急 性 疼 痛 评 估 与 护 理急 性 疼 痛 评 估 与 护 理

郑红葵台州医院 心胸外科

2013- 01-09

分数 0-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40

例数 2 29 85 29 10 0

不及格 及格 高分 低分140 25 3 （ 27 分） 2 （ 17.5 分

）84% 16% 1.9% 1.3%

表 1

表 2

当时差点没把我疼死 当时差点没把我疼死

宁可再爬一遍雪山、过一遍草宁可再爬一遍雪山、过一遍草地，也不愿意进手术室 地，也不愿意进手术室

宁肯死在轮椅上也宁肯死在轮椅上也不做手术了不做手术了

需要做关节置换者需要做关节置换者不下二三百人，但不下二三百人，但无人再接受手术。 无人再接受手术。

是继体温、血压、呼吸、脉搏之后的第五大生命体征。

一．疼痛的定义

组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。

分 类

病理学分类伤害感受性疼痛神经病理性疼痛或两类的混合性疼痛

临床分类急性疼痛慢性良性疼痛癌性疼痛

急性疼痛

短期存在（少于 2 个月）、通常发生于伤害性刺激之后的疼痛。

手术后中重度疼痛

的发生率达 30 ～ 80 ％。

术后疼痛

术后疼痛对机体的影响

不敢咳嗽，不能自主翻身、坐起及下床活动，由此延缓胃肠、膀胱功能恢复、延长进食时间，影响伤口愈合。

肺功能残气量、通气血流比例异常，肺顺应性和膈肌功能降低，呼吸系统并发症增加

凝血、纤溶系统功能紊乱，高凝状态，血栓形成。

免疫功能紊乱，各类炎性介质释放，诱发SIRS ，引起器官功能紊乱，器官功能障碍

Concept

心理、生理伤害，病人烦躁、抑郁

并发症发生率增加

延长术后恢复时间

医疗费用增加

术后疼痛引

起的结果

病例病例

------ 王先生，王先生， 5050 岁，岁，车祸外伤入院，右第第 4-84-8 肋骨骨折，肋骨骨折，胫腓骨骨折行切开复位内固定术后从手术室返回病房，静脉镇痛泵留置。 他打床头铃，告诉你他很痛痛，你接下来该怎么做？

护士在疼痛控制中的地位和作用护士在疼痛控制中的地位和作用

评估者评估者

记录者记录者

落实者落实者协作者协作者

教育者教育者

指导者指导者

Add Your Text

评估疼痛的强度和性质

帮助制定镇痛方案

用定量的方法来估计镇痛治疗效果

疼痛研究工作中，对科研结果作出判断分析和对照比较

疼痛评估目的（适用于具有言语交流能力的患者）

什么是完整疼痛评估的关键？什么是完整疼痛评估的关键？

筛查

部位

强度

性质

1.有无疼痛？

询问 是否痛？什么样的痛？有多痛？

观察 观察表情，活动能力，发汗情况

2. 周围的人是否知道患者有疼痛？

发现 评估 治疗

医务人员 、患者家属和朋友

发现 评估 治疗1. 疼痛程度？疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者的影响？活动能力，能否 疼痛评分？静息时，活动时；疼痛对患者的影响？活动能力，能否 工作？工作？2. 诊断 疼痛是急性的还是慢性的？ —— 急性伤害性疼痛的病因和诊断通常明显的；如骨折、手术或感染； —— 慢性疼痛通常是伤害性与神经病理性疼痛混杂，精神心理因素影响大；疼痛是癌性疼痛还是非癌性疼痛？疼痛是伤害性、神经病理性还是混合性？神经病理性疼痛常见于：糖尿病、神经损伤（截肢）和慢性痛；常见症状：烧灼样或电击样痛、麻木或针刺感或幻肢痛；其它可能造成疼痛的因素：并发疾病和社会心理因素；

强度— 使用有效的疼痛标尺

（单维疼痛评估工具 ）

1.数字疼痛评估量表（ NRS-10 ）

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

无痛

最痛

轻度

轻中度

中等程度

中重度

严重程度

2. 语言等级 评定量表 VRS将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测

量尺图形或数值来表达，使描绘为病人理解和使用疼痛强度的词汇的梯度更容易

1 2 3 4 5 6

无 轻 中 重 剧 最

0: 完全无疼痛感。1: 偶尔感到疼痛 ,不影响日常生活。2: 有疼痛感 ,但能轻微 活动 , 如散步。3: 有疼痛感 ,不能长时间活动。4: 有疼痛感 , 除上厕所外不能活动。5: 疼痛剧烈 无法自由活动。

0 1 2 3 4 5

3.面部表情疼痛量表

4. 4. 视觉模拟评估法视觉模拟评估法 VASVAS

0无痛

10最痛

请通过移动痛尺上的指针来表示您的疼痛程度。

其 他 方 法45区体表面积评分法

多因素疼痛评分法

临床疼痛测量法

术后痛 Prince-Henry 评分法

行为疼痛测定法

对无法自我报告疼痛的患者也要进行疼痛评估。行为疼痛评估量表的适用对象为无法自我报告疼痛的患者，如老年痴呆患者、处于镇静状态的患者、进行气管插管的患者。它包括 5个子项目，每个项目的得分在 0-2 分之间。计算 5个子项目的得分之和即为病人的疼痛评分，在 0 至 10分之间。

行为疼痛评估量表：

0 1 2

各子项得分

总分

脸部肌肉&表情

脸部肌肉放松 脸部肌肉紧张，皱眉，脸部肌肉扭曲

经常或一直皱眉，紧咬牙床

休息 安静，表情安详，肢体活动正常

偶然有些休息不好，并改变体位

经常休息不好，频繁改变体位，如改变四肢和头部体位

肌紧张 正常肌肉张力，肌肉放松

肌张力增加，手指或脚趾屈曲

肌肉僵硬

发声 无异常发声 偶然发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声

频繁地或持续地发出呻吟声、哼声、哭泣或啜泣声

安抚 满足的，放松的

通过谈话、分散注意力得到了安抚

很难通过抚摸、谈话得到安抚

行为疼痛评估量表

          注 意 事 项：

.

在病人具有自我报告能力时，使用病人自我报告的疼痛评估工具。

病人家属、朋友和与病人紧密接触的护士基于以往对病人的了解，能更准确地评估病人的疼痛状况。

当你怀疑评估结果不准确（偏低），可以建议医生实验性地应用一些止痛药物。特殊 :评估截瘫以上部位或非偏瘫侧的肌张力。

1

2

3

不同评估工具间记录方法的转换采用 VAS 及 NRS 时，直接记录对应的数字；

采用描述性评估标尺时，分别用“ 0、 2 、4、 6、 8、 10”六个数字对应六个描述疼痛强度的词语；

采用脸谱标尺时，分别用“ 0、 2 、 4、6、 8、 10” 六个数字对应 6 张脸谱。

病例病例发现疼痛 患者极其痛苦，胸部及切口都痛，疼痛原因明

确——极易发现评估疼痛程度 —— 8/108/10 分 严分 严重程度疼痛伤害性、神经病理性或混合性 —— 伤害性疼痛，尖锐的疼痛是否有神经病理性疼痛 —— 如有神经损伤可能会合并癌性或非癌性疼痛 —— 非癌性疼痛其它因素 —— 焦虑，感染，合并陈旧性损伤

发现 评估 治疗1. 非药物疗法（ 1 ）物理疗法：休息、冷敷、压迫和抬高患肢（ 2 ）外科手术治疗；（ 3 ）护士护理；（ 4 ）针灸、按摩或理疗2. 药物治疗伤害性疼痛 ——WHO 的“阶梯”止痛方案可有效缓解轻到 中度的伤害性疼痛； —— 开始时常规使用对乙酰氨基酚 +NSAIDs； ——乙酰氨基酚 +NSAIDs效果不佳或者中到重度痛可加用弱阿片或强阿片； —— 对于重度伤害性疼痛可静脉使用小剂量吗啡以迅速控制疼痛；神经病理性疼痛 ——WHO“阶梯”疗法对神经病理性疼痛疗效不佳； —— 应尽早使用抗抑郁药（阿米替林）和抗惊厥药（加巴喷丁或普瑞巴林） —— 不要忘记使用非手术疗法；

你已经给王先生用了一些镇痛药物， 现在情况如何？A)走开，再不返回

B)处理其他事务， 1小时内再回去看他一眼

C)处理其他事务， 1小时内再评估和记录疼痛分值、功能活动评分、镇静评分和其他需要注意的副作用

C

确定是否需要调整治疗计划

确定镇痛效果：疼痛强度、功能影响

为什么再评估患者？

确定治疗副反应，如：镇静、恶心、呼吸抑制

当病人报告疼痛或

出现新的疼痛

胃肠外（静脉）途径给药后 30min

口服给药后1hr

确保护士不但能够评估疼痛缓解程度，还能发现任何副反应

治疗急性疼痛时，出现下列情况应评估疼痛：

镇静程度评估（对接受阿片类药物自控镇痛治疗的患

者）

一．目的：评估接受镇痛治疗患者阿片类药物有无过量，早期监测患者是否发生了呼吸抑制。

二．1. 呼吸抑制是阿片类药物过量所致的最严重的并发症。呼吸抑制

的最早期表现是患者发生了过度镇静，之后再出现呼吸幅度变浅和呼吸次数减少。因而，应规律地对接受阿片类药物治疗的患者进行镇静程度（ Level Of Sedation, LOS ），

以早期监测患者是否发生了呼吸抑制。

患者在接受阿片类药物治疗的初始期内，容易发生过度镇静。在接受治疗的 1 至 3天后，发生过度镇静的机率会有所降低

相 关 知 识

评 估 步 骤：

项目 操作步骤 解释和注意点

确定评估对象

所有接受阿片类药物自控镇痛治疗的患者。

镇静程度评估

使用 LOS 评分标准评估患者的镇静程度。LOS 评分标准：0：清醒，反应敏捷1：有些昏昏欲睡，但容易唤醒1S：入睡状态 , 但容易唤醒2：频繁发生的昏昏欲睡，容 易唤醒，但不能持续处于觉醒状态（如患者在交谈过程中入睡）3：难以唤醒，不能处于觉醒状态

评估睡眠中患者的镇静程度时，往往并不需要将患者完全唤醒。如在进行血压、脉搏测量或巡视病房时，轻声 呼唤患者的姓名，并观察患者的反应。若患者睁开眼睛，或翻个身，呼吸的频率及幅度都正常，那意味着患者处于正常的入睡状态

项目 操作步骤LOS 2, 呼吸频率≥ 12次 /分

1. 联 系 急 性 疼 痛 管 理 小 组 (Acute Pain Service ， APS) ，结合病人术后疼痛情况暂时停用阿片类药物；或降低阿片类药物的剂量，如停止持续背景输注、减小病人自控给药剂量、延长锁定时间、减小小时限量。2.联系经管医生，以排除是否存在其他能引起病人意识状态改变的病因。3.若同时应用其他能够产生镇静安眠效应的药物，应停用或减少此类药物的用量。4.给氧，同时行氧饱和度监测，使氧饱和度 >95％。 5.加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况；或评估 LOS Q1h ，评估呼吸幅度和呼吸频率 Q1h 。

项目 操作步骤 解释和注意点LOS 2 呼吸频率＜ 12次 /分

1.同 LOS2, 呼吸频率≥ 12次 /分的 1.2.3.4 项处理措施。 2. 加强对患者病情的监测，根据医嘱评估患者神志状况及呼吸状况；或评估 LOS Q30min ，评估呼吸幅度和呼吸频率 Q30min 。3.准备纳洛酮 100ug IV （用生理盐水稀释到10ml ）。

LOS 3

1．同 LOS2, 呼吸频率＜ 12次 /分的处理措施 1.2.3.4 项。 2 ．密切观察呼吸状况和病情改变，准备呼吸皮囊，开放气道。3 ．给予纳洛酮 100ug IV （ 用 生 理盐水稀释到10ml ），必要时重复给药。

由 于纳洛酮的半衰期 短 于阿片类药物，因此 在 一次用药无效时 ， 可以考虑重复 IV给药， 或 进 行静滴。

常规评估：术后 24h 之内 Q2h ，术后 24小时后Q4h 。

11

22

44

治疗方案更改 (增加镇痛药物或其他镇静安眠药物）后：非消化道途径给药后的 30min；口服途径给药后的 1h 。如果上述评估结果正常，恢复常规评估。

特殊情况遵照医嘱。

对 LOS 1 、 1S 、 2 、 3 患者，评估 LOS 时，

同时进行呼吸幅度和频率的评估。

33

镇 静 评 估 的 频 度

患者 /家属教育

•1 ．规律地进行镇静程度评估是为了患者的安全，监测患者有无发生呼吸抑制。•2 ．当家属发现患者出现嗜睡等药物副反应时，请及时告知护士。

护理记录

在 护 理记录单上记录患者的 LOS 评分、异常情况的处理。

FAS 功能活动评分法深呼吸、咳嗽、翻身、下床活动或进行物

理治疗时，疼痛对功能活动的影响

•Activity – related score ，主要适用于 急性疼痛评估

A -未受限：功能活动未因疼痛受限

B -轻中度受限：功能活动因疼痛轻中度受限

C - 重度受限：功能活动因疼痛而严重受限

FAS 评 分 标 准

轻松 地翻过去 - A

因为疼痛，翻身动作迟缓，但仍能翻过去 -B

病人因为剧烈 疼痛无法翻身 - C

轻松 地咳嗽 – A

因为疼痛，咳嗽动作不能流畅完成，但仍可以完成 - B

因为疼痛，咳嗽无法进行 - C

翻身

咳嗽

FAS评分举例

1.疼痛、按压镇痛泵给药按钮的必需性及镇痛药物的延迟起效之间的关系。

PCA 的 宣 教

2. 强调“只允许患者本人按压镇痛泵给药按钮”的原因是：为了病人安全（防止出现过度镇静和呼吸抑制）。

3. 请不要在不痛时每隔５分钟按压给药按钮。

4. 如果活动时疼痛，请在活动前 5分钟按压给药按钮。

5. 如果病人出现嗜睡，请告诉护士。

护 士患者术后回病房时护士查看镇痛泵参数设置和标签内容，评估患者的疼痛程度、镇静程度及药物副反应和穿刺部位有无异常。

护 理 记 录

1．根据医嘱核对并记录镇痛泵内设置的参数，包括：concentration,bolus dose, lockout time,1h limit 或 4h limit 。

2 ．观察并记录镇痛泵是否处于功能状态及已输注的药 液量。3．记录镇痛泵报警的处理措施及效果。 4．记录患者及家属镇痛泵使用方法宣教的效果。

硬 膜 外 镇 痛健康宣教内容（ 1）常规 PCA 宣教内容（ 2 ）硬膜外镇痛的目的、原理、 PCEA锁定时间、硬膜外镇痛持续时间。（ 3）硬膜外镇痛时的注意事项：A ．病人起床活动前，应先取坐位片刻，无不适感觉时再缓慢下床。防止发生体位性低血压。B ．病人起床活动时，应有家人搀扶或陪伴。防止病人摔倒。（ 4）硬膜外镇痛时效果不佳的处理 对上述宣教内容进行记录。

病 情 观 察 内 容

1. 常规 PCA 疗法需要观察的内容。2. 测量 BP Q4h 。

发生低血压的处理措施： ①联系外科医生，排查其他原因：如低血容量，出血等； ②联系麻醉医师；测量麻醉阻滞平面。③安置病人于平卧位，头不要过低；④给氧；⑤根据医嘱补充液体；⑥根据医嘱应用血管收缩药物；⑦根据医嘱暂停 PCEA 。

3.测量感觉阻滞平面 24h 内 Q4h ， 24h 之后每班一次。