Post on 05-Jan-2016
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女性生殖器系统炎症 - 概论 外阴炎( Vulvitis) 阴道炎 (Vaginitis) 宫颈炎 (Cervicitis) 盆腔炎 (Pelvic inflammation) 生殖器结核 (Genital
tuberculosis )
阴道自净作用• 阴道上皮在卵巢分泌的雌激素影响下增生变厚,
增加对病原体侵人的抵抗力,同时上皮细胞中含有丰富糖原,在乳杆菌 ( 优势菌 ) 作用下分解为乳酸,维持阴道正常的酸性环境 (pH≤ 4.5 ,多在 3.8 ~ 4.4) ,使适应于弱碱性环境中繁殖的病原体受到抑制。
生理特点
• 与尿道、肛门毗邻,局部潮湿易污染。• 性交器官,分娩、宫腔操作的必经之道。 G+ 乳杆菌、棒杆菌、肠球菌乳杆菌、棒杆菌、肠球菌• 正常菌群: G- 加德纳菌、加德纳菌、 专性厌氧菌:消化(链)球菌专性厌氧菌:消化(链)球菌 支原体、假丝酵母菌。支原体、假丝酵母菌。
影响阴道生态平衡的因素
• 雌激素:使阴道上皮增生变厚,并富含糖原。• 阴道 pH :糖原被乳酸菌分解为乳酸,维持
阴道的酸性环境。• 乳酸菌:还可产生 H2O2 及其它抗微生物因
子,杀灭其它细菌。
非特异性外阴炎(non-specific vulvitis)
• 病因:非特异性,如阴道分泌物、尿、粪、局部潮湿等。
• 临床表现:瘙痒、灼痛;局部红肿、糜烂、溃疡、湿疹。慢性者见皮肤增厚、皲裂、苔癣样变。
• 治疗:病因治疗。局部治疗, 1/5000 高锰酸钾液或 0.1% 聚维酮碘坐浴、抗生素软膏等。
阴道炎症( vaginitis )
滴虫性阴道炎( trichomonal vaginitis ) 酵母菌病 (vulvovaginal candidiasis , VVC)
细菌性阴道病 (bacterial vaginosis)
萎缩性阴道炎 ((atrophic vaginitis))
婴幼儿性阴道炎 (infantile vaginitis)
阴道炎性疾病滴虫性阴道炎( trichomonal vaginitis)
病原体:阴道毛滴虫• 属厌氧的寄生性原虫• 可寄生于阴道、尿道、尿道旁腺等。• 适宜生长温度 25-40 º C,pH5.2-6.6
外阴阴道假丝酵母菌病( VVC)病原体:• 80%白假丝酵母菌• 20%为其他酵母属光滑假丝、热带假丝等酵母
菌。2.假丝酵母菌:• 条件致病:寄生 10%非孕妇, 30%孕妇。• 适宜生长 pH4.0-4.7• 不耐热 , 对干燥、紫外线、化学制剂抵抗
VVC 临床分类单纯性 VVC 复杂性 VVC
发生频率 散发或非经常发作 经常发作
临床表现 轻到中度 重度
真菌种类 白假丝酵母菌 非白假丝酵母菌
宿主情况
治疗效果
免疫功能正常
好
免疫功能低下、应用免疫抑制剂、糖尿病、妊娠欠佳
阴道炎鉴别诊断(重点)BV VVC 滴虫
症状 分泌物多,无或轻度瘙痒 重度瘙痒,烧灼感 分泌物多,轻度瘙痒
分泌物特点
白色,匀质,腥臭味 白色,豆腐渣样 稀薄、脓性泡沫状
阴道粘膜 正常 水肿、红斑 散在出血点
阴道 PH > 4.5 < 4.5 > 5
胺试验 阳性 阴性 阴性
显微镜检查
线索细胞,极少白细胞 芽生孢子及假菌丝,少量白细胞
阴道毛滴虫、多量白细胞
宫颈防御机制• 宫颈阴道部表面覆以复层鳞状上皮,具有较强的抗感染能
力• 宫颈内口紧闭,• 宫颈管粘膜为分泌粘液的高柱状上皮所覆盖,粘膜形成皱
褶、嵴突或陷窝,从而增加粘膜表面积。• 宫颈管分泌大量粘液形成粘液栓,内含溶菌酶、局部抗体-抗白细胞蛋白酶,这对保持内生殖器无菌非常重要。
诊断1 、 两个特征性体征 ( 1 )于宫颈管或棉拭子标本上,肉眼见脓性或黏液脓性分泌物
( 2 )用棉拭子擦拭宫颈管时,容易诱发宫颈管内出血
2 、白细胞检测 ( 1 )宫颈管分泌物,中性粒细胞>30/HP (2) 阴道分泌物湿片 ,白细胞>10/HP
[ 治疗 ] 针对病原体治疗。①对于单纯急性淋病奈瑟菌性宫颈炎:主张大剂量、单次给药,常用的药物有第三代头孢
菌素,如头孢曲松钠(头孢三嗪) 250mg ,单次肌注;氨基糖苷类的大观霉素(淋必治、壮观霉素) 4g ,单次肌注;喹诺酮类如环丙沙星 500 mg ,单次口服,或氧氟沙星 400 mg ,单次口服。
② 治疗衣原体的药物有: 四环素类,如多西环素(强力霉素) 100mg ,每日 2 次,连服 7 日;红霉素类如阿奇霉素 1g ,单次顿服,或红霉素 500mg ,每日 4 次,连服 7 日;喹诺酮类如氧氟沙星 300mg ,每日 2 次,连服 7 日;左氧氟沙星 500mg ,每日 1 次,连服 7 日。
盆腔炎指女性上生殖道及其周围组织的炎症。主要包括:
• 子宫内膜炎( endometritis )、• 输卵管炎 (salpingitis) 、• 输 卵 管 卵 巢 脓 肿 (tubo-ovarian
abscess,TOA) 、• 盆腔腹膜炎 (peritonitis) 。
(三)感染途径: 1 、沿生殖道粘膜上行蔓延:淋病奈瑟菌、衣原
体及葡萄球菌等常沿此途径扩散。 2 、经淋巴系统蔓延:链球菌、大肠埃希菌、厌
氧菌多沿此途径蔓延。 3 、经血循环传播:为结核杆菌感染的主要途径。 4 、直接蔓延:腹腔其他脏器感染后,直接蔓延
到内生殖器,如阑尾炎可引起右侧输卵管炎。
高危因素 1 、 手术操作后感染:如刮宫、通液、造影、宫腔镜、人流、 IUD 等,由于消毒不严或适应证选择不当,导致下生殖道内源性菌群的病原体上行感染。生殖器原有慢性炎症经手术干扰也可引起急性发作并扩散。
2 、 生殖道感染:主要是下生殖道的性传播疾病,如淋病奈瑟菌性宫颈炎、衣原体性宫颈炎及细菌性阴道病与盆腔炎密切相关。
3 、性活动:多发生在性活跃期妇女,尤其是早年性交、多个性伴侣、性交过频、性伴侣有性传播性疾病者。
4 、性卫生不良:使用不洁的月经垫、经期性交等,均可使病原体侵入而引起炎症。此外,低收入的人群,卫生保健差,发生率高。
5 、邻近器官炎症直接蔓延:如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔,病原体以大肠埃希菌为主。
6 、慢性盆腔炎急性发作。
病理• 1 子宫内膜炎( endimetritis )• 2 输卵管炎( slapingitis ) 输卵管卵巢脓肿( tubo-ovarian
abscess , TOA )• 3 盆腔腹膜炎( peritonitis )• 4 急性盆腔结缔组织炎• 5 败血症及脓毒血症• 6 肝周围炎 (Fitz-Hugh-Curtis综合征)
病理病原菌
输卵管粘膜炎 宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁 输卵管周围炎
输卵管脓肿
输卵管卵巢炎
输卵管间质炎
输卵管卵巢脓肿 ( TOA )
黏膜上
行 淋巴播
散
急性盆腔炎转归示意图
输卵管管腔粘连阻塞
输卵管粘连、肌壁增厚、变窄 ;通畅
3. 急性盆腔腹膜炎 (acute peritonitis) 盆腔内严重感染 盆腔腹膜炎
(腹膜充血、水肿、纤维素渗出)
盆腔脏器粘连
积聚肠间 积聚子宫直肠陷凹
散在小脓肿 盆腔脓肿
破入直肠 破入腹腔
(症状减轻) 弥散性腹膜炎
病理
② 重者:• 寒战、高热、头痛、食欲不振• 有腹膜炎则出现消化道症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。
• 经期发病可有月经的异常。• 有脓肿形成,可有下腹包块及局部压迫刺激
症状。• 有输卵管炎的症状及体征并同时有右上腹痛
者,应疑有肝周围炎。
3 、体征:• 轻者无异常。• 典型体征:呈急性病容,体温高,心率快, 腹膜刺激征,腹胀,肠鸣音减弱或消失。• 妇查: 阴道可充血,脓性分泌物; 宫颈充血、水肿、见脓性分泌物自宫颈口流出; 宫颈举痛 宫体略大、压痛、活动受限; 附件增厚、包块、不活动、压痛; 盆腔脓肿形成且位置低时,可触及后穹隆或侧穹隆有包块及波动感。
PID 的诊断标准诊断
最低标准 宫体压痛、附件区压痛
宫颈触痛附加标准 体温超过 38.3
宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物
阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞
实验室证实宫颈淋菌或衣原体
红细胞沉降率升高
C-反应蛋白升高特异标准 子宫内膜活检证实子宫内膜炎、
阴道超声或 MRI 检查显示充满液体的增粗输卵管,伴或不伴盆腔积液,输卵管卵巢肿块
腹腔镜发现输卵管炎
急性盆腔炎的鉴别诊断
腹膜刺激征、麦氏点压痛
急性盆腔炎 卵巢囊肿蒂扭转 宫外孕 急性阑尾炎
症
状 腹痛停经
腹痛持续性,活动性交后加剧
突然撕裂样剧痛,伴肛坠
单侧突发剧痛,伴恶心呕吐
转移性腹痛
无 有 无 无
体
征 发热、腹膜刺激征、双侧盆腔水肿压痛
腹膜刺激征轻、破裂侧压痛;直肠陷凹波动感;
发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块
特殊检
查 病原菌
脓液
白分高
血液、 B超发现液性暗区
B超发现包块、血象可高
血象高
诊断
治 疗 主要用抗生素治疗 ( 药敏选用抗生素较为合理,但药敏未出结果前往往根据经验选择抗生素,多采用联合用药 )
1 、门诊治疗:适合于一般情况好,症状轻,能耐受口服抗生素,并有条件随访者。
2 、 住院治疗:
病理1. 输卵管结核 最多见,占 90-100% 。
⑴ 浆膜面多个粟粒结节
⑵ 输卵管增粗肥大,伞端外翻,呈烟斗状;或伞端封闭,
管腔内充满干酪样物质
⑶ 输卵管僵直变粗,形成多个串珠样结节
⑷ 输卵管与周围脏器广泛粘连
临床表现
体征1. 较多患者无明显体征和自觉症状,是由不孕行辅助检查
(诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查)才发现有盆腔结核
2. 部分患者妇科检查时可发现,子宫活动受限,子宫两侧不规则的肿块,质硬无触痛
3. 病情严重者:腹膜结核——腹部有柔韧感或腹水征,包裹性积液(边界不清、不活动、表面因有肠管粘连,扣诊空响)
诊断病史中需注意以下几点: ⑴ 不孕史,特别是原发不孕 ⑵ 经量逐渐减少或闭经(除外其他原因,如宫腔粘连、
内分泌疾病等) ⑶ 未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 ⑷ 盆腔炎久治不愈 ⑸ 有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结
核时
辅助检查1. 子宫内膜病理检查:诊断子宫内膜结核最可靠的依
据
方法: 诊断性刮宫:经前一周或月经来潮 6 小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜;刮出组织送病理检查;如果发现子宫小而坚硬,无组织物刮出,需结合临床考虑,做进一步的检查。
治疗1. 抗结核药物治疗:
对女性生殖器结核 90% 有效
治疗原则:早期、联合、规律、适量、全程
治疗药物:利福平( R )、异烟肼( H )、链霉素( S )、吡嗪酰胺( Z )
乙胺丁醇( E )
治疗方案: 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案(前 2-3个月为强化期,后
4-6个月为巩固期,即: 2SHRZ/4HR 、 2SHRZ/4H3R3 、 2SHRZ/6HRE )
治疗
3. 手术治疗 手术指征 :
1. 盆腔包块经药物治疗后缩小,但不能完全消退,
( 不能除外恶性肿瘤)
2. 肿块治疗无效或治疗后又反复发作
3. 子宫内膜结核药物治疗无效
4. 盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者