飛向無限未來 - 公共衛生護理之展望

黃玉珠輔大護理系2010/9/13

大綱

• 台灣的醫療照護現 (Taiwan’s profile)

• 公共衛生護理的定義與內涵• 健康轉型的衝擊• 國外公共衛生護理• 台灣公共衛生護理未來的角色與展望

Taiwan’s Profile(2010)

• Land area ： 36,000km2

Population ： 23142460; male:11634623, female:11507837 (65+y/o 10.21%;)

• Ethnicity ： the native(2%); early(81%), late(15%) and recent(2%) immigrants (42

9495)• Physicians and Surgeons ：西醫 37572 中醫 527

4 護士 26596 護理師 100394• Clinics ： 10,197• Hospitals ： 507 with 73,337 acute illness bed• GDP percapita ： USD 16,274 rank 30 ( PPP32,490 rank 23)

Health Indicators in Taiwan (2009)

• Life Expectancy:Male:75.59Female:81.94

• 大學以上畢業人口： 3111975人 ;高中職以上畢業人口 :854906人 ;國中以下畢業人口： 4920184人

• 全國扶養比： 38%; 一般生育率 31.13%• Infant Mortality (<1 y/o): 4.55(0/00)

• Maternal Mortality: 6.8(0/0000)

• Ten Leading Causes of Death:Malignant neoplasms, Heart disease, Cerebrovascular disease, Pneumonia ,Diabetes mellitus, Accidents and adverse effects, chronic breathing disease, Chronic liver disease and cirrhosis,Suicide, Kidney disease

• 來台旅客人數 ( 人 ) 427,763[ 99 年 7 月 ] 　 國人出國人數 ( 人 ) 987,584[ 99 年 7 月 ]

• 639/Km2

台灣健康照護體系的變遷（轉用自葉彥伯局長）

• 健康轉型於 1970-1980• 醫療體系的發展與擴張

– 行政院衛生署 (1971) – 長庚醫院 (1976)– 群體醫療中心 (1983)– 籌建醫療網計畫 (1985)

• 整合期 1995-2001– 全民健保的實施 (1995)

– Health sector reform

私部門 公部門 社區

公共衛生期

1945-1969

醫療體系發展期1970-1984

擴張期 1985-1994

整合期 1995-2001

Public health nursing is the synthesis of the art and science of:

Population-based

Grounded in social justice …………….

Relies on the science of epidemiology

Focus on health promotion and prevention

Long-term commitment to the community

Relationship-based

Grounded in an ethic of caring

Holistic

Sensitivity to diversity .

Independent practice

PUBLIC HEALTH NURSING

Minnesota Department of Health, 1999

Future Current

Past

期許？負擔？• ２００７年人事行政局公務人力資料庫的

資料統計，護理人員佔衛生所工作員工的５８％ （行政院國民健康局，２００７） 。

• 現今公共衛生護理人員不僅為政策執行者，更要求以專業的角色提出建言，作為人民的代言人，擔負起整合社會資源的要角。

衛生署衛生所員額設置參考基準

偏遠山地離島地區

每所置基本員額五人，人口數超過三千人，每增加一千人，增置一人。

一般鄉鎮 人口三萬人以下置基本員額五人；超過三至十萬人，每增加一萬人增置一人；超過十萬至二十萬人，每增加二萬人增置一人；超過二十萬人，每增加三萬人增置一人。

都市地區 同一般鄉鎮

89.05.06 衛署保字第 89023912 號函

中華民國護理人員資格管理規範示意圖

1：中華民國人民

1.公私立高級醫事職業以上學校護理、護理助產、助產科畢業，領有畢業證書者。2.經高等或普通檢定考試護理、助產類科及格者

1.公私立專科以上學校或經教育部承認之國外專科以上學校護理、護理助產、助產科、系畢業，領有畢業證書者。2.經普通考試護士、助產士考試及格後並任有關職務滿 4年有證明文件者。3.

經高等檢定考試護理、助產類科及格者。

專門職業及技術人員普通考試醫事人員考試及格

專門職業及技術人員高等考試醫事人員考試及格

2：檢具下列文件及證書費 1500元送衛生署核辦：1.考試院頒發之護理人員考試及格證書。2.護理人員申請登記給證卡片 1組。3.最近 2寸正面脫帽半身照片 3張

53-3：外國人及華僑

3：領護士證書 3：領護理師證書

專科護理師證書

圖例：

中華民國人民取得護理人員證書路徑 外國人及華僑取得護理人員證書路徑

護理人員法條文

護理人員法施行細則條文

專門職業及技術人員高等暨普通考試醫事人員考試規則條文

教育部

考試院

考選部

衛生署

管轄單位

6：無下列情形之一者：1.曾犯肅清煙毒條例或麻醉藥品管理條例之罪，經判刑確定。2.曾犯毒品危害防制條例之罪，經判刑確定。3.受廢止護理人員證書處分。

護 理 人 員 執 業 管 理 規 範 示 意 圖

領 護 理 人 員 證 書 者

4 ： 至 縣 市 衛 生 局 申 請 辦 理 執 業 執 照 ， 檢 具 申 請 書 、 執 照 費 3 0 0 元 、 及 下 列 文 件 ： 1 . 護 理人 員 證 書 及 其 影 本 各 1 份 ； 2 . 國 民 身 分 證 及 其 影 本 各 1 份 ； 3 . 最 近 1 寸 正 面 脫 帽 半 身 照 3

張 ； 4 . 執 業 所 在 地 護 理 人 員 公 會 會 員 證 明 文 件 ； 5 . 擬 執 業 機 構 之 證 明 文 件

1 0 ： 加 入 所 在 地 護 理 人 員 公 會 ， 繳 交 入 會 費 3 0 0 元 ， 常 年 會 費 1 0 0 0 元

1 1 ： 1 ： 自 事 實 發 生日 起 3 0 日 內 ， 報請 原 發 執 業 執 照衛 生 局 辦 理 停 業

1 年 以 內 超 過 1 年

1 1 ： 1 ： 自 事 實 發 生日 起 3 0 日 內 ， 報請 原 發 執 業 執 照衛 生 局 辦 理 歇 業

9 ： 無 下 列 情 形 之 一 者 ： 1 . 經 廢 止 護 理 人 員 證 書 。 2 . 經 廢 止 護 理 人 員 執 業 執 照 未滿 一 年 。 3 . 罹 患 精 神 疾 病 或 身 心 狀 況 違 常 ， 經 主 管 機 關 認 定 不 能 執 行 業 務 。

圖 例 ：

護 理 人 員 法 條 文

護 理 人 員 法 施 行 細 則 條 文

1 2 ： 在 衛 生局 核 准 醫療 護 理 機構 或 衛 生署 認 可 機構 執 業

未 繼 續 執 業

護理師護士公會

衛

生

局

死 亡

1 1 ： 4 ： 由 原 發 執業 執 照 衛 生 局 註

銷 執 業 執 照

1 1 : 3 : 申 請 復 業

變 更 執 業 處 所

1 1 ： 3 ： 自 事 實發 生 之 日 起3 0 日 內 ， 報 請原 發 執 業 執 照衛 生 局 備 查

原 縣 市

非 原縣 市

健康轉型的原始概念初段預防 次段預防 末段預防

健康促進

疾病篩檢

殘障限制健康維護 功能復健

公共衛生 臨床醫學

早期發現 早期治療

長期照護

早期診斷適當治療

預防保健及疾病控制

疾病管理：疾病自然史與多層級照護疾病管理：疾病自然史與多層級照護

社區照顧服務

急性期

Acute Care

後急性期

Post-acute Care

維持期

Maintenance Care

ER ICU 一般病房 慢性病床

門診

護理之家

居家照護

社區照護

正

常

再住院

出院準備

品質管理與風險管理

初級、次級預防

健康轉型的健康需求Health Transition in Taiwan

1. 全球平均餘命在1960 至 1985年間增加 25%2. 國家的三重負擔

急症 (Acute illness)治療 慢性病 (Chronic illness)照護，主要是 CVD 和癌症 行為問題 (Behavioral pathology) 包括藥物濫用、虐

待兒童、自殺和身心症……3. 新興健康議題

1980 年代健康促進運動 人口老化與失能者的健康需求與照護 新興傳染病 (HIV, TB, Avian flu……) （轉用自葉彥伯

局長）

飽和症候群 Saturation Syndrome

Maladjustment of the system in health transition初級預防 次級預防 三級預防

健康促進Promotion

健康保護Protection

疾病篩檢Screening

照護Care

Discharge Planning

Long-termCare

各類疾病 Disease-o

riented

高危險群 High-risk-group-orie

nted

場域 Arena-oriented

社區 Community-orie

nted

衛生所護理人員的業務

地段管理：人口數主辦業務醫療門診、緊急救護臨時交辦

名稱 業務負責範圍

公衛基礎照護

1.衛生教育 (以個案為主 )

2.中老年及慢性病防治 3.國民營養4.居家環境衛生指導

婦幼照護

1.優生保健 2.幼兒保健 3.青少年保健 4.聽力篩檢 5.學校衛生

6.新家計個案管理7.早期療育8.視力保健9.口腔保健10.更年期保健

傳染病照護 1.預防注射 2.傳染病防治及疫調 3.性病、愛滋病防治

傳統衛生所護理人員業務項目 (1)

名稱 業務負責範圍

社區照護 & 癌症防治

1. 社區健康評估 5.直腸癌防治2. 社區健康營造 6.口腔癌防治3. 整合式健康篩檢 7.子宮頸癌防治4.乳癌防治

醫療門診 &緊急救護

1.緊急醫療救護後送2.IDS業務3.長期照護業務4.在宅醫護及居家護理服務5.巡迴醫療

精神照護1.精神及心理衛生個案管理2.自殺防治3.家暴及性侵害防治 (林綽娟老師整理 )

傳統衛生所護理人員業務項目 (2)

Public Health Nursing (PHN)(Shovein, 2003)

• A nursing professional with educational preparation in public health and nursing science with a primary focus on population-level outcomes

• With the primary focus to promote health and prevent disease for entire population groups

• Including assisting and providing care to individual members and the identification of individuals at risk

• To support the provision of direct care• Working with other providers to prevent problems

and provide access to care

Public Health Nursing Practice

• Focuses on the health of entire populations;• Reflects community priorities and needs;• Establishes caring relationships with the communities, fa

milies, individuals • Is grounded in social justice, compassion, sensitivity to di

versity, and respect for the worth of all people, especially the vulnerable;

• Encompasses the mental, physical, emotional, social, spiritual, and environmental aspects of health;

• Promotes health through strategies driven by epidemiological evidence;

• Collaborates with community resources to achieve those strategies, but can and will work alone if necessary;(Canada public health nurses council, 2006)

專家團體（產界、官界、學界）對衛生所護理師之角色功能的期待。

重要性服務層面角色 行政層面角色 個人特質面

最重要 社區健康照顧提供者、家庭健康管理者

衛生計畫擬定者 豐富的公共衛生與護理相關知能及實務經驗

第二重要

個案直接照護提供者、社區健康問題研究者、諮詢者、衛生教育者

護理業務管理者、社區衛生工作協調者、護理長輔助者、新進人員職訓教育者

敏銳的觀察力、合作態度、樂觀進取並終身自我學習、自主、自信、主動負責敬業的態度、可與民眾溝通

社區發展和社區的健康參與• Community organizing and community building for he

alth for health, education, culture, environment…… (holistic)

• Working with community for diverse health issues and programs (specific)

• 社區參與已成為所有健康計畫不可或缺的部分– 決策層次、執行層次、互動網絡、夥伴結盟

• 各具不同的過程與類型• 不同定義方式的社區：學校、職場、鄰里……• 社區組織：宗旨特性的多樣與組織的流動

社區參與的類型

• 社區組織自主、草根性的活動和發展• 與預防保健服務的連結或有組織的行動

– 個人 / 社會網絡的開展（透過 / 不透過組織）– 組織間關係的協同合作（ collaboration ）– 健康技巧的學習（衛教三類型）

• 健康公共政策過程的參與

個人在社區裡的健康參與

• 不同的身份– 衛生所：志工隊、病友會、衛生促進委員會– 社區組織– 專業團體：醫療院所、醫事團體……– 縣民、鎮民、鄉民、里民、村民、鄰居

• 豐富多元的參與機會（幫忙、贊助、出席…）• 個人健康的發展

– 個人健康技巧的學習掌握、支持性團體、 組織性的健康活動

社區非政府組織民間社團公益團體

專業團體學界

醫療院所

政府

社區健康的三角經營

未來考量 :健康照護與財務整合

• 醫療支出持續上升• 品質改善與財務控管雙重壓力• 從治療往預防的移動• 證據醫學與成本效益• 服務輸送體系的複雜化

利用疾病篩檢延長壽命？

疾病篩檢 延長壽命

死亡

健康 無 病

無症狀 有症狀

有 病

高危險群

疾病篩檢

75

55

轉介治療75

未來介入策略的新思維

• 預防性衛生教育的介入策略• 慢性病照護與疾病管理• 基層照護團隊合作模式• 社區參與之提昇

The Future• The care competency definition for public

health nurses: continue education and ladder system

• Evidence based for practice application• Empowerment • Evaluation of projects sites• Wide criticism from practitioners and

educationalists• Outcomes

2020健康白皮書• 基於健康影響因子之模型

參考資料• 國家衛生研究院（ 2003 ） . 社區化長期照護之策略，台北：國家衛生研究院。

• 黃玉珠和林綽娟 (2009 ) 深耕於社區的護理專業，護理雜誌， 56(4) ， 22-27 。李淑婷 謝臥龍 邱啟潤 (2001) 衛生所護理師角色功能之探討－德爾菲研究•護理研究 9(3) ， 269-277

• 于漱 金蓓莉 (1996) 公共衛生護理人員在不同型態衛生所的角色探討和比較•公共衛生 23(1)17-26

• Scottish Government (2007)Community Learning and Development Practice: A Guide Compiled by the Scottish Community Development Centre for Learning Connections. available online:

• http://www.scotland.gov.uk/Publications/2007/12/10132433/0• www.healthscotland.com/communityprofiles• Mallik, M. (1997) Advocacy in nursing - a review of the literature. Journal of

Advanced Nursing, 25: 130-138.• Nursing & Midwifery Council (2008) The Code. Standards of conduct,

performance and ethics for nurses and midwives.