיפול
החידושים בגנטיקה ובהדמיה עדיין רחוקים •מיישומים קליניים
לסיכוםהנוחיות שבקלסיפיקציה הקטגוריאלית הנוכחית •
יוצרת אשליה של "אוביקטיביות" ו"מדעיות" וטיפולים "מכווני אבחנה".
מכיוון שאנו רחוקים מקלסיפיקציה אטיולוגית •הרי הוספת מימדים נוספים להבנה תורמים
להעמקת הידע ושיפור הטיפול.
Family History•OCD in 10% of relatives•OCPD 2x more common in relatives of
OCD•TS in 10% of relatives who have high risk
of OCD•BDD-relatives have higher risk for BDD
and OCD•AN-high rates of AN and OCD in relatives
Dimensionality of Anxiety Disorders
•PTSD, taxometric analysis converged on a dimensional solution that PTSD
reflects the upper end of stress–response continuum
•In social phobia, taxometric analysis produced evidence of a dimensional
latent structure •A ‘‘diagnosis of a disorder is an expert
opinion that the disorder is present’’ Kraemer [2007]
ICD 10•Overall category of neurotic,
stress related and somatoform disorders
•OCD and anxiety are separate subcategories under this heading
•In DSM OCD is a subcategory of Anxiety disorders
Somatic Treatments•OCD-SSRIs, Clomipramine, anti-
psychotics, neurosurgery, DBS•OCPD-none•TS-anti-psychotics, DBS•TMM –not SSRIs ? Clomipramine•BN-SSRI; BED-?SSRI; ?Tomipramine•ICD-???? SSRI•SUD-??? SSRI
Possible Candidates for OCDRs
•OCD•OCPD•TS•PANDAS•Trichotillomania•BDD•Autism
•Eating disorders•Huntingdon's
Chorea•Parkinson•Schizo-0bsessive•Impulse control
disorders
Behavioral Addictions•Include: Pathological gambling;
pyromania; kleptomania;;; compulsive sexual behaviors ,
•Decision to classify with impulse control behaviors with which they
share altered neurocircuitry
Major Depression
Dysthymia
Posttraumatic Stress Disorder
Generalized Anxiety Disorder
Neurasthenia
Social Phobia
Agoraphobia
Panic Disorder
Obsessive Compulsive Disorder
Alcohol Dependence
Drug Dependence
Distress
Fear
Externalizing
Internalizing
0.65/
0.61
0.93/
0.99
0.94/
0.88
0.81/
0.80
0.82/
0.80
0.85/
0.85
0.75
0.83/
0.69
0.81/
0.80
0.83/
0.70
0.83/
0.90
0.78/
0.73
0.72/
0.80
0.70/
0.71
Conclusions•Descriptive diagnosis is a
convenient but very limited tool•Neurocircuitry and genetics are
still fanciful•Endophenotypic diagnosis is an
interesting idea but has yet to prove itself
Conclusions•Descriptive diagnosis is a
convenient but very limited tool•Neurocircuitry and genetics are
still fanciful•Endophenotypic diagnosis is an
interesting idea but has yet to prove itself
Conclusions•Descriptive diagnosis is a
convenient but very limited tool•Neurocircuitry and genetics are
still fanciful•Endophenotypic diagnosis is an
interesting idea but has yet to prove itself