СОВРЕМЕННЫЙ АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ УГРЕВОЙ БОЛЕЗНИ

26 СЕНТЯБРЯ 2014

Евгений Радионов учебно-методический центр "Мартинес Имидж"

Распространенность акне в индустриально развитых странах

Женщины Мужчины Тинейджеры

25 - 40 лет

41 - 50 лет старше 50 лет

> 85% > 85%

54% 40%

12% 15% 7%

Journal of the American Academy of Dermatology

Предменструальное обострение акне

Отмечается у 2/3 женщин с акне

Увеличение кол-ва невоспалительных и воспалительных элементов во II фазу менструального цикла (за 10-12 дней до менструации)

Связано с отеком устья сально-волосяного фолликула и усугублением нарушения оттока кожного сала

Отягощение ключевого звена патогенеза – обструкции протока

Патогенетически обусловлено стимуляцией прогестероном ренин-альдостерон-ангиотензиновой системы с последующей задержкой натрия и воды в коже и в организме в целом

Основные типы акне

Комедональное Папуло-пустулезное Узловая форма

Оценка степени тяжести

Легкая Средняя Тяжелая

Комедоны < 20 20 - 100

Папулы / пустулы < 15 15 - 20 > 50

Узлы нет нет > 5

Общее кол-во элементов < 30 30 - 125 > 125

David C. Liao, 2003

Общие принципы терапии акне Диетическое сопровождение

Исключение комедоногенной декоративной косметики

Гигиенический уход за кожей и регулярное применение противоугревой лечебной косметики

Местная и/или системная терапия в соответствии с полом, степенью тяжести и распространенностью процесса

Коррекция осложнений постакне (при необходимости)

Общие принципы терапии акне

Тенденции

Современная лечебная косметика в ряде случаев может заменить топические фарм. препараты

Современная лечебная косметика необходима для нивелирования побочных эффектов фарм. препаратов

Легкая Средняя Тяжелая

Диета Всегда Всегда Всегда

Лечебная косметика Всегда Всегда Всегда

Местная терапия Всегда Всегда

Системная терапия По показаниям Всегда

Патогенез акне Генетические причины

Гиперандрогения

Стимуляция сальных желез и изменение состава кожного сала

Гиперкератоз протока сальной железы

Анаэробные условия

Пролиферация P. acnes

Воспаление

СЕНСОРЫ

ЭФФЕКТОРЫ

РЕЗУЛЬТАТЫ

В организме человека с акне есть какая-то особенность, что-то что приводит к развитию акне? Какие процессы связывают запускающие акне сигналы и результат?

СИГНАЛЫ: Питание

Андрогены Стресс Новая гипотеза развития акне

Новая гипотеза развития акне Базовая причина развития акне – дисбаланс эффекторов: недостаточная активность транскрипционного

фактора FoxO1 и избыточная активность регулятора роста клетки mTORC1, а все сигнальные факторы лишь проявляют эту конституциональную особенность

Питание Андрогены Стресс

Forkhead box O-1 Транскрипционный фактор, который при

ЯМР исследовании был описан как

крыловидный завиток

Ингибирует сигналинг андрогенов, PPARg, себо- и

липогенез, Регулирует активность

врожденного и приобретенного иммунитета

Контролирует синтез а/б пептидов

Стимулирует аутофагию

Target of Rapamicin, «мишень для рапамицина» Фактор трансляции Рапамицин

продлевает жизнь дрожжам, мухам, червям и мышам. Избирательно ингибирует киназу, получившую имя

mTOR

Контролирует биогенез рибосом, трансляцию и синтез белка, рост и

пролиферацию клетки, Регулирует гликолиз, биосинтез и гомеостаз липидов и стеролов Подавляет аутофагию

FoxO1 mTORC1

Гиперфункция, гипертрофия,

гиперпролиферация

АКНЕ

Диетические аспекты лечения акне

Диетические аспекты лечения акне

Исследования эскимосов инуитов (dr. Shaefer 1940 - 1970)

Рацион "эры до акне": - рыба, мясо диких животных - зелень в летний период Акне регистрируется после появления в рационе: - сахара в различных формах - молочных продуктов - крупы - соли, кофе, растительного масла

Исследование 1500 папуасов острова Китава с палеолитической моделью питания

(Л.Кордейн, США) Не выявлено ни одного случая акне Рацион: - низкоуглеводный - никзогликемический - богат омега-3 ПНЖК (коренья, фрукты, рыба, кокосы)

Диетические аспекты лечения акне Генетические причины

Гиперандрогения

Стимуляция сальных желез и изменение состава кожного сала

Гиперкератоз протока сальной железы

Анаэробные условия

Пролиферация P. acnes

Воспаление

Гипергликемия Инсулинорезистентность

Рацион "западной цивилизации"

Инсулин

Инсулин

Диетические аспекты лечения акне Пища Молочные

протеины Глюкоза Животные

белки Прекурсоры андрогенов

Аминокислоты Глюкоза

Синтез андрогенов

Инсулин Инсулин

Печень

Половые гормоны

Синтез липидов и протеинов

Akt

Активация AR

Экспрессия гена AR Ингибирование

гена Fox01

Диетические аспекты лечения акне Пища с высокой гликемической нагрузкой Молочные продукты

Гиперинсулинемия Снижение уровня IGFBP-3 Увеличение уровня IGF1

Гиперкератоз

Гиперандрогенемия Клеточный рост

Себорея

Акне

Протеиновое питание ("акне бодибилдеров")

Диета при акне I. Углеводы

2. Низкогликемическая диета: заменить продукты с высоким гликемической нагрузкой на продукты с низкой ГН, которые не вызывают значительных "скачков" инсулина.

1. Исключить из рациона "пустые калории": конфеты, джемы, варенье, чипсы, сладкие газированные напитки

Низкая ГН (<10)

Средняя ГН

(11 - 19) Высокая ГН

(>20) Овощи и фрукты с высоким содержанием клетчакти (за исключением картофеля)

Перловка, овсянка, коричневый рис Картофель, хлопья из

рафинированной муки Отруби Цельнозерновой хлеб Сладкие газированные

напитки, конфеты Фасоль, горох, чечевица, Фруктовые соки без сахара Белый рис, спагетти белые,

манка

Движение по светофору

Задача: снизить уровень глюкозы в крови, ослабить влияние инсулина, предотвратить стимуляцию синтеза андрогенов и IGF-1.

Диета при акне II. Молоко

2.Кальций уменьшает адсорбцию цинка.

1. Лейцин вызывает повышение уровня инсулина и IGF-1. Усиливает секрецию андрогенов.

Желательно исключить из рациона.

Обилие рафининованной пищи + МОЛОКО Акне и риск хронических заболеваний

mTORC

Акне ИМТ Ранне половое созревание

Невосприимчивость к инсулину В юности

Путь к mTORC болезням

Во взрослой жизни Рак простаты Ожирение Диабет

Диета при акне III. Омега-3

2. Нормализации работы эндокринной системы, снижения инсулиновой резистентности и уменьшения синтеза IGF-1.

1. Подавления медиаторов воспаления (цитокинов и лейкотриенов).

Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3 играют положительную роль в ослаблении симптомов акне посредством:

Благоприятно для здоровья соотношение Омега-3 / Омега-6 в пропорции 1:3 В типичном рационе современного человека соотношение примерно 1:20

Рекомендуется регулярно включать в рацион глубоководную рыбу северных морей, не менее 3-х раз в неделю порциями от 120 г

Лучшие источники Омега-3: лосось, сельд, скумбрия, сардины, тунец, масло криля, а также БАДы .

Диета при акне III. Зерновые и бобовые

2. Нарушение адсорбции цинка

Регулярное употребление продуктов, содержащих глютен (пшеница, рожь, овес), способно вызвать:

Злаки содержат "чужеродные" элементы: глютен, лектины, фитаты

1 .Подавление активности ферментов, отвечающих за апоптоз клеток, а также стимулировать выработку IGF1. Это приводит к нарушению процессов кератинизации, усилению себореи.

Мучные продукты обладают высокой гликемической нагрузкой (ГН): 2 куска хлеба из цельнозерновой муки повышают уровень глюкозы в крови сильнее, чем 2 столовые ложки сахара.

3. Усугубление течения акне

Диета при акне IV. Полезно при акне

Пищевые источники:

Zn Цинк участвует в регуляции работы сальных желез, уменьшает воспаление.

У людей, склонных к акне содержание цинка в крови снижено.

Моллюски Курица Сыр Чеддер Кешью

Тыквекнные семечки Мясо Лосось Йогурт В ряде случаев необходим дополнительный прием препаратов цинка 20 -50 мг/сут

Диета при акне IV. Полезно при акне

Пищевые источники:

Mg Дефицит магния напрямую не связан с развитием акне. Однако, минерал играет важную роль в осуществлении белкового синтеза и поддержании гормонального баланса.

Базилик Укроп Броколли Шпинат

Миндаль Кунжут Подсолнечник Кедровый орех

Магниевые добавки в виде солей (хлорид, цитрат, сульфат) вместе с вит С.

Диета при акне ВАЖНО при акне

Низкогликемическая диета Омега-3

Овощи / фрукты Цинк (БАД)

Диета при акне Алгоритмы диетического вмешательства

1. Мягкая схема

2. Жесткая схема (методика Л.Корбейна)

- поочередное введение ограничений (низкогликемическая диета - низкоуглеводная диета - исключение/ограничение молочных продуктов - исключение/ограничение зерновых, бобовых и высококрахмалистых культур - ограничение калорийности рациона) - параллельный прием препаратов цинка (25-50 мг/сут), НЖК Омега-3 1000-3000 мг/сут)

Первая фаза. В течение первого месяца соблюдение строгой палеолитической диеты и прием препаратов цинка (50 мг/сут), НЖК Омега-3 (2000-4000 мг/сут), витамина D (1000МЕ/сут), селена (до 200 мкг/сут) и витамина Е (33 МЕ/сут). Вторая фаза. Продолжать следовать указанным ограничениям и постепенно вводить в рацион прежние продукты, отслеживая реакцию организма (цель - выявить "проблемные" продукты). Дозу принимаемых БАД можно уменьшить (Омега-3 до 2 г/сут, цинка до 25 мг/сут).

МОЖНО Зеленые листовые растения и пряные травы Овощи Орехи Фрукты (кроме сухофруктов) Рыба Мясо, птица, яйца Вода, зеленый чай

НЕЛЬЗЯ Макаронные изделия Зернобобовые культуры (хлеб, крупы, фасоль, арахис и т.д.) Молоко

Медикаментозная терапия акне Этиопатогенетические уровни воздействия

Гиперпродукция кожного сала (антиандрогены, системные и местные ретиноиды) Фолликулярный гиперкератоз (системные и местные ретиноиды, азелаиновая кислота, бензоилпероксид) Деятельность бактерий (системные и топические антибиотики, бензоилпероксид) Воспаление (системные и местные ретиноиды, антибиотики, азелаиновая кислота, бензоилпероксид, куриозин гель)

Медикаментозная терапия акне Алгоритм лечения акне

Легкая форма Средне-тяжелая форма Тяжелая форма

Препараты первого выбора

Топические ретиноиды

+ топические антибиотики

Системные антибиотики

+ топические ретиноиды

+ Бензоилпероксид

Изотретиноин

Альтернатива Азелаиновая /

Салициловая к-ты +

Бензоилпероксид

Изотретиноин +

Бензоилпероксид +

Топические а/б

Высокие дозы а/б +

топические а/б +

Бензоилпероксид

Для женщин -

Антиандрогены, оральные

контрацептивы, топические ретиноиды,

бензоилпероксид

Гормоны, системные а/б, топические ретиноиды,

бензоилпероксид Н.А.Папий, 2013

Новая гипотеза развития акне

Новая гипотеза развития акне

Новая гипотеза развития акне

Медикаментозная терапия акне Легкая форма

I. Местная медикаментозная терапия: Адапален 0,1% (Дифферин, Клензит) Антибактериальные топические средства (Клиндамицин, Эритромицин) 10-20% Азелаиновая кислота 5% Бензоилпероксид

Для топической терапии акне лучшим выбором являются современные дерматокосмецевтические препараты, которые помимо фарм. компонентов

содержат дополнительные ингредиенты, уменьшающие риск побочных эффектов и обеспечивающих комплексное воздействие.

STOP ACNE CREAM ниацинамид (5%) азелаиновая кислота (10%) растительный глицерин Tego Stemlastin Tego Cistus альфа-арбутин аскорбил фосфат магния

Медикаментозная терапия акне Средне-тяжелая форма

I. Системная терапия 1. Антиандрогены: При наличии органической патологии репродуктивной системы (СПКЯ) у женщин- Диане 35 (Этинилэстрадиол+ Ципротерона ацетат) При гиперчувствительности рецепторов сальных желез к андрогенам: Жанин (Этининилэстрадиол  + Диеногест ) Ярина (Этининилэстрадиол + Дроспиренон) Джес (Этининилэстрадиол + Дроспиренон) 2. Антибиотики (курс 3 - 6 месяцев): тетрациклин, миноциклин, доксициклин, эритромицин,азитромицин II. Местная медикаментозная терапия Адапален (Дифферин, Клензит) Антибактериальные топические средства (Клиндамицин,Эритромицин) Азелаиновая кислота 5% Бензоилпероксид

STOP ACNE SERUM бензоил пероксид (5%) азелаиновая кислота (0.5%) растительный глицерин экстракт гамамелиса экстракт арники

Медикаментозная терапия акне Тяжелая форма

I. Системная терапия 1. Изотретиноин (Роаккутан) 2. Антиандрогены: При наличии органической патологии репродуктивной системы(СПКЯ) у женщин- Диане 35 (Этинилэстрадиол+ Ципротерона ацетат) При гиперчувствительности рецепторов сальных желез к андрогенам: Жанин (Этининилэстрадиол  + Диеногест), Ярина (Этининилэстрадиол + Дроспиренон), Джес (Этининилэстрадиол + Дроспиренон) 3. Антибиотики (тетрациклин, миноциклин, доксициклин,эритромицин, азитромицин) II.Местная медикаментозная терапия Адапален (Дифферин, Клензит) Антибактериальные топические средства (Клиндамицин,Эритромицин) Азелаиновая кислота 5% Бензоилпероксид

Осложнения и последствия акне

Профилактика

Лечение

Гиперпигментация Рубцы Атрофические

Гипертрофические Келоидные

Милиумы Атеромы

Своевременная и адекватная терапия Фотопротекция Предпочтение препаратам с отбеливающим

действием: азелаиновая к-та, бензоилпероксид,

топические ретиноиды Химический пилинг,

отбеливание, микродермабразия

Химический пилинг мезотерапия, филлинг микродермабразия Механическое удаление Хирургическое

иссечение

Предпочтение препаратам с кератолитическим и комедонолитическим действием: салициловая и азелаиновая к-ты

Лазерный метод сегодня становится основным методом лечения постакне

а/б тетрациклинового ряда, роаккутан,

куриозин, контратубекс,

медерма, мадекассол

Комплексный метод лечения рубцов Сочетание лазерного метода лечения

и инъекционных методик

Инъекционная контурная пластика рубцов (филлинг) через 2 недели после окончания курса аблятивных методик

Биоревитализация, мезотерапия за 2 недели до и 2 недели после лазеротерапии

Сеть клиник Linline 2014

Комплексный метод лечения постакне Сочетание лазерного метода лечения

с ретиноидами

Ретинола пальмитат перерыв не менее 2 месяцев до начала лазерной терапии

Роаккутан перерыв не менее 1 года до начала лазерной терапии

Сеть клиник Linline 2014

Топические ретиноиды отмена за 7 дней, повторное назначение через 7 дней после лазерной терапии

RX CLINIC SERUM инкапсулированный ретинол (5%) Tego Cistus фитосквалан масло королевского мандарина масло сладкого апельсина

Лазерный метод в сочетании с современной дерматокосмецевтикой

сегодня становится основным методом лечения постакне

Лазерная коагуляция пигментации применяется для лечения вторичной пигментации

Фракционный лазерный пилинг основная методика для лечения грубых, глубоких и широких рубцов

Сеть клиник Linline 2014

Раннее лазерное лечение постакне снижает риск рецидивов основного заболевания

Осложнения и последствия акне

Лазерное лечение хорошо сочетается с лечением топическими ретиноидами

Вывод специализированная дермато-космецевтика наряду с медикаментозными

средствами, диетой и высокотехнологичным аппаратным лечением занимает ведущее место в лечении акне

специализированная дермато-космецевтика уменьшает риск побочных эффектов медикаментозной и аппаратной терапии, усиливает и пролонгирует их эффект

специализированная дермато-космецевтика делает терапию более комфортной, повышает приверженность пациентов к лечению, что является залогом успешности терапии и

надежности профилактики осложнений

Новая гипотеза развития акне

Спасибо за внимание!