Преимущества перитонеального диализа

Dr John Harty

Consultant Nephrologist

Newry

N. Ireland

Перитонеальный диализКак производится перитонеальны й диализ?

Брюшина

Диализирующий раствор

Сумка с охлажденным раствором

Имплан-тированный катетр

Сумка с использованым раствором

Перитонеальныйдиализ производитсяпутем наполненияспециальным рас-твором для диализабрюшной полости.

Растворы переходят из крови в диализирующий раствор путем диффузии

Вода уходит из организма осмотически

B17-P-02.PPT / Chart 6 / 58

Растворы для перитонеального диализаКонцентрация растворов

NaCl 130 - 134 - 140 138 - 142K 0 - 2 3.5 - 4.5

Ca 1 - 1.25 - 1.75 2.25 - 2.50 (1.2*)

Mg 0.50 0.55 - 1.0

Cl 99.5...103.5...105.5 98 - 108Лактат 35 - 40 0.6 - 1.5

Бикарбонат 0 23 - 26

Глюкоза 83 - 126 - 236 3.9 - 6.4

Плазма(mmol /l)

Жидкость для диализа (mmol /l)

Мембрана* Ионизированый Са

Различные варианты перитонеального диализа

ПАПД

НЦПД

НИПД

АПД

День Ночь

01

2

01

2

01

2

ОБЬЕМ

ОБМЕНА(Л)

Больные с ТПН на планете

Gokal, PDI, 1999

• 830,000 пациентов во всем мире лечится от ТПН• 115,000 лечится перитонеальным диализом

30%

21%18%

31%

Япония

Другие

Европа

Северная Америка

Рост распространения диализа в Центральной и Восточной Европе

536

489419

345

3058

102110

-

100

200

300

400

500

600

1990 1993 1995 1996

HDPD

Еденицы диализа

Перитонеальный диализ так же хорош как и гемодиализ ?

• Выживаемость• Заболеваемость

- выживание методики

- длительный перитонеальный

диализ• Качество жизни

0

20

40

60

80

100

120

0 6 12 18 24

смертьВыбылиОба

ПАПД Пациенты и выживание методики ПАПД Пациенты и выживание методики 1981 1981

Ранние результаты оказались

плачевными

- Высокая заболеваемость

- Ухудшение

- Был необходим массированный

гемодиализ

(Proc EDTA 1982) “Лечение вторым классом

Для пациентов второго класса

Доктором второго класса”

(Shaldon 1980, 1984)

2905 больных

месяцы

%

30

40

50

60

70

80

90

100

110

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54

CAPD/CCPD

HD

Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997

Последующие месяцы

Вероятность (%)

Вероятность выживания для пациентов, начинающих диализ с ПАПД/НЦПД в сравнении с гемодиализом (1990-94)

p < .001n = 10,633

Выводы CORR результатов

• Частота смертности на гемодиализе была выше во всех возрастных группах как среди больных СД , так и среди больных без СД. Эта разница была статистически значима для всех больных, за исключением пациентов СД старше 65 лет.

• Более низкая смертность наблюдалась при ПД даже после коррекции с учетом возраста, ранней почечной диагностики, лабораторных данных и преддиализных патологических состояний

• Высокая выживаемость на ПД наблюдается в основном первые 2 года после начала диализа.

Fenton SA, et al, Am J Kidney Dis, 1997

Выживаемость ПД в календарный период

Schaubel D, JASN,11 00

Некорригированные показатели смертности

США: 1994 - 1996

0

50

100

150

200

250

300

350

400

3 6 9 12 15 18 21 24

HDPD

Collins et al, AJKD, 6, 99

Смертность/1000лечебных года

ПД так же эффективен как ГД?

• Выживаемость• Заболеваемость

- выживание методики

- длительный перитонеальный

диализ• Качество жизни

ПД выживание методики: 5 летняя

4045505560657075

Rotellar 91Lupo 94Maiorca 96Kawaguchi 97Stoke 98

Davies S, KI, 54, 1998

Причины смены методики при длительном ПД

Перитониты

Неадекватный диализ

Не успех/выбор

Катетер

Другие

36%

25%

20%

5%14%

Отказ техники компрометирует выживаемость?

Log rank анализ выживаемости в зависимости от методов лечения

0,0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120

Больные, начавшие с ПД ипотом переведенные на ГД

Больные, начавшие получатьлечение сразу с ГД( с или безперевода)

выж

ивае

мос

ть

месяцы

P = 0.01

Van Biesen WE, Van Biesen WE, et alet al, , JASN, 11: 116-125,2000JASN, 11: 116-125,2000

Выводы

• Начало замещения функции почки ПД и в случае необходимости перевод на гемодиализ увеличивает процент выживаемости у больных ТХПН.

• Больные, которым была произведена операция трансплантации почки имеют лучшую выживаемость, чем находящиеся на почечной заместительной терапии.

Van Biesen WE, Van Biesen WE, et alet al, , JASN, 11: 116-125,2000JASN, 11: 116-125,2000

ПД так же эффективен как ГД?

• Выживаемость• Заболеваемость

- выживание методики

- длительный перитонеальный

диализ• Качество жизни

Удовлетворение настоящим лечением

88%

10% 3%

77%

18%5%

0102030405060708090

100

Перитонеальный диализ Гемодиализ

Source: NKF Patient Survey, 1996

Про

цент

ы

Трудоустройство больных получающих ПД

Merkus MP, et al. Am J Kidney Dis, 1997; 4:584-592

Powe N, Renal Physician Association Meeting, 1997

Julius M, et al. Arch Intern Med, 1989; 129:839-842

% б

ольн

ых

каж

дой

груп

пы

мод

альн

ости

Выборочные исследования

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Merkus Julius

PD

HD

Какие преимущества имеет ПД перед ГД?

• Медицинские факторы:

- ОПФ

-Анемия

- ВГС

- Поздняя трансплантация

• Своевременное начало диализа• Стоимость и немедицинские

факторы

Остаточная почечная функция

• Вносят существенный вклад в общий клиренс

• Помогает установить баланс жидкости

• Позволяет пациентам придерживаться более свободной диеты и потребления жидкости

• Снижает риск амилоидоза, связанного с диализом

• Улучшает качество жизни больных

ОПФ благоприятна для больных на диализе

Выживаемость больных на ПД и ОПФ

• Изменения в общем Kt/V и TCC в исследовании CANUSA показали снижение ОПФ

• Cox многовариантный анализ ОР смертности :

- каждые 51/неделю понижние остаточной

СКФ = 5% , понижение ОР смертности

- Как зaвисимая от времени ко-вариантность, каждые

51/в неделю ренальная скорость клубочковой

фильтрации снижается на 10% • Почечная СКФ является таким же важным фактором как и

альбумин плазмы

CANUSA PD Study Group JASN 1997;8:185A

Результаты выбора способа -ОПФ

Время терапии в месяцах

Ост

аточ

ны

й к

ли

рен

с к

реа

тин

ин

а(m

l/m

in)

0

1

2

3

4

5

0 6 12 18 24 30 36 42 48

ПАПД (n=58)ГД (n=57)

Lysaght et al, ASAIO Trans, 1991; 37:598-604

Анемия у больных при ГД и при ПАПД

6

7

8

9

10

11

12

0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60

ГДПАПД

Maiorca R, NDT 1989

Гемоглобин(g/dl)

Месяцы терапии

Использование ЕРО у больных на ГД и ПАПД

0

50

100

150

200

250

ПАПД ГД

ПАПДГД

Bailie G, AJKD, 33, 6 1999

EPO дозаединицы/kg/неделя

7%

13%16%

19%23%

31%

44%47%

50%

35%

25%

5%2%2%

0%

17%

8%

12%

34%

5%

15%

20%

0%

20%

40%

60%

McI

ntyr

e

Brugn

ano

Chan

Jona

s

Cantu

Dusso

l

Barril

Neto

Selgas

Huang

Yoshid

a

HD PD

Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999

Распостраненость анти-ВГС среди больных в зависимости от способа диализа

Факторы, обуславливающие низкий риск ВГС среди больных на ПД

• Более низкие требования к переливанию крови, чем у больных с ГД

• Отсутствие места сосудистого доступа и экстракорпоральной циркуляции крови снижает риск проникновения вируса

• ПД можно производить в домашних условиях

Pereira BJG, Levey AS, Kidney Int, 1997; 51:981-999

% ЗФПЖ

*

% свободных от диализа после пересадки почки

Если замедляется ЗФПЖ, время до начала диализа

**

* p < 0.05** p < 0.025

Fontán MP, et al, Perit Dial Int, 1996, 16:48-51

Влияние методов диализа на замедление функции пересаженной почки (ЗФПЖ)

24.1%

50.0%

8.6%

13.8%

7.8%

16.8%

0

10

20

30

40

50

60

ПД (n=56)ГД (n=58)

Какие преимущества имеет ПД перед ГД?

• Медицинские факторы

- Остаточная почечная функция

-После трансплантациии

- ВГС

• Своевременное начало диализа• Стоимость и немедицинские

факторы

Объяснение• Позднее начало диализа имеет плохой

прогноз.• Отсрочка диализа связана с:

– серьезными метаболическими нарушениями– длительной госпитализацией– с неудачей селективного ПД– увеличением смертности

• Своевременное начало ПД может снизить смертность и улучшить питание, реабилитацию.

100100

9090

8080

7070

606000 66 1212 1818 2424

Про

цент

вы

жив

ших

Время в месяцахВремя в месяцах

p=0.0147p=0.0147

GFR > =4 ml/minGFR > =4 ml/minGFR < 4 ml/minGFR < 4 ml/min

Вероятность выживаемости больных согласно Вероятность выживаемости больных согласно СКФ в начале ОПФСКФ в начале ОПФ

Churchill Am J Kid Dis 1997, 30: 899Churchill Am J Kid Dis 1997, 30: 899

Потенциальные преимущества ПД при своевременном начале диализа

• Лучшее сохранение оставшейся почечной функции• Отсуствие внутрисосудистого доступа• Лучший контроль баланса соли и воды при ранних

стадиях ХПН• Позволяет расширить диету для восстановления

недостатка питания• Легкое увеличение дозы диализа для

комбинированной почечной и диализной Kt/V цели• Приспособление возрастающего диализа к

меньшей стоимости• Более выгодный стиль жизни

0

10

20

30

40

50

60

< 1 1 to 3 4 to 12 > 12

ÃÄ

ÏÄ

Отбор ПД

• Пациенты, которые начали диализ с ПД

Требования• Подготовка пациентов

для диализа

• Базовое образование

• Выбор метода

• Начало диализа в соответстующее время

• Предписание процесса %

бо

ль

ны

х

Время начала & Выбор метода

USRDS 1997

месяцы

Какие преимущества имеет ПД перед ГД?

• Медицинские факторы

- Остаточная почечная функция

-После трансплантациии

- ВГС

• Своевременное начало диализа• Стоимость и немедицинские

факторы

Сравнение стоимости методов (данные литературы за 1996 -

1998г)

Тип ГД ПД1998 USRDS Регистр США $54,755 $47,866Goeree, et.al. Регионы Канады C$ 54,929 C$ 31,918McMurray & Miller Центры США $48,351 $33,781Bruns, et.al. Университеты США. $68,891 $45,420

Rodriguez-Carmona, et.al. Испания$58,868 $31,201

Lebrun, et.al.Франция

$72,608 $38,119

De Wit, et.al.Марков и регистры, Голландия $78,791 $51,268

Цена метода диализа в расчете на год жизни пациента в Великобритании за 1994г

0

5 000

10 000

15 000

20 000

25 000

30 000

35 000

КГД Домашний ГД ПД

Высокий

Поддерживающий

Индивидуальный

29,140

23,600

17,520

£

Логические преимущества ПД

• Терапия на дому без использования сложного оборудования.

• Легкость в обучении и возможность терапии на дому.• Легкость в транспортировке.• Более свободная диета и режим потребления

жидкости.• Щадящая терапия.

Факторы, влияющие на выбор ПД

• Независимый образ жизни

• Сердечно-сосудистые заболевания

• Остаточная ренальная функция

• Трансмиссивные заболевания

• Вариабельность схемы лечения

• Легкость в транспортировке

• Нестабильные заболевания сердца

• Затрудненный сосудистый доступ

• Дети < 5 лет• Лица молодого возраста с СД• Автономность• Удаленность от центра• Противопоказания к ГД

Тенденции к выбору ПД Преимущества назначения ПД

ТрансплантацияТрансплантация

Заместительная почечная терапияЗаместительная почечная терапия

ГемодиализГемодиализ llПеритонеальный Перитонеальный диализдиализ

Схема заместительной почечной терапииСхема заместительной почечной терапии

Интегрированная терапия

• Целью заместительной почечной терапии должна быть полная

социальная и физическая реабилитация больных

Интегрированная терапия

• Почему мы пытаемся сделать одну из форм диализной терапии лучше, чем другие ?

• Должны ли мы идентифицировать пути, при которых различные методы диализа будут дополнять друг друга ?

Поэтому мы верим что :-Поэтому мы верим что :-

ПД имеет преимущества перед ГД как ПД имеет преимущества перед ГД как начальная ЗПТ и более приемлем для начальная ЗПТ и более приемлем для многих пациентов, как было показано многих пациентов, как было показано ранееранее

Следует ли из этого, что все больные Следует ли из этого, что все больные должны начинать лечение с ПД?должны начинать лечение с ПД?

Какое место ПД занимает в интегрированной схеме лечения почечной недостаточности?

• Лучшее сохранение ОПФ по сравнению с ГД• Более высокий уровень гемоглобина• Лучшие посттрансплантационные показатели• Уменьшение риска заражения вирусом через кровь

( гепатит С)• Преимущества для пациентов, включая возможность отпусков и

путешествий, а также более высокая возможность к трудоустройству.• Возможность охвата большего количества пациентов в центрах

диализа с ограниченными ресурсами и без больших капиталовложений • Меньший штат персонала по сравнению с центрами ГД• Более низкая стоимость, чем в центрах ГД

Возможные преимущества ПД:

Интегрированное лечение ТХПН

ОПФ

ГД

Кли

ренс

кре

атин

ина

мл/

мин 20

15

10

5

0

Время диализа

Начало диализа

ПД

Трансплантация

ПД

Следует ли ПД быть первым средством выбора диализной терапии при ТПН?

После 25 лет с ПАПД

- Замечено болшее улучшение исходов при использовании ПД, чем ГД

- Это более не терапия 2 сорта у больных второго сорта

- Успехи ПД как терапии 1 выбора, и для большинства эта терапия является первым выбором

ДА!