血流动力学监测经典与创新

首都医科大学宣武医院麻醉科王天龙

基于组织氧合的监测阶梯血流动力学监测

（ BP ， HR ， CVP ， PAWP,MPAPSVRI/PVRI,SVI/CCI ， RVEDVI ， EF%)

全身氧合功能监测（ DO2,VO2,ERO2, SmvO2,ScvO2,Lac)

组织氧合功能监测（ pHi, ,PgCO2, Pg-aCO2,PtO2,PtCO2)

血流动力学监测参数与分析

• —MAP 70 ~ 110 mmHg

• —SV 50~100ml/beat

• —SVI 25~45ml/beat/M2

• —CO 4~8L/min

• —CI 2.5~4L/min/M2

• —CVP 2~6mmHg

• —PAP 25/10mmHg

• —PAWP 8~12mmHg

• 衍生的正常值

—SVRI 1900~2400dynes-sec/cm-5

—PVRI 190~240dynes-sec/cm-5

血流动力学监测参数与分析

• 全身循环阻力（ SVRI ） —<1900dynes-sec/cm-5 提示全身血管阻力低

如脓毒血症 —>2500dynes-sec/cm-5 提示全身血管阻力高

如高血压，低心排指数的代偿• 肺血管阻力（ PVRI ） —<190dynes-sec/cm-5 提示肺血管阻力低

如脓毒血症 —>240dynes-sec/cm-5 提示肺血管阻力高 ; 如肺高压 — 原发性 — 继发性（慢性肺部疾病，肺水肿，左心室衰竭等）

SVRI/PVRI 的意义

血压（ BP ）相同的数值，不同的临床意义

血压的数值大小取决于 CO 与 SVRIBP=COSVR同样数值，代表含义不同 1. 正常血压，正常组织灌注压力 2. 同等血压数值： 低 CO ，高 SVRI--- 内脏灌注血流 临床意义：休克代偿期，心脏衰竭 高 CO ，低 SVRI--- 内脏灌注不变 临床意义：发热，脓毒血症等

依赖血压判断危重病人脏器灌注应十分谨慎

血流动力学监测参数与分析

• 心排指数 CI=SVIHR

—<2.2L/min/m2 反映组织氧合受到威胁 但事实上无绝对正常值（氧耗状态）

— 如果心率增加，尽管 SV/SVI 低， CI 也 可能是正常的

• 心排指数 CI=SVIHR —SVI<25ml/beat/m2 提示射血减弱，由于

不合适的前负荷（低血容量） 心肌收缩力减弱，如左心室衰竭 阻力增加（后负荷）

血流动力学监测参数与分析

每搏量 (SV)/ 每搏指数 (SVI)参数与分析

• SV/SVI 是关键的血流动力学变量 — 在低血容量和心脏衰竭有临床意义时，首先 改变的变量之一

— 每搏量下降可以通过心率增加代偿，维持 CO 正常

— 因此， CO 不是心脏射血功能降低的可靠反映

和低 SV/SVI 相关的状况参数与分析

• 心源性 — 充血性心力衰竭 CHF — 心肌梗塞 MI — 心肌病 — 缺血性心脏病 — 心肌损伤 — 败血症的早期阶段 — 心脏填塞 — 限制性心包炎 — 肺栓塞 — 主动脉 / 二尖瓣狭窄

• 低血容量 — 胃肠道出血 — 手术后出血 — 脱水 — 第三间隙液体丢失 — 败血症的某个阶段 — 烧伤

SVI 异常的病因判断 如果 SV/SVI 正常，心脏功能适当 — 如果 PAWP或 CVP 低，而 SV/SVI 正常，观察

如果 SV/SVI 异常低，心脏功能不正常 —处理十分必要，即使 PAWP 和 CVP 正常 如果监测 RVEDVI ，有助于容量判断结合 PAWP/CVP/RVEDVI 判断病因

— 如果 PAWP 和 /或 CVP 和 /或 RVEDVI 低，同时 SV/SVI 低

低血容量可能（结合临床） — 如果 PAWP 和 /或 CVP 和 /或 RVEDVI 高，同时 S

V/SVI 低 心室衰竭可能

血流动力学监测参数与分析

•中心静脉压 CVP-右心室前负荷 — 如果每搏指数 SVI 低， <2mmHg反映低血容量可能 — 如果每搏指数 SVI 低， >6mmHg反映右心衰竭的可能

• 肺动脉楔入压 PAWP- 左心室前负荷 — 如果每搏指数 SVI 低， <8mmHg反映低血容量可能 — 如果每搏指数 SVI 低， >12mmHg反映左心室衰竭可能 —>25mmHg反映心源性肺水肿的威胁

血流动力学监测参数与分析

压力能真实反映容量状态吗？绝大多数情况可以 取决于心脏功能、肺功能的状态

压力不能真实反映容量状态重症及心肺功能异常的病人

压力可以预测前负荷CVP 和前负荷反应

• 在自主呼吸的患者 CVP 降低超过 2 mmHg预示给予前负荷会有反应 如 CVP 不下降 , 心输出量不会随着增加输液量而上升• 正压通气期间， CVP 出现变化并不预示对

前负荷有反应

充盈压力异常的原因

• 低 PAWP — 出血 — 第三间隙液体丢失 —右心室衰竭 — 肺大块梗塞• 高 PAWP — 左心室功能不全 — 高血压 — 限制性心包炎

• 低 CVP — 出血 — 第三间隙液体丢失• 高 CVP —右心室功能不全 — 肺高压 — 肺栓塞 — 填塞 — 限制性心包炎

原 因：原 因：

缺血缺血

心肌收缩力心肌收缩力

后负荷增加后负荷增加

限制性心肌病限制性心肌病

PEEPPEEP

心包压力增加心包压力增加

腹部压力增加腹部压力增加

原 因：原 因：

缺血缺血

心肌收缩力心肌收缩力

后负荷增加后负荷增加

限制性心肌病限制性心肌病

PEEPPEEP

心包压力增加心包压力增加

腹部压力增加腹部压力增加

压 力压 力（（ CVPCVP ））

140 ml 140 ml 容量（舒张末期）容量（舒张末期）

7 mmHg7 mmHg

3 mmHg3 mmHg

压力不能预测前负荷心肌顺应性改变了压力与容量关系

心、肺功能异常或危重病人

CVP 和 Ppao均不能反应心室容量或示踪前负荷的反应性

Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004Kumar et al. Crit Care Med 32:691-9, 2004

前负荷 前负荷 前负荷反应能力 前负荷反应能力

中心静脉压的生理限制• CVP 仅在病态时升高• 有多种病因可导致 CVP升高

• 原发右心室功能不全• 肺动脉高压• 左心室功能不全• 心包填塞和过度充气• 血管内容量过多

• 同 PAWP 一样 , CVP 绝对值不能准确估计右室或左室灌注，以及前负荷反应

• 自主呼吸时的 CVP 动态变化能更好地反映右心室功能状态

脉压差（ PPPP ）在反应容量状态中的作用）在反应容量状态中的作用

120120

40 40

4545

5 5

Air

way

Pre

ssu

reA

irw

ay P

ress

ure

(cm

H(c

m H

22O)

O)

A

rter

ial P

ress

ure

Art

eria

l Pre

ssu

re(m

m H

g)(m

m H

g)

2 seconds2 seconds

Pulse Pressure (PP) =Pulse Pressure (PP) =PPmax-PPminPPmax-PPmin

Systolic Pressure (SP) =Systolic Pressure (SP) =SPSPmaxmax-SP-SPminmin

PPmaxPPmax

PPminPPmin

SPSPmaxmax

SPSPminmin

Definitions: Definitions: Pulse Pressure & Pulse Pressure & Systolic Pressure Systolic Pressure

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999

0

5

10

15

20

25

-30 -25 -20 -15 -10 -5 0 5

PEEP-induced changes in CI PEEP-induced changes in CI (%)(%)

n = 14n = 14r = -0.91r = -0.91p < 0.001p < 0.001

PPPPon on

ZEEPZEEP(%)(%)

PP Predicts the Decrease in Cardiac IndexPP Predicts the Decrease in Cardiac Indexwith the addition of 10 cm Hwith the addition of 10 cm H22O PEEPO PEEP

PEEP-induced PP Predicts Subsequent Increase in CI with Fluid Loading

Michard et al. Am J Respir Crit Care Med 159:935-9, 1999 159:935-9, 1999

多种病因下谁能替代 CVP真正预测心室前负荷？

RVEDVI替代 CVP 测定心室前负荷成为可能Anand Kumar, et al. Crit Care Med 2004;32(30:691-699

反映心室前负荷的容量参数

每搏量 / 每搏指数（ SV/SVI ）正常值： SV/SVI ： 50~100ml/25 ~ 45ml/m2

右心室舒张末期容量指数（ RVEDVI ）心脏舒张末期右心室腔内的血量心脏舒张末期右心室腔内的血量

正常值： RVEDV/RVEDVI ： 100 ~ 160ml//60 ~ 100 ml/m2

ICU 病人 RVEDVI范围： 90 ~ 138 ml/m2

右心室收缩末期容积（ RVESV ）心室收缩末期心腔内残余的血容量心室收缩末期心腔内残余的血容量正常值：正常值： RVESV/RVESVIRVESV/RVESVI ：： 50 50 ~ 100ml/30 100ml/30 ~ 60 ml/m 60 ml/m22

右心室射血分数（ EF%）每次心跳从心室射出的血液的百分比每次心跳从心室射出的血液的百分比

正常值： 40% ~ 60%； EF=SV/RVEDV

RVEDVI 的影响因素RVEDVI

RVESVI

RVEF

右心室收缩力 右心室后负荷（ PVRI ）抑

制因

素

心肌缺血 / 梗死再灌注损伤炎性损伤麻醉药等

增加因

素

应激状态血管活性药物其它

增加因

素

PEEP肺血管痉挛张力性气胸等

降低因

素

败血症性休克给予 NO ， PGE2

OLT 等

右心室预充容量

静脉血管内动态容

量（静脉血管张力）

右心室的充盈时

间 心包腔内压

力 右心室舒张末期容

积

以容量指标为导向的处理指南推荐

1. 以 EF(%)<30%为指导的病因分析和处理

如果 PVRI>240 Dyn.s-1.cm-5, 并且 RVESVI超过正常高限RVEDVI 和 RAP超过正常范围治疗考虑：（ 1 ）寻找 PVRI 增加原因，给予对应治疗（降低 RV 后负荷） （ 2 ）如果 PVRI 降低存在困难 则通过给予强心药物如多巴酚丁胺增加 EF 值

如果 PVRI 在正常范围或低于正常值，并且 RVEDVI超过正常高限 RVESVI、 RAP超过正常范围， SVI 低于正常范围

治疗考虑：（ 1 ）右心功能不全或衰竭，给予强心药物 （ 2 ）强心治疗后，在 EF 值提高后，可能会显示容量不足 RVEDVI ， RVESVI 可能低于正常范围，需补充容量

以容量指标为导向的处理指南推荐2. 以 EF(%)>30%为导向的容量治疗病因分析和处理

如果 RVEDVI、 RVESVI、 SVI 和 RAP 低于正常范围 病因考虑：低血容量或低血容量休克表现

治疗考虑：补充容量（晶体或胶体溶液） 如果 RVEDVI、 RVESVI、 SVI 低于正常范围，而 RAP 高于正常值

病因考虑：心包填塞，或者缩窄性心包炎或者三尖瓣狭窄治疗考虑：解除病因（外科处理）

如果 RVESVI 和 SVI 在正常范围，而 RVEDVI 和 RAP超过正常范围 病因考虑：三尖瓣关闭不全，全身容量过负荷治疗考虑：（ 1 ）三尖瓣重度关闭不全，需外科处理 （ 2 ）如果全身容量过负荷，并未影响肺氧合、MAP 和 CCI ，可作观察处理

全身氧合功能的监测

反映全身氧合功能的参数

全身氧供（ Delivery of Oxygen,DO2)DO2=CO CaO2(Hb1.39 SaO2+PaO2 0.003) 10简约公式： DO2=CO Hb1.39 SaO2 10正常值： >4 13 1.39 1 10=725 ml/min临界 DO2 （ DO2crit): 330 ml/min麻醉状态下 SaO2保持在 100% ， VO2 也保持相对稳定， 则影响 DO2 的主要因素为 CO 和 Hb。

麻醉状态导致DO2 下降的因素

1.各种原因引起的全身缺氧及低氧血症FiO2 异常；中枢性及周围性因素导致通气不足；各种原因导致的肺功能异常（ ALI； ARDS；心源性肺水肿等）

2. 术中急性失血CO 下降，同时伴随 Hb 下降 DO2

3.围术期心功能衰竭CO 下降，同时伴随肺静脉淤血甚至肺水肿性 SaO2 DO2

反映全身氧合功能的参数

全身氧耗（ VO2 ） VO2=CO （ CaO2-CmvO2 ） 10 = CO (Hb1.39SaO2-Hb1.39SmvO2) 10 (忽略 0.003

PO2)

= CO Hb1.39(SaO2-SmvO2) 10 = CO Hb1.39(1-SmvO2) 10 (假设 SaO2=100%)VO2 正常值： 200~250 ml/min麻醉状态下，正常氧需量： = VO2 need = 10kg0.72 影响 VO2 的因素： 1. 降低 VO2 因素 低温；脓毒症性休克；晚期肝病等 2. 增加 VO2 的因素 恶性高热；癫痫状态；惊厥等

反映全身氧合功能的参数

全身氧摄取率（ ERO2 ）VO2 与 DO2 的比值代表氧摄取率： ERO2=VO2/DO2=(SaO2-SmvO2)/SaO2

假定 SaO2=1, 则 ERO2=1-SmvO2

则 VO2= HRSVHb1.39(1-Smv

O2)

= COHb1.39 ERO2

ERO2 正常值 : <40%

利用该公式有助于对低氧进行分类：CO 降低时称为“缺血性低氧” （如心源性休克和出血性休克）Hb降低时称为“贫血性低氧”SaO2 下降时称为“低氧性低氧” （如围术气各种病因导致的低氧血症）ERO2 改变时称为“细胞病理性”或“异常分布性低氧” （如感染性休克等）这种分类有利于识别和处理不同类型的循环休克。

反映全身氧合功能的参数

混合静脉血氧饱和度（ SmvO2)SmvO2: 反映全身的氧供需平衡指标正常值： 0.6~0.75

SmvO2

DO2 VO2

DO2或 VO2

<330ml/min SmvO2<60%无氧代谢， Lac

DO2 或 VO2

病理性状态SmvO2>90%

SmvO2 低的原因（ <0.60 ）

• 低 CO/CI 低血容量 左心室衰竭

• 低 Hb 出血 血红蛋白功能异

常

• 低 SaO2 肺功能不全

• 高氧消耗（ VO2 ） 代谢率增加

以 SmvO2为导向的临床判断如果 SmvO2 正常（ 0.60~0.75), 组织氧合适当

（除脓毒血症）—— 如果如果 BPBP或或 CO/CICO/CI 低，而低，而 SmvOSmvO22 正常，继续观察正常，继续观察——检查检查 SV/SVISV/SVI 来确定是否存在心率增加代偿来确定是否存在心率增加代偿如果 SmvO2 异常低（ <0.50), 组织氧合不适当即使血压正常做以下原因筛查，寻找原因—SV/SVI适当吗？—— 血红蛋白值适当吗？血红蛋白值适当吗？——SaOSaO22 读数读数 >0.90>0.90吗？吗？—— 是否有任何氧消耗增加的原因？是否有任何氧消耗增加的原因？

BP+CI/SVI+CVP/RVEDVI+SmvO2联合判断各种临床状态

SmvO2为导向多参数联合（ BP/SVI/CI ） 大多数情况下诊断并指导临床治疗

SmvO2为导向的多参数联合不能判断的临床状态 1. 感染性休克、晚期肝病等疾病 ,VO2更有意义 2. 对灌注压力、容量更加依赖的脏器 肾脏：低代谢率，泌尿功能为主 灌注压力和血管内容量更重要 SmvO2 正常，可能没尿或尿少 3. 不能判断对缺血更敏感的脏器氧合状态 如皮肤、肠道等 需借助 pHi ， PgO2/PtO2,PtCO2 等指标

全身氧合功能监测

依赖 Swan-Ganz导管（ 744 ）动脉血气RVEDVI/EF% （ 774 ） 实现 全身氧合功能的实时监测 全身氧合功能失调的病因诊断 指导依据病因的临床治疗 纳入治疗议定书，改善转归

全身氧合功能监测未来方向

FloTrac ---- 经有创 ABP 监测 CO/CI （每 20秒） 实现血压与血管内血液流量同步监测

PreSep ------ 经 CVP 同步监测 ScvO2( 与 SmvO2良好相关） 实现容量与全身氧合功能监测 配合 ABP 和 CI计算 SVRI

动脉血气 ----结合上述参数，监测 DO2/VO2

实现微创全面监测全身氧合状态

实现围术期危重、大型手术病人： 从血流动力学参数到全身氧合功能的全面监测

ScvO2 的临床应用前景

为什么要监测 ScvO2?

ScvO2 的治疗目标 > 70% ?

1) ScvO2 = SvO2 ?

2) ScvO2 的临界值为多少 ?

SvO2 versus ScvO2 in the Dog

Reinhart et al. Chest 1989;95:1216-21

ConditionCondition SvOSvO22 ScvOScvO22 rr

ControlControl 59 59 ++ 14 14 57 57 ++ 15 15 0.980.98

HemorrhageHemorrhage 33 33 ++ 14 14 37 37 ++ 12 12 0.940.94

ResuscitationResuscitation 51 51 ++ 12 12 50 50 ++ 11 11 0.910.91

HypoxiaHypoxia 27 27 ++ 12 12 31 31 ++ 10 10 0.780.78

HyperoxiaHyperoxia 63 63 ++ 12 12 61 61 ++ 14 14 0.960.96

SvO2 versus ScvO2 in the Dog

Reinhart et al. Chest 1989;95:1216-21

Continuous Central Venous and Pulmonary Artery O2 SaturationMonitoring in the Critically IllReinhart et al. Intensive Care Med 2004

Continuous Central Venous and Pulmonary Artery O2 SaturationMonitoring in the Critically IllReinhart et al. Intensive Care Med 2004

Differences between SvO2 and ScvO2 in different patient groups

SO2n = number of measurements

high risk surgical

n = 18 7,25 % 220 313

septic shock

n = 11 7,90 % 148 534

severe head injury

n = 3 10,7 % 26 281

Reinhart K et al., unpublished

对于伴随脓毒血症或脓毒性休克的病人对于伴随脓毒血症或脓毒性休克的病人 ::

ScvOScvO22 70% 70% 与与 SvOSvO22 63%63%

相对应相对应

特定手术病人： ScvO2 的临界值仍有待研究

FloTrac 的应用前景

常规测定的血压、心率无任何预后价值 唯有与容量和血流有关的参数具有预后价值

血容量CO

DO2

VO2

ShoemakerShoemaker的结论的结论

Flowtrac 实现MAP 与 CO 的连续监测 CO 与间断动脉血气实现全身 DO2 的实时监测 通过 CO 以及MAP 和 CVP获得 SVRI 参数 由 CO 和 HR计算 SV

借助 CVP 判断 SV 异常的原因 （前负荷性或心源性 SV 下降 )

CO 与 ScvO2联合监测 : 实现微创全身 DO2 与氧代谢平衡状态监测

FloTrac+PreSep所达到的监测目标

An ScvO2 based algorithm

ScvO2

Normal (> 70%)Do nothing

Decreased (< 70%)

SaO2

Low (hypoxaemia)Correct ventilation

Increase FiO2

Apply PEEP

Normal (> 95%)Increased O2 ER

Cardiac index

High (> 3.5 l/min/m2)Haemoglobin

Low (< 8 g/dl)TRANSFUSE PRCs

Normal: increased VO2

Check anaesthesia depthSedation - analgesia

Low ( < 3.5 l/min/m2)

SVV< 13% - ConsiderDobutamine or otherinotropes > 13% - Fluid

challenge

1st

2nd

微创 CO+ScvO2+ 连续无创 Hb+SpO2 监测的未来

改变手术室危重、高龄病人的监测现状 实现危重高龄病人：围术期氧代谢异常的准确诊断与及时处理改善病人的预后及转归

未来方向： DO2= CO(微创 )Hb( 无创） 1.39 SpO2

SV结合 CVP评价 SV 降低的原因 （前负荷性或心力衰竭性） ScvO2评价全身的氧供需平衡状态 无创方法连续监测动脉血压 / 无创 Hb 和 PVI 监测

临床应用

临床病例 1RVEDVI用于指导危重病人治疗

男性， 男性， 3939岁，多处钝性损伤和骨盆骨折并伴随败血症岁，多处钝性损伤和骨盆骨折并伴随败血症，，

发展为进行性呼吸衰竭并使用了呼吸机。发展为进行性呼吸衰竭并使用了呼吸机。 目前设置：目前设置： PEEP+5, FiOPEEP+5, FiO220.5, AC 120.5, AC 12

由于少尿放置了肺动脉导管由于少尿放置了肺动脉导管 （在过去的 （在过去的 22 小时中仅有 小时中仅有 15 ~ 20 ml15 ~ 20 ml ））

男性， 男性， 3939岁，多处钝性损伤和骨盆骨折并伴随败血症岁，多处钝性损伤和骨盆骨折并伴随败血症，，

发展为进行性呼吸衰竭并使用了呼吸机。发展为进行性呼吸衰竭并使用了呼吸机。 目前设置：目前设置： PEEP+5, FiOPEEP+5, FiO220.5, AC 120.5, AC 12

由于少尿放置了肺动脉导管由于少尿放置了肺动脉导管 （在过去的 （在过去的 22 小时中仅有 小时中仅有 15 ~ 20 ml15 ~ 20 ml ））

血流动力学参数参 数 数 值 单 位

CO 5.7 L / min

CI 2.8 L / mim / m2

PAWP 24 mmHg

MPAP 31 mmHg

BP （ S/D/M ） 122 / 75 / 91 mmHg

HR 136 bpm

RAP 20 mmHg

SVR 996 dyne-sec-cm-5

PVR 98 dyne-sec-cm-5

尿 量 15~20 cc / hr

容量参数容量参数RVEF 30 %

SV 42 ml / beat

SVI 20 ml / beat / m2

RVEDV 139 ml / beat

RVEDVI 68 ml / m2

RVESV 97 ml / beat

RVESVI 47 ml / m2

参 数 扩容前 扩容后 1 小时 单位

CO 5.7 10.4 L / min

CI 2.8 5.1 L / mim / m2

PAWP 24 24 mmHg

MPAP 31 33 mmHg

BP （ S/D/M ） 122 / 75 / 91 109/78/88 mmHg

HR 136 122 bpm

RAP 20 18 mmHg

SVR 996 538 dyne-sec-cm-5

PVR 98 69 dyne-sec-cm-5

尿 量 ＜ 10 ＞ 30 cc / hr

给予 1 升晶体液后的血流动力学参数给予 1 升晶体液后的血流动力学参数

容量治疗后的容量资料容量治疗后的容量资料参 数 扩容前 扩容后 1 小

时单 位

RVEF 30% 42% %

SV 42 86 L / min

SVI 20 42 L / min / m2

RVEDV 139 205 ml / beat

RVEDVI 68 100 ml / m2

RVESV 97 119 ml / beat

RVESVI 47 58 ml / m2

临床病例 2SmvO2 监测为导向用于临床诊断与处理

一个 61岁的老年女性，因充血性心力衰竭入住 ICU。已经排除了心肌梗塞。• 没有疼痛• 基础体重是 57kg• 血红蛋白是 10.9gm/dL• FiOFiO22 0.40 0.40 高湿度面罩高湿度面罩• 尿量为尿量为 26ml/hr26ml/hr• 呼吸频率是呼吸频率是 3232次次 // 分，通畅分，通畅• 双侧背部肺底部均有罗音双侧背部肺底部均有罗音

• SmvO2 0.45• BP 112/64mmHg• SpO2 0.95• CI 2.0L/min/M2

• SVI 19ml/beat/M2

• PAWP 18mmHg• CVP 8mmHg

• 是否提示多巴酚丁胺的治疗是合适的（提高心脏的收缩状态）？

血流动力学参数

• 十分必要 — 基于 SmvO2很低，需要紧急处理 — 低 SVI 和低 CO 可能导致 SmvO2显著降低 — 基于低 SVI 和高 PAWP ，多巴酚丁胺治疗适当

• 由于 SVR 代偿性升高，血压正常 SVR为 1560dynes.sec/cm-5

临床判断与处理

谢谢！！