心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略

南京医科大学第一附属医院江苏心血管病临床医学中心

曹克将 李新立 单其俊

心力衰竭的流行病学

全球约 1500~2000 万人 美国约有心力衰竭患者 500 万人 英国约有 60 万人 我国人口 400 万人

心力衰竭的生存率

严重心力衰竭患者 1 年死亡率近 50 ％ 心力衰竭的死亡原因

心力衰竭的恶化 心律失常，主要为室性心律失常 — 40 － 50 ％死于猝死

5 年 ： 男性： 25% ；女性： 38%

10 年 ： 男性： 11% ；女性： 21%

Framinghan 研究

流行病学• 统计显示我国心衰患病率为 0.9% ，约有 400 万心衰患者；

• 美国 2007 年发表的统计报告显示：全美心衰患者约 520万人，年新增 55 万人，年死亡近 30 万人，医疗费用支出 332 亿美元；

• 病因谱中，冠心病为各病之首，风湿性瓣膜病的比例逐年下降，高血压病所占比例则渐趋上升；

• 心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（ 59% ）、心律失常（ 13% ）、猝死（ 13% ）。

Heart Failure Pathophysiology

Myocardial injury Fall in LV Performance

Activation of RAAS,SNS,ET, and others

Myocardial toxicity

Morbidity and mortality

Remodeling and progressive worsening of LV function

Heart failure symptom

ANPBNP

-

+

Peripheral vasoconstrictionHemodynamic alterations

心力衰竭与室性心律失常心力衰竭并发室性心律失常是指心力衰竭患者发生室性早搏、非持续性室性心动过速、持续性室性心动过速或室扑、室颤等室早二联律或多型性室早占 71 ％－ 95 ％非持续性室性心动过速占 20 － 80 ％

室性心律失常与心力衰竭严重程度关系

轻－中度心力衰竭患者 (NYHA II~III 级 ) ， 77 ％发生每小时 10 次以上的室性早搏， 30 ％发生非持续性室速因心律失常所致的猝死占中重度心力衰竭患者总死亡率的 50 ~ 60 ％而在严重的心力衰竭者 (NYHA IV 级 ) ， 88％发生复杂室性心律失常，其中 70 ％为非持续性室速， 33 ％发生心律失常源性死亡

心力衰竭室性心律失常与猝死的关系1993 年 Goldman 等调查表明，冠心病引起心力衰竭患者中 44 ％死于心脏性猝死，非冠心病者中 48 ％死于心脏性猝死Tomaselli 等研究发现新近发生心肌梗塞和心室功能不全（ NYHA III~IV 级）的住院病例，发生猝死者中 52 ％源于室速或室颤，提示严重室性心律失常是心衰患者心脏性猝死的预兆。另外某些因心脏性猝死而复苏的患者，不管其基础心脏疾病如何，仍存在发生室性心律失常的危险性

心力衰竭合并室性心律失常的治疗策略

治疗目的：预防心脏猝死和改善心功能严格掌握适应症，避免使心力衰竭恶化以及引起新的心律失常

心力衰竭合并心律失常的治疗

抗心律失常药物治疗 β 受体阻滞剂 I 类抗心律失常药（钠通道阻滞剂）：避

免使用，负性肌力与潜在致心律失常作用 可达龙：心衰患者主要的抗心律失常药 多菲利特 索他洛尔

心力衰竭合并心律失常的治疗非药物治疗

ICD 射频消融 : BBRT 起搏治疗 CRTP/D

室性心律失常合并心功能不全的药物选择

胺碘酮是较为理想的药物索他洛尔不适用于心衰合并 VT

- 阻滞剂可减低心梗后心衰并 VT 猝死率I 类药物因其较强的负性肌力作用和致心律失常作用应避免使用ACE-I/ARB

利尿剂

ICD 可以降低心衰 , 冠心病与新发室性心律失常患者的死亡率

研究目的 了解 ICD对总死亡率的影响

研究对象 1995 ~1999 年， 6,996 例新发室性心律失常、缺

血性心脏病与心衰患者，其中 1,442 例接受 ICD治疗，随访 3 年，了解心血管与非心血管原因死亡率

ICD 可以降低心衰 , 冠心病与新发室性心律失常患者的死亡率

研究结论 几乎在所有的二级预防研究中， ICD 可以显著降低

心血管与所有原因的死亡率

J Am Coll Cardiol 2005;45:1474–81

60%60%

MUSTT5

5 years

54%54%

MADIT4

2 years

20%20%

CIDS3

3 years

37%37%

CASH2

2 years

31%31%

AVID1

3 years

ICD 与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率方面的对照

0%0%

10%10%

20%20%

30%30%

40%40%

50%50%

60%60%

% M

orta

lity

Red

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n%

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y R

educ

tion

1 The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-1583.2 Kuck, et al. Circulation. 2000; 102:748-754.3 Connolly, et al. Circulation. 2000; 101:1247-1302.

4 Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-1940.5 Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-1890.6 Moss. Investor Conference Call. November 27, 2001.

30%30%

MADIT II6

2 years

左室功能不全的 CHF 患者中 SCD 率

17

8

20

15

9

19

7 64

11

44

39.74142

0

10

20

30

40

50

CHF-STAT GESICA SOLVD V-HeFT I MERIT-HF CIBIS-II USCHFT

Total Mortality

Sudden Death

总死亡率 ~15-40%; SCD 占总死亡的 ~50%.

12 months 16 months41.4 months 27 months 13 months45 months 6 months

Con

trol

Gro

up M

orta

lity

%

在理想的药物治疗下心衰患者的猝死率仍较高

1 MERIT-HF Study Group.Effect of metroprolol CR/XL in chronic heart failure.Lancet.1999;353:2001-2007.

2 CIBIS Investigations and Committees.The cardiac insufficiency bisprolol study II (CIBIS-II).Lancet.1999;353:9-13.

3 Packer M,Bristow MR,Cohn JN,et al.The effect of carvedilol on morbitity and nortality in patients with chronic heart failure.U.S.Carvedilol Heart Failure Study Group.N Engl J Med.1996;334:1349-1355.

4 The RALE Investigators.Effectiveness of spironolactone added to an aniotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure(the Randomized Aldactone Evaluation Study[RALES].Am J Cardiol.1997;78:902.

研究 人数 死亡人数 心血管病死亡人数 猝死人数 猝死率%

MERIT-HF 3991 362 331 221 58.2CIBIS-II 2467 384 280 131 34.1

CARVEDILOL(U.S.) 1094 53 53 27 50.9RALES 1663 710 640 192 27

2006 ACC / AHA/ESC 室性心律失常治疗和心脏性猝死预防指南

ICD I 类建议 :有 SCA ， VF ，或血液动力学不稳定 VT ，不明原因的晕厥患者二级预防心梗后 40 天， LVEF ≤ 30-40% 和 NYHA II 或 III 级患者的 SCD 预防NYHA II 或 III 级， LVEF ≤ 30-35 非缺血心肌病患者的 SCD 预防由于先天性疾病如长 QT综合症， Brugada综合症，肥厚型心肌病和致心律失常右室发育不良 (ARVD) 有 SCA 高危患者

ICD II 类建议 :NYHA I 级 , LVEF ≤ 30-35% 的缺血和非缺血患者

ICD终止室速和室颤的作用已被证实对药物无效的顽固性室速、室颤者，以及对于中 ~ 重度心衰有心脏性猝死高危因素的患者可考虑安装 ICD

CRTD既可改善心功能，又能预防 SCD 。相关临床研究 (MADIT-CRTD)证实， CRTD 能明显减少心衰患者室性心律失常的发生率，减少 ICD放电次数

ICD/CRTD

双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生

研究方法 24 例 LBBB 患者，心功能 III~IV ，均接受起搏治疗，随机进入传

统起搏模式与双室起搏治疗， 6个月后，所有患者均接受双室起搏治疗研究结果

16 例患者心功能 IV 级（ 66.6% ）， 8 例患者心功能 III 级（ 33.4% ）。经一年的随访， 14 例患者心功能变成 II 级（ 70% ）， 5例患者心功能 III （ 25% ）， 2 例患者卒死

双室起搏治疗可显著减少 QRS宽度（ p=0.006 ）

双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生

研究结果 双室起搏治疗可显著提高 LVEF ，从 19.13 ± 5.19% 至 25.33

± 5.90% （ p<0.05 ） 双室起搏治疗可显著减少室性早搏，从 10,670.00 ± 12,595.39 至 3,007.00 ± 3,216.63 （ p<0.05 ）

双室起搏治疗可显著减少住院率，从 60 至 16 （ p<0.05 ）

双室起搏治疗可改善心衰患者的生活质量减少室性心律失常的发生

研究结论 严重心衰患者并发 LBBB 患者，双室起搏治

疗可显著改善心功能 双室起搏治疗可显著减少住院率与室性心律失

常的发生

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD 治疗适应证

I 类 室颤或血流动力学不稳定的持续室速的心脏骤停幸存者，

病因明确且完全排除可逆因素 (证据等级： C) 器质性心脏病患者合并自发的持续性室速，不论血流动

力学是否稳定 (证据等级： C) 不明原因的晕厥患者，电生理检查可诱发出临床相关的

血流动力学不稳定的持续性室速或室颤 (证据等级： B) 心肌梗死后时间≧ 40天， LVEF<30%, ，心功能 II 或

III 级的患者 (证据等级： A)

I 类 LVEF 35%≦ ，心功能 II 或 III 级的非缺血性扩胀型心

肌病患者 (证据等级： B)

心肌梗死 40天以上，左室功能不全， LVEF 30%≦ ，心功能 I 级的患者 (证据等级： A)

心肌梗死后非持续室速伴 LVEF 40%≦ ，电生理检查可诱发出室颤或持续室速者 (证据等级： B)

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA

ICD 治疗适应证

IIa 类 不明原因晕厥，伴明显左心室功能不全和非缺血性扩张性

心肌病患者 (证据等级： C)

心功能正常或接近正常的持续性室速患者 (证据等级： C)

肥厚性心肌病患者，有≧ 1个 SCD 高危因素 (证据等级：C)

ARVC/D 患者，有≧ 1个 SCD 高危因素， ICD 主要预防SCD (证据等级： C)

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD 治疗适应证

IIb 类 非缺血性心肌病患者， LVEF 35%≦ ，心功能 I 级 (证据等级： C)

有 SCD 高危因素的长 QT综合征患者 (证据等级： B)

严重器质性心脏病和晕厥患者，经有创和无创检查都不能明确病因 (证据等级： C)

有猝死史的家族性心肌病患者 (证据等级： C)

左心室致密化不全的患者 (证据等级： C)

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD 治疗适应证

III 类 患者有安植 ICD 的 I 、 IIa 、和 IIb 类适应症，但估计生

存时间 <1 年 (证据等级： C)

无休止的室速或室颤患者 (证据等级： C)

严重的精神疾病患者，可能因 ICD植入加重患者病情或不能接受系统随访 (证据等级： C)

难治性充血性心力衰竭患者，心功能 IV 级，不适合心脏移植或接受起搏和除颤功能的心脏再同步化 (CRT) 治疗(证据等级： C)

ACC/AHA/HRS 2008 Guidelines for Device-Based Therapy of CRA ICD 治疗适应证

导管射频消融

单型性室速如 BBRT 可行射频消融术严重心力衰竭合并的室性心律失常患者，由于病变常为弥漫性，且不能耐受手术中的标测，尚不能作为一项有效手段

Therapy for Heart Failure

Symptoms(functional improvement):Relieve congestion, improve LV emptying Diuretics Inotropes Vasodilators ResynchronizationProgression(structural improvement):Slow LV remodeling ACE inhibitors Aldosterine inhibitors Beta blockers Biv pacing ARBs ? Ventricular restraint ISDN/hydralazine ? LVADSPrevent Sudden Death (electrical): ICD

With permission from Prof Jay Cohn

                 

        

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